Повреждения тазового кольца

Определение

Перелом костей таза — это нарушение их целостности под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов.

Вывих в крестцово-подвздошном суставе — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей подвздошной и крестцовой костей под действием механического фактора.

Термины и определения

Апофизеолиз – повреждение ростковой зоны, расположенной между апофизом и материнской по отношению к нему кости.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) — ортопедическое устройство, содержащее имплантат (чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости и внедряемый в нее) и внешнюю (не имплантируемую) опору, соединяющую костные отломки через элементы, выстоящие над мягкими тканями и кожным покровом при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый на кость под мягкие ткани пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Высокоэнергетическая травма — повреждения, полученные в результате действия высокой кинетической энергии

Гемостаз — это последовательность жестко регулируемых процессов, которые поддерживают кровь в жидком агрегатном состоянии и вызывают быстрое формирование локального тромба в месте повреждения сосуда.

Гипоперфузия — слабая микроциркуляция, недостаточное кровоснабжение в определенном органе: головном мозге, почках и т.д.

Кататравма — вид травмы, получаемой при падении с высоты.

Нестабильность гемодинамическая — согласно «продвинутому» протоколу оказания помощи при травме (Advanced Trauma Life Support (ATLS)), это состояние, которое определяется по следующим признакам: АД <90 мм рт. ст. и пульс > 120 уд. в мин. признаки вазоконстрикции кожи (холодные, влажные кожные покровы, сниженный капиллярный ответ), понижение температуры тела, нарушение сознания и/или одышка.

Повреждения таза нестабильные — повреждения таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца со смещением фрагментов и наличием патологической подвижности. В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и ротационно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных повреждениях имеется полный разрыв заднего комплекса с вертикальным смещением половины таза. При ротационно нестабильных повреждениях задний комплекс поврежден не полностью и сохраняется связь половины таза с осевым скелетом, при этом возникает ротационное смещение подвздошной кости в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Повреждения таза стабильные — повреждения таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца, и переломы без смещения фрагментов и патологической подвижности.

Симптом Вернея — при сдавливании костей таза в поперечном направлении боль в области повреждения.

Симптом Ларрея — появление боли в месте перелома костей таза при растягивании его руками за гребни подвздошных костей.

Сниженный капиллярный ответ — появление длительно не исчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти пациента после надавливания пальцем; наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах конечностей, нарушении симпатической иннервации.

Стабильность фиксации — устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними или прямой контакт.

Таз — костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Таз служит опорой для туловища и нижних конечностей и является вместилищем ряда внутренних органов. Фиксация — состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков, обеспечивающее относительную или абсолютную стабильность.

Шок — типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

Этиология и патогенез

Травмы тазового кольца происходят, как правило, вследствие высокоэнергетического воздействия, являющегося основным механизмом повреждения (низкоэнергетические повреждения таза встречаются у лиц пожилого возраста и пациентов с заболеваниями костной ткани). К высокоэнергетическим повреждениям относятся: кататравма, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия (пешеход, водитель, пассажир, мотоциклист, велосипедист), прижатие пациента транспортным средством или массивным объектом. До 15 % пациентов с переломами костей таза поступают в приемное отделение стационара в состоянии шока, и до трети из них умирает. Причинами смерти в большинстве случаев служат массивное кровотечение, необратимая коагулопатия потребления и истощение компенсаторных возможностей организма.

Повреждения тазового кольца нарушают его целостность, стабильность и в некоторых случаях приводят к последующему увеличению объема внутритазового пространства. Увеличение объема, особенно при повреждениях по типу «открытой книги», связанное с повреждением мягких тканей и сосудов, способствует усилению кровотечения в забрюшинное пространство из-за уменьшения эффекта «биологической тампонады» (полость малого таза и забрюшинное пространство может вместить до нескольких литров крови) и может приводить к гемодинамическим нарушениям. Некоторые авторы определяют нормальное состояние гемодинамики как отсутствие потребности в инфузионной терапии или гемотрансфузии для поддержания артериального давления (АД), а также отсутствие признаков гипоперфузии; с другой стороны, стабильность гемодинамики — это состояние, при котором достигается постоянное АД или улучшение показателей на фоне инфузионной терапии с достижением АД> 90 мм рт. ст. и пульса < 100 уд. в мин.

Эпидемиология

Лечение повреждений тазового кольца является одной из сложнейших проблем в хирургии опорно-двигательного аппарата человека, распространенность данной патологии составляет 3–5 % от общего числа повреждений. Высокоэнергетические переломы костей таза наиболее распространены у молодых пациентов и характеризуются высокой общей суммой баллов по шкале тяжести травмы ISS (Injury Severity Score, 25–48 баллов). Травмы таза сопровождаются высокой летальностью, в особенности у пациентов с нестабильными повреждениями и значительным смещением, что приводит к резкому нарушению гемодинамики вследствие быстрого обескровливания ввиду массивного забрюшинного кровотечения.

Переломы костей таза в детской популяции составляют по разным источникам 0,44% в структуре всех скелетных повреждений у детей или 4,2 случая на 100 тыс. в детской популяции. У детей преобладают отрывные (авульсивные) повреждения вследствие напряжения группы мышц, фиксированных к апофизарным отделам тазового кольца. Нестабильные повреждения тазового кольца у детей, как правило, обусловлены высокоэнергетическим механизмом вследствие автодорожных происшествий и падения с высоты.

Особенности кодирования по МКБ-10

S30.0 Ушиб нижней части спины и таза.

S32.1 Перелом крестца.

S32.2 Перелом копчика.

S32.3 Перелом подвздошной кости.

S32.30 Перелом подвздошной кости закрытый.

S32.4 Перелом вертлужной впадины.

S32.5 Перелом лобковой кости.

S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.

S32.70 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытый.

S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения.

S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения].

S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцовоподвздошного сустава.

S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

T91.2 Последствия других переломов грудной клетки и таза.

Классификация

Тактику лечения пострадавших с травмой таза определяет не собственно наличие перелома, а степень и направление смещения фрагментов. Классификации, объединяющие механизм травмы, основное направление воздействия травмирующего агента и типичные повреждения тазового кольца (компрессия в переднезаднем направлении APC; боковая компрессия LC; вертикальное смещение VS; комбинированный механизм CM) позволяют прогнозировать индивидуальный ответ по степени тяжести: легкой, средней и тяжёлой и, что не менее важно, состоянии гемодинамики.

Согласно классификации Всемирного общества неотложной хирургии, WSES повреждения тазового кольца подразделяются на 3 класса:

Легкие травмы таза: WSES I степени включает APC-I, LC-I, повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

 WSES II степени включает APC II-III и LC II-III механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

 WSES III степени включает VS и CM механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Тяжелые травмы таза: WSES IV степени включает любые повреждения тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой независимо от механической стабильности.

Классификация, представленная в таблице 1, учитывает классификацию Young-

Burgees (рис. 1), гемодинамический статус и сочетанные повреждения.

Таблица 1. Классификация повреждений таза Всемирного общества неотложной

	хирургии WSES	хирургии WSES
	Степень повреждения	Классификация Young-Burgees	Гемодинамика	Механическая стабильность	КТ	Первоочередное лечение
ЛЕГКИЕ	I степени	APC I — LC I	Стабильная	Стабилен	Да	Неоперативное лечение — постельный режим
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ	II степени					Тазовый пояс («импровизированный») на месте происшествия ± Ангиоэмболизация (при экстравазации на КТ) Операция: Передняя рамка внешней фиксации
		LC II/III,	Стабильная	Нестабилен	Да
		APC II/III
						Тазовый пояс («импровизированный») на месте происшествия ± Ангиоэмболизация (при экстравазации на КТ) Операция: - Стабилизация тазового кольца - Устранение вертикального смещения — закрытая репозиция - Наложение наружных фиксирующих устройств
	III степени	VS, CM	Стабильная	Нестабилен	Да
ТЯЖЕЛЫЕ	IV степени	Любой тип повреждения	Нестабильная	Любой вид	Нет	Тазовый пояс («импровизированный») на месте происшествия Экстренная стабилизация Механическая фиксация таза Внебрюшинная тампонада таза ± Механическая фиксация ± REBOA ± Ангиоэмболизация

Рисунок 1. Классификация повреждений таза по Young-Burgees

Общепринято используется классификация АО, которая выделяет три типа переломов.

1. Стабильные повреждения тазового кольца типа А с остеолигаментной целостностью заднего тазового кольца, неповрежденным тазовым дном; таз не будет смещаться под физиологическими нагрузками.

2. Ротационно нестабильные повреждения тазового кольца типа В с частично сохраненной стабильностью задних отделов тазового кольца.

3. Трансляционно нестабильные повреждения тазового кольца типа С с

нарушением целостности всех задних остеолигаментных структур, а также повреждением тазового дна. Направление смещения (вертикальное, заднее, дистракционное, избыточное вращение) играет подчиненную роль. Тазовое кольцо нарушено спереди и сзади, а пораженная сторона нестабильна.

У детей и подростков в дополнении к указанным выше классификациям следует отметить авульсивные переломы, являющиеся апофизеолизами. Наиболее часто данные повреждения, относящиеся к простым, или типу А происходят в области передне-верхней, передненижней остей, реже седалищного бугра.

Осложненные повреждения тазового кольца — это повреждения таза с сопутствующими тяжелыми травмами мягких тканей, повреждением полых органов таза, повреждением сосудов и/или мочевыводящих путей. Также необходимо различать открытые и закрытые повреждения таза. Следующие повреждения тазового кольца нужно считать открытыми.

 первично открытое повреждение тазового кольца, когда есть сообщение между местом повреждения и кожей и/или слизистой оболочкой влагалища и/или аноректальной областью;

 закрытые повреждения тазового кольца с выполненной тампонадой малого таза с целью остановки кровотечения;

 закрытые повреждения тазового кольца с документированным загрязнением забрюшинного пространства в результате внутрибрюшной травмы.

В отличие от этого, повреждения тазового кольца с изолированной травмой мочевого пузыря или мочеиспускательного канала следует рассматривать как осложненные травмы, но не открытые. Открытые повреждения таза имеют высокую смертность/летальность (около 45 %) из-за сопутствующих травм органов брюшной полости с риском острого обескровливания, а также отсроченного сепсиса.

Нестабильность, особенно задних отделов тазового кольца, сопровождается тенденцией к обильному кровотечению из пресакрального венозного сплетения. В этом случае важно различать изолированную механическую нестабильность тазового кольца и гемодинамическую нестабильность, хотя и то, и другое может происходить одновременно. При наличии признаков нестабильности таза необходимо внимательно следить за гемодинамической ситуацией. Нестабильность тазового кольца следует определять по подвздошному крылу, при воздействии на которое происходит смещение его внутрь или наружу. В случаях трансляционной (вертикальной и горизонтальной) нестабильности может наблюдаться краниокаудальная подвижность в горизонтальной плоскости или переднезадняя подвижность в сагиттальной плоскости. В дополнение к повышенному риску кровотечения, нестабильность тазового кольца может привести к дальнейшим осложнениям, таким как тромбоз и вторичные повреждения нервов, сосудов и органов малого таза. Последние могут быть результатом первичной травмы и должны быть исключены при диагностическом обследовании пациентов с нестабильными повреждениями таза. Стабилизация тазового кольца должна быть выполнена как можно раньше. В зависимости от состояния пациента, это может быть быстрая процедура контроля повреждений (Damage Control Orthopaedics — DCO) при помощи наружной фиксации или первичная окончательная внутренняя фиксация (более трудоемкое). Однако существует общее мнение, что механическая стабилизация (независимо от метода) имеет наивысший приоритет и в идеале должна выполняться на месте травмы. Гемостаз имеет столь же высокий приоритет и должен осуществляться в соответствии с имеющимися альтернативами.

Признаки нестабильности тазового кольца можно выявить на обзорных рентгенограммах таза. К ним относятся, например, расширение симфиза или крестцовоподвздошных суставов. Смещение крыльев подвздошных костей по горизонтали или вертикали также следует считать признаком нестабильности. Следует иметь в виду, что смещение часто бывает гораздо большим в момент повреждения, чем во время постановки диагноза. Таким образом, перелом поперечного отростка L5 позвонка следует оценивать, как признак нестабильности при наличии повреждения тазового кольца, даже если отсутствует смещение крыла подвздошной кости. Следует также иметь в виду, что правильно расположенный тазовый пояс или бандаж может маскировать нестабильность тазового кольца. Направление нестабильности тазового кольца важно для классификации. Если имеется только ротационная нестабильность, то это повреждение группы В. Если есть нестабильность в вертикальной и горизонтальной плоскости, то это повреждение группы С.

Клиническая картина

Оценка тяжести травмы таза должна основываться на механизме травмы (особенно в случае высокоэнергетической травмы, чаще встречающейся при механических повреждениях) и данных физикального обследования, направленного на выявление и анализ травматических очагов тазового кольца, выявление внутритазовых кровотечений забрюшинной или промежностной гематомы, или ректального/уретрального кровотечения. Имеет значение клиническая картина при осмотре: вынужденное положение пациента; наружная ротация стоп; полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах (симптом Волковича); асимметрия таза; укорочение конечности. Особое значение имеет анализ целостности кожного покрова и мягких тканей, повреждение которых указывает на открытый характер перелома.

Диагностика

• Рекомендуется у всех пациентов с повреждениями таза и нестабильной гемодинамикой минимизировать время от момента поступления в стационар до окончательной остановки внутритазового кровотечения с целью улучшения исходов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: Следует иметь в виду, что только нестабильные повреждения тазового кольца сопровождаются нестабильной гемодинамикой. Стратегия диагностического поиска в противошоковой палате должна быть стандартизирована и оптимизирована для того, чтобы избежать задержки в окончательной остановке кровотечения. Было показано, что время от момента получения травмы до доставки в операционную имеет обратную корреляционную связь с выживаемостью пациентов с внутритазовым кровотечением.

1) Жалобы : на боли, деформацию в области таза, наличие кровоизлияний, невозможность двигать ногами, нарушение опороспособности конечности(ей).

2. Анамнез: наличие травмы.

3. Физикальное обследование: При пальпации определяется: болезненность места перелома таза; боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями; положительный симптом Ларрея; положительный симптом Вернея; положителен симптом прилипшей пятки (симптом Гориневской), вынужденное положение нижних конечностей (симптом Волковича), болезненность при пальпации (симптомом Маркса), симптом заднего хода (симптом Лозинского), симптомы Зыряновой, Маневр Lelly (тест нагрузки на тазовое кольцо) может оказаться полезным в оценке стабильности тазового кольца, однако его следует выполнять с осторожностью, так как иногда происходит усиление кровотечения ввиду смещения отломков костей.Рекомендовано провести рентгенологической исследование, особенно у пациентов с нестабильной геодинамикой, ограничиваясь внешним осмотром и данными анамнеза. Следует провести осторожное вагинальное и ректальное исследование, осмотр мочеиспускательного канала перед установкой катетера.

Для авульсивных переломов у детей, может быть сохранена опорность нижней конечности на стороне повреждения в сочетании с хромотой. В зависимости от локализации повреждения при определенных движениях, связанных с напряжением мышцы, фиксированной к апофизу, возникает боль с проекции апофизеолиза (седалищный бугор, передние ости подвздошных костей).

4. лабораторные исследования: Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы при легких повреждениях, при нестабильных повреждениях при оценке в динамике: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение количества лейкоцитов и СОЭ, лактата, изменение показателей кислотно-основного состояния и газов крови, тромбоэластографии.

5) инструментального обследования: Рентгенография в переднезадней проекции, дополнительная рентгенография входа в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45 выхода из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45°. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии (КТ) костей таза рекомендовано произвести дополнительные рентгенографические исследования: косые, подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции не рекоменуется укладывать пациента с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30–45 градусов вправо и влево, как описано Э. Летурнелем в классическом варианте, а можно получить те же снимки с помощью отклонения центрального пучка рентгеновских лучей без изменения положения таза пациента. Такой прием позволит избежать дополнительной травмы и отягощения состояния пострадавшего.

Компьютерная томография костей таза. Рекомендовано выполнять при любом подозрении на повреждение костей таза (при наличии технической возможности). При наличии сочетанных травм КТ таза является составной частью пан-КТ исследования — томографии скелета в целом. УЗИ органов по протоколу FAST: Проводится по экстренным показаниям, как экспресс-диагностика, с целью выявление гематом и продолжающегося кровотечения

• Рекомендуется проведение перечисленных исследований в кратчайшие сроки, одновременно, но не ранее, чем с инфузионной терапией в экстренной операционной, при возможности на базе противошоковой палаты или в ОРИТ у пациентов с подозрением на нестабильные повреждения тазового кольца и нарушениями гемодинамики.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе 2.1 «Критерии установления диагноза/состояния».

Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 2.1 «Критерии установления диагноза/состояния».

 Оценку нижеследующих параметров у пациентов с подозрением на повреждения костей таза в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов:

• оценки соматического статуса;

• визуальной и пальпаторной оценки местного статуса;

• измерения артериального давления;

• измерения температуры тела;

• оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с травмой таза исследования: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза, предпочтительнее тромбоэластограмма или ротационная тромбоэластометрия), с целью определения степени коагулопатии с целью определения общего состояния пациента, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике.

Комментарий: Выполнение рутинных лабораторных исследований позволяют оценить общее состояние пациента при поступлении и провести медикаментозную коррекцию. Однако уровень гемоглобина и гематокрита не демонстрирует чувствительность при ранней оценке выраженности травматического шока.

• Рекомендуется всем пациентам с травмой таза средней и тяжелой степени тяжести исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью оценки степени тяжести шока, также метод позволяет отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию.

Комментарий: К чувствительным лабораторным маркерам продолжающегося кровотечения относятся показатели сывороточного лактата и дефицита оснований, полученные при анализе газов артериальной крови. Сывороточный лактат и дефицит оснований являются чувствительными диагностическими маркерами, позволяющими оценить степень травматического и геморрагического шока, а также отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию.

• Рекомендуются следующие дополнительные лабораторные диагностические исследования всем пациентам с повреждениями тазового кольца, которым

планируется проведение хирургического лечения, с целью предоперационного обследования:

• определение основных групп по системе AB0;

• определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

• определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

• определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

• определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;

• определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;

• определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.

• Рекомендуется пациентам с нестабильной травмой таза тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) с целью раннего выявления коагулопатии , при наличии соответствующего оборудования, а также оценки ее динамики.

Комментарий: Наличие коагулопатии должно быть выявлено в ранние сроки путем выполнения таких прикроватных тестов как ТЭГ и РОТЭМ. Эти тесты позволяют осуществлять целевую интенсивную терапию с использованием компонентов крови и улучшают показатели выживаемости после травмы таза.

Инструментальные диагностические исследования

 Рекомендовано у пациентов с повреждениями таза и нестабильной гемодинамикой выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с целью выявления и оценки в динамике повреждений внутренних органов, требующих оперативного вмешательства и ранней стабилизации таза, ранней ангиографии, принятия неотложных мер по восстановлению целостности тазового кольца, а также лапаротомии.

Комментарии: В случае гемодинамической нестабильности расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования выполняют для того, чтобы выявить или исключить другие источники кровотечения в полости груди и живота. Рекомендации Восточной ассоциации хирургии повреждений (EAST) указывают на то, что расширенный вариант FAST (eFAST) не имеет достаточной чувствительности в исключении диагноза тазового кровотечения, однако этот метод можно считать подходящим для исключения необходимости в лапаротомии нестабильным пациентам.

• Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой с целью выявления опасного для жизни повреждения тазового кольца, а также контроля состояния пациента в динамике.

Комментарии: Основные виды повреждений, сопутствующие нестабильности гемодинамики, включают переломы крестца, переломы по типу «открытой книги», а также переломы с вертикальным смещением половины таза (APC II-III, LC II-III и VS). Однако данные только рентгенографии таза далеко не всегда позволяют прогнозировать развитие кровотечения или определить необходимость ангиографии, тем более наступление летального исхода. Рентгенография таза важна не только для оценки вывиха в тазобедренном суставе, но и для оценки вертикального смещения (вывиха) половины таза для того, чтобы правильно выполнить соответствующий вариант вправления. Важно отметить, что ее выполнение не должно приводить к отсрочке в выполнении мероприятий, направленных на коррекцию опасных последствий. Уровни чувствительности и специфичности этого метода диагностики (определяются поразному разными авторами) достаточно низкие (50–68 % и 98 % соответственно), а частота ложных отрицательных результатов высока (32 %), особенно при низкоэнергетических повреждениях и переломах без смещения или с минимальным смещением. Следует помнить, что нестабильная гемодинамика отмечается только при нестабильных повреждениях таза, сопровождающихся массивным разрушением тазового кольца. По этой причине некоторые авторы предлагают не выполнять рентгенографию таза у стабильных пациентов. Для точного определения морфологии повреждения принципиально необходимо достичь ранней стабилизации таза и как можно раньше спланировать последующий лечебно-диагностический алгоритм. У пациентов со стабильной гемодинамикой, не имеющих ни нестабильности тазового кольца, ни вывиха в тазобедренном суставе, ни положительных данных физикального обследования, которым запланировано выполнение КТ, рентгенографией таза можно пренебречь.

• Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии (КТ) костей таза у пациентов с травмой таза в случае нормальной или стабильной

гемодинамики с целью определения повреждений таза, особенностей переломов вертлужной впадины, а также с целью контроля в динамике.

Комментарии: Компьютерная томография костей таза является «золотым стандартом» диагностики при травмах таза, позволяет выявить мягкотканые повреждения.

• Рекомендуется пациентам с травмами таза средней тяжести и тяжелыми при нестабильной гемодинамике и подозрении на внутритазовое кровотечение: выполнение компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин (если позволяет состояние пациента — с внутривенным болюсным контрастированием), консультация врача – сердечно-сосудистого хирурга и/или врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению с целью выявления и локализации внутритазового кровотечения, определения дальнейшей тактики, а также при необходимости контроля в динамике.

Комментарии: Двумя основными факторами, которые следует учитывать в процессе принятия правильного решения и направления пациента для выполнения ангиографии таза, являются наличие экстравазации при внутривенном контрастировании на КТ и размер тазовой гематомы по данным нативной КТ. КТ обладает точностью 98 % в выявлении пациентов с экстравазацией, однако отсутствие экстравазации по данным КТ не всегда исключает наличие активного внутритазового кровотечения.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется при наличии клинически выявленной гематурии, гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, выполнение компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием.

• Рекомендуется пациентам с травмой таза при подозрении на повреждение мочеполовых органов, наличии макрогематурии, клинически выявленной гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, консультация (осмотр) врача-уролога с целью коррекции лечебной тактики и назначения (по показаниям) дополнительных исследований (лабораторных и/или инструментальных), в том числе уретрографии восходящей (ретроградной, РУГ) и/или цистографии для выявления повреждений уретры.

Комментарии: Диагностика повреждений уретры достаточно сложна при первичной оценке. Около 23 % таких повреждений своевременно не диагностируют. Симптомы, которыми могут сопровождаться повреждения уретры, — это гематома промежности /мошонки, поступление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, деформация контуров мочевого пузыря при наличии внутритазовой гематомы, наличие нестабильных повреждений таза. Введение трансуретрального катетера без других предварительных исследований у пациентов с повреждением таза может быть сопряжено с тяжелыми последствиями: либо по типу острого полного разрыва уретры, либо по типу формирования хронической стриктуры, импотенции и недержания мочи. По этой причине рекомендации ATLS, Всемирной организации здравоохранения и некоторые авторы предложили выполнять ретроградную уретрограмму (РУГ) перед катетеризацией уретры. РУГ рекомендована в случае наличия местных клинических симптомов или если имеются признаки разрыва на обзорной РТ, особенно при наличии тяжелого повреждения мягких тканей, смещения костных отломков или множественных переломов. В случае положительного результата РУГ или в случае, когда имеется высокая степень подозрения на повреждение уретры, рекомендована эпицистостомия с отсроченной цистографией. МРТ кажется многообещающей в распознавании типа повреждения и может быть эффективным способом в комбинации с РУГ или в качестве альтернативы РУГ, но только у стабильных пациентов. Однако последовательность выполнения РУГ и уретроцистограммы с контрастной КТ не определена. Выполнение РУГ до КТ может увеличить частоту неопределенного или ложноотрицательного результата КТ. По этой причине в случае подозрения на повреждение уретры рекомендовано отсроченное контрастное КТ-сканирование с урологическим исследованием, если позволяет гемодинамический статус пациента.

Высокая встречаемость аноректальных повреждений требует тщательного исследования аноректальной области. В первую очередь промежностное и ректальное пальцевое исследование должно быть выполнено для выявления наличия крови, оценки слабости стенки прямой кишки и невозможности пальпации простаты. В случае положительного ректального исследования следует серьезно подумать о выполнении жесткой проктоскопии.

• Рекомендуется пациентам при любом подозрении на повреждение органов брюшной полости, прямой кишки и даже без него выполнение трансректального пальцевого исследования с диагностической целью, консультация врача-хирурга, врача-детского хирурга и/или врача-колопроктолога.

Комментарий: Высокая встречаемость аноректальных повреждений требует тщательного исследования аноректальной области. В первую очередь промежностное и ректальное пальцевое исследование должно быть выполнено для выявления наличия крови, оценки слабости стенки прямой кишки.

• Рекомендуется при наличии подозрения на повреждение органов малого таза, кровянистых выделений из наружных половых путей у женщин вагинальное исследование с дифференцировкой причин кровотечения, консультация врача – акушера-гинеколога.

• Рекомендуются рентгенография легких, регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с повреждениями тазового кольца с целью общесоматического обследования.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основные принципы в лечении травм таза

Лечение травм тазового кольца, и соответственно для всех пациентов с политравмой, требует особого акцента на физиологии; принимаемые решения могут быть более эффективными при комплексной оценке анатомии, механических последствий травмы и их физиологических проявлений. В повседневной клинической практике первые решения принимаются на основе оценки клинического состояния пациента и наличия сочетанных повреждений и повреждения тазового кольца. Первоочередной целью лечения является восстановление нарушенной физиологии, а основными задачами – остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики, восстановление механической целостности и стабильности тазового кольца, коррекция коагуляционных нарушений и предотвращение развития осложнений (септических, со стороны мочеполового тракта, кишечника, сосудов, сексуальной дисфункции, нарушений ходьбы) и, наконец, окончательная стабилизация , репозиция и фиксация переломов вертлужной впадины.

3.2.Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам при повреждениях таза с повреждением (ранением) сосудов проведение мер, направленных на остановку кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда), наложение шины при переломах костей (транспортная иммобилизация), наложение иммобилизационной повязки при переломах костей с целью остановки кровотечения, стабилизации гемодинамики.

Комментарий : Режим в зависимости от тяжести состояния — 1, 2, 3.

• Рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) у пациентов с повреждениями тазового кольца, если это позволяет вид повреждения, для фиксации тазового кольца с целью первичной стабилизации и создания компрессии, ограничения полости малого таза и условий для гемотампонады и остановки кровотечения из губчатой кости.

Комментарий: При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть при необходимости перемещено на живот или на бедра. Дальнейшее развитие этого направления травматологии привело к созданию стержневых аппаратов, которые могут применяться при всех видах нестабильных переломов и повреждениях вертлужной впадины. Это позволяет быстро вывести пациента из шока и эвакуировать его для оказания специализированной помощи. Однако установка стержневых аппаратов требует определенных навыков, диктует необходимость специального обучения. При вертикальном смещении половины таза необходима репозиция перед установкой фиксирующих элементов. В некоторых случаях наиболее эффективном является сочетание перкутанной подвздошно-крестцовой стабилизации канюлированными винтами с наложением наружных фиксирующих устройств на переднее полукольцо таза. Такая комбинация в умелых руках имеет значительные преимущества перед наложением наружных фиксирующих устройств на заднее полукольцо.

• Не рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) предполагающих боковую компрессию крыльев подвздошных костей, при повреждениях типа латеральной компрессии в сочетании с вертикальным многооскольчатый переломом крыла и тела подвздошной кости.

Комментарий: Наружные фиксирующие устройства (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации), с таким механизмом действия, накладываемые на заднее полукольцо таза, обычно имеют C-образную форму по типу предложенных Ганцем. При повреждениях от бокового сжатия и переломах крыла подвздошной кости наложение наружных фиксирующих устройств (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации), подобного типа противопоказано.

• Рекомендуется при консервативном лечении пациентов с травмами тазового кольца в целях минимизации риска осложнений уложить пациента с повреждением таза на спину со сгибанием ног в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленях под углом 125-135°, поднятием головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10°.

Комментарий: В таком положении пациента мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Кроме того, расслабление пояснично-подвздошной мышцы значительно уменьшает давление на отломки переднего полукольца, уменьшая болевой импульс с места переломов. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков, снижается интенсивность боли. При вынужденном консервативном лечении вертикально-нестабильных повреждений или в предоперационном периоде обязательно скелетное вытяжение на стороне разрыва задних отделов.

Применение тазового пояса в лечении повреждений таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой

• Рекомендуется пациентам при наличии признаков повреждений тазового кольца в соответствии с протоколом ATLS наложение тазового пояса на месте происшествия перед механической фиксацией костей таза.

Комментарий: Тазовый пояс может быть «импровизированным» (например, простыня) или стандартным специализированным. Чтобы правильно наложить тазовый пояс, следует обернуть его вокруг больших вертелов и лобкового симфиза и, стягивая его, зафиксировать перелом таза и свести нижние конечности, что позволяет уменьшить внутренний объем таза. Стандартные тазовые пояса более эффективны для стабилизации отломков и уменьшения тазового кровотечения, чем импровизированные. Однако в условиях ограниченных ресурсов или при отсутствии типовых устройств импровизированный тазовый пояс может быть эффективен и безопасен.

Тазовый пояс противопоказан при повреждениях от бокового сжатия и повреждением вертлужной впадины.

• Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой применение методик неинвазивной внешней компрессии таза (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) в качестве раннего средства стабилизации тазового кольца, позволяющего снизить объем тазового кровотечения в начальной фазе, с максимально быстрым рассмотрением возможности замены системы неинвазивной внешней компрессии на аппарат наружной фиксации таза (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования).

Комментарий: Неинвазивные внешние тазовые компрессирующие устройства (тазовый пояс) должны быть сняты, как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и заменены аппаратом внешней фиксации или окончательной стабилизацией таза, если это показано. Тазовые пояса следует позиционировать с осторожностью у беременных женщин и пожилых пациентов. У пациентов с наложенным тазовым поясом, когда это возможно, раннее перемещение с транспортного щита существенно снижает вероятность появления пролежней. Если пояс не снят вовремя и наложен с чрезмерным усилием, то через 2–3 часа могут развиться осложнения (некрозы кожи и пролежни, особенно у пожилых людей). При наличии показаний тазовый пояс следует заменить хирургической стабилизацией тазового кольца (наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) после рентгенодиагностики и начала интенсивной терапии. Не следует оставлять тазовый пояс до утра, даже если планируется окончательное раннее оперативное лечение.

• Рекомендуется предпочесть использование тазовых поясов (при их наличии) обертыванию подручным материалом у всех пациентов на догоспитальном этапе в целях более эффективной остановки тазового кровотечения.

• Рекомендуется всем пациентам снятие неинвазивных внешних тазовых компрессирующих устройств (иммобилизационной повязки при переломах костей), как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и замена на аппарат внешней фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) либо окончательная стабилизация таза (остеосинтез), если это показано и возможно.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.3.Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам при переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) с целью стабилизации тазового кольца.

Комментарий: При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня.

• Рекомендуется пациентам при повреждениях с нарушением тазового кольца оперативное лечение с использованием пластин и винтов и/или аппарата наружной фиксации (погружной и/или наружный остеосинтез) с целью окончательной фиксации отломков.

Комментарий: При ротационно-нестабильных и вертикально-нестабильных повреждениях необходимо провести синтез передних и задних отделов тазового кольца. При переломах дна вертлужной впадины и центральном смещении наиболее эффективным является закрытая репозиция с наложением фиксирующих устройств с точками фиксации на тазе и бедре. Эта конструкция позволяет в последующем выполнить малоинвазивный чрескожнный остеосинтез обеих колонн канюлированными винтами. Скелетное вытяжение показано в предоперационном периоде при переломах вертлужной впадины только в качестве иммобилизации, но требует двойного вытяжения при центральном смещении отломков и головки бедра. В случае невозможности оперативного лечения по соматическим показаниям или техническим проблемам показано наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) с точками фиксации на тазе и бедре с максимально возможной репозицией. При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня.

• Рекомендуется при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедренной кости предварительно под наркозом устранять смещение бедренной кости, затем налаживать систему вытяжения.

Комментарий: При протрузии головки бедренной кости в полость малого таза – устранение смещения должно быть экстренным и одномоментным в условиях полноценного обезболивания с последующим наложением наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) с точками фиксации на тазе и бедре. При отсутствии возможности оказания современной хирургической помощи таким пациентам выполнения данных вмешательств – необходимо перевести пациента в травматологический центр 1 уровня или в ЛПУ, где есть инфраструктура и подготовленный персонал для выполнения подобных вмешательств.

Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) рассматривается в качестве альтернативы открытым операциям у пациентов с нестабильной гемодинамикой. REBOA и другие эндоваскулярные и гибридные методы лечения травм (EVTM) всё чаще используются в общей структуре оказания помощи при различных повреждениях, включая внутритазовое кровотечение, и сейчас входят в алгоритмы оказания помощи в крупных травматологических центрах.

• Рекомендуется пациентам для остановки кровотечения использовать эндоваскулярную окклюзию сосуда (аорты) с помощью баллона (REBOA).

Комментарий: REBOA расценивают как «промежуточное звено перед операцией» и при тазовом кровотечении как альтернативу реанимационной торакотомии с последующей открытой операцией или ангиоэмболизацией (или оба метода) для окончательной остановки кровотечения. Это предусматривает применение всех вышеперечисленных методов в раннем лечении пациентов и может потребовать наличия сердечно-сосудистого хирурга в бригаде, оказывающей помощь пациентам с политравмой. REBOA может выполняться в зоне I (над чревным стволом или в нисходящей грудной аорте) или в зоне III (инфраренально), но не в зоне II (параренально), где раздувание баллона не рекомендуется из-за риска висцеральной ишемии органов. При выполнении манипуляций у пациента с нестабильной гемодинамикой в противошоковой операционной чрескожный или открытый хирургический доступ к бедренной артерии или доступ под ультразвуковым наведением может занять много времени. При тяжелых травмах таза возможны сосудистые повреждения, риск которых выше у пожилых пациентов с кальцинированными сосудами. Сегодня большинство специалистов по лечению травм применяют REBOA только у пациентов в критическом состоянии, с множественными источниками кровотечения в качестве «моста» перед окончательной операцией тактики «damage control».

Основным источником острого забрюшинного кровотечения у пациентов с нестабильной гемодинамикой и повреждениями тазового кольца является венозное кровотечение (в 80-90% случаев) из пресакральных и паравезикальных венозных сплетений, а также из кровоточащих поверхностей губчатых костей в зоне переломов крестца, подвздошной кости и пресакральных сплетений крестцово-подвздошного сочленения. Только в 10-20% случаев источником внутритазового кровотечения являются артерии. Артериальное кровотечение может быть причиной нестабильности гемодинамики, несмотря на механическую стабилизацию таза и почти в 100% случаев сопровождается венозным кровотечением.

• Рекомендуется пациентам с гемодинамической нестабильностью в присутствии забрюшинного кровотечения преимущественно венозного характера выполнять внебрюшинную тампонаду таза с целью неотложной хирургической остановки кровотечения.

Комментарий: Считается , что внебрюшинная тампонада таза (ВТТ) является быстрым и легко выполнимым вмешательством, выполнимым как в условиях операционной, так и в противошоковом зале. Однако следует иметь в виду, что ВТТ эффективна только при стабилизированном тазовом кольце.

• Рекомендуется пациентам с нестабильной гемодинамикой в течение 48-72 часов после ВТТ выполнить окончательную стабилизацию тазового кольца (аппаратом наружной фиксации и/или с помощью методов погружного остеосинтеза) с целью дополнительного снижения потерь ОЦК, потребности в переливании компонентов и

препаратов крови, а также снижения летальности при рассматриваемых травмах.

Комментарий: При нестабильных повреждениях костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой ВТТ следует выполнять после внешней фиксации тазового кольца, если сохраняется гемодинамическая нестабильность. При крайне тяжелом состоянии стабилизация тазового кольца может быть быстро достигнута наложением тазового пояса. Дополнительная установка под пояс скрученных хирургических полотенец позволяет осуществить компрессию в случае повреждения крестцово-подвздошного сочленения. Некоторым пациентам с продолжающимся кровотечением и/или сохраняющимися показаниями для гемотрансфузии после тампонады таза рекомендовано выполнение последующей (вторичной) ангиоэмболизации.

Биомеханика повреждений таза и лежащий в основе травмы механизм определяют показания к внешней фиксации. Выбор и компоновка аппарата зависит от вида повреждения, наличия конструкций, оборудования операционной и опыта врача. При этом необходимо помнить, что при вертикальной нестабильности аппараты на переднее полукольцо таза не удерживают во вправленном состоянии задние отделы, что требует сочетания либо с наложением наружных фиксирующих устройств, (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования), либо с установкой канюлированных винтов.

• Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой временно стабилизировать повреждения тазового кольца для предотвращения дальнейшего кровотечения и для усиления эффективности других методов гемостаза, включая ангиографию и тампонаду таза.

Комментарий: Показаниями для экстренной стабилизации тазового кольца аппаратами внешней фиксации таза являются:

• вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца, ротационно-нестабильные повреждения с увеличением объема внутритазового пространства, двусторонние повреждения.

Определяя показания и технику внешней фиксации таза, следует исходить из классификации повреждений таза Young-Burgees. Нестабильные травмы таза в результате переднезаднего (APC-II/APC-III) и бокового сдавления (LC-II/LC-III) необходимо фиксировать передними аппаратами с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно. Хотя введение стержней в крылья подвздошных костей проще и позволяет быстро установить рамку по типу damage control, сопротивляемость введенных в этой зоне стержней Шанца к вырывающим нагрузкам крайне низкая, что приводит к высокому риску нестабильности аппарата и утрате репозиции.

Окончательная хирургическая фиксация повреждений тазового кольца

Анатомическая репозиция и стабильная фиксация ротационно- и вертикальнонестабильных травм таза являются необходимыми условиями ранней функциональной реабилитации. Есть общее мнение о том, что переломы и вывихи костей таза с нестабильностью в заднем полукольце требуют внутренней фиксации. При вертикально-нестабильных и двусторонних переломах фиксация только передних отделов недостаточна и требует остеосинтеза задних отделов. При этом решение об открытой или закрытой репозиции, а также выбор конструкции зависит от имеющихся в распоряжении фиксаторов, оборудования и опыта оперирующего врача. Возможен накостный, внутрикостный остеосинтез, применение аппарата внешней фиксации, как окончательный метод лечения, остеосинтез транспедикулярными конструкциями, особенно при необходимости декомпрессии спинномозгового канала и устранения позвоночно-тазовой диссоциации.

• Рекомендуется у всех пациентов с повреждениями тазового кольца при наличии соответствующих имплантируемых медицинских изделий (металлофиксаторов), (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная*) технической возможности и отсутствии противопоказаний применять методы внутренней хирургической фиксации переломов с целью уменьшения хронической боли и осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

Комментарий: Методы внутренней хирургической фиксации включают:

• открытую репозицию и фиксацию лонного сочленения пластинами,

 минимально-инвазивную чрескожную фиксацию винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально для фиксации нестабильных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошного сочленения,

 минимально- инвазивную чрескожную фиксацию винтовыми конструкциями других переломов тазового кольца при отсутствии межотломковой интерпозиции,

• остеосинтез крыла подвздошной кости пластинами и винтами, позвоночно-тазовую фиксацию (именуемую как «трехсторонний остеосинтез» в случае комбинации с винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально)

 остеосинтез задней пластиной с целью стабилизации повреждений заднего полукольца, включая вертикально-нестабильные переломы крестца.

• Рекомендуется при боковой компрессии (LC) выполнить остеосинтез переднего тазового полукольца на срок 6 недель, что позволяет предотвратить ротационную нестабильность в переднем полукольце, с целью ранней функциональной реабилитации, сокращением сроков нетрудоспособности .

Комментарии. Пациентам с боковой компрессией остеосинтез передних отделов таза наружными (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования ) или погружными конструкциями (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная*) показан при сопутствующем повреждении внутренних органов, лапаротомии, выраженной подвижности отломков или необходимости ранней мобилизации для лечения других повреждений скелета в структуре политравмы.

• Рекомендуется у детей и подростков при авульсивных переломах костей таза, сопровождающихся смещением более 5-8 мм, хирургическое лечение в объёме открытой репозиции, остеосинтеза .

Комментарии. В отношении нестабильных повреждений тазового кольца типа ВиСу подростков 12 лет и старше не проведено исследований, доказывающих эффективность альтернативной лечебной и хирургической тактики, применяемой для взрослых пациентов. Хирургическая помощь детям с нестабильными повреждениями таза должна оказываться в многопрофильных педиатрических учреждениях с применением современных принципов репозиции и остеосинтеза.

Выбор оптимальных сроков окончательной внутренней фиксации нестабильных травм таза остается предметом дискуссий.

• Не рекомендуется пациентам с признаками тяжелого травматического шока выполнение ранней окончательной фиксации таза ввиду риска летального исхода вследствие продолжающегося кровотечения и развития «смертельной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии.

Комментарий: Установлено, что выполнение непродолжительной ранней первичной фиксации таза позволяет сократить частоту развития полиорганной недостаточности и снизить летальность. Более того, было показано, что частота развития послеоперационных осложнений при выполнении окончательного остеосинтеза в период со 2-го по 4-й день после травмы значимо выше, чем при операции, отсроченной на 6-8-е сутки после травмы.

- 3.3.6 Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелой черепно мозговой травме

Тяжелые черепно-мозговые травмы (ЧМТ) часто встречаются у пациентов с политравмой, имеющих сочетанную травму таза. В настоящее время не существует общепринятых протоколов лечения тяжелых сочетанных повреждений головы и таза. Одним из наиболее важных моментов является сочетание переломов костей таза с кровотечением и последующей коагулопатией, которое ведет к усугублению течения ЧМТ вследствие развития вторичного кровотечения и последующему прогрессированию геморрагических контузионных очагов по замкнутому порочному кругу.

• Рекомендуется для пациентов с травмой таза и ЧМТ применение наружной фиксации (а также, по потребности, погружного остеосинтеза) в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения с использованием принципов Damage Control.

Комментарии: Тщательный мониторинг течения травмы головного мозга с возможным ранним повторным КТ-сканированием в режиме перфузии головного мозга может дать положительные результаты. Как правило, нейрохирурги обеспокоены возможным дополнительным повреждением головного мозга в результате колебаний АД, наблюдающихся в ходе операции остеосинтеза. В целом это приводит к появлению сомнений в тактике и дополнительной отсрочке, требуемой для стабилизации пациента и подготовки его к операции.

3.4. Послеоперационное обезболивание

 С целью адекватного обезболивания пациентам с повреждением костей таза рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную.

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды.

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение дексаметазона в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата, или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

 Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима.

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3

3.5. Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с переломами костей таза рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений.

Комментарии . В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются имплантаты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами костей таза рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго (I и II) поколения (цефазолин, цефуроксим), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин), линкозамиды (клиндамицин).

Комментарии . Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II) поколения (цефазолин, цефуроксим), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо клиндамицин. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, левофлоксацин** 500 мг.

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии.

• Рекомендуется пациентам с переломами костей таза проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны.

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину гентамицина(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) . Альтернативой указанной комбинации может быть ампициллин+сульбактам (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) , последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей, при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны.

• При хирургическом лечении пациентов с переломами костей таза рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов.

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

Диетотерапия

Специфическая диетотерапия не разработана.

Приложение А3.2. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых

В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме.

недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Реабилитация пациентов с травмой таза, не зависимо от метода лечения, начинается после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики, восстановления механической целостности и стабильности тазового кольца.

В отдельных публикациях показана эффективность реабилитации в послеоперационном периоде, однако единых протоколов реабилитации при оперативных методах лечения переломов тазового кольца нет. Главным является вопрос о сроках вертикализации и допустимой осевой нагрузки на конечности после оперативного лечения. Этот вопрос решается индивидуально совместно с оперирующим врачом и зависит от стабильности фиксации перелома и тазового кольца, однако требует дальнейшего изучения и научного обоснования.

 Рекомендована при консервативном лечении переломов тазового кольца стационарная реабилитация по программе периода иммобилизации с целью профилактики гипостатических осложнений (иммобилизационный синдром) улучшения кровообращения в конечностях, профилактики мышечных гипотрофий и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры.

Комментарии: при консервативном лечении переломов тазового кольца иммобилизация проводится в положении пациента на спине на функциональной кровати или с большим валиком под коленные суставы со сгибаем ног в коленных (125 ⁰ -135 ⁰ ) и тазобедренных суставах (35 ⁰ -40 ⁰ ) с отведением в тазобедренных суставах около 10 ⁰_.

Врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК: дыхательные упражнения, изометрические упражнения для мышц бедра, ягодичных мышц, мышц поясничного отдела позвоночника, динамические упражнений для коленных и голеностопных суставов, динамические упражнения для верхних конечностей. Лечебная гимнастика является важным компонентом консервативного лечения пациентов с повреждениями тазового кольца, которые сопровождаются полиорганными расстройствами, связанными с ограничением двигательной активности и длительным горизонтальным положением пациентов. Это состояние может приводить к мышечно-скелетным, респираторным, эндокриннометаболическим, кардиоваскулярным расстройствам.

С первых дней для уменьшения болевого синдрома назначается локальная криотерапия холодовыми пакетами, электротерапия и магнитотерапия.

Длительность постельного режима зависит от количества и локализации переломов тазового кольца и определяется лечащим врачом до 3-6 недель.

Через две недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК назначаются упражнения с сопротивлением и дополнительным отягощением движению, ручной массаж нижних конечностей, что необходимо для подготовки пациента к вертикализации. После адаптации к вертикальному положению проводится обучение ходьбе с опорой на костыли или ходилки.

Рекомендована при консервативном лечении переломов тазового кольца амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе восстановительного периода с целью укрепления мышц тазового дна и нижних конечностей, восстановления опороспособности и правильной походки.

Комментарии: врач ФРМ/ЛФК при выписке из стационара дает рекомендации пациенту по продолжению реабилитации дома, знакомит с программой упражнений, необходимых для укрепления мышц тазового дна, поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, определяет ориентировочные сроки допустимой осевой нагрузки на конечности и ходьбы с полной нагрузкой.

Длительность ходьбы с дополнительными средства опоры определяется индивидуально в зависимости от типа повреждения тазового кольца и болевого синдрома.

Критерием отказа от использования средств дополнительной нагрузки является отсутствие боли при ходьбе в области перелома.

 Рекомендована при внутренней оперативной фиксации переломов тазового кольца (пластины, винты, фиксаторы) стационарная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода с целью профилактики послеоперационных осложнений, улучшения кровообращения в конечностях, ранней активизации пациента и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры.

Комментарии: с 1—2-го дня после операции врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК и ФТ: упражнения статические, динамические, дыхательные и общеразвивающие на все мышечные группы, идеомоторные упражнения, активные движения пальцами стоп и в коленных суставах, изометрические напряжения мышц голени, бедра. С 3—4-го дня после операции (если позволяло общее состояние пациента) изометрические напряжения мышц тазового пояса, мышц бедра и голени. Есть единичные публикации о применении накроватной пассивной механотерапии на аппарате MOTOmed letto2 и электростимуляции.

С первых дней после операции для уменьшения болевого синдрома назначается криотерапия холодовыми пакетами и ЧЭНС.

Через две недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК при общем удовлетворительном состоянии больного назначаются упражнения с сопротивлением и отягощением для укрепления мышечных групп нижних конечностей, которые рекомендуется выполнять дома после выписи из стационара.

Вертикализация пациента проводится на 2-4 сутки после операции. Вопрос осевой нагрузки и длительности ходьбы с дополнительными средствами опоры решается индивидуально совместно с оперирующим хирургом.

 Рекомендована при внутренней оперативной фиксации переломов тазового кольца (пластины, винты, фиксаторы) амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе позднего послеоперационного периода с целью улучшения кровообращения в конечностях, сохранения мышечного тонуса и силы мышц, тренировки передвижения с дополнительными средствами опоры и восстановления опороспособности конечностей и правильной походки.

Комментарии: оперативная фиксация перелома допускает раннюю вертикализацию пациента и ходьбу с дополнительными средствами опоры , а значит выписку их стационара. Программа амбулаторной (домашней) реабилитации составляется врачом ФРМ/ДФК и включает физические упражнения с возрастающей нагрузкой на мышцы пояса нижних конечностей: динамические с сопротивлением и отягощением, статические упражнения, тренировка ходьбы с частичной нагрузкой на конечности. Продолжительность периода реабилитации, или допустимость полной нагрузки на ноги определяется сроками, необходимыми для консолидации перелома от 3 до 6 месяцев.

 Рекомендована при фиксации переломов тазового кольца аппаратами наружной фиксации стационарная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода с целью улучшения кровообращения в конечностях, сохранения подвижности в суставах и мышечной силы в нижних конечностях, ранней активизации и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры.

Комментарии: с первого дня после фиксации переломов аппаратами наружной фиксации врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации с назначением лечебной гимнастики: общетонизирующие упражнения, дыхательные упражнения, динамические упражнения с помощью и активные для дистальных суставов ног, изометрические упражнений для мышц бедер, тазового дня и поясничного отдела позвоночника, идеомоторные упражнения для тазобедренных суставов.

Со второго дня поле операции проводится вертикализация пациента и обучение передвижению с помощью костылей или ходунков.

 Рекомендована при фиксации переломов тазового кольца аппаратами наружной фиксации домашняя реабилитация по программе позднего послеоперационного периода с целью улучшения кровообращения в конечностях, сохранения подвижности в суставах, укрепления мышц пояса нижних конечностей, тренировки ходьбы с частичной нагрузкой с дополнительными средствами опоры.

Комментарии: при выписке из стационара врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации с назначением лечебной гимнастики: динамические упражнения свободные, с отягощением и сопротивлением для нижних конечностей, ягодичных мышц и мышц тазового дня, которые необходимо выполнять дома с постепенным увеличением нагрузки и продолжительностью процедуры. Программа выполняется до снятия аппарата внешней фиксации.

 Рекомендована при переломах тазового кольца после снятия аппаратов наружной фиксации амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе восстановительного периода с целью восстановления подвижности в тазобедренных суставах, укрепления мышц пояса нижних конечностей, восстановления опороспособности конечностей и стереотипа ходьбы.

Комментарии: после снятия аппарата внешней фиксации врач ФРМ/ЛФК определяет степень функциональных нарушений и в зависимости от выраженности двигательного дефицита составляет программу амбулаторной реабилитации. Назначаются физические упражнения, пассивная и активная механотерапия, тренировка баланса и ходьбы, электростимуляция мышц, ультразвуковая терапия, массаж ручной/подводный, физические упражнения в воде и лечебное плавание.

 Рекомендуется: при повреждениях таза легкой степени назначить постельный режим на жесткой поверхности в течение 3-4 недель.

Комментарий: Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.

Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение механотерапии. При использовании вытяжения лечебную физкультуру при переломах костей начинают только после снятия вытяжения. Подъем с постели и нагрузка. Одиночные переломы тазового кольца. При достаточной стабильности — гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или ходунках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в крестцовоподвздошном сочленении пациентов поднимают на 9-й неделе. Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе пациентов поднимают на 2-3-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную нагрузку разрешают на 13-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка — после 4-6 мес. При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают индивидуально.

При переломах таза нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают наустройство, демпфирующее для скелетного вытяжения (шину Беллера) без наложения собственно скелетного вытяжения. При переломах крестца и копчика пациента укладывают в положение "лягушки" (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Для пациентов, которым проводится консервативное лечение переломов таза рекомендуется проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с использованием фармакологических и (или) механических методов профилактики.

Комментарий : При консервативном лечении переломов таза следует отдавать предпочтение фармакологическим (медикаментозным) методам профилактики ВТЭО. Предпочитильно применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) из группы гепарина (код группы АТХ B01AB). Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения представлены в Приложении А3.4.

К механическим методам профилактики относят эластическую и (или) перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей. К другим немедикаментозным методам профилактики относят раннюю мобилизацию и активизацию пациента, лечебную физкультуру.

• Для пациентов, которым проводится консервативное лечение переломов таза рекомендуется раннее назначение профилактики с использованием низкомолекулярных гепаринов из группы гепарина (код группы АТХ B01AB) (в первые 24 ч после травмы).

Комментарий: Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами приведены в Приложении А3.5.

• Для пациентов, которым проводится консервативное лечение переломов таза рекомендуется длительная антитромботическая профилактика (более 1 мес).

• Для пациентов, которым проводится оперативное лечение переломов таза рекомендуется проводить профилактику ВТЭО как можно раньше (в первые 24 ч после получения травмы) с использованием низкомолекулярных гепаринов из группы гепарина (код группы АТХ B01AB) при достижении гемостаза и незначительном риске кровотечения.

• Для пациентов, которым проводится оперативное лечение переломов таза рекомендуется проводить фармакопрофилактику ВТЭО минимум в течение 4 недель. Рекомендуется рассмотреть возможность продления фармакопрофилактики на весь период сохранения иммобилизации (более 4 недель).

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. и рекомендациях российских экспертов 2023 г.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика повреждений таза не отличается от таковой при остальных травмах: соблюдение правил техники безопасности самим пациентом и осуществление мер по созданию травмобезопасной среды со стороны государства, в частности — применение инженерно-технического обеспечения зон повышенной опасности мерами активной и пассивной защиты граждан (освещение на дорогах, борьба с гололёдом, поддержание транспортных средств в исправном состоянии, оснащение их средствами пассивной безопасности), создание травмобезопасной среды на предприятиях.

• Рекомендуется: проводить травматологом-ортопедом динамическое наблюдение пациентов с травмами таза через 3-6-12 месяцев с момента выписки из стационара с целью контроля восстановления после повреждений.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию.

Наличие повреждений тазового кольца или подозрение на наличие таких повреждений, основанное на знании механизма травмы, являются показанием для экстренной госпитализации в многопрофильный стационар, оснащенный противошоковой палатой или ОРИТ (предпочтительнее – в травматологический центр II или I уровня).

При отсутствии у медицинской организации специализированной противошоковой палаты или ОРИТ, а также возможности оказания специализированной помощи пациентам с травмой тазового кольца и вертлужной впадины необходимы проведение противошоковых мероприятий в ОРИТ, стабилизация тазового кольца бандажом или, по возможности, наложение наружных фиксирующих устройств с последующей эвакуацией пациента в травматологический центр I или II уровня, где есть инфраструктура и подготовленный персонал для оказания такой помощи.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• 1. Амбулаторное лечение повреждений таза легкой степени, не нуждающихся в хирургическом лечении;
• 2. После выполненной окончательной стабилизации тазового кольца и восстановления возможности самообслуживания пациентов при отсутствии гемодинамических

нарушений и гладком течении послеоперационного периода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	(ориентировочного исследования системы гемостаза)
6	Выполнение исследования кислотно-основного состояния и газов крови	Да/нет
7	Назначены анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные препараты и/или местные анестетики и/или габапентиноиды и/или опиоиды немедленного высвобождения и/или препараты из группы «Другие анальгетики и антипиретики» (N02B) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/нет
8	У пациентов с нестабильной гемодинамикой на госпитальном этапе выполнена временная стабилизация переломов костей тазового кольца методом остеосинтеза аппаратом наружной фиксации	Да/нет
9	Проведена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при помощи антитромботических препаратов и/или механических методов профилактики (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/нет
10	Выполнен окончательный остеосинтез переломов тазового кольца с использованием пластин и/или винтов и/или иных погружных металлофиксаторов (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Смертность, летальность и исходы лечения. В результате повреждений таза, особенно открытых, могут развиваться осложнения со значимыми функциональными нарушениями: недержание мочи и кала, импотенция, диспареуния, остаточные нарушения движений, промежностные и тазовые абсцессы, хроническая боль и такие сосудистые осложнения, как тромбозы и эмболии.

Большинство (44,7 %) смертей, обусловленных травмой таза, происходят в день получения травмы, а основными факторами, коррелирующими с летальностью, являются возраст, тяжесть травмы по шкале ISS, нестабильность тазового кольца, размер и степень загрязнения ран, повреждение прямой кишки, выведение колостомы, количество перелитых компонентов крови, тяжесть повреждения головного мозга по шкале AIS, дефицит оснований в анализе газов крови на момент поступления.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Конфликт интересов.

У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению повреждений тазового кольца отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-специалисты:

• врачи-травматологи-ортопеды;

• врачи-хирурги;

• врачи-детские хирурги;

• врачи-анестезиологи-реаниматологи;

• врачи-урологи;

• врачи-акушеры-гинекологи;

• врачи-колопроктологи;

• врачи-сердечно-сосудистые хирурги;

• врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению;

• врачи-рентгенологи;

• врачи ультразвуковой диагностики;

• врачи функциональной диагностики;

• врачи скорой медицинской помощи;

• врачи-терапевты участковые;

• врачи общей практики (семейные врачи).

• Фельдшеры.

• Главные врачи (начальники) медицинской организации.

• Заместители руководителей (начальников) медицинской организации.

• Заведующие (начальники) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации - врачиспециалисты.

• Заведующие (главные врачи, начальники) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации.

За основу при разработке клинической рекомендации взят рекомендательный документ «Травма таза: классификация и клинические рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии WSES» (2017) в русском адаптированном переводе. Методология: «Библиографический поиск проводился в базах данных MEDLINE, SCOPUS, EMBASE за период времени с января 1980 по декабрь 2015 г. по сочетанию ключевых слов посредством употребления союзов «И/ИЛИ»: таз, тазовый, повреждения, травма, реанимация, крестцовый, костные винты, переломы, наружная фиксация, внутренняя фиксация, передняя и задняя фиксация, нестабильность/стабильность гемодинамики, тампонада, лобковый симфиз, ангиоэмболизация, тазовый пояс, аортальный, баллон, окклюзия, реанимационный, определенный, стабилизация. Ограничений в параметрах поиска не было. Временной промежуток изучения был выбран из учета полноценного доступа к клиническим исследованиям, согласительной конференции, сравнительным исследованиям, конгрессам, клиническим рекомендациям, государственным изданиям, многоцентровым исследованиям, систематическим обзорам, мета-анализам, большим сериям клинических случаев, оригинальным статьям, рандомизированным контролируемым исследованиям. Клинические случаи и малые серии клинических случаев были исключены. Не было найдено ни одного рандомизированного контролируемого исследования (при подготовке настоящей клинической рекомендации найдено одно рандомизированное контролируемое исследование — курсив наш) . Обзоры, представленные в виде описания, также подвергались анализу с целью выявления подходящих исследований».

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за

	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение А3.3 Режим дозирования обезболивающих препаратов для детей

1 Детям до 12 лет предпочтительно применять морфин при необходимости назначения опиоидных анальгетиков, так как применение трамадола ассоциировано с большим риском нежелательных реакций.

2 Применение у детей не рекомендуется, т.к. его метаболит накапливается в организме и при повторном применении провоцирует судороги.

Приложение А3.4. Рекомендуемый режим дозирования низкомолекулярных

гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у пациентов с высоким риском ВТЭО у

Приложение В. Информация для пациента

В случаях повреждений тазового кольца показана экстренная госпитализация в стационар для исключения жизнеугрожающих состояний как: внутреннее кровотечение, травма тазовых органов. После проведенных обследований: Рентгенография, УЗИ брюшной полости и полости таза, решается вопрос о методе лечения: консервативное (легкой степени) и оперативном (средней тяжести и тяжелые повреждения). Консервативное лечение подразумевает под собой терапию положением или применением метода скелетного вытяжение с длительным постельным режимом 2-2.5 мес. Оперативное лечение включает в себя методы обеспечения гемостаза, первичная стабилизация путем наложения наружных фиксирующих устройств. Затем по стабилизации состояния пациента переход к окончательной стабилизации путем наложения наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) или же погружными конструкциями (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная* ) .

Травмы таза так же могут сопровождаться повреждениями внутритазовых органов, что требует оперативного лечения. Может применяться одномоментное или этапное лечение разрывов мочевого пузыря и уретры: ушивание разрывов мочевого пузыря, пластика уретры, или же выведение эпицистостомы с проведением в последствии пластики мочевого пузыря с закрытием дефекта стенки пузыря.

Использование методов оперативного лечения тазового кольца позволяет проводить раннюю активизацию пациентов как молодых пациентов, так и возрастных. Пациенты активизируются на костылях/ходунках через 5-7 дней после операции, при отсутствии противопоказаний связанных с общим состоянием пациента и назначается ходьба с дополнительной опорой сроком на 2-3 месяца.

Через 2-3 месяца выполняются контрольные рентгенограммы, на основании которых врачом выносится решение о расширении ортопедического режима.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических