Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

1 Жалоб и анамнеза

Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.

Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности.

При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО).

Клиническая картина ТГВ у беременных, может иметь свои особенности, что обуславливает сложности в диагностике этого заболевания.

В 85% случаев ТГВ развивается на левой нижней конечности, что может быть обусловлено сдавлением левой общей подвздошной вены в месте ее пересечения с правой общей подвздошной артерией.

В 72% случаев развивается проксимальный тромбоз, который часто осложняется ТЭЛА. Около 71% ТГВ у беременных начинается в подвздошных венах, зачастую ограничиваясь ими без распространения на вены голени. Из них 64% случаев составляют тромбозы подвздошных и/или бедренных вен. Подобная особенность локализации обусловливает нетипичность клинических проявлений.

 При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей с целью верификации диагноза.

УУР С · УДД 5 Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки:

• боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности, полоса гиперемии в проекции поражённой вены, при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;

• местное повышение температуры кожных покровов, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.

При тромбозе глубоких вен выявляют:

• отёк всей конечности либо ее части;

• цианоз кожных покровов, усиление рисунка подкожных вен;

• наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной

• боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка.

• Рекомендовано при ТГВ определение симптомов, позволяющих заподозрить наличие венозного тромбоза: Хоманса, Мозеса Ловенберга, Лискера с целью верификации диагноза.

УУР С · УДД 5 Комментарий: При физикальном обследовании у ряда пациентов можно выявить определенные симптомы, которые не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить наличие ТГВ. Симптом Хоманса заключается в появлении резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы. О наличии симптома Мозеса свидетельствует болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении, он схож с симптомом Ловенберга, характеризующимся появлением боли в икроножных мышцах. Более редким является симптом Лискера, выражающийся появлением костных болей, вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости.

 При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, измерение частоты сердцебиений, измерение артериального давления на периферических артериях, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей с целью верификации диагноза.

УУР С · УДД 5 Комментарий: при осмотре пациента выявляют:

• бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипное и тахикардию, возможно снижение артериального давления, признаки венозного тромбоза

Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней. Может регистрироваться и при массивной ТЭЛА.

 У пациенток с подозрением на наличие ТЭЛА ее вероятность рекомендовано оценить с помощью модифицированной шкалы Geneva с целью верификации диагноза ( Приложение Г1 ).

УУР В · УДД 2 Комментарий: Шкала Geneva не была изучена и подтверждена в популяции беременных женщин. Основной вклад в балльную оценку вносят такие показатели как ЧСС, АД, мужской пол, пожилой возраст, наличие активного онкологического процесса. Физиологические особенности беременности имеют свои отличительные черты, что делает применение этой шкалы неоднозначным.

• С целью оценки клинической вероятности ТЭЛА у беременных женщин рекомендуется также использовать адаптированный для беременных алгоритм YEARS (Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm). (Приложение Г5).

УУР С · УДД 4 Комментарий: Алгоритм YEARS, продемонстрировавший высокую чувствительность и специфичность. Применение алгоритма позволяет объективно оценить наличие показаний для проведения компьютерно-томографической ангиографии легочных сосудов с целью достоверного исключения легочной эмболии у беременных.

 Для оценки прогноза для женщин во время беременности или в послеродовом периоде и определения вероятности смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток рекомендовано использовать индекс PESI (Приложение Г2) .

УУР C · УДД 5)

 Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) с целью оценки системы гемостаза (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы).

УУР С · УДД 3 Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и исследование уровня тромбоцитов в крови.

 Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза).

УУР С · УДД 4 Комментарий: В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска

(например: беременность, прием гормональных контрацептивов системного действия, содержащих эстрогены) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0–2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии.

 Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза.

УУР C · УДД 4 Комментарий: обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина SиС), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности. Исследования вне беременности показали, что наличие генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА.

 При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза ( Приложение А3.1 ).

УУР С · УДД 5 Комментарий: исследование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно.

• При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярногенетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене

фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза ( Приложение А3.1 ).

УУР С · УДД 5)

 Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов.

УУР В · УДД 3.

 При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо выполнить определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину в крови 1.

УУР C · УДД 5 Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии.

При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики для углубленного исследования системы гемостаза.

 Не рекомендуется использовать Д-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии.

УУР С · УДД 1 Комментарий: Определение концентрации Д-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня Д-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня Д-димера как критерия назначения антитромботических средств или коррекции их дозы в акушерской практике.

 Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано исследование уровня тромбоцитов в крови и провести контроль уровня через неделю от начала терапии для исключения гепарин - индуцированной тромбоцитопении.

УУР С · УДД 5 Комментарий : профилактические и лечебные дозы НФГ** ( **Приложение А3.2).

 При использовании гепарина натрия в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение АЧТВ.

УУР С · УДД 5 Комментарий : профилактические и лечебные дозы НФГ** ( **Приложение А3.2).

 У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

УУР C · УДД 5 Комментарий : исключение составляют пациентки с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО).

 При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Xa активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

УУР С · УДД 5 Комментарий: при решении вопроса о необходимости мониторинга начальная доза должна быть рассчитана по весу с целевым уровнем анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) 0,6–1,0 единиц / мл, измеренной через 4 часа после третьей-четвертой инъекции. Не было доказано, что коррекция доз антитромботических средств во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ. Постоянная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна выполняться в особых случаях: рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении.

 У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза.

УУР С · УДД 5 Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

 При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001).

УУР С · УДД 4 Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены.

 При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием для верификации диагноза (A06.20.002.002).

УУР С · УДД 5)

 У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) для верификации диагноза (A04.12.015.001).

УУР С · УДД 5 Комментарий: по сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ.

 Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) для верификации диагноза.

УУР С · УДД 5)

 Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7 дней для уточнения диагноза.

УУР С · УДД 5)

 Регистрация электрокардиограммы (A12.10.001) рекомендована для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА.

УУР С · УДД 5 Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.

 Проведение рентгенографии легких (A06.09.007) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА. УУР С · УДД 5 Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.

 Эхокардиографию (A04.10.002) рекомендовано использовать для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов.

УУР C · УДД 5 Комментарий: У пациенток с нормальным уровнем артериального давления выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА. В редких случаях при ЭхоКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка, наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца .

 В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких) с целью верификации диагноза.

УУР А · УДД 1 Комментарий : Данный метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтителен для беременных в отличии от компьютернотомографической ангиографии легочных сосудов в связи с меньшей лучевой нагрузкой). Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфарктов легкого, а также проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий.

 В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей с целью верификации диагноза (A06.12.010).

УУР А · УДД 1 Комментарий: ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Сцинтиграфия легких перфузионная или компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода.

 При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендовано выполнить спиральную компьютерную томографию органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием (A06.20.002.002).

УУР С · УДД 5 Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боли в ягодицах и ряд других.

Не проводятся.

ТГВ – тромбоз глубоких вен, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, КТ АПГ – компьютерная томография – компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов, УЗДГ – ультразвуковая допплерография, АТ терапия – антитромботическая терапия.

Необходимо учитывать референсные значения Д-димера лабораторий (у беременных/рожениц/родильниц)

Приложение Г6 Шкала для определения клинической вероятности ГИТ (4Ts).

0-3 балла – низкая (<1%) вероятность ГИТ, 4-5 баллов – средняя (порядка 10-14%) вероятность ГИТ, ≥6 баллов – высокая (>50%) вероятность ГИТ.

 Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга.

УУР C · УДД 5)

 При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов).

УУР А · УДД 1 Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни гепарин натрия, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натриядля профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ. Продолжительное применение НФГ во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).

• При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки (Приложение А 3.2).

УУР В · УДД 2)

• Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT).

УУР В · УДД 2,

117) Комментарий. Дозы соответствуют инструкции к препарату гепарина натрия**. Мониторинг дозы гепарина натрия**представлен в Приложение Б2.

• При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска.

УУР С · УДД 5 Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, установка венозного фильтра – неопределенно долго.

• Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня Д- димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО –

УУР С · УДД 1)

• Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III по жизненным показаниям для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде.

УУР С · УДД 4 Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%. Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:

необходимая доза концентрата антитромбина III (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5 .

Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%.

• Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ УУР С · УДД 5)

• Варфарин не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности.

УУР В · УДД 3 Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить АВК на НМГ.

 Назначение антагонистов витамина К, таких как варфарин, рекомендовано рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ.

УУР С · УДД 4 Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется для оценки эффективности и безопасности использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR). Дозы соответствуют инструкции к антагонистам витамина К (варфарин).

В этих случаях терапия варфарином** с 6 недели до 13 недель меняется на терапию НМГ или гепарином натрия**, с последующим возобновлением терапии варфарином. Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза — 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата — 2,5–7,5 мг/сутки (1–3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

 Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до

3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда. а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью в процессе родоразрешения. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин УУР С · УДД 5)

 У пациенток, получающих варфарин (в случаях отсутствия перехода на терапию НМГ), при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано оценить уровень МНО и при необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса, (МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX иХв комбинации [Протромбиновый комплекс]) при его отсутствии СЗП

УУР С · УДД 5 Комментарий: Риск кровотечения у плода и новорождённого у женщин с терапией варфарином высокий, особенно во время родов через естественные родовые пути.

 Не рекомендуется применение пероральных форм прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Xa во время беременности и в период грудного вскармливания.

УУР С · УДД 5 Комментарий: Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам. Женщины, планирующие беременность, или беременные должны исключить пероральные прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa. Эти препараты могут проникать через плаценту и репродуктивные риски на данный момент неизвестны.

Существующие данные не позволяют заключить, что эти препараты могут безопасно применяться во время беременности и в послеродовом периоде.

 Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепарина или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия.

УУР С · УДД 4 Комментарий : Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении Фондапаринукса натрия у беременных, но только со второго триместра или позднее.

 Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения препаратов группы гепарина.

УУР С · УДД 5 Комментарий: Рекомендовано производить оценку риска вероятности ГИТ с помощью шкалы 4Ts ( Приложение Г6).

 Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту для тромбопрофилактики во время беременности

УУР С · УДД 5)

 Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АЧТВ.

УУР С · УДД 5 Комментарий: Экстренная инактивация гепарина натрия** и НМГ протамина сульфатом** соответствует инструкции к препарату.

• Рекомендовано использование алгоритма обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА во время беременности и в первые 6 недель после родов (Приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –

5)

• Рекомендовано проведение поддерживающего ингаляторного введения кислорода пациентам с ТЭЛА и SpO2 <94% для беременных и SpO2 <90% родильниц.

УУР С · УДД 5 Комментарий: при нестабильной гемодинамике (например, остановка сердечной̆ деятельности, критическое нарушение ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания) и нарастании респираторной недостаточности следует начать проведение высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли и/или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), принимая во внимание, что коррекция гипоксемии невозможна и неэффективна без одновременного восстановления перфузии легких.

• При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом рекомендовано проводить оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, а также механическую поддержку кровообращения. ( Приложение А3.6 )

УУР С · УДД 5 Комментарий : временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомией.

• При остановке сердечной деятельности, возможной причиной которой является ТЭЛА, рекомендовано соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения.

УУР С · УДД 5 Комментарий: при остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА является одним из состояний, не требующих электроимпульсной терапии. Как только антифибринолотическое средство введено, сердечно-легочную реанимацию следует выполнять не менее 60 мин.

• Пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска рекомендовано немедленное введение препаратов гепарина натрия.

УУР С · УДД 5 Комментарий: ESC/ERS, PERT и NICE рекомендуют внутривенное введение гепарина натрия** (или НФГ**) включая инъекцию болюса 80 Ед/кг, с последующей постоянной инфузией со скоростью 18 Ед/кг/ч. при гемодинамически нестабильной ТЭЛА, если рассматриваются расширенные методы лечения (например, тромбэкстракция, тромболизис или любое хирургическое вмешательство). Однако недавние данные продемонстрировали, что фиксированная доза низкомолекулярных гепаринов (НМГ) связана с более низкой частотой рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и массивного кровотечения по сравнению с НФГ.

 Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА, сопровождающейся развитием обструктивного кардиогенного шока или остановкой кровообращения.

УУР С · УДД 5 Комментарий: Вне беременности абсолютное показание для внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии - массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (обструктивный кардиогенный шок, остановка кровообращения). Относительное показание нормальное артериальное давление и промежуточно-высокий риск смерти (по данным шкалы PESI - Таблица Г3) в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭХОКГ чреспищеводной или результатам КТ) и повышенным уровнем маркеров повреждения (Тропонины) и дисфункции (Натрийуретический пептид) миокарда в крови.( Приложение Г7)

 При положительном решении вопроса о применении внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии – начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА.

УУР С · УДД 5 Комментарий: чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента. В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания.

Основные правила использования антитромботических средств в процессе тромболитической терапии у больных с ТЭЛА (Приложение А3.4).

 Во время лактации можно рекомендовать при необходимости назначение НМГ, гепарина натрия**, варфарина** (Приложение А 3.2).

УУР С · УДД 5 Комментарий: женщины должны быть информированы, что НМГ, НФГ** или варфарин** – препараты, при которых возможно грудное вскармливание.

 Прямые оральные антитромботические средства (прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию.

УУР С · УДД 4)

 Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности рекомендовано решать мультидисциплинарно после стабилизации состояния пациентки, с привлечением врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушерагинеколога, врача-терапевта.

УУР С · УДД 5)

 Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии рекомендована пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести .

УУР С · УДД 4 Комментарий: В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска .

 Установка венозного фильтра путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

УУР C · УДД 4)

 Установка венозного фильтра во время беременности рекомендована при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

УУР С · УДД 4 Комментарий: количество исследований по применению кава-фильтра во время беременности весьма ограничено, однако описаны такие осложнения как миграция фильтра, поломка фильтра, перфорация нижней полой вены.

 Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств.

УУР С · УДД 5)

 Рекомендовано, при возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ. Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5 ).

УУР С · УДД 5)

 Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ. Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения. Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5, Приложение Б4 и Б5) УУР С · УДД 5  НМГ не рекомендовано вводить в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ (Приложение А3.5) УУР С · УДД 5)

 Профилактическое введение гепарина натрия рекомендовано продолжить не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера. Лечебная доза НФГ может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ (Приложение А3.5) УУР С · УДД 5)

 Беременным пациенткам рекомендовано выполнить оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача (на раннем сроке беременности или до беременности) . УУР С · УДД 5 Комментарий: из всех случаев ВТЭО, возникших во время беременности - 40-50% - возникли до 15 недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость в оценке риска до беременности и начале профилактики, при необходимости, на более ранних сроках беременности. Метаанализ показал, что большинство случаев ВТЭО возникают во время беременности, имея равномерное распределение на протяжении всего срока беременности, однако две трети случаев фатальных случаев ТЭЛА возникали в первом триместре беременности.

 Повторную оценку факторов риска следует выполнить повторно в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний.

УУР С · УДД 5.

 При наличии четырех или более баллов ( Приложение Г3 ) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ) на протяжении всей беременности, и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов.

УУР C · УДД 5)

 При наличии трех баллов (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28 недели беременности и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов ( Приложение Г3 ).

 Женщинам с предшествующим ВТЭО рекомендовано провести прием (осмотр, консультацию) врача-акушера-гинеколога первичный и Прием (осмотр, консультацию) врача-гематолога первичный перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности.

УУР С · УДД 5)

 Женщинам с предшествующим ВТЭО (за исключением тех, которые перенесли однократно ВТЭО, связанное с большим хирургическим вмешательством и не имеющих других факторов риска) рекомендована тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности ( Приложение Г4 ).

УУР С · УДД 4 Комментарий: данные, полученные во многих исследованиях, свидетельствуют, что риск рецидива во время беременности невысокий, если предшествующее ВТЭО было спровоцировано преходящим большим фактором риска, который более не присутствует Вне беременности риск рецидива ниже у лиц с ВТЭО, осложнившим расширенное хирургическое вмешательство, по сравнению с лицами, у которых ВТЭО был спровоцирован другими преходящими и не связанными с хирургическим вмешательством, факторам риска.

 Если первоначальный эпизод ВТЭО был спровоцирован расширенным оперативным вмешательством при отсутствии других факторов риска антенатальную тромбопрофилактику НМГ рекомендовано назначать после 28 недель .

УУР C · УДД 5.

 Женщинам с активным онкологическим заболеванием во время беременности, которым планируется проведение полихимиотерапии, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ до родов и в течение 6 недель после родов.

УУР C · УДД 4 Комментарий: Надежная доказательная база о необходимости этих рекомендаций отсутствует, так как данные о риске ВТЭО у женщин с активными онкологическими заболеваниями немногочисленны в виду того, что во время беременности они встречаются редко. Само по себе онкологическое заболевание ассоциировано с высоким риском ВТЭО.

 В ряде сообщений было показано, что риск ВТЭО был повышен у беременных с раком шейки матки, яичников, лимфомой Ходжкина, миелоидными лейкозами.У женщин, поступающих с тяжелой рвотой, рекомендована тромбопрофилактика НМГ, а при разрешении неукротимой рвоты тромбопрофилактику можно прекратить через 6-7 дней .

УУР С · УДД 5)

 У женщин с синдромом гиперстимуляции яичников рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ в первом триместре в течении 3 месяцев после регресса клинической картины. Доказательных данных по длительности тромбопрофилактики при СГЯ в случае отсутствия беременности недостаточно. Минимально необходимый период – до полного регрессирования клинических симптомов СГЯ.

УУР С · УДД 5)

 У женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, и тремя другими факторами риска рекомендовано рассмотреть возможность тромбопрофилактики НМГ начиная с первого триместра.

УУР С · УДД 5)

 У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, или эластическая компрессия, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения.

УУР C · УДД 5 Комментарий: применение компрессионного трикотажа подходящего размера и при условии обеспечения постепенного наращивания компрессии с давлением на голень 1415 мм рт. ст. при беременности и в послеродовом периоде рекомендовано женщинам, находящиеся в стационаре после кесарева сечения, имеющие высокий риск развития ВТЭО (например, предшествующее ВТЭО, более четырех факторов риска, выявленных в антенатальный период или более чем два фактора риска, выявленных в послеродовый период), а также женщины, путешествующие на большие расстояния в течение более чем

4 часов. Какие-либо исследования, обосновывающие использование компрессионного трикотажа при беременности и в послеродовом периоде, отсутствуют, и рекомендации в значительной мере получены путем экстраполяции данных исследований, изучавших применение компрессионного трикотажа в популяции госпитализированных пациентов вне беременности. В небольших исследованиях было показано, что применение компрессионного трикотажа значимо улучшает венозный отток у беременных женщин и усиливает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностной и глубокой бедренной вен у пациентов на поздних стадиях беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование чулок с градуированной компрессией могут облегчать симптомы у беременных женщин с острым проксимальным ТГВ.

 Рекомендовано использование компрессионного трикотажа/ эластической компрессии /перемежающей пневмокомпрессии нижних конечностей у пациенток с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактике, или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактике у хирургических пациентов.

УУР С · УДД 5 Комментарий: Среди тяжелобольных пациентов, получавших антитромботическую терапию, дополнительная прерывистая пневматическая компрессия не привела к значительному снижению частоты проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей по сравнению с применением только фармакологической тромбопрофилактики.

 Беременным с наследственными тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготная мутация Лейден, гомозиготная мутация протромбина, сочетание гетерозигот Лейден и протромбина) показана тромбопрофилактика в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов.

УУР С · УДД 5.

 Женщины с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС или дефицитом антитромбина должны наблюдаться совместно с врачом-гематологом . При приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени, женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС, рекомендовано назначить тромбопрофилактику повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза) (Приложение Г4) антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с дефицитом антитромбина, рекомендованы контроль и коррекция уровня AT с последующим назначением тромбопрофилактики НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов.

УУР С · УДД 5. Комментарий: Решение о назначении антикоагулянтной терапии женщинам с наследственными тромбофилиями зависит от наличия ВТЭО в анамнезе, наследственной тромбофилии, отягощенного семейного анамнеза по ВТЭО и дополнительных факторах риска (кесарево сечение, ожирение и длительная иммобилизация). Женщины с АФС и предшествующим ВТЭО имеют высокий риск рецидива ВТЭО во время беременности. В проведенном в Канаде исследовании установлено, что АФС был связан со скорректированным отношением шансов развития ТЭЛА 12,9 (95% ДИ 4,4-38,0) и ТГВ 5,1 (95% ДИ 1,8-14,3) Поэтому это требует применение высоких профилактических доз во время беременности, однако некоторые авторы рекомендуют применение либо средних (75% от терапевтической дозы), либо полных терапевтических доз НМГ, особенно в случае АФС с рецидивированием предшествующего ВТЭО или артериальными тромбозами.

 Ведение беременных женщин с АФС и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами рекомендовано осуществлять совместно с врачомгематологом и/или врачом-ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области.

УУР С · УДД 4.

 При бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейден), гомозиготной мутации гена протромбина, наличие более чем одного варианта тромбофилии (включая и сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и гена протромбина) рекомендована антенатальная и в течении 6 недель после родоразрешения тромбопрофилактика.

УУР C · УДД 5 Комментарий: При бессимптомном (нет тромботических событий в личном анамнезе) гетерозиготном носительстве мутации Лейден и мутации гена протромбина вопрос о тромбопрофилактике решать при оценке дополнительных факторов риска ( Приложение Г3). Так, при наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика назначается с момента регистрации факта беременности, при выявлении двух факторов риска тромбопрофилактика проводиться с 28 недель, и при наличии только одного фактора риска тромбопрофилактика назначается только в послеродовом периоде 10 дней.

 Антенатальная тромбопрофилактика не рекомендована рутинно женщинам с тромбофилией низкого риска тромбоэмболических осложнений (Приложение Г4) .

УУР С · УДД 5)

 Антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика беременным не рекомендована при наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина.

УУР С · УДД 5. Комментарий: Нет данных о клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов при беременности.

 У женщин с наличием семейного анамнеза ВТЭО у родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет, рекомендовано направить на проведение обследования на тромбофилии высокого риска на этапе планирования беременности ( Приложение Г3) .

УУР С · УДД 5)

 При бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений не рекомендовано проведение антикоагулянтной профилактики антенатально.

УУР С · УДД 4 5.3. Тромбопрофилактика после родоразрешения:

 У всех женщин с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м² ) следует проводить профилактику НМГ в дозах, соответствующих массе тела на протяжении 10 дней после родов.

УУР С · УДД 4)

 У женщин с двумя или более персистирующими факторами риска ( Приложение Г3 ) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска), следует применять НМГ в профилактических дозах, скорректированных в соответствие с массой тела на протяжении 10 дней после родов.

УУР C · УДД 4)

 При наличии любого онкологического заболевания в активной стадии риск ВТЭО в послеродовом периоде расценивается как высокий, и рекомендована тромбопрофилактика НМГ минимум в течение 6 недель после родов.

УУР C · УДД 4)

 Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии. В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином в стандартном режиме, как до беременности. Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза — 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата — 2,5–7,5 мг/сутки (1–3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда. В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации. Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином.

УУР С · УДД 5)

 НМГ рекомендованы для профилактики и лечения ВТЭО в послеродовом периоде.

УУР С · УДД 5 Комментарий: Частота таких осложнений как кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), гепарин-ассоциированный остеопороз ниже у женщин, получающих НМГ по сравнению с НФГ.

 Всем женщинам с наличием в анамнезе подтвержденного ВТЭО рекомендовано проводить тромбопрофилактику НМГ или варфарином на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения.

УУР С · УДД 5 Комментарий: использование варфарина не рекомендовано у женщин с дефицитом протеина С или S в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи.

 У женщин с наличием в анамнезе семейного ВТЭО у родственников первой линии родства до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует рекомендовать 6-недельную послеродовую тромбопрофилактику.

УУР С · УДД 4)

 У всех женщин после операции кесарева сечения следует проводить тромбопрофилактику НМГ на протяжении 10 дней после родов, за исключением тех, кому проведено плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска.

УУР C · УДД 5 Комментарий: Большинство женщин, у которых развиваются ВТЭО после кесарева сечения, имеют другие факторы риска, включающие беременность двойней, ожирение, тяжелую преэклампсию, повторное оперативное вмешательство, иммобилизацию и предлежание плаценты. Кесарево сечение является фактором риска смерти от ТЭЛА. Плановое кесарево сечение, по меньшей мере, удваивает риск послеродового ВТЭО по сравнению с вагинальным родоразрешением. Риск послеродового ВТЭО после экстренного кесарева сечения в два раза выше, чем после планового кесарева сечения, и в четыре раза больше, чем после вагинального родоразрешения.

 Послеродовую тромбопрофилактику рекомендовано проводить в течение 6 недель у женщин с высоким риском и в течение 10 дней у женщин со средним (промежуточным) риском (Приложение Г4) УУР C · УДД 5)

 Терапию НМГ рекомендовано прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза.

УУР С · УДД 4)

 Женщинам с наличием в анамнезе или имеющейся на данный момент аллергической реакцией на НМГ рекомендовано предложить альтернативный препарат или альтернативные методы профилактики.

УУР С · УДД 4)

 У женщин с очень высоким риском тромбоза рекомендовано использовать гепарин натрия при сроке незадолго до родов, и вскоре после родов, если присутствует повышенный риск кровотечения или в случае, когда может потребоваться применение методов регионарной анестезии (Приложение А3.5).

УУР С · УДД 5)

 В случае применения гепарина натрия после кесарева сечения (или другой операции) рекомендовано контролировать количество тромбоцитов перед началом терапии НФГ, затем каждые 2–3 дня вплоть до прекращения терапии гепарином натрия.

УУР С · УДД 5)

Источник: Bates S.M. et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetricassociated venous thromboembolism // J. Thromb. Thrombolysis. Springer US, 2016. Vol. 41, № 1. P. 92–128; Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тип: шкала оценки

Назначение: длительность тромбопрофилактики в зависимости от степени риска развития ВТЭО

НМГ в случае наличия другого фактора риска после родов (или 6 недель в случае значимого семейного анамнеза)

Отсутствует.

1. Шмаков Роман Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор РАН, директор Московского областного НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского. Конфликт интересов отсутствует.

2. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н. профессор, заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве Минздрава Московской области. Конфликт интересов отсутствует. Конфликт интересов отсутствует.

3. Вавилова Татьяна Владимировна – д.м.н. профессор, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава. России. Конфликт интересов отсутствует.

4. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н. профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

5. Андреева Маргарита Дарчоевна - к.м.н. доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ. Конфликт интересов отсутствует.

6. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н. профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.

7. Баев Олег Радомирович - д.м.н. профессор, заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

8. Балушкина Анна Андреевна – к.м.н. врач-акушер-гинеколог 1-е акушерского физиологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

9. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н. профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

10. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н. профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

11. Безруких Вадим Андреевич – гематолог, младший научный сотрудник Перинатального центра ФГБУ "Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова"

12. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н. профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.

13. Бицадзе Виктория Омаровна - д.м.н. главный научный сотрудник НОКЦ «Клиническая гемостазиология» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова, профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Конфликт интересов отсутствует

14. Бобров Сергей Александрович – к.м.н. доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП И ДПО, ФГБОУ ВО «СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ,

акушер-гинеколог, гематолог ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта».

15. Воробьев Александр Викторович – к.м.н. доцент кафедры акушерства и гинекологии и руководитель лаборатории патологии гемостаза медикопрофилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Конфликт интересов отсутствует.

16. Долгушина Наталья Витальевна- доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора – руководитель Департамента организации научной деятельности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

17. Зазерская Ирина Евгеньевна - д.м.н. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России.

18. Зайнуллина Марина Сабировна – д.м.н. профессор, главный врач СПб ГБУЗ "Родильного дома №6 им. проф. В.Ф. Снегирева", профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

19. Калачин Константин Александрович - заведующий отделением-врачанестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Ц ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова». Конфликт интересов отсутствует.

20. Кан Наталья Енкыновна - профессор, д.м.н. заместитель генерального директора, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует.

21. Каримова Галия Насибуллаевна – к.м.н. руководитель поликлинического отделения МОНИИАГ. Конфликт интересов отсутствует.

22. Кецкало Михаил Валерьевич – к.м.н. заместитель директора – директор НМИЦ по анестезиологии и реаниматологии (для беременных) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.

академика В.И. Кулакова», Член правления Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России, Президент ООО «РОСЭКМО». Конфликт интересов отсутствует.

23. Кинжалова Светлана Владимировна – д.м.н. руководитель отделения интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

24. Климов Владимир Анатольевич - к.м.н. главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России, Руководитель службы организации медицинской помощи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова».

25. Корнюшина Екатерина Амировна - к.м.н. старший научный сотрудник отдела перинатологии, акушер-гинеколог отделения патологии беременности ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Конфликт интересов отсутствует.

26. Корзо Татьяна Марковна - к.м.н. акушер-гинеколог, гематолог клиники "Мать и дитя". Конфликт интересов отсутствует

27. Крутова Виктория Александровна – д.м.н. профессор, главный врач клиники, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО Кубанский Государственный университет Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Южном федеральном округе (г. Краснодар). Конфликт интересов отсутствует.

28. Куликов Александр Вениаминович — д.м.н. профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, вице-президент Ассоциации ААР, член правления ФАР, председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

29. Леонтьев Станислав Геннадьевич - д.м.н. главный научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных исследований в хирургии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует.

30. Макацария Александр Давидович – д.м.н. профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии и руководитель лаборатории патологии гемостаза медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Конфликт интересов отсутствует.

31. Малышкина Анна Ивановна – д.м.н. профессор, директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ЦФО (г. Иванова). Конфликт интересов отсутствует.

32. Николаева Мария Геннадьевна - Д.м.н. профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО, кафедры анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО ФГБОУ АГМУ МЗ РФ; с.н.с. Алтайского филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует

33. Оленев Антон Сергеевич – д.м.н. главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента Здравоохранения города Москвы, заведующий филиалом - «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ». Конфликт интересов отсутствует.

34. Папаян Людмила Петровна - д.м.н. профессор, руководитель лаборатории свертывания крови ФГБУ «Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии» ФМБА России. Конфликт интересов отсутствует. 35. Пасман Наталья Михайловна- д.м.н. профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Института медицины и психологии В.Зельмана Новосибирского государственного университета. Конфликт интересов отсутствует.

35. Пепеляева Наталья Александровна - к.м.н. заведующая родового отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. 37. Письменский Сергей Викторович - заведующий учебной частью, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, врач отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

36. Полушкина Евгения Сергеевна – к.м.н. старший научный сотрудник института акушерства, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

37. Приходько Андрей Михайлович - д.м.н. заместитель директора по научной работе института акушерства, заведующий отделом инновационного развития, доцент кафедры акушерства и гинекологии, доцент РАН врач акушер-гинеколог 1го родильного отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,

гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Конфликт интересов отсутствует.

40. Проценко Денис Николаевич — д.м.н. доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главный врач ГБУЗ «ГКБ № 40» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москва, (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

41. Путилова Наталья Викторовна – д.м.н. доцент, руководитель научного отделения антенатальной охраны плода ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует.

42. Радзинский Виктор Евсеевич - член-корреспондент РАН, д.м.н. профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

43. Распопин Юрий Святославович — заведующий отделением анестезиологииреанимации КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, г. Красноярск. Конфликт интересов отсутствует

44. Рогачевский Олег Владимирович - д.м.н. трансфузиолог, акушер- гинеколог, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения и детоксикации. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

45. Ройтман Евгений Витальевич - д.б.н. профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, ведущий научный сотрудник ФГБНУ Научный Центр неврологии РАН, Президент Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу, г. Москва.

46. Семенов Юрий Алексеевич - д.м.н. директор ФГБУ «Уральский научноисследовательский институт охраны материнства и младенчества» МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует.

47. Силаев Борислав Владимирович - к.м.н. заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский

центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

48. Тетруашвили Нана Картлосовна - доктор медицинских наук, руководитель 2 АОПБ ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

49. Тютюнник Виктор Леонидович - профессор, д.м.н. в.н.с. центра научных и клинических исследований, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

50. Фаткуллин Ильдар Фаридович - д.м.н. профессор, заслуженный деятель науки РТ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. В.С.Груздева (г.Казань). Конфликт интересов отсутствует.

51. Филиппов Олег Семенович – д.м.н. профессор, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико- стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

52. Хизроева Джамиля Хизриевна – д.м.н. профессор кафедры акушерства и гинекологии и руководитель лаборатории патологии гемостаза медикопрофилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Конфликт интересов отсутствует. 53. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н. профессор, заместитель директора по науке института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

53. Хруслов Максим Владимирович – к.м.н. главный внештатный сотрудник Комитета Здравоохранения, заместитель главного врача по медицинской части- начальник РСЦ . Конфликт интересов отсутствует.

54. Широков Дмитрий Михайлович — к.м.н. заведующий отделением анестезиологии и реанимации. ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. ФГБОУ ВО «Первого Санкт-Петербургского

государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военномедицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург. Конфликт интересов отсутствует.

56. Маршалов Дмитрий Васильевич - д.м.н. доцент, ведущий научный сотрудник НМИЦ по анестезиологии и реаниматологии (для беременных), Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации; доцент кафедры скорой неотложной анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ; член комитета ФАР по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве, член комитета ФАР по клинической трансфузиологии и гемостазиологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

1. врачи-акушеры-гинекологи врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-гематологи ординаторы акушеры-гинекологи

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата  Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

 Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».

 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

 Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.

 Клинические рекомендации «Антифосфолипидный синдром и беременность» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

 ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e1-e17.

 American College of Chest Physicians (2012) VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141 (2 Suppl):e691S–e736S

 American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141(2 Suppl):e419S–e3494S

 American College of Chest Physicians (2012) Treatment and prevention of heparininduced thrombocytopenia; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest

 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Stavros V. Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, European Heart Journal (2020) 41, 543603.

 Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Greentop Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.

 Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.

 VTE in Pregnancy Guideline. SOGC Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Canada 36(6):527–53 (2014)

 Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. ANZJOG 52:14–22 (2012)

 Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing, NICE guideline Published: 26 March 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng158  2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ). Task A. et al. 2014

 ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34

Приложение А3.1. Возможность тестирования на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях.

<60%

Если все же скрининг во время беременности необходим, пороговые значения уровней свободного антигена протеина S во втором и третьем триместрах было выявлено менее 30% и менее 24% соответственно

• нижняя граница референтного интервала может отличаться для различных лабораторных методов.

Приложение А3.2. Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия

Приложение А3.3. Противопоказания к применению НМГ / меры предосторожности при их использовании.

Известное наличие нарушения свертываемости крови (напр. гемофилия, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия)

Активное антенатальное или послеродовое кровотечение

Женщины, у которых предполагается повышенный риск выраженного кровотечения (напр. предлежание плаценты)

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <75 × 10⁹ /л)

Острый инсульт в течение предшествующих 4 недель (геморрагический или ишемический)

Тяжелая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин/1,73 м² ).

Тяжелая болезнь печени (протромбиновое время выше верхней границы диапазона нормальных значений или известное наличие варикозного расширения коллатеральных вен)

Неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление >200 мм рт. ст. систолическое или >120 мм рт. ст. диастолическое) Клинические и лабораторные пороговые значения взяты из руководств Министерства здравоохранения и основаны на научных доказательствах, полученных в популяции лиц без беременности.

Приложение А3.4. Использование антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА

Приложение А3.5. Время проведения нейроаксиальной анестезии при использовании антикоагулянтной терапии.

Сокращения: НМГ - низкомолекулярные гепарины (АТХ группа гепарина), П/К - подкожно,

НФГ**- нефракционированный гепарин (гепарин натрия**).

Приложение А3.6. Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска

Сокращения: АД — артериальное давление, СВ — сердечный выброс, СН — сердечная недостаточность, ПЖ — правый желудочек, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЦВД — центральное венозное давление, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

метода анестезии при операции кесарева сечения .

Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие антитромботические препараты должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии. При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Пациентки должны быть информированы о разрешенных антитромботических средствах во время беременности и грудного вскармливания, необходимо информированное согласие пациентки на прием препаратов, влияющих на свертывающий потенциал крови.

Образец:

Я, ФИО, подтверждаю, что:

имела/не имела в прошлом повышенную кровоточивость, имела/не имела наследственную патологию в системе гемостаза, принимала/не принимала препараты, снижающие свертывание крови (антитромботические средства): указать, какие

и когда

Мне разъяснено, что я имею (умеренную, высокую) степень риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, поэтому мне необходимо проведение фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара.

Я проинформирована о препаратах, влияющих на свертывание крови, разрешенных к применению во время беременности и грудного вскармливания (антитромботических средств), об их побочных эффектах и осложнениях, в случаях появления которых я должна немедленно проинформировать лечащего врача.

Название:Пересмотренная шкала клинической оценки вероятности ТЭЛА (The Geneva prognostic score)

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28688113/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461960/

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка вероятности ТЭЛА Содержание:

Название. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI PE Severity Index ( PESI ), and its simplified version (sPESI).

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848693/

;

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203659/ Тип: шкала оценки

Назначение: оценка вероятности смерти в ближайшие 30 суток

Содержание:

Примечание: ДИ – доверительный интервал

Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка факторов риска развития ВТЭО

Ключ (интерпретация): в основу шкалы SOFA положена оценка дисфункции шести органных систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, коагуляционной, почечной и неврологической от легкой дисфункции (0 баллов) до тяжелой недостаточности (4 балла). Общий балл по шкале SOFA равен сумме баллов всех 6 параметров. Чем больше общий бал, тем более выражена мультиорганная дисфункция Приложение Г8

Показаниями для имплантации системы ВА ЭКМО при обструктивном кардиогенном шоке будут снижение сердечного индекса менее 2,2 л/мин/м² по данным неинвазивного мониторинга, клинические признаки гипоперфузии (нарушение ментального статуса, симптом бледного пятна более 3 сек, снижение диуреза менее 30 мл/ч, систолическая артериальная гипотензия менее 90 мм рт. ст. средняя артериальная гипотензия менее 60 мм рт. ст.) при проведении комбинированной вазопрессорной, инотропной поддержки и корригированном полемическом статусе, повышение уровня лактата артериальной крови более 5 ммоль/л, снижение центральной венозной сатурации менее 55%. Для определения интенсивности проводимой инотропной и вазопрессорной поддержки целесообразно рутинное применение показателя VIS (vasoactive inotropic score). VIS = норэпинефрин** (мкг/кг/мин) × 100 + эпинефрин** (мкг/кг/мин) × 100 + добутамин** (мкг/кг/мин) + допамин** (мкг/кг/мин). VIS более 30 наряду с другими признаками кардиогенного шока является показанием к проведению ВА. Установка и проведение ВА ЭКМО возможно только в условиях специализированной медицинской организации, имеющей опыт в проведении ЭКМО.

Противопоказаниями к применению ВА ЭКМО будут являться случаи когда применение ВА ЭКМО не приведет к улучшению качества жизни и при состояниях, несовместимых с выздоровлением (например, при необратимом поражении центральной нервной системы), тяжелой полиорганной недостаточности с оценкой по шкале SOFA более 14 баллов, когда отсутствует возможность дальнейшего лечения, включая трансплантацию; невозможность сосудистого доступа для имплантации системы ЭКМО вне специализированной медицинской организации, противопоказание для антикоагулянтной терапии как вследствие геморрагического синдрома, так и указаний на гепарин-индуцированную тромбоцитопению в анамнезе, а так же отсутствие необходимого оснащения и подготовленного персонала для ведения пациентки на ВА ЭКМО.