Что изменилось в клинических рекомендациях «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано при ТГВ определение симптомов, позволяющих заподозрить наличие венозного тромбоза: Хоманса, Мозеса, Ловенберга, Лискера с целью верификации диагноза.

2.2 Физикальное обследование

У пациенток с подозрением на наличие ТЭЛА ее вероятность рекомендовано оценить с помощью модифицированной шкалы Geneva с целью верификации диагноза (Приложение Г1).

2.2 Физикальное обследование

С целью оценки клинической вероятности ТЭЛА у беременных женщин рекомендуется также использовать адаптированный для беременных алгоритм YEARS (Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm). (Приложение Г5).

2.2 Физикальное обследование

Для оценки прогноза для женщин во время беременности или в послеродовом периоде и определения вероятности смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток рекомендовано использовать индекс PESI (Приложение Г2).

3. Лечение

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда., а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью в процессе родоразрешения. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин**.

3. Лечение

Пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска рекомендовано немедленное введение препаратов #гепарина натрия**.

5. Профилактика

Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии. В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия #варфарином** в стандартном режиме, как до беременности. Пациенты, которые ранее не принимали #варфарин**: начальная доза – 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата – 2,5-7,5 мг/сутки (1-3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали #варфарин** рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда. В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации. Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или #варфарином**.

5. Профилактика

У всех женщин после операции кесарева сечения следует проводить тромбопрофилактику НМГ на протяжении 10 дней после родов, за исключением тех, кому проведено плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска.

5. Профилактика

Женщины с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС или дефицитом антитромбина должны наблюдаться совместно с гематологом. врачом-гематологом. При приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени, женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС, рекомендовано назначить тромбопрофилактику повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза) (Приложение Г4) антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с дефицитом антитромбина, рекомендованы контроль и коррекция уровня AT с последующим назначением тромбопрофилактики НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов,.родов.

3. Лечение

При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) проводить с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска,,.риска.

3. Лечение

Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения препаратов группы гепарина.

3. Лечение

Прямые оральные антитромботические средства (ингибиторы (прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию,.терапию.

3. Лечение

Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения гепарина #гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата** на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ.АЧТВ.

2.4 Инструментальные исследования

При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием для верификации диагноза (A06.20.002.002).

5. Профилактика

У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, или эластическая компрессия, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения.

2.3 Лабораторные исследования

При использовании гепарина #гепарина натрия** в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение уровня АЧТВ.

5. Профилактика

Ведение беременных женщин с АФС и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами рекомендовано осуществлять совместно с гематологом врачом-гематологом и/или ревматологом, врачом-ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области.

2.4 Инструментальные исследования

Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001).(A04.12.015.001) для верификации диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III по жизненным показаниям для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде..периоде.

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендуется использовать D-димер Д-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7 дней.дней для уточнения диагноза.

3. Лечение

Установка кава-фильтра венозного фильтра*** путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

3. Лечение

Не рекомендуется применение пероральных форм прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов Xа фактора Xа во время беременности и в период грудного вскармливания,.вскармливания.

3. Лечение

Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепаринов гепарина или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия.

3. Лечение

Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня D -димера Д-димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО –

5. Профилактика

При наличии четырех или более баллов (Приложение Г3) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярным гепарином низкомолекулярными гепаринами (НМГ) на протяжении всей беременности, и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов,.родов.

2.4 Инструментальные исследования

У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) для верификации диагноза (A04.12.015.001).

4. Реабилитация

Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа, эластическая компрессия, начиная с первых дней заболевания.

5. Профилактика

Повторную оценку факторов риска следует повторить выполнить повторно в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний.

2.4 Инструментальные исследования

В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких)..легких) с целью верификации диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Xа активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении).ожирении) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) с целью оценки системы гемостаза (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы).

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден Лейдена в факторе V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта).антикоагулянта с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза).

2.3 Лабораторные исследования

При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден Лейдена в факторе V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза (Приложение А3.1).

2.3 Лабораторные исследования

У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)).антикоагулянтами) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

3. Лечение

Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендована консультация рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого врача-сердечно-сосудистого хирурга.

2.3 Лабораторные исследования

Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии.терапии с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза.

2.4 Инструментальные исследования

В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей с целью верификации диагноза (A06.12.010).

2.3 Лабораторные исследования

При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден Лейдена в факторе V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза (Приложение А3.1)..

3. Лечение

При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки,.пациентки (Приложение А3.2).

3. Лечение

Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: сосудистого врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА..ТЭЛА, сопровождающейся развитием обструктивного кардиогенного шока или остановкой кровообращения.

3. Лечение

Имплантация кава-фильтра Установка венозного фильтра*** во время беременности рекомендована при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

5. Профилактика

Женщинам с предшествующим ВТЭО рекомендовано провести консультацию акушера- гинеколога прием (осмотр, консультацию) врача-акушера-гинеколога первичный и гематолога Прием (осмотр, консультацию) врача-гематолога первичный перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности,.беременности.

2.2 Физикальное обследование

При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей/конечностей с целью верификации диагноза.

3. Лечение

Во время лактации можно рекомендовать при необходимости назначение НМГ, гепарина #гепарина натрия**, варфарина**,.варфарина** (Приложение А 3.2).

5. Профилактика

Рекомендовано использование компрессионного трикотажа трикотажа/эластической компрессии/перемежающей пневмокомпрессии нижних конечностей у пациенток с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактики, тромбопрофилактике, или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактики тромбопрофилактике у хирургических пациентовпациентов.

3. Лечение

При положительном решении вопроса о применении тромболизиса внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии – начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА..ТЭЛА.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение ЭКГ Регистрация электрокардиограммы (A12.10.001) рекомендовано рекомендована для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА.

5. Профилактика

Всем Беременным пациенткам рекомендовано проходить документально фиксируемую выполнить оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача (на раннем сроке беременности или до беременности .беременности).

2.2 Физикальное обследование

При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, оценить ЧСС, АД, измерение частоты сердцебиений, измерение артериального давления на периферических артериях, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей.конечностей с целью верификации диагноза.

3. Лечение

Рекомендовано проведение поддерживающей кислородотерапии поддерживающего ингаляторного введения кислорода пациентам с ТЭЛА и SaO2 <90%.SpO2 <94% для беременных и SpO2 <90% родильниц.

3. Лечение

Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности #гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT).

3. Лечение

Варфарин** не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности.

5. Профилактика

Женщинам с активным онкологическим заболеванием во время беременности, которым планируется проведение полихимиотерапии, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ до родов и в течение 6 недель после родов.

5. Профилактика

При наличии любого онкологического заболевания в активной стадии риск ВТЭО в послеродовом периоде расценивается как высокий, и рекомендована тромбопрофилактика НМГ минимум в течение 6 недель после родов.

5. Профилактика

У женщин с наличием в анамнезе семейного ВТЭО у родственников первой линии родства до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует рекомендовать 6-недельную послеродовую тромбопрофилактику.

2.2 Физикальное обследование

отёк всей конечности либо ее части; цианоз кожных покровов, усиление рисунка подкожных вен; наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности; боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка. Рекомендовано при ТГВ определение симптомов Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах) и Мозеса (появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении).

3. Лечение

Рекомендовано внутривенное введение гепарина натрия** (или НФГ**) для лечения массивной ТЭЛА с сердечно-сосудистым коллапсом. ,,,

3. Лечение

При подозрении на развитие ВТЭО терапия антитромботическими средствами (гепарина натрия**, НМГ) при отсутствии противопоказаний начинается еще до верификации диагноза..

5. Профилактика

Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии. В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином** в стандартном режиме, как до беременности. В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации. Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином**.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуется стационарное наблюдение и лечение беременных с легочной тромбоэмболией