Биполярное аффективное расстройство

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Биполярное

аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний. В соответствии с современными классификациями к биполярным расстройствам относятся БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании, БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании), циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории; значительно реже встречаются униполярные рекуррентные мании или гипомании. Поскольку гипертимия является основным диагностическим признаком БАР, некоторые авторы в зависимости от присутствия, степени выраженности и длительности отдельных маниакальных симптомов выделяют БАР с короткими маниакальными/гипоманиакальными эпизодами, а также различные варианты смешанных состояний (СС), в том числе развивающимися в процессе терапии антидепрессантами или у личностей с гипертимными чертами. Все эти расстройства обычно входят в более широкое понятие расстройств биполярного спектра. Эта расширительная диагностическая концепция является экспериментальной и разделяется далеко не всеми исследователями.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Глава 1 КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ) 7

О ПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ ( ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ ) 7 Э ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ ( ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ ). 7 . Э ПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ ( ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ ). 8 О СОБЕННОСТИ КОДИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ ( ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ ) ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ. 9 . К ЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ ( ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ ) 9 К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ ( ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ ) 17

Глава 2 ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ Ж АЛОБЫ И АНАМНЕЗ 19 Ф ИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 20 Л АБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 21 И НСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 22 И НЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ( ПСИХОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ) 23

Глава 3 ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ 25

Термины и определения

Выздоровление после последнего аффективного эпизода - состояние полной ремиссии длительностью более 6 месяцев.

Когнитивно-поведенческая терапия - это психосоциальное вмешательство (вид психотерапии), направленное на коррекцию когнитивных искажений (негативные, тревожные, навязчивые и другие мысли) путем их осознания и переработки с последующим изменением патологического паттерна поведения.

Купирующая терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленных на скорейшее подавление симптоматики текущего аффективного эпизода.

Неполная ремиссия - период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы (не достигающие синдромального единства) сохраняются.

Нормотимики (препараты нормотимического действия, стабилизаторы настроения, тимостабилизаторы) - это группа препаратов, способных при длительном применении оказывать вторичное профилактическое действие в отношении аффективных фаз (маниакальных, депрессивных, смешанных состояний) и поддерживать ровное настроение (эутимию). К ним относятся: Лития карбонат, Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Ламотриджин, Окскарбазепин**, Топирамат** (По АТХ: противоэпилептические препараты, препараты лития).

Обострение - возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления).

Повторный аффективный эпизод - развитие нового депрессивного эпизода после выздоровления от предыдущего.

Полная ремиссия - отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев.

Профилактическая терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленный на предотвращение повторного аффективного эпизода

Психотерапия - это применение научно обоснованных медико-психологических воздействий, направленных на изменение когнитивно-смысловых процессов, эмоциональных и психовегетативных реакций, а также поведения человека с целью лечения, профилактики и реабилитации психических и соматических расстройств.

Психофармакотерапия - это применение фармакологических средств в лечении психических расстройств.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Результаты генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию. Важное значние в патогенезе БАР имеют, по-видимому, хронобиологические нарушения и иммуно-воспалительные изменения в ЦНС. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно, однако наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР.

Эпидемиология

Заболевание, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), то есть существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии. Распространенность БАР по зарубежным данным составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%), риск развития в течение жизни достигает 5%, а с учетом субсиндромальных форм — до 12%. Существенных географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено. Расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 (при рекуррентной депрессии — 2:1). БАР является заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе связанной с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний. Риск завершенного суицида при БАР составляет 20% на протяжении жизни, что в 20-30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии. Информация о распространенности БАР в России практически отсутствует. В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают, что существует огромный разрыв между показателями распространенности БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях. Так, в 80-х годах прошлого века распространенность БАР I (маниакально-депрессивный психоз по Международной классификации болезней (МКБ) 9 пересмотра) составляла 0,36 случая на 1000 населения (0,036%), а доля больных БАР среди состоящих на учете в психоневрологическом диспансере была равна 0,045%. По данным Формы Федерального государственного статистического наблюдения 10 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" в 2022 году на 100 тысяч населения было зарегистрировано 2,24 больных БАР, из них с впервые установленным диагнозом - 0,12. По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 - 10 лет после обследования тремя разными врачами. В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10 среди больных, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8 %, а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» - 40,3 %.

Особенности кодирования по МКБ-10

F 31 - Биполярное аффективное расстройство

F 31.0 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании

F 31.1 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F 31.2 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами F31.3 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

F31.4 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании

А. Текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0)

Б. В анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный)

F30.0 Гипомания

A. Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд.

Б. Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни:

• а. повышенная активность или физическое беспокойство;

• б. повышенная говорливость;

• в. затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;

• г. сниженная потребность во сне;

• д. повышение сексуальной энергии;

• е. небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения;

• ж. повышенная общительность или фамильярность.

• B. Расстройство не отвечает критериям мании (F30.1 и F30.2), депрессивного эпизода (F32- ), циклотимии (F34.0) или нервной анорексии (F50.0).

• Г. Наиболее часто используемые критерии исключения:

Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству, соответствующему критериям F00-F09 по МКБ-10.

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических

F30.1 Мания без психотических симптомов

A. Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума. Это изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжение по меньшей мере недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации).

Б. Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:

• а. повышение активности или физическое беспокойство;

• б. повышенная говорливость ("речевой напор");

• в. ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей";

• г. снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;

• д. сниженная потребность во сне;

• е. повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

• ж. отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

• з. опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не

осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;

• и. заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость.

B. Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть объяснен употреблением ПАВ (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством, соответствующим критериям F00-F09 по МКБ-10.

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими

F30.2 Мания с психотическими симптомами

Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1), за исключением критерия В.

Б. Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0).

B. Присутствуют бред или галлюцинации, но помимо тех, что перечислены в качестве типичных для шизофрении в критериях F20 б), в) и г).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00F09).

Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. «Неконгруентные» включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

F31.3 Биполярное аффективные расстройства, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии[+]

• Примечание. Критерии депрессивного эпизода при БАР и РДР, к сожалению, не различаются, хотя есть очевидные клинические особенности и различия. Для депрессии при БАР более характерны по сравнению с депрессией при РДР такие признаки, как начало в более молодом возрасте (до 25 лет) или в послеродовый период, острое начало (дни или часы) симптоматики и ее быстрое завершение, черты атипичной депрессии с гиперфагией, гиперсомнией, инвертированной суточной ритмикой и т.д. наличие психотической симптоматики, затяжной характер течения, низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД).

• А. Текущий эпизод, подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32) как легкой (F32.0), так и умеренной тяжести (F32.1)

• Б. По крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), или смешанного аффективного эпизода

Депрессивный эпизод (ДЭ) должен длиться, по крайней мере, две недели. Эпизод нельзя приписать употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).

Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как "соматические" (в других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные).

Для определения соматического синдрома четыре из следующих симптомов должны быть представлены:

• а. Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;

• б. Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;

• в. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;

• г. Депрессия тяжелее по утрам;

• д. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);

• е. Заметное снижение аппетита;

• ж. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);

• з. Заметное снижение либидо.

• A. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32).

• Б. Как минимум, два из следующих трех симптомов:

• а. депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;

• б. отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;

• в. снижение энергии и повышения утомляемости.

• B. Дополнительный симптом или симптомы из следующих (до общего количества не менее четырех):

• а. снижение уверенности и самооценки;

• б. беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;

• в. повторяющиеся мысли о смерти или суициде, или суицидальное поведение;

• г. проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;

• д. нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);

• е. нарушение сна любого типа;

• ж. изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса

тела.

F32.00 без соматических симптомов

F32.01 с соматическими симптомами

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

• A. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32).

• Б. По крайней мере два из трех симптомов в критерии Б, F32.0.

• B. Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0, чтобы в сумме их было не менее шести. F32.10

F32.11 с соматическим синдромом

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

• А. Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого ДЭ без психотических симптомов (F32.2).

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Примечание: Если выражены важные симптомы, такие как ажитация или заторможенность, больной может быть не в состоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики. В таком случае может быть все же оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого.

• A. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).

• Б. Все три симптома в критерии Б, F32.0.

• B. Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0, до суммарного количества не менее восьми.

• Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо депрессивного ступора.

• Б. Бывший в прошлом, хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод

• (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00).

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

• А. Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3)

Б. Бывший в прошлом, хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00).

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

• A. Соответствует общим критериям ДЭ (F32).

Б. Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г.

B. Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1).

Должно присутствовать любое из следующих:

бред или галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофренических, в критерии G1.1 б), в) и г) для F20.0-F20.3, (т. е. бреда, иного, чем полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного и галлюцинаций, которые не обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий); наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания; депрессивный ступор.

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера

A. Текущий эпизод характеризуется или смешанной, или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.

Б. И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью по крайней мере в две недели.

B. Наличие в прошлом, по крайней мере одного хорошо описанного гипоманиакального или маниакального эпизода (F30.-), депрессивного (F32.--) или смешанного аффективного эпизода

F38.00 Смешанный аффективный эпизод

Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель и характеризующийся либо смешанными или быстро чередующимися (обычно в течение нескольких часов) гипоманиакальными и депрессивными симптомами.

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

А. Настоящее состояние не подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 (возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов).

Б. В прошлом, по крайней мере хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) и также по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипомания или мания) (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный (F38.00).

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное

По вариантам клинического течения БАР выделяют альтернирующее, континуальное, - быстроциклическое (БЦ) (включает ультрабыстроциклическое и ультра ультрабыстроциклическое).

1. Альтернирующее течение - характеризуется наступлением эутимного периода после очередной аффективной фазы. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению. Интермиссия, формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду. Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся обострений, их длительностью и степенью тяжести.

2. Континуальное течение - отсутствие интермиссий, непрерывная смена фаз. Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии. Даже при таком неблагоприятном развитии заболевания иногда возможно становление довольно длительных эутимных периодов.

3. Быстроциклическое течение (БЦ) — один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных фаз в течение одного года.

4. Ультрабыстрые циклы — развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца.

5. Ультра-ультрабыстрые циклы , возникающие в течение одного дня, которые практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния.

Эти варианты и близкий к ним по клинической картине альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния, а также смешанная мания являются достаточно типичными фазовыми проявлениями при континуальном течении, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе заболевания; они тяжело поддаются лечению. Быстрые циклы чаще наблюдаются у женщин и их возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом АД.

Классификация

В соответствии с МКБ-10 диагноз ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода.

В зарубежной литературе различают БАР-I и БАР-II типа. Американская классификация Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) выделяет БАР I типа (наличие хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода и одной депрессии) и II типа (наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного при отсутствии в анамнезе развернутых маниакальных состояний). БАР II типа — самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа. Эти варианты диагноза БАР представляются важными с точки зрения подбора дифференцированной терапии, поскольку имеются убедительные данные, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и показывающие различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения заболевания. В России диагноз БАР-II не ставится. Хотя В МКБ-10 не даны критерии диагностики БАР II типа, однако постановка этого диагноза возможна в рубрике F 31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства». Униполярная мания встречается в 5—10% случаев БАР и в соответствии с МКБ-10 должна диагностироваться как БАР недифференцированное.

При установке диагноза БАР необходимо уточнить текущий эпизод. МКБ-10 предусматривает следующие возможности постановки диагноза в рамках БАР:

Клиническая картина

БАР является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных или гипоманиакальных состояний. Помимо полярных (маниакальных и депрессивных) фазовых периодов патологически измененного настроения, моторной и идеаторной активности, а также энергетического тонуса, заболевание может сопровождаться широким кругом психопатологических нарушений, включая психотическую галлюцинаторно-бредовую симптоматику, кататонические симптомы и когнитивные нарушения (например, нарушения внимания и времени реакции, слуховой и зрительной памяти, исполнительских функций, нарушения восприятия течения времени и др.). Обычно эта дополнительная продуктивная симптоматика конгруентна доминирующему аффекту и ограничена длительностью фазы, т.е. исчезает полностью вместе с нормализацией настроения. Однако, некоторые резидуальные аффективные симптомы и особенно когнитивные нарушения могут персистировать в ремиссии, являясь главной причиной социальнотрудовой дезадаптации и инвалидизации. Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию (мании, депрессии, смешанные состояния, аффективнобредовые образования) могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий, характеризующихся эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду. Наряду с нарушениями настроения и поведения, при БАР нередко наблюдаются расстройства и других сфер психической деятельности (например, когнитивной, восприятия), а также - нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, циркадианной ритмики, энергетического баланса и т.д.). В разные периоды заболевания наличие и выраженность этих симптомов может в значительной степени изменяться.

Более, чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% - диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства). Паническая симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при рекуррентной депрессии, и может существенно затягивать фазу. Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции, при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин в 7 раз.

Не менее часто наблюдается коморбидность с соматическими заболеваниями (наиболее часто встречаются сердечно-сосудистая патология, диабет, ожирение и тиреоидная дисфункция). У таких больных нередко отмечается также недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР.

Диагностика

Алгоритм диагностики БАР (Приложение Б)

Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинических признаков. БАР (F 31)

является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. На протяжении жизни пациента БАР проявляется различными симптомокомплексами: мания, депрессия, СС, интермисии, коморбидные расстройства, психотическая симптоматика, которая часто присоединяется к основной, характерной для БАР аффективной симптоматике. Психотические симптомы, которые, особенно в период мании, в сочетании с психомоторным возбуждением затрудняют распознавание аффективнобредовой структуры синдрома, часто ведут к ошибочному диагнозу «шизофрения» и неадекватной терапии.

Симптоматика острого эпизода, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные (F 31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды).

К факторам, затрудняющим процесс диагностики, можно отнести частую (65 % случаев) коморбидность БАР с другими расстройствами, особенно с тревожными, присоединившуюся зависимость от психоактивных веществ, а также отставленное появление маниакальной или гипоманиакальной симптоматики у больных с повторными депрессивными фазами.

Своевременная диагностика БАР, определяющая правильно назначенную терапию, представляется особенно важной, учитывая также, что частота парасуицидов при смешанных и депрессивных эпизодах достигает 25-50%. Ошибочная диагностика или задержка выявления БАР серьезно ухудшает прогноз заболевания, приводит к утяжелению его течения и присоединению коморбидных расстройств, включая злоупотребление психоактивными веществами. Продолжительность эутимных периодов при БАР находится в обратной зависимости от числа перенесенных эпизодов. Функциональные возможности больных прогрессивно ухудшаются по мере нарастания числа эпизодов БАР. В частности, это связывают с возможным усилением нейродегенеративных процессов мозга при прогрессировании заболевания, в пользу которых говорит наличие когнитивного дефицита, выявляющегося у больных БАР в периоды эутимии и нарастающего по мере увеличения числа перенесенных эпизодов болезни. Ранняя устойчивая ремиссия обеспечивает в будущем более высокий уровень психосоциальной активности и более продолжительный эутимный период. Ранняя диагностика, а значит и ранняя фармакологическая интервенция, способна модифицировать спонтанное течение заболевания.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам для первичной диагностики БАР прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с выполнением клинико-психопатологического обследования, включая сбор анамнеза и оценку опасности для себя и/или окружающих, и проведением необходимых мероприятий по выявлению симптомов депрессии, мании или смешанных состояний в психическом статусе.

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.

• Рекомендуется всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены симптомы депрессии, мании или смешанного состояния с целью установления или исключения диагноза БАР в качестве обязательных шагов:

• оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики критериям диагностики депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов;

• провести оценку опасности для себя и/или окружающих; получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии не менее двух эпизодов разного полюса на протяжении болезни;

• собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию аффективных симптомов;

• провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом очередного аффективного эпизода ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы.

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.

• Рекомендуется всем пациентам с первичным или повторным депрессивным эпизодом для выявления возможных гипоманиакальных состояний в анамнезе провести скрининг на наличие гипоманий в анамнезе с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы HCL-32 или HCL-33) (Приложение Г2, Г6) с целью установления или исключения диагноза БАР.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

• Рекомендуется всем пациентам с положительным результатом скрининга по шкале HCL-32 или HCL-33 (Приложение Г2, Г5, Г6) для установления гипоманиакальных состояний в анамнезе пациента с целью установления или исключения диагноза БАР:

• провести тщательный целенаправленный клинический опрос пациента, направленный на выявление гипомании в анамнезе;

• провести сбор объективных сведений со стороны родных и близких пациента для выявления возможных гипоманий в анамнезе;

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.

Физикальное обследование

• Рекомендуется в дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам для установления диагноза БАР провести:

• осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы;

• оценку патологических непроизвольных движений и мышечного гипертонуса для исключения экстрапирамидных побочных эффектов при приёме антипсихотических средств;

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Лабораторные диагностические исследования

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР.

• Рекомендуется всем пациентам с БАР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 4 недели с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем .

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Рекомендуется всем пациентам с БАР проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) в крови в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C. Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы (СТ3, ТТГ) следует проводить первичным пациентам, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний, а также в случаях, когда пациент получает соли лития.

• Рекомендуется всем пациентам с БАР определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом . Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.

Инструментальные диагностические исследования

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР.

• Рекомендуется перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам провести дополнительные методы обследования, к которым относятся:

• ЭКГ ЭЭГ МРТ головного мозга (предпочтительно)/КТ головного мозга

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарии: МРТ головного мозга или КТ головного мозга и ЭЭГ проводится для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

• Рекомендуется для диагностики метаболического синдрома всем больным БАР и избыточной массой тела.

• измерение артериального давления на периферических артериях определение окружности талии, определение индекса массы тела.

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.

• Рекомендуется при повторной госпитализации для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам провести дополнительные инструментально-диагностические обследования, к которым относятся:

• ЭКГ измерение артериального давления на периферических артериях провести измерение окружности талии, определение индекса массы тела

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Комментарии: проведение МРТ головного мозга или КТ головного мозга и ЭЭГ целесообразно для пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Иные диагностические исследования

Психометрическая диагностика

• Рекомендуется всем пациентам с БАР, у которых выявлены суицидальные или антивитальные мысли, клинико-анамнестическое обследование c использованием Колумбийской шкалы суицидального риска с целью выявления факторов риска суицида (Приложение Г1)

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Рекомендуется для пациентов с расстройствами личности и/или дифференциальнодиагностическими трудностями с целью установления диагноза БАР прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный.

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

• Рекомендуется перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями, исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР, для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врачаневролога первичный; для женщин - прием (осмотр, консультация) врача- акушера-гинеколога первичный, для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, - проведение теста на беременность, для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы - прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный.

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

• Рекомендуется при повторной госпитализации для исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР, и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача - невролога первичный; для женщин - прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога первичный. Для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, - проведение теста на беременность. Для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы - прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный.

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендуется при резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимать коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (врачей-анестезиологов-реаниматологов и врачей-неврологов). Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Комментарий: В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в прошлом. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения дексмедетомидина и кетамина.

Комментарий. # Кетамин вводится в виде однократной внутримышечной инъекции в дозе 4 мг/кг расчетной массы тела внутримышечно для успокоения агрессивных и возбужденных пациентов.

3.2 Тактика и этапы фармакотерапии биполярной депрессии (БД) (Приложение Б)

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БД фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии.

Комментарий: Цель терапии - достижение ремиссии (для более точного психометрического определения ремиссии можно использовать шкалу Гамильтона для оценки депрессий (Приложение Г3), в соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 7 баллов, или шкалу Монтгомери-Асберг (Приложение Г5) по которой ремиссия определяется при оценке симптоматики ниже 10 баллов).

Задачи терапии:

• максимально быстрое купирование симптомов депрессии предотвращение суицидальных попыток предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики)

План терапии БД строится на основании анализа клинического статуса пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.

При решении вопроса о стационарном или амбулаторном лечении важно учитывать:

• тяжесть состояния суицидальный риск наличие или отсутствие психотической симптоматики анамнестические данные условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе.

Госпитализация обязательна при наличии суицидального риска и/или психотической симптоматики.

Терапевтическая тактика при депрессивных фазах в рамках БАР I и БАР II существенно не различается, однако выбор препарата осуществляется с учетом:

• преобладающей полярности аффекта в течении заболевания тяжести состояния и клинического варианта депрессии наличия/отсутствия смешанных черт эффективности того или иного препарата при купировании предшествующих депрессий, а также риска инверсии фазы

Во всех случаях при лечении БД желательно избегать назначения ТЦА и классических нейролептиков (антипсихотические средства).

При комбинации антиконвульсантов (противоэпилептические препараты) необходимо учитывать лекарственные взаимодействия на уровне ферментов печени. Так, вальпроевая кислота повышает сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому необходимо корректировать дозировки последнего и использовать более медленную титрацию. Карбамазепин ускоряет клиренс, снижает концентрацию вальпроевой кислоты в крови и потенцирует токсическое воздействие на печень, в связи с чем эта комбинация является нежелательной.

• Рекомендуется всем пациентам с БД легкой или умеренной тяжести на фоне фармакотерапии с целью купирования симптомов и достижения ремиссии проведение когнитивно-поведенческой и других видов психотерапии.

Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендаций - С Комментарии. При легких депрессиях такой коррекции терапии часто бывает достаточно для достижения эффекта. Важнейшим фактором для достижения успеха при ведении больных с легкой и умеренной депрессией является также быстрая нормализация нарушений сна и коррекция хронобиологических нарушений.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической симптоматики с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии одна из следующих терапевтических опций:

• **кветиапин Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - А **карипразин Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - А луразидон Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендации - B

- комбинация луразидона с лития карбонатом или вальпроевой кислотой**. Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации – B Комментарий.** Если пациент уже принимает с профилактической целью нормотимическую терапию, купирование депрессии проводится на фоне принимаемой нормотимической терапии. Режим дозирования лития карбоната: доза определяется уровнем концентрации лития в плазме крови. Терапевтическая концентрация лития в плазме - 0.6-1,0 ммоль/л. Принимают внутрь, для взрослых доза составляет 300-600 мг 3 раза в сутки. Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,2 ммоль/л.

Стратегии терапии БД 1 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование одной из неиспользованных опций первого этапа.

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - А

• Рекомендуется в качестве другой опции пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование комбинация нормотимической терапии и АВП первого выбора.

Комментарий: Среди препаратов нормотимического действия с учетом последующего профилактического этапа терапии в случае преобладания в течении заболевания маниакальных фаз предпочтение нужно отдавать вальпроевой кислоте, а депрессивных - ламотриджину. Доказательная база для карбамазепина хуже, его применение при БД оправдано только если пациент уже принимает данный препарат в качестве профилактической терапии. Режим дозирования карбамазепина: начало терапии - 200 мг/сут с последующим увеличением дозы под контролем эффективности и переносимости до 6001200 мг/сут.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого и второго этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование одной из следующих терапевтических опций:

• вальпроевая кислота Уровень достоверности доказательств -

рекомендации - А лития карбонат

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - B

Комментарий: режим дозирования лития карбоната: доза определяется уровнем концентрации лития в плазме крови. Терапевтическая концентрация лития в плазме - 0.6-1,0 ммоль/л. Принимают внутрь, для взрослых доза составляет 300-600 мг 3 раза в сутки. Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,2 ммоль/л.

- ламотриджин Уровень достоверности доказательств -

Комментарий: Начальная доза арипипразола составляет 5-10 мг/сут обычно на ночь, и в течение недели в зависимости от эффекта и переносимости доза постепенно увеличивается на 5-10 мг/сут до максимальной дозы 30 мг/сут.

• карбамазепин в дозах 400-1000 мг/сут

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С

- эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка) Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - А Комментарий: Эйкозапентаеновая кислота - одна из нескольких омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3 триглицериды), дозы варьируются от 2 до 6 г/сут. Важно, чтобы назначаемая биологически активная добавка была включена в единый реестр специализированной пищевой продукции (Решение Комиссии Таможенного союза от 09.12.2011 N 880 (ред. от 22.04.2024) "О принятии технического регламента Таможенного союза "О безопасности пищевой продукции" (вместе с "ТР ТС 021/2011. Технический регламент Таможенного союза. О безопасности пищевой продукции»)

• светотерапия

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

левотироксин натрия

Комментарий: режим дозирования – 100 мкг в день за 20-30 минут до еды в течение первой недели терапии, 200 мкг в день в течение второй недели, 300 мкг один раз в день с третьей по шестую неделю терапии.

• ацетилцистеин

Комментарий: режим дозирования — по 1 г два раза в день (2 г/сут) в дополнение к проводимому лечению в течение 8 недель

• Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - B СИОЗС или ингибиторы моноаминоксидазы тип A (ИМАО-А)

Комментарий: При выборе АД предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Присоединение АД к нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР I и БАР II у пациентов с положительным эффектом терапии АД в анамнезе. В случае наличия в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) или, если у пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД, их присоединение противопоказано. Монотерапии АД следует избегать в связи с высоким риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболевания в целом. В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД необходимо отменить.

Пациентам с БД, у которых в анамнезе не было БЦ или непосредственно предшествовавшего настоящей депрессии маниакального эпизода после купирования депрессивной симптоматики прием АД в комбинации с нормотимической терапией может продолжаться до 6-12 недель для купирования резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. В случае если в анамнезе имели место

БЦ или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, после купирования депрессивной симптоматики АД должны отменяться как можно раньше, уже со второй недели после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены АД требуется возобновление схемы купирующей терапии.

Несмотря на необходимость ограничения периода использования АД, приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии АД. Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены АД, они могут быть назначаться на длительный срок как часть программы профилактической терапии. В случае продолжительного применения СИОЗС могут вызывать ряд побочных явлений, наиболее частыми из которых являются тошнота и расстройства сексуальной сфреы. Кроме того, у некоторых препаратов при прекращении терапии может развиться синдром отмены, поэтому отменять их нужо крайне постепенно.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами назначение комбинации нормотимической терапии с АВП (кветиапин, карипразин**, луразидон**, зипрасидон, оланзапин**, арипипразол, рисперидон**, палиперидон**, амисульприд, клозапин) с целью купирования симптомов и достижения ремиссии.**

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С

Комментарий: Начальная доза оланзапина составляет 10 мг/сут на ночь. При необходимости доза может быть увеличена до 20 мг/сут однократно под контролем переносимости.

Для арипипразола рекомендуемая начальная доза – от 10 мг до 15 мг 1 раз в сутки с возможностью последующего увеличения дозы до 30 мг в сутки в зависимости от эффективности и под контролем переносимости.

Палиперидон назначается в дозе 6 мг/сут. При недостаточной эффективности доза может постепенно (по 3 мг/сут каждые 5 суток) повышаться до 12 мг/сут под контролем переносимости.

Для амисульприда наиболее часто применяются применяются дозы от 400 до 800 мг.

Максимальная доза никогда не должна превышать 1200 мг в сутки. Если суточная доза не превышает 400 мг, она может приниматься один раз в сутки. Если суточная доза превышает 400 мг, то она должна делиться на два приема.

Клозапин следует применять только в том случае, если до начала лечения число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов находятся в пределах нормы, то есть число лейкоцитов ≥ 3500/мм3 (3,5 х 109/л), а абсолютное число нейтрофилов ≥ 2000/мм3 (2,0 х 109/л). Кроме того, при применении препарата необходимо наличие возможности регулярно определять число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов: еженедельно на протяжении первых 18 недель, в дальнейшем не реже одного раза в 4 недели на протяжении всего курса лечения, а также спустя 4 недели после окончания лечения. Дозу препарата следует подбирать индивидуально. У каждого пациента следует применять минимальную эффективную дозу. С целью минимизации риска развития гипотензии, судорожных приступов и седативного эффекта дозу следует подбирать с осторожностью, разделяя суточную дозу на несколько приемов. Начальная доза клозапина не должна превышать 12,5 мг (1/2 таблетки 25 мг), ее следует принимать вечером. Далее дозу следует увеличивать на 12,5 мг, не чаще, чем 2 раза в неделю, до максимальной 50 мг. Дозу 50 мг следует применять не ранее конца второй недели после начала лечения. Всю суточную дозу предпочтительно принимать в 1 прием вечером. Средняя эффективная доза составляет 25 - 37,5 мг в сутки. В случае, если лечение суточной дозой 50 мг по крайней мере в течение 1 недели не обеспечивает удовлетворительного терапевтического эффекта, возможно дальнейшее осторожное увеличение дозы не более чем на 12,5 мг в неделю. Дозу 50 мг в сутки можно превышать в исключительных случаях. Не следует превышать дозу 100 мг в сутки.

• Стратегии терапии тяжелой БД 1 типа с психотическими симптомами при неэффективности назначений первого выбора

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными с целью купирования симптомов и достижения ремиссии назначение неиспользованных опций первого выбора или комбинация нормотимической терапии с АПП.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий: В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП, однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.

Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии БД-1 типа с психотическими симптомами

• Рекомендуется пациентам с диагностированной БД 1 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью фармакотерапии с целью купирования симпоматики и достижения ремиссии применение ЭСТ.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С

• Рекомендуется пациентам с диагностированной БД и недостаточной эффективностью фармакотерапии и ЭСТ с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии добавление одной из следующих терапевтических опций:

• арипипразол (5-30мг/сут)

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций – С

Комментарий: # арипипразол назначается в дозе 5-10 мг/сут, на ночь и может увеличиваться на 5-10 мг/сут каждые 7 дней в зависимости от эффективности и переносимости. Максимальная доза арипипразола составляпет 30 мг/сут.

• карбамазепин (400-1000 мг/сут)

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - С

• эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка) Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - А

Комментарий: Эйкозапентаеновая кислота - одна из нескольких омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3 триглицериды), дозы варьируются от 2 до 6 г/сут. Важно, чтобы назначаемая биологически активная добавка была включена в единый реестр специализированной пищевой продукции (Решение Комиссии Таможенного союза от 09.12.2011 N 880 (ред. от 22.04.2024) "О принятии технического регламента Таможенного союза "О безопасности пищевой продукции" (вместе с "ТР ТС 021/2011. Технический регламент 41

Таможенного союза. О безопасности пищевой продукции"))».

- светотерапия Уровень достоверности доказательств -

рекомендаций - В

- левотироксин натрия (300 мг/сут)

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций – В

Комментарий: режим дозирования – 100 мкг в день за 20-30 минут до еды в течение первой недели терапии, 200 мкг в день в течение второй недели, 300 мкг один раз в день с третьей по шестую неделю терапии.

- ацетилцистеин (2 г/сут) Комментарий: режим дозирования — по 1 г два раза в день (2 г/сут) в дополнение к проводимому лечению в течение 8 недель

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - А

- оланзапин (5-20 мг/сут) Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций – В Комментарий: дозирование - 5-20 мг/сут на протяжении 6-10 недель. При положительном эффекте терапия может быть продолжена до достижения ремиссии.

• Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой дорсолатеральной коры

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - В

• СИОЗС или ингибиторы моноаминоксидазы тип A (ИМАО-А) Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности

Терапия первого выбора при БД 2 типа без психотической симптоматики Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без психотической симптоматики с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение кветиапина.

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

• Стратегии терапии БД 2 типа без психотических симптомов при неэффективности назначений первого выбора

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование одной из следующих терапевтических опций:

• лития карбонат ламотриджин

• **ЭСТ сертралин **венлафаксин

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: режим дозирования лития карбоната: доза определяется уровнем концентрации лития в плазме крови. Терапевтическая концентрация лития в плазме - 0.6-1,0 ммоль/л. Принимают внутрь, для взрослых доза составляет 300-600 мг 3 раза в сутки. Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,2 ммоль/л.

• Стратегии терапии БД 2 типа без психотической симптомами при неэффективности назначений первого и второго выбора

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого и второго этапа с целью купирования

симптоматики и достижения ремиссии использование одной из следующих терапевтических

Комментарий. режим дозирования: в течение первых 5-7 дней - по 125 мг три раза в день. Каждые 5-7 дней доза может увеличиваться в зависимости от эффективности и переносимости на 125 мг три раза в день, чтобы достичь целевого диапазона от 1,0 до 3,0 мг в день. Максимально допустимая доза составляла 4,5 мг в сутки.

- гормонами щитовидной железы (левотироксин натрия - 300 мкг/сут) Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации А. Комментарий: режим дозирования – 100 мкг в день за 20-30 минут до еды в течение первой недели терапии, 200 мкг в день в течение второй недели, 300 мкг один раз в день с третьей по шестую неделю терапии.

Стратегии терапии первого выбора тяжелой БД 2 типа с психотическими чертами

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД 2 типа с психотическими чертами с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение комбинации нормотимической терапии с АВП с целью купирования симптомов и достижения ремиссии.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

• Стратегии терапии тяжелой БД 2 типа с психотическими симптомами при неэффективности назначений первого выбора

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение неиспользованных опций первого выбора или комбинация нормотимической терапии с АПП

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий: В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП, однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.

• Рекомендуется пациентам с диагностированной БД 2 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью фармакотерапии с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии применение ЭСТ.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С

• Рекомендуется пациентам с диагностированной БД 2 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью всех вышеперечисленных методов с целью купирования

Тактика и этапы фармакотерапии СС (Приложение Б)

Комментарии: МКБ-10 не разделяет СС по доминирующему аффекту. В отличие от МКБ-10 в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор «смешанные черты» и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами. Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами идентичны для депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и БАР: пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании: (1) приподнятое или экспансивное настроение, (2) завышенная самооценка или напыщенность, (3) повышенная разговорчивость или речь с напором, (4) полет идей или скачка мыслей, (5) увеличение энергии или целенаправленной активности, (6) рискованное поведение, (7) снижение потребности во сне. Симптомы должны определяться большую часть времени в период депрессивного эпизода, поведение должно отличаться от обычного и быть заметным для окружающих.

Для установления диагноза по DSM-5 Маниакальный или гипоманиакальный эпизод со смешанными чертами должны удовлетворяться критерии маниакального или гипоманиакального эпизода и присутствовать по крайней мере 3 из следующих 6 депрессивных симптомов: (1) выраженная дисфория или подавленное настроение, (2) психомоторная заторможенность, (3) чувство никчемности или чрезмерное чувство вины, (4) снижение интереса или удовольствия почти во всех видах деятельности, (5) усталость или потеря энергии, или 6) повторяющиеся мысли о смерти. Симптомы должны проявляться большую часть времени в период текущего или последнего маниакального/гипоманиакального эпизода. Поведение должно отличаться от обычного, и это должно быть заметно окружающим.

Учитывая, что в большинстве РКИ использовались указанные выше критерии диагностики смешанных состояний по DSM-5, в настоящих клинических рекомендациях СС разделяются в зависимости от преобладающего аффекта на смешанную депрессию (СД) и смешанную манию (СМ)). На всех этапах терапии CC подбор оптимальной терапевтической дозы (Приложение А3) проводится с учетом индивидуальной чувствительности пациента к препарату. В случае невозможности использования адекватных дозировок в связи с развитием побочных эффектов, следует перейти к другому препарату из числа перечисленных для данного этапа терапии.

Длительность терапии препаратами первого выбора составляет не менее 2-4 недель. Если у пациента наблюдается частичный эффект, лечение может быть продолжено на протяжении еще 4 недель или могут быть назначены препараты второго этапа терапии. В случае отсутствия эффекта через 4 недели терапии препаратами первого выбора, нужно переходить к второму этапу терапии.

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом СД с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение зипрасидона или карипразина.

• Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - А

Комментарий . Зипрасидон изучен только при смешанных состояниях в рамках БАР 2 типа. Вопрос о том, могут ли эти данные быть безоговорочно экстраполированы на БАР 1 типа, остается дискутабельным. Однако, на данный момент в отношении других препаратов более доказательных исследований с положительным результатом при СД не проводилось.

В случае если пациент уже принимает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующая терапия СД и назначение зипрасидона проводится на его фоне.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом СД, получавшим на первом этапе купирующей терапии зипрасидон без достаточного эффекта, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение:

• оланзапинав виде монотерапии или в комбинации с флуоксетином

• Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций – В

Комментарий. Оланзапин и флуоксетин должны применяться в режиме дозирования, указанном в инструкции по применению препарата. Следует учитывать, что флуоксетин должен применяться с осторожностью, под тщательным контролем выраженности гипоманиакальных симптомов, учитывая риск инверсии фазы и усиления маниакальной симптоматики.

• или карбамазепина

Комментарий. Режим дозирования карбамазепина: начало терапии - 200 мг/сут с последующим увеличением дозы под контролем эффективности и переносимости до 6001200 мг/сут.

• или луразидона

Комментарий . Луразидон должен применяться в режиме дозирования, указанном в инструкции по применению препарата. Дозировки должны корректироваться в зависимости от эффективноси и переносимости.

• или ЭСТ

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий : при неэффективности назначенного препарата, необходимо перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СД следует проводить на фоне принимаемого нормотимика.

Терапия первого выбора при СС с преобладанием маниакальной симптоматики (смешанная мания (СМ))

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом СМ с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение оланзапина, зипрасидона, карипразина или вальпроевой кислоты. Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций – В

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом СМ, уже получающим нормотимическую терапию, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии присоединение оланзапина или зипрасидона. Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - В

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом СМ, получавшим на первом этапе купирующей терапии оланзапин или зипрасидон, или карипразин без достаточного эффекта, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии присоединение вальпроевой кислоты или монотерапии арипипразолом или палиперидона** в дозах 3-12 мг/сут, или кветиапина + нормотимическая терапия.**

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - В Комментарий : при неэффективности назначенного препарата, необходимо перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СМ следует проводить на фоне принимаемой нормотимической терапии).

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом СМ, у которых оказались неэффективными препараты второго этапа терапии, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение одного из перечисленных препаратов:

• клозапин в дозах 200-900 мг/сут

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций – С

• габапентин в дозах 300-900 мг/сут (максимальная исследованная доза - 4800 мг/сут) +нормотимическая терапия

• Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - С

• окскарбазепин (средние дозы 900-1800) +лития карбонат Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий. Дозы окскарбазепина могут варьироваться от 300 до 2400 мг/сут. Их подбор осуществляется с учетом переносимости и эффекта терапии.

• рисперидон (1-6 мг/сут)

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - В

• АПП

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - В

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом СМ, у которых оказались неэффективными препараты третьего этапа терапии, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение топирамата. Начальная доза топирамата составляет 25-50 мг/сут, терапевтическая - 100-300 мг/сут, максимальная изученная доза - 600 мг/сут.

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий : при неэффективности назначенного препарата, необходимо перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СМ следует проводить на фоне принимаемой нормотимической терапии.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР для предотвращения рецидивов заболевания и поддержания эутимного состояния назначение препаратов нормотимического действия или кветиапина для проведения вторичной профилактической терапии с целью предотвращения рецидивов и поддержания эутимного периода.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C Комментарий:

Задачи нормотимической терапии:

• назначение нормотимической терапии и подбор адекватной дозы оценка толерантности и эффективности терапии сохранение эутимного периода, и симптоматическая коррекция легких новых или резидуальных аффективных и других психических нарушений контроль соматоневрологического состояния пациента сохранение преморбидного уровня социальной адаптации и качества жизни Условия проведения - амбулаторно

Выбор препарата для профилактической терапии должен осуществляться с учетом варианта течения заболевания, преобладающей полярности аффекта (Приложение Г2, табл. 1), соматоневрологического статуса пациента, вероятных побочных эффектов препаратов, противопоказаний к их назначению (Приложение А3, табл. 2, табл. 3), а также с учетом предшествующей эффективности того или иного препарата на остром этапе заболевания у данного больного. Важно избегать назначения пациентам препарата, к которому у них имеются относительные противопоказания, если не исчерпаны терапевтические возможности выбора других препаратов. Подбор дозы препарата проводится в соответствии с учетом индивидуальной переносимости, рекомендуемого диапазона терапевтических доз, фармакокинетических параметров (Приложение А3, табл. 4), сопутствующей терапии и в соответствии со схемой в утвержденной инструкции к применению препарата. В период подбора профилактической терапии Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный должен проводиться ежемесячно с целью контроля переносимости терапии и выявления предрецидивных расстройств.

Тактика профилактической терапии имеет некоторые различия при альтернирующем течении и БЦ или континуальном течении БАР. Учитывая широкое индивидуальное многообразие вариантов течения и клинических ситуаций, возникающих в процессе многолетней профилактической терапии, алгоритм лечения может быть представлен лишь в общем виде с указанием основных этапов и последовательности действий (Приложение Б 5).

• Рекомендуется пациентам с диагностированным БАР, у которых на первом этапе профилактической терапии развилась очередная фаза или возникли предрецидивные (субсиндромальные) расстройства, после купирования острой симптоматики и достижения ремиссии (Приложение Б) с целью предотвращения рецидивов заболевания и поддержания эутимного состояния оптимизировать профилактическую терапию (увеличить дозу назначенной ранее нормотимической терапии или АВП с последующей оценкой профилактической эффективности). Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

• Рекомендуется пациентам с диагностированным БАР, у которых оптимизация терапии на первом этапе профилактики, предпринятая в связи с развитием предрецидивных расстройств или рецидива аффективной симптоматики оказалась неэффективной, с целью предотвращения рецидивов заболевания и поддержания эутимного состояния заменить нормотимическую терапию.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

• Рекомендуется пациентам с диагностированным БАР, которым был назначен препарат для профилактической терапии и у которых к концу периода оценки наблюдается частичный эффект терапии, с целью предотвращения рецидивов заболевания и поддержания эутимного состояния введение в схему второго препарата нормотимической терапии или АВП

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С Комментарии: Подбор дозировок должен проводиться с учетом возможных лекарственных взаимодействий. Если подобранная на первом этапе терапии доза препарата нормотимической терапии оказывается эффективной, но наблюдаются побочные эффекты препарата, можно сделать попытку снижения дозы до переносимой. Если в такой ситуации эффект терапии полностью утрачивается, следует заменить основной препарат на другой препарат нормотимической терапии (при частичном эффекте возможна комбинированная нормотимическая терапия или добавление АВП). В случае развития у пациента осложнений или сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению терапии назначенным препаратом, необходимо сменить препарат нормотимической терапии и сделать новую попытку налаживания профилактической терапии.

• Рекомендуется пациентам с диагностированным БАР, у которых подобранный на первом этапе препарат имеет хорошую переносимость и обеспечивает полное подавление аффективных фаз, продолжать лечение неопределенно долго c целью сохранения эутимного периода. Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: Попытка прекращения терапии возможна не ранее 5 лет стабильной ремиссии и только по инициативе пациента, при его настойчивом желании, либо в случае планируемой беременности у женщин, если потенциальный риск для плода превышает пользу от продолжения терапии. Нужно предупредить пациента о высоком риске обострения и постараться убедить в необходимости продолжения терапии неопределенно долго.

Следует учитывать, что на этом этапе терапии даже после нескольких лет устойчивой ремиссии возможна утрата эффективности первоначально назначенной терапии или развитие поздних побочных эффектов, осложнений или сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к продолжению лечения в прежнем режиме. В этом случае коррекция терапии проводится с соблюдением подходов первого этапа. После достижения устойчивой ремиссии длительностью 2 года, визиты пациента к врачу должны проводиться с интервалом в 3 месяца. Во время визита к врачу необходимо выявить и оценить все детали возможных изменений психического статуса пациента за прошедший период времени и переносимость назначенных препаратов, а также наметить и обсудить с пациентом план дальнейшей терапии. Для эффективного использования времени, отведенного для контакта с врачом, могут служить стандартизованные формы самоотчета пациента, которые выдаются ему на руки для заполнения дома в период между визитами и непосредственно перед визитом к врачу (Приложение Г2). Такая оценка состояния, самостоятельно регулярно регистрируемая пациентом, способствует формированию у него опыта контроля собственного состояния. Кроме того, в периоды обострений, когда, например, в депрессии пациент утрачивает веру в возможность установления ремиссии, или напротив, в период мании утверждает, что никогда не испытывает проблем, заполненные ранее рукой пациента карты могут служить убедительным доводом в необходимости лечения.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным или БЦ - течением с целью обрыва неблагоприятного течения и формирования эутимного периода исключение возможных факторов, способствующих формированию и поддержанию аффективной неустойчивости с учащением фазообразования

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарии: При лечении больных БАР с БЦ течением следует соблюдать общие принципы проведения профилактической терапии БАР. При этом, однако, следует учитывать некоторые особенности терапии этих наиболее труднокурабельных больных БАР. К факторам, способствующим формированию и поддержанию аффективной неустойчивости с учащением фазообразования относятся злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, коморбидные соматические (например, нарушения функции щитовидной железы) и психические расстройства, прием некоторых медикаментозных препаратов, прежде всего АД. Учитывая, что все АД, ТЦА, могут вызывать инверсию фазы, попытка их отмены должна быть первым шагом при ведении больных с БЦ.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным или БЦ - течением с целью обрыва неблагоприятного течения и формирования эутимного периода при выборе нормотимика рассмотреть возможность выбора антиконвульсанта (противоэпилептические препараты), учитывая их большую эффективность в сравнении с лития карбонатом при БЦ течении.

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций – С

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным или БЦ - течением при неэффективности первого назначенного препарата нормотимической терапии с целью обрыва неблагоприятного течения и формирования эутимного периода смена нормотимической терапии или проведение ЭСТ с последующим назначением нормотимической терапии.

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий. При тяжелом течении заболевания с развернутыми аффективными фазами, короткими эутимными периодами или континуальным течением целесообразно проведение ЭСТ уже на ранних этапах терапии. Проведение поддерживающей ЭСТ возможно у пациентов с предшествующей эффективностью обрывающего курса ЭСТ и неэффективностью комбинированных схем нормотимической терапии.

Терапия БЦ течения БАР требует систематического (не реже 1 раза в месяц) тщательного наблюдения за состоянием пациента. Для оценки эффективности назначенной с целью предотвращения рецидивов терапии, проводится оценка динамики фазообразования . Факт купирования текущего эпизода сам по себе не может расцениваться как проявление положительного эффекта терапии, также как единичное обострение не должно быть основанием для смены нормотимической терапии из-за его неэффективности. Хорошим подспорьем в оценке эффективности терапии и выработке решения о дальнейшей терапевтической тактике может служить ежедневно заполняемая пациентом карта самооценки состояния (см. Приложение Г4) - Карта самостоятельной регистрации колебаний настроения). Это особенно важно в психообразовательных целях, так как в карте наглядно прослеживается постепенное урежение, укорочение или уменьшение тяжести эпизодов. Даже в случае сохраняющихся рецидивов тяжелой депрессии или мании любые свидетельства уменьшения интенсивности фазообразования в течение первых трех месяцев оценки использованной терапевтической тактики могут являться предвестниками грядущего улучшения. Эффекты вновь назначенной нормотимической терапии или отмены АД могут не проявляться в течение нескольких месяцев. Поэтому результаты терапевтической тактики, которые регистрируются в период меньший, чем длительность трех циклов или четырех месяцев являются лишь ориентировочными, но не показательными. В большинстве ситуаций для оценки эффективности вновь назначенной терапии требуется шесть месяцев и более. Несмотря на то, что клиническая необходимость подчас определяет невозможность откладывания интенсификации терапии более чем на четыре месяца, важно делать все возможное для сохранения выжидательной тактики с учетом известных сроков становления эффекта любой нормотимической терапии. Только такая тактика дает возможность получить реальные представления об эффективности того или иного препарата. В этот период необходимо использовать максимально переносимые дозы препаратов, обеспечивающие оптимальную эффективность.

Увеличение дозы нормотимической терапии может способствовать как уменьшению фазообразования, так и купированию маниакальной или депрессивной симптоматики в период рецидива. Такая тактика, наряду с использованием «терапии прикрытия» в ряде случаев позволяет избежать назначения АПП в периоды маний или АД в периоды депрессий и, таким образом, снизить риск провокации усиления цикличности. Использование производных бензодиазепина, которые доступны в инъекционных формах, позволяет в большинстве случаев контролировать психомоторное возбуждение при мании или выраженную тревогу при депрессии в условиях стационара. При необходимости использования антипсихотических средств предпочтение должно отдаваться АВП. При тяжелых депрессиях, особенно с суицидальными тенденциями, избежать назначения АД не представляется возможным. В этих случаях применяется тактика лечения БД, а после купирования симптоматики вновь возвращаются к методам, направленным на обрыв БЦ течения. При этом лечение острого эпизода проводится без отмены, предшествующей нормотимической терапии.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным или БЦ - течением в случае частичного эффекта назначенной нормотимической терапии и в зависимости от клинической необходимости с целью установления ремиссии рассмотреть возможность увеличения периода наблюдения на проводимой терапии или присоединение второго препарата нормотимического действия. Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарий: Противорецидивная терапия в режиме лечения БЦ в большинстве случаев проводится даже тогда, когда течение заболевания уже не отвечает этим критериям. Для пациентов с 1-3 эпизодами в год, основные усилия должны быть направлены на достижение более длительной ремиссии с целью максимального улучшения качества их жизни.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР социальнореабилитационная работа и психотерапия с целью повышения эффективности терапии депрессивной фазы и снижения интенсивности рецидивирования на профилактическом этапе лечения.

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - В

Комментарий: Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для БАР, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную ритмику.

Психотерапия является важным дополнительным методом психосоциальной воздействия и реабилитации пациентов с БАР, возможности которого на практике пока остаются во многом нереализованными. В известной мере это обусловлено недостаточной изученностью механизмов психотерапии и, соответственно, малым количеством доказательных исследований Обоснованием использования психотерапии при БАР являются данные о повышенной стрессовой нагрузке, имеющихся у этих пациентов и их психологической уязвимости. У больных БАР нередко отмечаются аномалии когнитивных процессов, что сопряжено с недостаточной приверженностью терапии, сложностями во внутрисемейных отношениях, а также дефицитом коммуникативных навыков и самоорганизацией.

Наибольшая эффективность психосоциальных вмешательств при БАР отмечается на ранних стадиях заболевания. Это обстоятельство затрудняет психотерапию на развернутых и поздних этапах данного расстройства. Сложности с проведением психотерапии пациентов данного типа обусловлены также высокой коморбидностью этого расстройства, в частности, с расстройствами личности, химическими, поведенческими зависимостями и тревожными расстройствами, а также в связи с необходимостью коррекции терапии при смене фаз БАР.

Основные методические подходы к психотерапии пациентов с БАР включают - групповую терапию с психообразованием, интерперсональную, а также психотерапию, связанную с когнитивнобихевиоральным подходом. К категории интерперсональной терапии относят собственно интерперсональную терапию (ИПТ), терапию, сфокусированную на семейных отношениях, терапию семейных пар, а также терапию социальных ритмов (ТСР). В связи с высокой частотой коморбидных личностных нарушений и эмоциональной неустойчивостью в межприступном периоде у пациентов с БАР все чаще используются так называемые трансдиагностические формы психотерапии. Эти формы, которые опираются на некоторые положения так называемой «третьей волны» КПТ, на самом деле представляют собой ее интеграцию с методами, заимствованными из других психотерапевтических подходов. Сюда прежде всего включается терапия осознанностью (ТО), диалектическая бихевиоральная терапия (ДБТ), а также психотерапия принятия и ответственности.

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР и их родственникам психообразовательная работа с целью повысить осведомленность о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения, а также для повышения комплаентности и приверженности длительной противорецидивной терапии.

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций – В

• Рекомендуется всем пациентам с БАР, которые находятся в текущей ремиссии или депрессии легкой степени групповой формат психообразования и психотерапии с целью повышения приверженности лекарственной терапии, снижения частоты рецидивов, коррекции нарушений социального функционирования, коррекции коморбидных расстройств, включая расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, тревожные расстройства и др.

Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендаций - B.

Комментарий.

Психообразование является ключевым элементом любого терапевтического вмешательства при БАР. Наиболее эффективными являются формы психообразования, интегрированные с групповой психотерапией Они строятся по типу учебных программ, освещающих основные медицинские и социальнопсихологические проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, и включают соответствующие психологические тренинги. Такие психологические вмешательства при БАР могут способствовать уменьшению частоты рецидивов и госпитализаций, улучшать приверженность терапии. Особенно психообразовательные программы перспективны в отношении пациентов с частым и фазами и коморбидными расстройствами личности.

При этом решаются следующие основные задачи: улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии; установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками; соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии; полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов; объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.). Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

Пациенту и родственникам разъясняются порядок и правила приёма лекарственных средств, необходимость госпитализации в психиатрический стационар или амбулаторного лечения и консультаций врача-психиатра. В таблице 1 представлены некоторые наиболее важные пункты информации, которую важно освещать при проведении психообразовательных семинаров у больных, получающих нормотимическую терапию.

Таблица 1. Специальная инфомаия для	Предупредить о возможности появления	Сообщить врачу при появлении	Специально обсудить
рц лития карбонат	легкого тремора жажды учащения мочеиспускания сонливости желудочно-кишечных расстройств	тремора нарушений речи мышечных подергиваний нарушений походки и равновесия нарушений памяти	регулярность лабораторных тестов контроль за весом соблюдение обычного солевого пищевого режима тератогенный риск
вальпроевая кислота**	желудочно-кишечных расстройств (тошнота) сонливости тремора	сыпи нарушений зрения отеков неожиданных синяков вспучивании живота желтухи отеков лица повышенного выпадения волос	контроль за весом возможные лекарственные взаимодействия прием витаминов и минеральных веществ (фолаты, селений, цинк и др.) тератогенныйриск
карбамазепин**	сонливости головокружения желудочно-кишечных расстройств	сыпи желтухи нарушений координации аритмии, сердцебиений отеков лица неожиданных синяков	контроль за весом возможные лекарственные взаимодействия тератогенный риск прием витаминов и минеральных веществ (фолаты, селений, цинк и др.)

ламотридж ин	бессонницы сонливости тошноты головокружения	сыпи неожиданных синяков вспучивания живота желтухи отеков лица	возможные лекарственные взаимодействия прием витаминов и минеральных веществ (фолаты, селений, цинк и др.)

К сожалению, рандомизированных исследований, посвященных эффективности психообразования при БАР, мало, хотя большинство авторов не сомневается в полезности этой работы.

• Рекомендуется всем пациентам с БАР, которые находятся в гипомании, депрессивной или смешанной фазе без психотических симптомов, а также в отдельных случаях, когда психотические симптомы имеются, психообразование в индивидуальном формате с целью повышения приверженности терапии, уменьшения выраженности симптоматики, снижения частоты рецидивов и коррекция нарушений социального функционирования.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций — С.

Комментарий. На начальных этапах лечения цель психообразования - повышение приверженности терапии, на отставленных этапах, а также в ремиссии цель индивидуальных психообразовательных и психотерапевтических мероприятий - повышение приверженности лекарственной терапии, уменьшение выраженности симптоматики, снижение частоты рецидивов и коррекция нарушений социального функционирования.

Основными мишенями психообразования при БАР являются повышение комплаентности пациентов, обучение их раннему распознаванию рецидивов и идентификации коморбидных расстройств. Психообразование является необходимым для родственников пациентов и лиц, оказывающих им поддержку. Психообразование нацелено на обеспечение пациентов теоретическими и практическими знаниями по преодолению последствий заболевания, включая комплексность взаимосвязей между симптомами, личностью, межперсональными связями, психофармакологическими препаратами, их побочными эффектами и социальной ответственностью.

• Рекомендуется ИПТ всем пациентам с БАР, которые находятся в текущей ремиссии,

гипомании, а также депрессии легкой или средней степени с целью повышения их приверженности терапии, коррекции психического состояния, стабилизации микросоциальной обстановки, а также уменьшения вероятности рецидивов БАР.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С.

Комментарий. ИПТ оказывается эффективной при БАР, главным образом, в депрессивную фазу. Считается, что одним из важнейших факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на эмоциональной состояние таких пациентов и провоцирующих рецидив, является семейный стресс, который, в том числе, может быть порожден поведением самого пациента. Поэтому стабилизация семейных связей оказывает значительный терапевтический и протективный эффект. ИПТ акцентируется на дезадаптивных межличностных отношениях, таких как скорбь (осложненная утрата), межличностные ролевые конфликты и ролевые переходы, а также межличностные дефициты (скудность привязанностей). За счет переоценки текущих жизненных затруднений и соответствующих тренингов в процессе терапии пациенту оказывается помощь в формировании или восстановлении важных социальных навыков, что помогает сбалансировать его самооценку и оценку окружающего. При близких к ИПТ методах (например, при семейной или групповой терапии) психотерапевтическая работа обычно выходит за рамки текущих проблем. Такой подход реализуется в терапии, сфокусированной на семейных отношениях. При этом видоизменение взаимоотношений пациента с окружающей микросоциальной средой остается главным драйвером преодоления депрессии. Имеются данные о достаточной эффективности ИПТ с использованием технологии виртуальной реальности.

• Рекомендуется классическая КПТ пациентам с БАР в ремиссии, гипомании, фазе депрессии легкой и средней степени, а также при нетяжелых смешанных состояниях для повышения приверженности лечению, улучшения психического состояния, коррекции нарушений социального функционирования, терапии коморбидных расстройств и снижения риска рецидивов.

• Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С.

Комментарий. Классическая КПТ оказывает положительный эффект у пациентов с БАР. В частности, при сочетании с психофармакотерапией КПТ может быть полезна для повышения приверженности лечению, контроля над симптоматикой, улучшения психосоциального функционирования и, возможно, снижения риска рецидивов. Однако, исследования, проведенные в этой области на сегодняшний день, имеют целый ряд методических ограничений

. Более того, эффекты, получаемые при обычной КПТ, значимо не превосходят обычную поддерживающую терапию и, по всей видимости, связаны с неспецифическими компонентами психологического взаимодействия между врачом-терапевтом и пациентом.

Разработанная на основе ИПТ терапия социальных ритмов (ТСР) базируется на ранее полученных данных о том, что положительные эффекты терапии в значительной степени опосредуются улучшением регулярности социальных ритмов, которые, в свою очередь, взаимосвязаны с естественными биологическими ритмами, нарушение которых играет большую роль в генезе БАР. Психосоциальные стрессоры, которым подвержены лица этой категории, оказывают дестабилизирующее воздействие на ритмы сна-бодрствования, энергии, бдительности и аппетита. Поэтому их упорядочение, достигаемое посредством стабилизации жизненных стереотипов, улучшением качества межличностных отношений и выполнением ключевых социальных ролей, может способствовать увеличению межприступных эпизодов при БАР, а также обеспечить этих пациентов навыками, необходимыми для защиты от новых аффективных эпизодов У пациентов с низкими уровнем когнитивного функционирования на фоне ТСР может отмечаться его повышение.

• Рекомендуется ТО всем пациентам с пациентам с БАР, которые находятся в ремиссии, а также при гипомании, депрессии легкой и средней степени, и нетяжелых смешанных состояниях для повышения приверженности лечению, улучшения психического состояния, коррекции нарушений социального функционирования, терапии коморбидных расстройств и снижения риска рецидивов и суицида. • Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий. С целью повышения эффективности КПТ на ее основе был предложен ряд новых видов интегративной психотерапии. К ним, в частности, относится ТО.

ТО способствует развитию у пациентов с БАР метакогнитивных навыков, что помогает уменьшить у них выраженность депрессивной и тревожной симптоматики. Тем не менее, эффективность этого метода в отношении БАР в целом остается не вполне ясной вследствие недостаточного количества исследований, а также методических недостатков, имеющих в таких работах.

Метод основан на применении медитативных практик для развития у пациента способности воспринимать и оценивать свои психические процессы как бы со стороны, из метакогнитивной позиции. Такая позиция позволяет пациенту отстраниться от влияющих на его состояние дезадаптивных мыслей, чувств и реакций. Этот метод показал свою эффективность в депрессивную фазу БАР, и, в принципе, может быть использован и при широком спектре маниакальных состояний, при которых у пациентов отмечается так 61 называемое «гиперпозитивное мышление».

• Рекомендуется ДБТ пациентам с БАР, которые находятся в текущей ремиссии, гипомании, в фазе депрессии легкой и средней степени, а также при нетяжелых смешанных состояниях для повышения приверженности лечению, улучшения психического состояния, коррекции нарушений социального функционирования, терапии коморбидных расстройств, снижения риска рецидивов и суицида.

• Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

Комментарий . В литературе имеются также указания на положительные эффекты использования других трансдиагностических психотерапевтических методов. Так, положительный эффект оказывает использование диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ). Этот метод интегративной психотерапии положительно влияет на эмоциональную регуляцию, улучшает исполнительные функции, повышает осознанность. Кроме того, имеются данные об эффективности ДБТ при профилактике суицидов у пациентов с БАР. Во многом аналогичные эффекты ожидаются и от психотерапии принятия и ответственности, которая направлена на преодоление свойственной этим пациентам склонности избегать переживаний, а также на повышение их психологической гибкости и осознанности. Эти меры могут помочь ослабить суицидальные мысли, связанные с депрессивными симптомами. Однако убедительных данных об эффективности данного вида терапии пока не опубликовано.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичной профилактики БАР не существует. Вторичная профилактика заключается в проведении длительной противорецидивной терапии.

Организация оказания медицинской помощи

Решение вопроса о стационарном или амбулаторном лечении:

Мания умеренной тяжести или тяжелая являются показанием для госпитализации пациента

При гипомании - вопрос госпитализации решается в зависимости от следующих факторов:

• степень выраженности нарушений поведения и социальной дезадаптации суицидальный риск (при наличии смешанных состояний)

• анамнестические данные (риск развития мании и быстроту развития предшествующих маниакальных эпизодов)

• уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе

Проведение амбулаторной терапии при гипомании возможно при следующих условиях:

• пациент сохраняет относительную критичность к состоянию

• пациент способен выполнять назначения врача у пациента есть близкие, способные оказать помощь в контроле за выполнением назначений и состоянием пациента

При депрессии легкой или умеренной для решения вопроса о принимается с учетом следующих факторов: степень выраженности социальной дезадаптации

• суицидальный риск анамнестические данные (риск инверсии фазы, утяжеления симптоматики с формированием суицидальных тенденций, выраженность симптомов тревоги)

• уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе

При депрессии с суицидальными тенденциями (см раздел 7.2 ведение больного с суицидальными тенденциями).

• A. Абсолютные показания для госпитализации:

После суицидальной попытки или парасуицида, когда:

• больной в психозе тяжелая суицидальная попытка с высоким риском летальности

планируемый повторный суицид или активные мысли о суициде риски повтора суицида трудно установить (в т.ч. когда пациент не раскрывает переживаний) сохраняющиеся/усиливающиеся внешние факторы, явившиеся причиной суицида мужской пол, старше 45 лет, особенно если пациент первичный у пациента нет/недостаточно семейной или социальной поддержки наличие в психическом статусе следующих признаков/симптомов: возбуждение, импульсивность, некритичность и отказ от помощи изменения психического статуса, вероятно, имеют органический генез (токсический, инфекции и др.)

• 2. Суицидальной попытки не было, имеются: наличие плана суицида с высоким риском летальности активные суицидальные мысли

B. Возможно лечение в режиме дневного стационара:

После суицидальной попытки, а также при наличии суицидального плана или мыслей, когда: они являются реакцией на произошедшие события (межличностные проблемы, провал экзаменов и т.д.), при условии, если взгляд пациента на ситуацию изменился - суицидальный план /мысли имеют низкий риск летальности

• у больного имеется хорошая семейная/социальная поддержка пациент сотрудничает, выполняет рекомендации, «заключен лечебный контракт»

Г. Другие формы помощи предпочтительнее госпитализации:

У больного очень длительное время присутствуют суицидальные мысли, также возможны нетяжелые самоповреждения (поверхностные порезы и т.д.) при наличии хорошей семейной/социальной поддержки и разработанного терапевтического плана в амбулаторных

Клиническая оценка должна быть направлена как на определение возможного психиатрического диагноза, так и на установление рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение. Раннее выявление индивидуальных факторов, способных предупредить повторные попытки позволят обеспечить успех кризисной интервенции и психотерапии. Психотерапевтическое лечение пациентам с суицидальными тенденциями целесообразно лишь при относительно неглубоком уровне аффективных нарушений

В зависимости от фазы заболевания, личностных особенностей, социальной ситуации и поставленных терапевтических задач для пациента с суицидальными тенденциями могут использоваться различные методы психотерапии:

• индивидуальная (когнитивно-поведенческая, психодинамическая, суггестивная, рациональная и др.); групповая (интерперсональная, реинтегрирующая и др.); семейная (поддерживающая и др.)

В ыбор методики зависит от особенностей состояния больного, степени социальной дезадаптации и сложившейся социальной ситуации, а также этапа оказания психиатрической помощи с оценкой первоочередных терапевтических задач. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода c элементами проблемно-разрешающей техники.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при биполярном аффективном расстройстве (коды по МКБ - 10: F31, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9)

	F31.8, F31.9)
№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с выполнением клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза и оценку опасности для себя и/или окружающих)	Да/Нет
2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	Да/Нет
3.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности и исследование уровня тиреотропного гормона	Да/Нет
4.	Выполнено исследование уровня глюкозы в крови	Да/Нет
5.	Выполнена регистрация электрокардиограммы	Да/Нет
6.	Проведена терапия антипсихотическими средствами и/или препаратами нормотимического действия и/или препаратами лития (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
7.	Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия, и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и/или групповая психообразовательная работа с родственникамибольного	Да/Нет

Выполнена смена терапии при отсутствии эффекта Да/Нет 8.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при биполярном аффективном расстройстве (коды по МКБ - 10: F31, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9)

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с выполнением клинико-психопатологического обследования, включая сбор анамнеза и оценку опасности для себя и/или окружающих	Да/Нет
2.	Выполнено назначение антипсихотических средств и/или препаратов нормотимического действия и/или препаратов лития (в качестве купирующей или поддерживающей и профилактической терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
3.	Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия	Да/Нет
4.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный с проведением оценки эффективности лечения	Да/Нет

Тактика и этапы фармакотерапии маниакальных состояний (МС) (Приложение Б)

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом МС фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии.

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - А.

Комментарий: При лечении БАР для всех пациентов с целью максимально быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего поддержания эутимного периода необходимо выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая (противорецидивная) терапия.

Стратегия терапии МС при БАР строится с учетом последующего профилактического этапа. Должно проводиться поэтапное купирование МС с учетом тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и типа маниакального синдрома: веселая (эйфорическая) мания, гневливая (дисфорическая) мания, мания с психотическими чертами (маниакально-бредовое состояние.

Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Адекватная дозировка, динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстро купировать симптоматику, и препятствуют затягиванию эпизода. Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (препараты лития, противоэпилептические препараты, антипсихотические средства второго поколения (АВП) (кроме луразидона, который не разрешен к медицинскому применению для купирования МС) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих препаратов развивается относительно медленно.

Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотических средств первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей переносимости (менее выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), риск гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того, известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует дополнительного присоединения антихолинергических средств. Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического определения ремиссии можно использовать шкалу Янга (см. Приложение Г3), в соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 10-12 баллов).

Задачи терапии:

• максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема.

План терапии маниакальных состояний строится на основании анализа статуса пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.

• Рекомендуется всем пациентам с БАР с веселой (эйфорической) манией для купирования симптоматики на начальном этапе терапии МС или при гипомании монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием: лития карбонат, вальпроевая кислота или АВП.

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации – А

Рекомендуется пациентам с БАР с гневливой манией на начальном этапе терапии МС или при гипомании для редукции психопатологической симптоматики монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием:

− вальпроевая кислота

− карбамазепин

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - А или АВП Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - А Комментарий. Выбор препарата купирующей терапии должен проводиться с учетом последующего профилактического этапа терапии и учитывать индивидуальную переносимость пациентом выбранного лекарственного средства при длительном применении. Вальпроевая кислота** предпочтительнее лития карбоната (вальпроевая кислота не требует регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладает более благоприятным профилем побочных эффектов). Другие противоэпилептические препараты (карбамазепин, окскарбазепин**, топирамат, габапентин) и блокаторы кальциевых каналов могут применяться для альтернативной терапии. Назначения галоперидола на первом этапе купирования МС следует избегать, за исключением случаев выраженного психомоторного возбуждения и/или выраженной гневливости и агрессивности.

Режим дозирования окскарбазепина: начальная доза составляет 600 мг/сут (8 - 10 мг/кг массы тела в сутки), разделенных на два приема. Дозу повышают не более, чем на 600 мг/сут с интервалом, примерно, в 1 неделю до достижения желаемого терапевтического эффекта. Диапазон доз 600 - 1200 мг/сут.

Режим дозирования топирамата: Минимальная эффективная доза составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. В начале лечения должна использоваться низкая доза с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1-2 недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки.

Режим дозирования габапентина: эффективная доза составляет от 900 до 4800 мг/сут. Терапию можно начинать по схеме: # Габапентин назначается в дозе от 300 до 900 мг/сут, обычно дважды в день, но возможен и однократный прием всей дозы на ночь. Впоследствии дозы габапентина увеличивают на 300-900 мг/сут каждые 3-14 дней в зависимости от эффективности и переносимости до максимальной дозы 4800 мг/сут. Дозы выше 1500 мг/сут должны разбиваються на два приема в день (утро и вечер).

• Рекомендуется пациентам с БАР с недостаточной эффективностью начального этапа терапии для дальнейшего купирования психопатологической симптоматики в течение 3 - 4 недель присоединить к схеме антипсихотическое средство (АВП или галоперидол) или использовать другой препарат, обладающий нормотимическим действием

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С Комментарии: Антиманиакальный эффект лечения лития карбонатом выше при концентрации 0,81,0 ммоль/л, которую при титровании дозы следует проверять 1 раз в неделю. Поэтому неэффективность курса лития карбоната может быть зафиксирована только при достижении терапевтического интервала препарата в плазме крови. Кроме того, нужно иметь в виду, что эффект лития карбоната при МС достигается не ранее, чем через 7-10 дней терапии.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой манией и сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами с целью быстрого купирования симптомов терапию сразу начинать с комбинации нормотимическая терапия + антипсихотическое средство (АВП или галоперидол)

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - А Комментарии . В первые дни предпочтительным является в/м путь введения.

Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых в течение первых дней не удалось купировать возбуждение, комбинацией нормотимической терапии с антипсихотическим средством (АВП или галоперидол) присоединить производные бензодиазепина (инъекционные формы диазепама**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепина) и/или применить седативные антипсихотические средства (инъекционный хлорпромазин, инъекционный зуклопентиксол** пролонгированного действия).

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С

Комментарий. Предпочтение следует отдавать производным бензодиазепина с коротким периодом полувыведения (лоразепам, мидазолам) и учитывать возможность угнетения функции дыхания (особенно у диазепама), миорелаксирующее действие и эффект кумуляции у препаратов с длительным периодом полувыведения (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам).

Схема применения лоразепама (для приема внутрь): начальная доза- 2-4 мг/сут. разделенная на 1- 3 приема до купирования психомоторного возбуждения.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых первоначально назначенная терапия оказалась неэффективной, с целью купирования острых симптомом и коррекции поведения сменить первоначально назначенный АВП или АПП на зуклопентиксол или зипрасидон

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С

Комментарий. Рекомендуемая доза зипрасидона составляет 40 мг 2 раза/сут. При необходимости суточная доза может быть повышена до максимальной в течение 3 дней. Максимальная суточная доза составляет 160 мг (по 80 мг 2 раза/сут).

• Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых первоначально назначенная терапия оказалась неэффективной, присоединение второго препарата нормотимической терапии (предпочтительно лития карбоната и противоэпилептического препарата) с целью купирования маниакальной симптоматики. Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых не был достигнут эффект терапии в двух последовательно примененных курсах АВП или АПП, назначать клозапин или комбинацию двух АВП и противоэпилептического препарата - топирамат. Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С Комментарий.** Минимальная эффективная доза топирамата** составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. В начале лечения нужно использовать низкие дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1-2 недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата один раз в сутки.

Применять клозапин следует только в том случае, если до начала лечения число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов находятся в пределах нормы. Кроме того, при применении препарата необходимо регулярно выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый и проводить исследование уровня лейкоцитов в крови с целью контроля количества лейкоцитов и абсолютнго числа нейтрофилов. Дозу препарата устанавливают индивидуально. Для приема внутрь разовая доза составляет 50-200 мг, суточная - 200-400 мг. Лечение обычно начинают с дозы 25-50 мг, затем постепенно увеличивают на 25-50 мг в день до 200-300 мг/сут в течение 7-14 дней. Суточную дозу можно применять однократно перед сном или 2-3 раза в сутки после еды. При отмене лечения следует постепенно снижать дозу в течение 1-2 недель.

• Рекомендуется пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, применять немедикаментозные методы лечения: ЭСТ, ТМС или специальные противорезистентные мероприятия (плазмаферез, блокаторы кальциевых каналов - нифедипин, верапамили др.).

Комментарий. # Нифедипин назначается для приема внутрь в начальной дозе - по 20 мг/сут. При необходимости дозу постепенно увеличивают до 20 мг 3 раза/сут. Для верапамила при приеме внутрь начальная доза составляет 160 мг/сут или 80 мг 2 раза/сут. При недостаточной эффективности дозу увеличивают до 240 мг/сут 3 раза в день под контролем переносимости. ЭСТ следует проводить 3 раза в неделю, пока не купируются симптомы мании. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ. Если пациент получал противоэпилептические препараты, они должны быть отменены на период проведения ЭСТ. При проведении плазмафереза отмена терапии не требуется. МС считают резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась [23, 32, 37, 40 и др.]. Высокочастотная ТМС обычно проводится на правую дорсолатеральную префронтальную кору (ДЛПФК) на фоне назначенной лекарственной терапии. Дозы блокаторов кальциевых каналов необходимо подбирать под контролем переносимости и эффективности

• Рекомендуется после купирования острого МС для всех больных переходить к этапу стабилизации состояния (долечиванию) с целью редукции остаточной симптоматики, недопущения развития инверсии фазы и достижения устойчивой ремиссии. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Рекомендуется после купирования острого МС для всех больных с целью предотвращения рецидива симптоматики на этапе стабилизации состояния (долечивание) терапию нормотимиками или комбинацией препаратов продолжать на протяжении 3-4 месяцев, постепенно уменьшая или отменяя седативную антипсихотическую терапию АПП и производными бензодиазепина, постоянное применение которых не рекомендовано более 1-2 месяцев из-за их высокого аддиктивного потенциала.

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

• Рекомендуется пациентам с продолжающейся литической редукцией симптоматики с целью достижения ремиссии дальнейшая нормотимическая терапия в сочетании с АВП. Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С

• Рекомендуется пациентам, принимающим сочетание нормотимической терапии и АВП, в случае удержания ремиссии в течение 3-4 месяцев с целью предотвращения новых аффективных фаз перевод на длительную поддерживающую монотерапию одним из этих препаратов.

• Рекомендуется пациентам, у которых наблюдается развитие раннего рецидива в период снижения дозы или сразу после отмены АВП, с целью купирования симптоматики возобновление комбинированной терапии.

Возбуждение, а также проявления агрессии достаточно часто являются отдельной проблемой при лечении пациентов с гневливой манией, манией со смешанными чертами и мании с психотическими симптомами. Агрессия у маниакальных больных обычно направлена на случайных лиц, может быть немотивированной либо спровоцированной малозначимыми факторами: высказанными замечаниями, ограничениями, недоброжелательными взглядами. Также провоцирующим фактором могут являться конфликты, связанные с отказом выполнения неадекватных требований пациента с маниакальным состоянием. При этом агрессия при психотической мании развивается в рамках дезорганизованного поведения и может быть обусловлена обманами восприятия либо бредовой симптоматикой. При мании, в отличие от больных шизофренией, высокий риск агрессии сохраняется в стационаре после госпитализации.

• Рекомендуется на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с проявлениями возбуждения применение методик деэскалации.

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению.

• Рекомендуется пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности).

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Рекомендуется соблюдение осторожности при назначении диазепама и других производных бензодиазепина (кроме лоразепама**), а также низкопотентных антипсихотических средств (хлорпромазин**, левомепромазин и хлорпротиксен) пациентам с психомоторным возбуждением для терапии возбуждения в связи с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае производные бензодиазепина (в первую очередь, лоразепам), прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час.

Схема применения лоразепама (для приема внутрь): начальная доза- 1-2 мг/сут, разделенная на 1- 3 приема. Постепенно доза может быть увеличена до максимальной 10 мг/сут. Схема применения прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25-50 мг глубоко внутримышечно.

• Рекомендуется пациентам с острым психомоторным возбуждением при неэффективности пероральной терапии или невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики парентеральная терапия.

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C. Комментарий: Парентеральные формы АВП не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов.

Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости - фиксации или изоляции. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания). Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антидот, по механизму действия - антагонист бензодиазепиновых

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (приложение Б). При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.

• Рекомендуется комбинированная внутримышечная психофармакотерапия пациентам с психомоторным возбуждением при неэффективности внутримышечной монотерапии.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола с производными бензодиазепина - в первую очередь - лоразепам (внутрь 2-4 мг/сут) или прометазин.

Схема применения прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25-50 мг глубоко внутримышечно.

Комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином целесообразно избегать из-за риска развития дыхательной недостаточности.

Комбинированное применение внутримышечной формы оланзапина и производных бензодиазепина целесообразно избегать из-за повышенного риска внезапной смерти.

• Рекомендуется при неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии с целью купирования психомоторного возбуждения у пациентов с психомоторным возбуждением внутривенное введение производных бензодиазепина либо антипсихотических средств.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.

Комментарий: Среди бензодиазепиновых производных для внутривенного введения используются диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, а среди антипсихотических средств - галоперидол**, хлорпромазин** и дроперидол. При внутривенном применении

дроперидола(2,5-10 мг/сут) и некоторых других антипсихотиков из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным. При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, ЭКГ, измерение артериального давления на периферических артериях и пульсоксиметрия. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

БАР не является абсолютным противопоказанием для беременности и рождения ребенка. Риск развития рецидива существенно увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период беременности, особенно, если отмена препаратов проводилась быстро. С точки зрения развития рецидивов наиболее опасен послеродовый период.

При выборе терапевтической тактики на период беременности у женщин, страдающих БАР, с устойчивой ремиссией нужно учитывать частоту предшествующих эпизодов, возраст, ситуацию в семье, т.е. возможность обеспечить уход за новорожденным в случае рецидива у матери. Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае после тщательного взвешивания соотношения польза/риск лекарственных средств и отсутствия фармакотерапии. В более молодом возрасте и при менее тяжелом течении БАР целесообразна полная или частичная отмена терапии на период по крайней мере первого триместра беременности и применение психотерапевтических методов лечения, однако у большинства женщин со среднетяжелыми и тяжелыми формами психических заболеваний польза от фармакотерапии, как правило, превышает ее риск. Для женщин более старшего возраста и для тех, у кого прежде наблюдалось тяжелое течение БАР может быть возможно продолжение терапии в период беременности с регулярным ультразвуковым исследованием плода или амниоцентез для выявления возможных тератогенных эффектов.

Все вопросы планирования и ведения беременности у женщин, страдающих БАР, нужно решать коллегиально с учетом мнения врача-психиатра, врача-акушера-гинеколога и врача-педиатра, исходя из соображений соотношения «вред-польза» для матери и будущего ребенка.

При выборе терапевтической стратегии в период беременности необходимо учитывать потенциальное тератогенное действие назначенных с профилактической целью препаратов и риск развития обострения в период беременности и родов. К числу наиболее часто применяемых препаратов во время беременности относятся препараты нормотимической терапии - противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота**, карбамазепин, ламотриджин). Как известно, исследований тератогенного действия препаратов у женщин в период беременности не проводится по этическим соображениям. В то же время многолетний опыт клинического применения лития карбоната, вальпроевой кислоты, карбамазепина** и ламотриджина показал увеличение риска тератогенных эффектов у женщин, получавших эти препараты в первый триместр беременности.

Считается, что лития карбонат повышает риск возникновения врожденных сердечнососудистых дефектов, особенно аномалии Эбштейна. Абсолютный риск развития врожденных аномалий сердца при применении лития карбоната во время беременности достаточно низок. Кроме того, аномалии Эбштейна развиваются только в том случае, когда воздействие лития карбоната на плод совпадает по срокам с периодом формирования сердца в процессе органогенеза (преимущественно 3-6 неделя гестации).

Женщине, планирующей беременность, препараты лития следует, по возможности, отменять, по крайней мере, на время I триместра. В случае наступления беременности на фоне лечения лития карбонатом целесообразно подробно обсудить с женщиной пользу и риски, связанные с продолжением лечения, и вместо отмены препарата предложить ей тщательный мониторинг концентраций лития в крови и состояния плода. Это связано с тем, что постепенная отмена лития карбоната на протяжении 2-4 недель при наступившей беременности не позволяет снизить риск тератогенного действия, а его резкая отмена сопряжена с высоким риском развития рецидива. В случае необходимости применения нормотимитческой терапии во время беременности, включая I триместр, лития карбонат в связи с невысоким абсолютным риском тератогенности и достаточно хорошей изученностью рассматривается в качестве препарата выбора. Лития карбонат обладает узким терапевтическим индексом. Диапазон его терапевтических концентраций составляет 0,6-0,8 ммоль/л при применении в качестве препарата поддерживающей терапии и 0,8-1.2 ммоль/л - при лечении МС. Несмотря на узкий терапевтический индекс, наблюдается корреляция между дозами лития карбоната, его концентрациями в крови и токсическими эффектами, поэтому мониторинг концентраций в крови позволяет существенно повысить безопасность терапии. Кроме того, в период лечения необходимо контролировать уровни электролитов в сыворотке крови, а также функцию почек и щитовидной железы, так как лития карбонат может вызывать почечную недостаточность, гипотиреоз и в редких случаях гипертиреоз у матери.

Дозы препаратов лития подбираются индивидуально на основании данных мониторинга концентраций в крови. На высокие концентрации препарата в сыворотке крови и необходимость коррекции дозы могут указывать такие симптомы как тремор, седация и забывчивость.

Экскреция лития почками повышается по мере увеличения сроков беременности, что обычно вызывает необходимость повышения его доз. Во время родов почечный клиренс лития резко падает. С целью предотвращения токсических эффектов целесообразна отмена препаратов лития или снижение его дозы за 7-10 дней до родов с последующим возобновлением приема после родов. Отмена лития карбоната в день родов нецелесообразна, так как сопряжена с высоким риском развития аффективного эпизода в послеродовом периоде. Женщины, получающие лития карбонат, должны находиться в период родов под тщательным медицинским контролем. У них необходимо поддерживать адекватную гидратацию, а при длительных родах предусмотреть внутривенное введение жидкости. Фармакокинетические характеристики лития карбоната и рекомендации по его мониторингу в период гестации суммированы в табл. 2. Таблица 2. Фармакокинетические характеристики лития карбоната и рекомендации по применению и мониторингу во время беременности

• Особенности фармакокинетики • Рекомендации

	• Во вторую половину беременности клиренс повышается на 30% - 50% • Уровень терапевтических концентраций в сыворотке крови 0.6 -1.2 мэкв/л • Период полувыведения: 22 часа	• Перед назначением необходимо определить функцию щитовидной железы и почек. • Определять концентрацию ТТГ каждые 3-6 месяцев • Применять в минимальной эффективной дозе. • Обычно доза составляет 900-1200 мг/сут для поддерживающей терапии и 12002400 мг/сут при остром эпизоде • Для того, чтобы избежать создания высоких концентраций в крови, делить суточную дозу на несколько приемов. • По возможности, избегать применения в первом триместре. • Легкая форма заболевания в стабильном состоянии: постепенная (> 2 недель) отмена до беременности и разработка плана ведения при беременности, по возможности, без поддерживающей терапии. • Тяжелая форма заболевания с умеренным риском рецидива: оценить пользу и риск;

	по возможности, избегать применения, по
	крайней мере, в первом триместре.
•	Тяжелая форма заболевания с высоким
	риском рецидива: продолжать терапию на
	протяжении беременности при
	условии согласия женщины,
	проинформированной о риске
	тератогенности.
•	Уровни препарата в крови в период
	беременности могут снижаться,
	необходимо регулярное мониторирование
	концентраций.
•	Измерение уровня концентраций в крови
	следует проводить ежемесячно в 1-ую
	половину беременности, еженедельно - в
	III триместре.
•	Поддерживать гидратацию у матери.
•	Если препарат отменяли во время родов,
	возобновлять применение в послеродовом
	периоде, как только стабилизируется
	состояние женщины, в дозе, которая
	использовалась до беременности.
•	При применении в I триместре - провести
	на 16-18-ой неделе ультразвуковое
	исследование плода с высоким
	разрешением и эхокардиографию у плода

Токсические эффекты лития карбоната у новорожденного обычно проявляются летаргией и синдромом «вялого младенца» (floppy baby syndrome), для которого характерны респираторные нарушения, цианоз и снижение мышечного тонуса. Эти симптомы являются дозозависимыми и развиваются на фоне высокого уровня лития в крови в поздние сроки беременности. Обычно они носят легкий и транзиторный характер. Влияние лития карбоната на отдаленные исходы развития детей остается неизвестным.

Использование антиконвульсантов (противоэпилептические препараты) на ранних сроках гестации может приводить к развитию дефектов сердца, нервной трубки, конечностей, гениталий, характерных черепно-лицевых аномалий, микроцефалии, расщелин губы и неба, а также замедлению внутриутробного роста. Максимальный риск при монотерапии препаратами этой группы ассоциируется с применением высоких доз вальпроевой кислоты.

Внутриутробное воздействие вальпроевой кислоты ассоциируется с повышенным риском когнитивных и поведенческих проблем у детей. Особенно высокий риск нейроповеденческих нарушений наблюдается при применении вальпроевой кислоты в комбинации с другими психотропными средствами. В 3-летнем возрасте у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, отмечалось отставание по уровню IQ в среднем на 9 и 6 баллов ниже, чем у их сверстников, матери которых получали во время беременности ламотриджин и карбамазепин, соответственно.

Карбамазепин может вызывать дефицит витамина К у плода, приводя к развитию кровотечений у новорожденного и нарушению морфологии лица. Кроме того, описаны случаи транзиторной гипербилирубинемии у новорожденных. Возможно также негативное дозозависимое влияние карбамазепина на вербальные функции детей 2-3 лет, подвергшихся его воздействию в пренатальном периоде. Ограниченность и противоречивость данных не позволяют сделать окончательного заключения о наличии тератогенного потенциала у ламотриджина, однако он представляется более безопасным препаратом для беременных, чем вальпроевая кислота** и карбамазепин**. У новорожденных, внутриутробно подвергшихся действию ламотриджина, потенциально возможно развитие токсических эффектов, включая кожную сыпь.

Риск развития тератогенных эффектов наиболее высок при сочетанном применении противоэпилептических препаратов. Наиболее опасной с точки зрения развития врожденных дефектов считается комбинацию вальпроевой кислоты** с карбамазепином. К настоящему моменту имеются указания на развитие больших врожденных аномалий у детей, матери которых принимали комбинацию вальпроевая кислота и ламотриджина и полное их отсутствие у детей, подвергшихся воздействию комбинации карбамазепина** и ламотриджина. Фолиевая кислота в виде монотерапии или в комбинации с другими витаминами и минералами предотвращает дефекты нервной трубки, но не оказывает протективного действия в отношении других врожденных аномалий.

Концентрации большинства антиконвульсантов (противоэпилептические препараты) снижаются на протяжении беременности, поэтому требуется их мониторинг. Например, концентрации вальпроевой кислоты в крови в третьем триместре снижаются на 50%, однако уровни активной не связанной с белками фракции препарата существенно не изменяются. Концентрации ламотриджина в плазме крови в конце беременности в 3,6 раза ниже, чем до зачатья, во время родов - в 5,8 раза ниже. Поскольку концентрации противоэпилептических препаратов в крови у беременных подвержены значительным межиндивидуальным колебаниям, в качестве контрольного показателя следует использовать уровень концентраций, определенный у женщины в предгравидарный период. Рекомендации по применению и терапевтическому мониторингу противоэпилептических препаратов у беременных женщин представлены в таблице 3.

Таблица 3. Фармакокинетические характеристики антиконвульсантов (противоэпилептические препараты) и рекомендации по их применению и мониторингу во время беременности.

Препарат	Фармакокинетика	Рекомендации
вальпрое вая кислота* *	Клиренс варьируется Уровень терапевтических концентраций в сыворотке крови: 50-100 мг/мл Период полувыведения: 9-16 ч	По возможности, избегать применения во время беременности и/или в первом триместре. Снижение тератогенного риска наблюдается при применении в дозе мг/сут (концентрации в сыворотке крови <70 мкг/мл), разделенной на 3 приема. Однократное дозирование в сутки может приводить к созданию непредсказуемо высоких пиковых уровней Определение концентраций в крови рекомендуется ежемесячно во II триместре и еженедельно - в III триместре. Мониторировать уровни в крови.

		Применять витамин К (B02BA) в течение последнего месяца беременности и вводить новорожденному. Назначать фолиевую кислоту** в период зачатия и в первом триместре. При применении в I триместре - провести к 18- ой неделе ультразвуковое исследование с высоким разрешением.
Карбамаз епин	Клиренс варьируется Период полувыведения: вариабельный	По возможности, избегать применения во время беременности и/или в первом триместре. При необходимости применения использовать в виде монотерапии, разделив суточную дозу на несколько приемов. Мониторировать сывороточную концентрацию не связанной с белками фракции препарата Определение концентраций в крови рекомендуется ежемесячно во II триместре и еженедельно - в III триместре. Назначать фолиевую кислоту во время зачатия и в первом триместре. Применять витамин К (B02BA) в течение последнего месяца беременности и вводить новорожденному У женщин, начавших применение после зачатия, более высокий риск серьезных побочных эффектов (агранулоцитоз, печеночная недостаточность, синдром Стивенса-Джонсона). При применении в I триместре - провести к 18- ой неделе ультразвуковое исследование плода с высоким разрешением и эхокардиографию

о а

Ламотри джин	Нет стандартных сывороточных уровней Период полужизни: 25 ч (варьирует при совместном применении с ферментоиндуцирующими антиконвульсантами (противоэпилептические препараты)). Повышение клиренса с увеличением срока беременности, приводящее к более низким сывороточным уровням, после родов концентрации в крови быстро возвращаются к уровню до зачатья	Для снижения риска врожденных аномалий возможно применение в суточной дозе ниже 200 мг. Необходим тщательный подбор доз во время беременности и в раннем послеродовом периоде, так как во время беременности существенно повышается клиренс препарата.

В случае принятия решения о прекращении терапии в период планирования беременности или при наступлении незапланированной беременности, отмену следует проводить постепенно (не менее 2 недель) в связи с увеличением риска развития рецидива при резкой отменен препаратов.

В случае, если отмена фармакотерапии не представляется возможной, в прегравидарном периоде следует оценить ответ на монотерапию в минимальной эффективной дозе. С этой целью постепенно снижают дозу лекарственного препарата. Возобновление симптомов заболевания на фоне снижения доз или отмены лечения, как правило, свидетельствует о необходимости продолжения фармакотерапии в период беременности.

При возможности целесообразно ограничить применение вальпроевой кислоты во время беременности минимальной эффективной дозой в лекарственной форме с медленным высвобождением действующего вещества, максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг (в несколько приемов). При необходимости возможно его сочетание с другим препаратом нормотимической терапии (но не с карбамазепином). Женщину необходимо проинформировать о повышенном риске неблагоприятного исхода для новорожденного, включая отставание ребенка в интеллектуальном развитии.

Предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с наименее выраженным потенциалом тератогенного действия, по возможности, избегать комбинированной терапии. Однако наиболее важным фактором при выборе лекарственной терапии беременной является эффективность препарата в анамнезе. В ряде случаев подтвержденная эффективность может оправдать применение препаратам с относительно высоким тератогенным потенциалом.

Для предупреждения незапланированной беременности женщинам с БАР необходимо обеспечить надежную контрацепцию. При этом следует учитывать, что карбамазепин в дозах, превышающих 1200 мг/сут, усиливает метаболизм гормональных контрацептивов системного действия, в связи с чем при лечении этим препаратом, следует назначать другие методы контрацепции. У больных, получающих противоэпилептические препараты, индуцирующие изоферменты цитохрома Р450 (в том числе, карбамазепин), также может снижаться эффективность инъекционных и имплантируемых лекарственных форм гормональных контрацептивов системного действия. Были выявлены клинически значимые взаимодействия между ламотриджином и оральными формами гормональных контрацептивов системного действия. Гормональные контрацептивы системного действия могут снижать концентрации ламотриджина на 49%, а ламотриджин, в свою очередь, способен снижать эффективность контрацепции. Другие лекарственные препараты, применяемые для лечения БАР совместимы с применением гормональных контрацептивов системного действия, однако наиболее надежным методом контрацепции для женщин с БАР считается внутриматочный.

При клинической оценке пациентов с суицидальными мыслями и поведением требуется очень четкая квалификация психического статуса и имеющихся рисков, а также типологии суицида. Наиболее суицдоопасными при БАР являются депрессивные фазы со смешанными чертами. Она включает в себя следующие варианты:

Истинная попытка самоубийства - акт, потенциально направленный против самого себя и совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. При этом реальные повреждения в результате попытки суицида не обязательны, достаточно потенциальной возможности их нанесения. В качестве такого примера, когда нет повреждений - осечка при выстреле из оружия.

Прерванная попытка суицида квалифицируется в тех случаях, когда лицу не удается начать действие (его прерывают или имеются другие внешние обстоятельства), потенциально направленное против самого себя.

Остановленная попытка суицида - пациент начинает действия с целью осуществить попытку суицида, но самостоятельно себя останавливает до фактического начала самодеструктивных действий. Несуицидальное самоповреждающее поведение устанавливается в тех случаях, когда самоповреждения наносились не с целью умереть, а по другим причинам. Причиной может быть, как внутреннее состояние (для снятия боли, улучшения самочувствия и т.д.) так и внешние обстоятельства (стремление привлечь к себе внимание, сочувствие, а также в некоторых случаях - разозлить себя и т.д.). Принципиальным моментом является то, что желание умереть должно при этом четко и абсолютно отсутствовать.

Подготовительные действия. К ним относятся не только действия по приготовлению попытки суицида (приобретение таблеток и т.д.) но и любые приготовления к собственной смерти в результате суицида. При оценке психического статуса необходимо выявление и квалификация ключевого депрессивного синдрома и оценка наличия отдельных симптомов, которые могут иметь неблагоприятную прогностическую значимость как факторы риска повторных суицидов. К ним относятся импульсивность, возбуждение, тревога, ангедония, чувство безысходности, стойкая инсомния, панические атаки, а также проявления агрессивного поведения.

Серьезным фактором риска суицидального поведения является наличие суицидальных попыток в прошлом. Необходимо не только установление самого факта различных вариантов суицидального поведения (суицидальные попытки, незавершенные суициды, аутодеструктивное поведение), но и его всесторонний анализ. Это поможет прогнозировать динамику состояния больного в последующие часы, дни и на более отдаленный период. Должна быть собрана детальная информация о всех обстоятельствах суицидов, их частоте, смысловом содержании и тяжести имевших место повреждений.

Другой первоочередной мишенью для получения объективных данных является оценка наличия у больного острого или хронического стресса. Понимание актуального психосоциального статуса больного поможет оказать ему целенаправленную помощь и поддержку, что в свою очередь снизит риск повторного суицида.

Анализ суицида включает оценку суицидальных мыслей, суицидальных намерений, суицидального плана и суицидального поведения. Должна быть определена степень тяжести суицидальных идей. Она основана на соотношении показателей интенсивности и частоты их возникновения. В этом случае необходимо выяснять у пациента: когда они возникают, как часто, может ли он их контролировать, носят ли они навязчивый характер. Основания для суицидальных идей, а также наличие сдерживающих факторов также должно быть предметом анализа. Также необходимо оценить характер суицидальных идей: пассивны ли они (желание умереть/не жить, заснуть и не проснуться.) или наполнены активным содержанием достигая уровня конкретных намерений. В случае если пациент отказывается беседовать на эту тему, рекомендуется акцентировать расспрос на будущем больного, попросить его рассказать о своих планах.

Крайне важно установить наличие плана суицида, а также его потенциальную летальность. Обязательное правило: если, по мнению врача, реализация имеющегося плана объективно может не привести к летальному исходу - об этом нельзя сообщать пациенту.

Уровень суицидального риска определяется врачом на основе обобщения клинических данных и их соотнесения с актуальными психосоциальными факторами. Необходимо также активное определение факторов, сдерживающих реализацию суицида. К ним относятся: терапевтический альянс, поддержка родных и близких, наличие детей, беременности, религиозность, понимание своих семейных обязанностей, полная занятость, наличие психологических навыков преодоления, таких, как способность переживать утрату, потерю или унижение; подвижность психики и наличие определенного жизненного оптимизма. Важным инструментом для оценки тяжести суицида и суицидального риска является Колумбийская Шкала Оценки Тяжести Суицида (Приложение Г1)

Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных:

• после совершенной суицидальной попытки, депрессивные больные с суицидальным поведением, пациенты с маниакальным, смешанным состоянием или ремиссией БАР и высоким риском суицида.

Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче. Первоочередным терапевтическим мероприятием является оценка уровня риска суицида (оценка индивидуальных факторов риска и протекции) и разработка плана по его минимизации. Одновременно осуществляют выбор условий для проведения терапевтических мероприятий. Абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна указаны в таблице 1. В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии. Наконец, в отдельных случаях помощь может оказываться в «обычных» амбулаторных условиях.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-психиатры

2. Врачи-психотерапевты

3. Медицинские психологи

4. Врачи общей практики (семейные врачи)

для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры

	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случ «ев, исследовани» "случай-контроль"
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Порядок обновления клинических рекомендаций - пересмотр 1 раз в 3 года и не чаще 1 раза в 6 месяцев

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Минздрава России №203н от 17«мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

2. Приказ Минздрава России №453н от 30«июня 2022 г. «Поряок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями»

Таблица 1	Рекомендуемые дозы препаратов
Препарат	Рекомендуемая доза, мг/сут
Антипсихотические средства второго поколения (АВП)
Арипипразол	10 -30
Зипрасидон (капсулы)	40-160
Зипрасидон (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения)	10-40
Карипразин**	3 - 6
Кветиапин**	200-800
Клозапин	25-900
Луразидон**	20-120
Оланзапин**	5-20
Палиперидон**[203, 204,205]	3-12
Рисперидон**	1-6

Антипсихотические средства первого поколения (АПП)
Хлорпромазин** (таблетки)	25-1500
Хлорпромазин** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения)	25-250 в/в 25-1000 в/м
Галоперидол** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения)	5-20
Зуклопентиксол** (таблетки)	2-150
Зуклопентиксол** (раствор для внутримышечного введения (масляный))	50-150
Левомепромазин** (таблетки)	200-300
Левомепромазин** (раствор для инфузий и внутримышечного введения)	75-250
Хлорпротиксен	50-1200
Трифлуоперазин **	10 - 40
Производные бензодиазепина
Диазепам** таблетки)	1-60
Диазепам** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения)	5-10 однократно. При необходимости дозу повторяют через 3-4 часа Максимальная суточная доза 30мг

Бромдигидрохлорфе нилбензодиазепин** (таблетки)	Бромдигидрохлорфе нилбензодиазепин** (таблетки)	0,5-6
Бромдигидрохлорфе нилбензодиазепин** (раствор для		0,5-9
Лоразепам**		2-10
Мидазолам**, (раствор для внутривенного и		2,5-5
Противоэпилептические препараты
Лития карбонат	0,6-2,1 Плазменная концентрация 0,8-1,2 мкг/мл
Ламотриджин	25-400
Карбамазепин **	400-1600
Вальпроевая кислота**	600-2000
Окскарбазепин* *	600-1200
Топирамат**	25-600.
Габапентин	300-900
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
Амитриптилин **	50-200
Имипрамин**	25-200
Кломипрамин ** (таблетки)	50-250
Кломипрамин ** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения)	25-150 в/м 50-75 в/в
Миансерин	30-90

Амитриптилин **	50-200
Имипрамин**	25-200
Кломипрамин **	50-250
(таблетки)
Кломипрамин **
(раствор для	25-150 в/м
внутривенного и	50-75 в/в
внутримышечного
введения)
Миансерин	30-90

Пипофезин**	25-500	25-500
Тразодон	100-600
Ингибиторы моноаминоксидазы тип А (ИМАО-А)
Пирлиндол	50-400
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Пароксетин**	20-50
Сертралин**	50-200
Флувоксамин	50-300
Флуоксетин**	20-60
Циталопрам	20-40
Эсциталопрам	10-20
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Другие антидепрессанты) (СИОЗСН)
Венлафаксин		75-375
Дулоксетин		60-120
Другие антидепрессанты
Агомелатин		25-50
Вортиоксетин		5-20
Препараты других групп
Дроперидол**[84,8 7,88]		2,5-10
дексмедетомидин		0,2-1,4 микрограмм/кг/ч
эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка)		2000-6000
**#**левотироксин натрия		300 мкг
**#ацетилцистеин[1 41]		до 2000

Прометазин, (раствор для внутривенного и внутримышечного введения)	25-50
Флумазенил (раствор для внутривенного введения ) (антагонист производных бензодиазепина, антидоты)	300-600 мкг

Таблица 2. Клинические ориентиры для первичного выбора нормотимика в начале профилактической терапии БАР

Таблица 3 Меры предосторожности и противопоказания к применению лития карбоната, карбамазепина**, вальпроевой кислоты** и ламотриджина.

	лития карбонат	карбамазепин	вальпроевая кислота	ламотриджин

Абсолютные противопоказ ания	1. Заболевания почек со снижением их функции (гломерулоне фрит, пиелонефрит и др.)	1. Атриовентрикулярна я блокада и другие нарушения сердечного ритма. 2. Аллергическая гиперчувствительно сть к карбамазепину или ТЦА. 3. Сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы типа A или применение менее, чем через 2 недели после их отмены. 4. Тяжёлые заболевания печени со снижением функции.	1. Аллергическая гиперчувствительност ь к вальпроевой кислоте. 2. Тяжёлые заболевания печени со снижением функции (острые и хронические гепатиты и др.). 3. Геморрагический диатез.	1. Аллергическая гиперчувствительно сть к ламотриджину.
Относительн ые противопоказ ания	1. Эу- и гипотиреоидн ый зоб, микседема. 2. Бессолевая диета. 3. Помутнение хрусталика (старческая катаракта). 4. Костные заболевания, сопровождаю щиеся остеопорозом. 5. Заболевания, протекающие с высокой температурой и обильным потоотделение м. 6. Первые 3 месяца беременности и период лактации (50% содержания в крови проникает в молоко).	1. Повышение внутриглазного давления (глаукома). 2. Сердечно- сосудистая недостаточность. 3. Почечная и печёночная недостаточность. 4. Пожилой возраст. 5. Заболевания крови, сопровождающиеся угнетением белого ростка. 6. Аденома предстательной железы. 7. Первые 3 месяца беременности и период лактации (30 -60% содержания в крови проникает в молоко).	1. Сердечно- сосудистая недостаточность. 2. Почечная и печёночная недостаточность. 3. Заболевания крови особенно сопровождающиеся тромбоцитопенией). 4. Первые 3 месяца беременности и период лактации (110% содержания в крови проникает в молоко, поэтому в этих случаях выбор ВАЛ предпочтителен).	1. Почечная недостаточность. 2. Печеночная недостаточность. 3. Беременность и период лактации.
Предосторож ности	1.Контроль функции щитовидной железы	1. Вождение автомобиля и управление	1. Контроль форменных элементов крови (исследование уровня эритроцитов,	1.Вождение автомобиля и управление

(исследование различными лейкоцитов и различными уровня механизмами. тромбоцитов в крови) механизмами. свободного 2. Контроль и свёртываемости 2. Тщательный трийодтирони форменных (коагулограмма контроль возможных на (СТ3) в элементов крови (ориентировочное аллергических крови; (исследование исследование системы реакций. исследование уровня эритроцитов гемостаза) 1 раз в 6 3. Снижение уровня в крови; месяцев. дозировок при тиреотропного исследование уровня 2. Контроль за нарушении функции гормона (ТТГ) лейкоцитов в крови; функцией печени и почек. в крови) исследование уровня поджелудочной Контроль за 1 раз в 6 тромбоцитов в железы (исследование функцией печени месяцев. крови) 1 раз в месяц уровня C-пептида в (определение 2.Общий (еженедельно в крови, исследование активности (клинический) первый месяц уровня глюкозы в аспартатаминотранс анализ крови 1 лечения). крови, исследование феразы, раз в 6 3.Контроль за уровня инсулина аланинаминотрансф месяцев. функцией печени плазмы крови и др.) 1 еразы в крови) 1 раз 3.Контроль за (определение раз в 6 месяцев. в 6 месяцев функцией активности 3. Обследование 4. Назначать с почек (общий аспартатаминотранс желудка 1 раз в год осторожностью при (клинический) феразы, (эзофагогастродуоден беременности и анализ мочи, аланинаминотрансф оскопия и др.). лактации. исследование еразы в крови) 1 раз 4. Контроль за 5. Коррекция дозы функции в 6 месяцев. функцией печени при назначении или нефронов по 4.Общий (определение отмене клиренсу (клинический) активности сопутствующей креатинина анализ мочи 1 раз в аспартатаминотрансф терапии. (проба 6 месяцев, включая еразы, Реберга), исследование аланинаминотрансфер исследование функции нефронов азы в крови) 1 раз в уровня по клиренсу 6 месяцев (в первый креатинина в креатинина (проба месяц лечения крови, Реберга). допускается исследование 5.ЭКГ 1 раз в 6 транзиторное уровня натрия месяцев. повышение в крови, 6. Проверка трансаминаз). исследование гипонатриемии 5.Общий уровня калия в (исследование (клинический) анализ крови, уровня натрия в мочи 1 раз в год исследование крови) 1 раз в 6 (может давать ложно уровня месяцев. положительную хлоридов в реакцию на ацетон). крови, исследование уровня мочевины в крови) 1 раз в шесть месяцев. 4. Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный (выявление

	начальных форм помутнения хрусталика) 1 разв год.
В анамнезе особое внимание обращать на :	1.Воспалитель ные заболевания почек. 2. Нарушения функции щитовидной железы.	1.Кожные аллергические реакции. 2.Гепатиты. 3.Угнетение функции кроветворного ростка костного мозга. 4.Нарушения сердечного ритма.	1.Аллергические гепатиты. 2. Нарушение системы свёртывания крови.	1.Аллергические реакции.

Таблица 4. Некоторые сравнительные фармакокинетические параметры лития карбоната, карбамазепина, вальпроевой кислоты и ламотриджина

Параметры/препара т	лития карбонат	карбамазепин**	вальпроевая кислота**	ламотриджин
Наиболее частый интервал среднесуточных доз в	0,6 - 1,2	0,4 - 1,0	0,6 - 1,4	0,2-0,4
2. Оптимальный интервал терапевтической	0,5 - 0,8 м моль/л	6-8 м кг/мл	50 - 100 мкг/мл	2-10 мкг/мл
3.Зависимость между концен- трацией препарата в	++ (чёткая, прямая)	? (сомнительная)	+ (непрямая) менее очевидна по сравнению с	?
4.Токсическая концентрация	1,5 ммоль/л	18 мкг/мл	200 мкг/мл	?
5.Аутоиндукция печёночных ферментов	-	+	-	-
6. Пик сывороточной концентрации при пероральном	через 1 - 3 часа	через 4-10 часов	через 1 - 4 часа	Через 2,5 часов
7. Связывание с белками крови (в %)	0	75	90	55
8.Время полужизни в крови	8-41 часов (в среднем	30 - 40 час (8-17 час. при длительном	8 -17 часов	24-35 час (в среднем - 32,8 часов) -
9. Достижение стабильной фазы концентрации	через 2-6 дней (не меняется	через 7-10 дней сначала и через 3- 5 дней при изме-	через 2 дня (не меняется при длительном	через сутки (изменения при длительном
10. Основные пути выведения из организма	80-90% с мочой в неизменном	2% с мочой и калом в неиз- менном виде,	3% с мочой и калом в неиз- менном виде,	10% с мочой и 2% с калом в неизменном виде,

Приложение Б 2. Алгоритм биологической терапии маниакальных состояний

Приложение Б 3. Алгоритм биологической терапии депрессивных состояний

Приложение Б 4. Алгоритм биологической терапии смешанного эпизода или СС

Приложение Б 5. Алгоритм профилактической (противорецидивной) фармакотерапии БАР

При выборе нормотимического средства для первого этапа профилактической терапии следует учитывать доминантную полярность заболевания. При наличии противопоказаний к терапии препаратами первого выбора возможно назначение любого из перечисленных нормотимических препаратов. Исключением является ламотриджин, эффективность которого доказана только при БАР-II, и значит, он не может быть препаратом первого выбора у больных с преобладанием маниакальных фаз.

1. Минимально необходимый срок для становления нормотимического действия препарата

1 год. Поэтому минимальный период оценки любой профилактической терапии составляет не менее одного года. В тоже время он определяется индивидуально для каждого больного в зависимости от особенностей течения заболевания, а именно от длины цикла, который включает в себя фазу или сдвоенную фазу и интермиссию. Индивидуальный период времени необходимый для оценки эффективности профилактической терапии должен быть эквивалентен троекратной длине последнего цикла. Оценка эффективности профилактической терапии всегда проводится путем сравнения частоты и тяжести аффективных фаз в равные по продолжительности периоды времени перед началом терапии нормотимическими средствами и с момента ее начала.

2. Частичный эффект - сокращение суммарной длительности периодов болезни не менее, чем на 1/3 за равные по продолжительности периоды времени до начала профилактики и после ее начала и/или уменьшение выраженности симптоматики сохраняющихся фаз.

3. Комбинировать между собой можно любые нормотимические препараты, кроме карбамазепина** и вальпроевой кислоты, из-за их интеркуррентного взаимодействия на уровне печеночных ферментов (см. инструкцию к медицинскому применению препаратов). Например, индукторы микросомальных ферментов (карбамазепин) снижают концентрацию ламотриджина и вальпроевой кислоты**, в свою очередь, вальпроевая кислота, повышает концентрацию ламотриджина. В связи с этим может требоваться коррекция дозировок указанных препаратов.

4. При неэффективности нормотимической терапии или при высоком удельном весе психотической симптоматики в периоды обострений возможно использование некоторых АВП, прежде всего тех, которые оказались эффективны при купировании фазовых аффективных проявлений.

5. Отмена только по инициативе пациента и его настойчивом желании, либо в случае планируемой беременности у женщин, если потенциальный вред для плода при продолжении терапии превосходит пользу для матери. При отмене обязательным является обсуждение с пациентом пользы/риска принятого решения и других терапевтических стратегий.

Приложение Б6. Алгоритм терапии БАР с быстроциклическим или континуальным течением

Список сокращений к алгоритму «Быстроциклическое течение»

БАР – биполярное аффективное расстройство АД – антидепрессанты АВП – антипсихотические средства второго поколения ВАЛ – вальпроевая кислота ЛАМ – ламотриджин

КАР – карбамазепин** КВЕ – кветиапин** ОЛА – оланзапин

Примечания к алгоритму Быстроциклическое течение

1. До начала терапии необходимо отменить терапию антидепресссантами (АД) (если они имеются в схеме лечения), исключить коморбидные расстройства (гипотиреоз и другие гормональные заболевания) и провоцирующие факторы (алкоголь, ПАВ, препараты, Гормональные контрацептивы системного действия и гормоны щитовидной железы), убедиться в соблюдении больным режима нормотимической терапии (при необходимости проверить концентрацию в плазме крови). Выбор нормотимического средства проводится с учетом большей эффективности антиконвульсантов по сравнению с литием карбонатом при БЦ, исходя из особенностей течения заболевания и соматоневрологического состояния пациента. Если пациенту уже был назначен какой-либо нормотимический препарат при купировании фазы, целесообразно продолжить его применение.

При БЦ течении БАР с преобладанием маниакальных фаз или при недостаточной эффективности первоначально назначенного нормотимического препарата для контроля маниакальных фаз предпочтение должно отдаваться вальпроевой кислоте и литию карбонату. Учитывая недостаточную эффективность лития карбоната при БЦ течении, но в то же время его очевидную эффективность при купировании маниакальной симптоматики, в комбинированной схеме лития карбонат должен применяться с противоэпилептическими препаратами (вальпроевая кислота, топирамат). При недостаточной эффективности комбинированной терапии нормотимиками целесообразно введение в схему АВП или блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил).

При БЦ течении БАР с преобладанием депрессивных фаз или при БАР II типа предпочтение должно отдаваться карбамазепину и ламотриджину. При недостаточной эффективности нормотимической терапии возможно добавление в схему левотироксина натрия или АВП. При развитии очередной депрессивной фазы и установленной неэффективности нормотимиков и АВП для ее купирования возможно дополнительное использование СИОЗС. После купирования депрессивной симптоматики АД должны быть отменены. 2.3.4.5.6- см. комментарии (примечание) к Приложению Б - Алгоритм профилактической (противорецидивной) фармакотерапии БАР.

Приложение В. Информация для пациента

Пациенту и его родственникам необходимо в доступной форме рассказать о природе заболевания, его проявлениях, механизме действия лекарственных препаратов, вероятных побочных эффектах, объяснить необходимость их длительного приема.

Необходимо сообщить сообщать больному следующую информацию:

• название лекарственного препарата;

• необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов;

• как определить эффективно ли применение препарата и что делать при отсутствии этих признаков;

• когда и как принимать лекарственный препарат, включая связь с приемом пищи;

• что делать при пропуске приема очередной дозы;

• длительность приема;

• наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении;

• предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами, возможность неблагоприятного влияние на плод в случае наступления беременности, необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.;

• альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии.

Крайне важно добиться договоренности с пациентом о строгом соблюдении назначенной ему схемы терапии. При этом нужно объяснить, что в случае возникновения любого дискомфорта, связанного с приемом лекарственного препарата, необходимо сообщить об этом врачу, так как это является основанием для коррекции дозы или смены препарата. Не следует самостоятельно прерывать лечение.

Необходимо выявить индивидуальные симптомы, которые указывают на риск развития рецидива у данного пациента, и замотивировать пациента на обращение к врачу при их появлении. Это даст шанс на более быстрое купирование рецидива вне стен стационара. Следует заранее обсудить частоту посещений врача и установить график визитов.

Существенным подспорьем может быть ведение пациентом карты самостоятельной регистрации колебаний настроения (Приложение Г2)

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г 1. Оценка суицидального риска и суицидального поведения

Название на русском языке : Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений Оригинальное название : Columbia Suicide Severity Rating Scale (С-SSRS)

Источник : Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011 Dec;168(12):1266-77.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение : оценка тяжести суицида и суицидального риска.

Содержание (шаблон):

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ
Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, переходите к разделу «Суицидальное поведение». Если на вопрос 2 получен ответ»да», то задайте вопросы 3, 4 и 5. Если на вопрос 1 и/или 2 получен ответ «да», заполните ниже секцию «Интенсивность суицидных идей».
1. Желание умереть Пациент подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать жить, или же о желании заснуть и не просыпаться. Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться? Если да, опишите:	Да Нет □ □

Если да, опишите:
5. Актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением Мысли о самоубийстве, включая план с полностью или частично проработанными деталями и некоторое намерение пациента осуществить этот план. Начали ли Вы разрабатывать или уже разработали детальный план самоубийства? Намереваетесь ли Вы осуществить этот план? Если да, опишите:	Да Нет □ □

ИНТЕНСИВНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНЫХ ИДЕЙ
Тип идеи Тип № (1-5) Описание идеи Первое исследование Наиболее опасные идеи:	Вся жизнь - Момент, когда он/она испытывал(а) самое сильное желание покончить с собой
Следующие ниже характеристики должны быть оценены по отношению к самой сильной по интенсивности суицидной идеи (по шкале от 1 до 5, где 1 - наименьший по интенсивности показатель, а 5 - наибольший). Спросите его/ее, когда он/она испытал(а) самое сильное желание покончить с собой.	Наиболее опасные
Частота

Сколько раз Вас посещали подобные мысли?

1. Реже одного раза в неделю

2. Раз в неделю

—

3. 2-5 раз в неделю

4. Каждый день или почти каждый день

5. Многократно каждый день

Когда подобные мысли посещают Вас, как долго они длятся?

1. Они мимолетны - несколько секунд или минут

2. Менее часа / недолго

3. 1-4 часа / долго

—

4. 4-8 часов / большую часть дня

5. Более 8 часов / они устойчивы или постоянны

Могли /можете ли Вы при желании прекратить думать о самоубийстве или желании умереть?

—

1. С легкостью может контролировать такие мысли

2. Может контролировать такие мысли с незначительными затруднениями

3. Может контролировать такие мысли с некоторыми затруднениями

4. Может контролировать такие мысли с большими затруднениями

5. Не в состоянии контролировать такие мысли

6. Не пытается контролировать такие мысли

Есть ли что-то или кто-то (например, семья, религия, страх перед болью /смертью), что удержало Вас от стремления к смерти или от попыток осуществления мыслей о самоубийстве?

1. Сдерживающие факторы определенно удержали Вас от попытки — самоубийства

2. Вероятно, сдерживающие факторы удержали Вас

3. Вы не уверены, что сдерживающие факторы не удержали Вас

4. Скорее всего, сдерживающие факторы не удержали Вас 5. Сдерживающие факторы определенно не удержали Вас 0. Данный пункт не применим
Основания суицидальных идей Какие основания были у Вас для того, чтобы думать о желании умереть или самоубийстве? Вы хотели умереть для того, чтобы прекратить боль или перестать испытывать то, что Вы испытывали (иными словами, Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали), или же Вашей целью было привлечение внимания, месть или получение отклика других людей? Или и то, и другое? 1. Исключительно для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей 2. Большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей 3. В равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить / остановить боль 4. Большей частью для того, чтобы прекратить / остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали) 5. Исключительно для того, чтобы прекратить или остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы чувствовали) 0. Данный пункт не применим
**СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида)		Вся жизнь**
Истинная попытка самоубийства:		Да Нет □ □

Акт, потенциально направленный против самого себя, совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умеретьв результате данного акта. Осуществленные действия отчасти замышлялись как способ убить себя. Намерение убить себя необязательно должно быть стопроцентным. Акт может считаться истинной попыткой самоубийства, если с данным актом ассоциируется хотькакое-нибудьнамерение / желание умереть.Реальное нанесение себе повреждений или увечий необязательно, достаточно потенциальной возможности нанесения себе повреждений или увечий. Если человек нажимает на курок, держа пистолет во рту, но пистолет слома, и поэтому человек не наносит себе повреждений, то это считается попыткой самоубийства. Установление преднамеренности: Даже если человек отрицает свое намерение / желание умереть, преднамеренность его действий может быть клинически установлена на основании его поведения или на основании обстоятельств. Например, случаи, когда речь идет о смертельно опасном действии, которое определенно не является несчастным случаем, и, следовательно, самоубийство является единственным возможным объяснением подобного действия (например, выстрел в голову, прыжок из окна с высокого этажа). Также можно сделать вывод о преднамеренности попытки самоубийства, если человек отрицает свое намерение умереть, однако считал, что его действия могут привести к смерти. Предпринимали ли Вы попытку самоубийства? Предпринимали ли Вы какие-либо действия с целью нанести себе вред? Предпринимали ли Вы какие-либо опасные действия, которые могли привести к Вашей смерти? Что Вы предпринимали? Совершали ли Вы _ в качестве способа покончить с собой? Хотелось ли Вам умереть (хотя бы немного), когда Вы _ ? Пытались ли Вы покончить с собой, когда Вы _ ? Или полагали ли Вы, что можете умереть от _ ? Или Вы сделали это по совершенно другим причинам / безо ВСЯКОГО намерения убить себя (например, с целью снять напряжение, почувствовать себя лучше, вызвать сострадание или потому, что

Общее количество попыток Да йет

хотели, чтобы что-нибудь случилось)?(Самоповреждающее поведение, без намерения совершить самоубийство) Если да, опишите: Отмечалось ли у пациента несуицидальное самоповреждающее поведение?
Прерванная попытка самоубийства: Когда человека прерывают и ему не удается (по причине обстоятельств) начать действие, потенциально направленное против самого себя (иначе_ _произошла бы истинная попытка самоубийства). Передозировка: Человек держит в руке таблетки, но ему не дают их проглотить. Как только человек проглатывает таблетки, попытка самоубийства считается скорее истинной, а не прерванной. Выстрел: Человек направил на себя пистолет, но кто-то забирает у него оружие или кто-то / что-то помешало ему нажать на курок. Как только человек спустил курок, даже если происходит осечка, попытка самоубийства считается истинной. Прыжок: Человек готов прыгнуть, но его хватают и стаскивают с края. Повешение: Человек завязал петлю вокруг шеи, но еще не повесился - его остановили. Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие —либо действия с целью покончить с собой, кто-то или что-то останавливал(о) Вас прежде, чем Вы фактически совершали что-либо? Если да, опишите:	Да Нет □ □ Общее количество прерванных попыток
**Остановленная попытка самоубийства: Когда человек начинает предпринимать шаги с целью осуществить попытку самоубийства, но останавливает себя раньше, чем фактически начинает совершать самодеструктивные действия. Примеры остановленных попыток самоубийства схожи с примерами прерванных попыток	Да Нет**

самоубийства, за исключением того, что человек останавливает себя сам, а не что-то другое останавливает его / ее. Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, Вы останавливали себя прежде, чем Вы фактически совершали что-либо? Если да, опишите:	Общее количество остановленных попыток
**СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида)	Вся жизнь**
Подготовительные действия или поведение: Действия, служащие приготовлением к предстоящей попытке самоубийства. К таким действиям можно отнести все, что выходит за рамки вербализации или мыслей, как-то: приобретение средств для реализации конкретного способа самоубийства (например, покупка таблеток, оружия) или приготовления к собственной смерти в результате суицида (например, раздача своих вещей, написание предсмертной записки). Предпринимали ли Вы какие-либо шаги с целью осуществить попытку самоубийства или приготовиться к самоубийству (например, приобретали таблетки, оружие, раздавали ценные вещи или писали предсмертную записку)? Если да, опишите:	Да Нет □ □
Суицидальное поведение: Суицидальное поведение было выявлено во время периода наблюдения.	Да Нет

Отвечать только для истинных попыток самоубийства	Дата самой недавней попытки:	Дата наиболее тяжелой	Дата самой первой попытки:

		/опасной попытки:
Реальная опасность /ущерб здоровью: 0. Физических повреждений нет, или они весьма незначительны (например, неглубокие царапины). 1. Незначительные физические повреждения (например, вялая речь, ожоги первой степени, легкое кровотечение, растяжения). 2. Физические повреждения умеренной тяжести; требуется медицинская помощь (например, пациент в сознании, но сонлив, отчасти реагирует на внешние раздражители, ожоги второй степени, кровотечение из крупного сосуда). 3. Физические повреждения средней тяжести; требуется госпитализация и, вероятно, интенсивная терапия (например, коматозное состояние с сохранением рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие менее 20% кожи, сильная, однако не смертельная потеря крови, серьезные переломы). 4. Тяжелые физические повреждения; требуется госпитализация и интенсивная терапия (например, коматозное состояние без сохранения рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие более 20% кожи, сильная потеря крови с нестабильными признаками жизни, серьезные повреждения жизненно важных органов). 5. Смерть.	Ввести код	Ввести код	Ввести код
Потенциальная опасность: Отвечать, только если реальная опасность=0 Вероятная опасность истинной попытки самоубийства при отсутствии ущерба здоровью (в	Ввести код	Ввести код	Ввести код

представленных ниже примерах, хотя определенные действия и не привели к реальным физическим повреждениям, они потенциально могли привести к фатальному исходу: человек сунул пистолет в рот и нажал на курок, но произошла осечка, и поэтому не было нанесено физических повреждений; человек лег на рельсы, по которым к нему приближался поезд, но его оттащили, и поезд его не переехал). 0 = Поведение, которое вряд ли приведет к травмам 1 = Поведение, которое, вероятно, приведет к травмам, но вряд ли повлечет за собой смерть 2 = Поведение, которое, вероятно, приведет к смерти, несмотря на возможность оказания медицинской помощи

Ключ (интерпретация): Оценка в тяжести суицидальных идей в «3» балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в «5» баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел «интенсивность суицидальных идей» позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику.

Приложение Г2. HCL-32. Опросник для выявления гипомании

Название на русском языке: HCL-32. Опросник для выявления гипомании

Оригинальное название (если есть): Hypomania Checklist (HCL-32)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Angst J. Adolfsson R. Benazzi F. et al. The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients // J Affect Dis. – 2005. – Vol. 88, No 22. – P. 217– 233;

Мосолов С.Н. Ушкалова А.В. Костюкова Е.Г. Шафаренко А.А. Алфимов П.В. Костюкова А.Б. Курсаков А.А. Образцова Л.В. Валидизация российской версии опросника HCL-32 для выявления пациентов с биполярным аффективным расстройством II типа среди больных, наблюдающихся с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства // Социальная и клиническая психиатрия. – 2015. – Т. 25, Вып. 1. – С. 22–30.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

В жизни любого человека бывают периоды «подъема» и «спада», сопровождающиеся изменениями жизненного тонуса, активности и настроения. Цель настоящего вопросника состоит в том, чтобы получить подробное описание периодов «подъема».

1. Прежде всего, опишите, как Вы себя чувствуете сегодня, по сравнению с Вашим обычным состоянием:

Значительно	Хуже, чем	Немного	Не лучше и	Немного	Лучше, чем	Значительно
хуже, чем	обычно	хуже, чем	не хуже, чем	лучше, чем	обычно	лучше, чем
обычно		обычно	обычно	обычно		обычно
						

2. Как Вы обычно оцениваете себя по сравнению с другими людьми?

Сделайте это вне зависимости от того, как Вы чувствуете себя сегодня. Выберите формулировку, которая наиболее точно отражает Вашу оценку себя по сравнению с другими.

… я такой же, как все … я в общем получше … я в общем похуже … то лучше, то хуже, причем такие периоды повторяются    

… я такой же, как все … я в общем получше

… я в общем похуже

… то лучше, то хуже, причем такие периоды повторяются

3. Попробуйте припомнить период "повышенного" состояния. Как Вы себя тогда чувствовали? Пожалуйста, отвечайте на вопросы независимо от того, как Вы себя чувствуете сейчас.

		Да	Нет
1.	Мне требовалось меньше времени на сон		
2.	У меня было больше энергии, и я был (была) более активным		
3.	Я был (была) более уверен в себе		
4.	Работа доставляла мне больше удовольствия		
5.	Я стал более общительным (чаще звонил по телефону, больше		
	выходил из дому)
6.	Мне хотелось путешествовать, и я действительно ездил гораздо		
	больше
7.	Я стал водить автомобиль с большей скоростью и чаще рисковал		
8.	Я тратил больше (слишком много) денег		
9.	В повседневной жизни я чаще попадал в рискованные ситуации		
	(и на работе, и в других обстоятельствах)
10.	Я стал больше двигаться (заниматься спортом и т.д.)		
11.	У меня было много планов и проектов		
12.	Я стал более изобретательным, у меня было много идей		
13.	Я стал менее застенчивым и «закомплексованным»		

		Да	Нет
14.	Я одевался (одевалась) более ярко и экстравагантно		
	(использовала более яркий макияж)
15.	Мне хотелось чаще встречаться с людьми, и я действительно		
	общался со многими
16.	Секс стал интересовать меня больше, чем обычно, половое		
	влечение повысилось
17.	Я стал чаще флиртовать и (или) был более активен в сексуальном		
	отношении
18.	Я много говорил		
19.	Я думал быстрее, чем обычно		
20.	Я много шутил и каламбурил		
21.	Я легко отвлекался		
22.	У меня появилось много новых занятий		
23.	У меня мысли перескакивали с одного на другое		
24.	Я все делал гораздо быстрее и легче, чем обычно		
25.	Я стал более нетерпеливым и легко раздражался		
26.	Я раздражал и утомлял окружающих		
27.	Я часто ссорился		
28.	Настроение у меня было приподнятым и оптимистичным		
29.	Я пил много кофе		
30.	Я много курил		
31.	Я больше и чаще выпивал		

Да Нет  

Я принимал больше лекарств (седативных, анксиолитиков, стимуляторов)

	и положительное,	Положительное	Отрицательное	Никакого
	и отрицательное			влияния
Семья				
Общение				
Работа				
Досуг				

5. Реакция окружающих на Ваши подъемы настроения.

Как Ваши близкие реагировали, когда Вы были в состоянии «подъема», и что они об этом говорили?

Положительная реакция Нейтральная реакция Отрицательная реакция И положительная, и Никакой реакции отрицательная (Вас ободряли и (озабоченность, раздражение, реакция поддерживали) неодобрение)     

6. Продолжительность периодов подъема (в среднем):

 1 день  дольше недели  2-3 дня  дольше месяца  4-7 дней  мне трудно судить (не знаю)

• 7. Случались ли у Вас такие состояния в последние двенадцать месяцев?

Да  Нет 

8. Если да, то сколько дней в общей сложности продолжались эти периоды (в последние двенадцать месяцев)?

В общей сложности примерно дней

Приложение Г 3. Шкала Янга для оценки выраженности маниакальной симптоматики

Название на русском языке: Шкала Янга для оценки выраженности маниакальной симптоматики

Оригинальное название (если есть): Yang mania rating scale

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity Br J Psychiatry. 133: 429—435 PMID 728692

шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): _

Назначение: для оценки выраженности маниакальной симптоматики

Содержание (шаблон): Шкала состоит из 11 пунктов квантифицированно оценивающих выраженность объективных и субъективных симптомов мании

Ключ (интерпретация ): Четыре пункта шкалы (раздражительность, речь, содержание мыслей и агрессивное поведение) оцениваются двойными балами от 0 до 8 баллов, остальные семь — от 0 до 4. Оценка двойными баллами четырёх пунктов компенсирует плохой контакт с пациентами, у которых имеется выраженная маниакальная симптоматика. Если выраженность (или изменение выраженности) симптомов пациента не соответствует двойному баллу, то возможна оценка его состояния промежуточными баллами (1, 3, 5, 7 вместо 2, 4, 6, 8). Подсчитывается общий балл, на основании которого оценивается состояние пациента и динамика его маниакальных симптомов.

Оценка суммарного балла

0—12 —Норма

13—21 — Гипоманиакальное состояние

22—30 — Маниакальное состояние более 30 — Выраженное маниакальное состояние

Пояснения: Шкала используется только для оценки выраженности маниакальной симптоматики у пациентов с верифицированным диагнозом МС или СС. Шкала заполняется экспертом, прошедшим тренинг по ее использованию, в процессе проведения интервью по шкале. Пункты шкалы оцениваются на основании сведений о клиническом состоянии пациента за последние 48 часов. Дополнительная информация, на которой основывается оценка, складывается из клинического наблюдения во время проведения интервью.

1. Приподнятое настроение

• 0 - отсутствует

• 1 - слабо или возможно повышенное, выявляется при расспросе

• 2 - субъективно ощущаемый подъем; больной выглядит оптимистичным, самоуверенным,

веселым, адекватным обстановке

3 - настроение приподнятое, неадекватное обстановке, отпускает шутки

• 4 - больной эйфоричен, неадекватно смеется, поет.

2. Увеличение моторной активности, энергичность

0 - отсутствует

1 - субъективно отмечаемое увеличение

• 2 - больной оживлен, жестикуляция усилена

• 3 - чрезмерная энергичность, периодическая гиперактивность, беспокойство (может быть успокоен)

4 - двигательное возбуждение, постоянная гиперактивность (невозможно успокоить)

3. Сексуальная заинтересованность

4. • нормальная, не повышена

• 1 - слегка или возможно повышена

• 2 - субъективно отмечаемое повышение

• 3 - в беседе спонтанно возникают сексуальные темы, много об этом говорит, сообщает о своей гиперсексуальности

4 - ярко выраженное сексуальное поведение (по отношению к пациентам, персоналу, врачу)

4. Сон

• 0 - не сообщает об уменьшении продолжительности сна

• 1 - уменьшение продолжительности сна менее чем на 1 час по отношению к обычному

• 2 - уменьшение продолжительности сна более чем на час

• 3 - сообщает о снижении потребности во сне

• 4 - отрицает потребность во сне

5. Раздражительность

• 1 - отсутствует

• 2 - субъективное повышение

• 4 - раздражителен во время интервью, недавние эпизоды гнева или раздражительности в

отделении

• 6 - часто раздражается во время интервью, стремится прервать беседу

• 8 - враждебен, отказывается от сотрудничества, интервью невозможно

0 - не увеличена

• 2 - субъективно отмечаемая разговорчивость

• 4 - периодически многословен, речь ускорена

• 6 - речь с напором, отчетливое ускорение темпа, многоречив, трудно перебить

• 8 - «словесный поток», невозможно перебить, непрерывная речь

• 0 - отсутствует

• 1 - больной обстоятельный, несколько отвлекаем, мышление ускорено

• 2 - отвлекаем, теряет цель высказывания, часто меняет тему, «скачка идей»

• 3 - наплыв идей, идеаторная спутанность, непоследовательность; рифмует предложения;

эхолалия

• 4 - мышление инкогеррентное; не способен к продуктивному контакту

• 0 - нормальное

• 2 - сомнительные планы, новые интересы

• 4 - особые проекты, гиперрелигиозность

• 6 - грандиозные или параноидные идеи, идеи отношения

• 0 - отсутствует, сотрудничает с врачом

• 2 - саркастичен в общении, периодически повышает голос, напряжен

• 4 - выдвигает требования, высказывает угрозы в отделении

• 6 - угрожает врачу, бранится, проведение интервью затруднено

• 8 - нападает, совершает деструктивные действия, интервью невозможно

• 0 - соответствующе одет и ухожен

• 1 - несколько небрежный вид

• 2 - выглядит неухоженным, небрежно одетым, неадекватная «нарядность»

• 3 - неопрятен, одет не полностью, кричащий макияж

• 4 - одет крайне небрежно, вычурно, много украшений

• 0 - признает себя больным, соглашается с необходимостью лечения

• 1 - соглашается, что возможно болен

• 2 - признает перемены в поведении, но отрицает болезнь

• 3 - признает, что возможны перемены в поведении, но отрицает болезнь

• 4 - отрицает любые изменения в поведении

• Количество баллов: _

Приложение Г3. Шкала Гамильтона для оценки выраженности депрессивной симптоматики (HAM-D-17 пунктов)

Название на русском языке : Шкала Гамильтона для оценки выраженности депрессивной симптоматики

Оригинальное название (если есть ): имеет несколько вариантов названия: Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Наиболее частая аббревиатура - HAM-D,

Hamilton, M (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 23 : 56-62 PMID 14399272

Тип (подчеркнуть): -

шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): _

Назначение: для квантифицированной оценки выраженности депрессивной симптоматики у больных с верифицированным диагнозом депрессии. Широко используется для оценки динамики выраженности депрессивной симптоматики в процессе терапии.

Содержание (шаблон ): состоит из 17 пунктов, оценивающих различные проявления депрессивного синдрома. Для каждого пункта баллы ранжируются от 0 - 4 или 0 - 2, если 0 - норма. Рейтинг основывается на следующих признаках:

содержание высказываний тон выражение лица жестикуляция пациента во время интервью

Ключ (интерпретация): Суммарный балл 17 пунктов:

• —7 — норма

• —13 — лёгкое депрессивное расстройство

• 4—18 — депрессивное расстройство средней степени тяжести

• 9—22 — депрессивное расстройство тяжелой степени более 23 — депрессивное расстройство крайне тяжёлой степени

Пояснения : Заполняется на основании результатов интервью, которое проводит эксперт, являющийся психиатром, имеющим опыт работы с больными депрессией и прошедшим тренинг по работе с данной шкалой. Оценивается состояние пациента в последние 7 дней

• Пожалуйста, проинформируйте пациента, что для достижения цели опроса, необходимо очень точно отвечать на вопросы.

• Пожалуйста, последовательно изучите каждый пункт

• Упоминаемым периодом для оценки является неделя, предшествующая опросу, за исключением пунктов 8, 9 (во время опроса) и 16 (перед эпизодом).

• Для каждого пункта выберите выражение, которое лучше всего характеризует пациента (пометьте только один ответ).

• Пожалуйста, напишите примечания к каждому пункту.

(переживания подавленности или печали, безнадежности, беспомощности, собственной малоценности)

• 0 |__| Отсутствует Основание для оценки

• 1 |__|Сообщает о своих переживаниях только при расспросе

• 2 |__|Сообщает свои переживания спонтанно вербальным образом

• 3 |__|Выражает свои переживания невербальным образом, т.е.

мимикой, позой или жестами, голосом и готовностью к плачу

• 4 |__|Пациент как в спонтанных высказываниях, так и

невербальным образом выражает только эти чувства

• 0 |__| Отсутствует Основание для оценки 1 Высказывает самоупреки или идеи самоуничижения; считает, что подвел других

• 2 |__| Идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах

• 3 |__| Настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности.

• 4 |__| Вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или угрожающие зрительные галлюцинации

3.	СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ	СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ
	0		__	Отсутствует
	1		__	Ощущение малоценности жизни; говорит, что
	2		__	Желание смерти или какие-либо мысли	о возможности
		собственной смерти
	3		__	Суицидальные высказывания или жесты
	4		__	Попытки самоубийства (любая серьезная попытка
		оценивается как «4»).
4.	БЕССОННИЦА РАННЯЯ (ТРУДНОСТИ ПРИ		ЗАСЫПАНИИ)
	0
			__	Отсутствие затруднений при засыпании
	1		__	Жалобы на эпизодические затруднения при
		дольше чем 1/2 часа)
	2		__	Жалобы на невозможность заснуть каждую
5.	БЕССОННИЦА: СЕРЕДИНА НОЧИ
	0		__	Отсутствует
	1		__	Жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи

0 || Отсутствует 1 || Просыпается в ранние утренние часы, но снова засыпает. 2 |__| При пробуждении заснуть повторно не удается

Основание для оценки

|7.
РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И АКТИВНОСТЬ
0
1
||
||
Никаких затруднений не испытывает
Мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и
слабости, связанное с деятельностью: работой или хобби
2
3
||
||
Утрата интереса к деятельности: работе или хобби, выраженная
непосредственно в жалобах или косвенно по степени
проявляемого им безразличия к окружающему,
нерешительности (чувство потребности в дополнительном
усилии приступить к работе или проявить активность)
Уменьшение реального времени проявления активности или
снижение продуктивности. В условиях стационара оценка "3"
выставляется, если активность пациента проявляется в течение
не менее трех часов в день (работа в отделении или хобби),
кроме обычных действий по обслуживанию самого себя
4 |__|
Отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в
стационаре оценка "4" выставляется, если пациент вообще не
проявляет активности или не справляется даже с рутинной
бытовой деятельностью без посторонней помощи|| |---|---| ||Основание для оценки| ||

|

(замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

1 |__| Нормальная речь и мышление. Основание для оценки

2 |__| Легкая заторможенность в беседе

• 3 || Заметная заторможенность в беседе 4 || Беседа с больным затруднена 5 Полный ступор

9. ВОЗБУЖДЕНИЕ (во время беседы)

• 0 |__| Отсутствует 1 Суетливость

Основание для оценки

• 2 |__| Беспокойные движения руками, теребление волос и т.д.

3 || Подвижность, неусидчивость 4 || Заламывание рук, кусание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ

• 0 Отсутствует

Основание для оценки

• 1 |__| Субъективное напряжение и раздражительность 2 Беспокойство по незначительным поводам

• 3 || Тревога, отражающаяся в выражении лица и речи 4 || Спонтанно излагает свои тревожные опасения

11. СОМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА ( физиологические проявления тревоги):

• 1 Гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка;

• 2 Сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли;

• 3 Дыхательные - гипервентиляция, одышка;

учащенное мочеиспускание ;

• 0 _ Отсутствуют 1 |__| Потеря аппетита, но прием пищи без сильного Основание для оценки принуждения. Чувство тяжести в животе.

• 2 |__| Прием пищи только с принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов

• |__| Тяжесть в конечностях, спине или голове. Боли в спине, головные боли, боли в мышцах.

• Чувство утраты энергии или упадка сил.

• 2 |__| Любые отчетливые симптомы оцениваются в 2 балла

14. ПОЛОВЫЕ/ГЕНИТАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ (такие симптомы, как потеря либидо, спросите в

особенности об интересе к сексу, нарушения менструального цикла )

• 0 |__| Отсутствуют

• 1 |__|Слабо выражены

• 2 |__|Сильно выражены

Основание для оценки

• 0 _ Отсутствуют

• 1 ||Повышенный интерес к собственному телу 2 ||Чрезмерная озабоченность своим здоровьем 3 ||Частые жалобы, просьбы о помощи и т.д. 4 || Ипохондрический бред

Основание для оценки

16. ПОТЕРЯ ВЕСА (по мнению пациента)

• 0 |__| Нет потери веса

• 1 |__| Возможная потеря веса связана с существующей болезнью

• 2 |__| Определенная (по мнению пациента) потеря веса

Основание для оценки

• |__| Признает болезнь, но объясняет симптомы плохой пищей, климатом, перегрузкой на работе, вирусной инфекцией, необходимостью в отдыхе и т.д.

|__| Больным себя не считает

Общий балл: |||

Приложение Г4. Шкала Монтгомери - Асберг для оценки тяжести депрессивной симптоматики - MADRS

Название на русском языке: Шкала Монтгомери - Асберг для оценки тяжести депрессивной симптоматики

Оригинальное название (если есть). Montgomery - Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией ): Montgomery SA, Asberg M (April 1979). "A new depression scale designed to be sensitive to change". British Journal of Psychiatry. 134 (4): 382-89. doi:10.1192/bjp.134.4.382. PMID 444788.

Тип (подчеркнуть): - шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): _

Назначение: для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и ее динамики в процессе терапии.

Используется для оценки тяжести симптоматики у больных с установленным диагнозом депрессии.

Содержание (шаблон ): шкала состоит из 10 пунктов, каждый из которых имеет 6 градаций оценки степени тяжести симптома.

Ключ (интерпретация): баллы рассчитываются следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома.

Максимальный суммарный балл составляет 60 баллов. Сумма баллов соответствует:

• 0-15 баллов — отсутствию депрессивного эпизода;

• 16-25 баллов — малому депрессивному эпизоду;

• 26-30 баллов — умеренному депрессивному эпизоду;

• свыше 30 баллов — большому депрессивному эпизоду.

Пояснения: Заполняется на основании результатов интервью, которое проводит эксперт, являющийся психиатром, имеющим опыт работы с больными депрессией и прошедшим тренинг по работе с данной шкалой. Оценивается состояние пациента в последние 7 дней. Оценка должна быть основана на клиническом интервью от наименее прямых к уточняющим вопросам о состоянии и степени его тяжести.

Исследователь должен решить, соответствует ли тяжесть симптома основным баллам — 0, 2,4,6 или промежуточным — 1, 3, 5. Если не удается получить точные ответы от самого пациента, рекомендуется воспользоваться другими источниками информации (медицинская документация, сведения со слов родственников и пр.). Оценивается на основании сведений о последних 7 днях. Для оценки состояния в динамике проводится повторное тестирование через фиксированные промежутки времени.

Шкала Монтгомери - Асберг для оценки тяжести депрессивной симптоматики.

Оценка должна основываться на клиническом интервью, в процессе которого вопросы задаются сначала в более общих формулировках, затем детально уточняется степень выраженности симптоматики в соответствии с критериями шкалы. Исследователь должен решить, соответствует ли выраженность симптоматики основным оценочным дефинициям шкалы (0, 2, 4, 6) или их промежуточным значениям (1, 3, 5).

Необходимо помнить, что для пациентов с депрессией случаи, когда правильная оценка на основании интервью затруднена, крайне редки. Если информация не может быть получена при расспросе пациента, для оценки по шкале она должна быть установлена на основании других объективных источников в соответствии с обычной клинической практикой.

1 – ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОНИЖЕННОГО НАСТРОЕНИЯ

Проявления угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженные, чем при	Проявления угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженные, чем при
обычном преходящем «плохом настроении»), проявляющиеся в речи, мимике и
позе. Оцениваются в соответствии с глубиной и стойкостью снижения
настроения.
Отсутствие❑0
❑1
Выглядит подавленным, но легко оживляется в зависимости от обстоятельств
❑2
❑3
Выглядит печальным и несчастным большую часть времени ❑4
❑5
Постоянно выглядит угнетенным. Крайняя безнадежность. ❑6
2 – Субъективные признаки подавленности
Сообщение пациента о депрессивном настроении, независимо от	того,
насколько оно проявляется внешними признаками. Включает упадок	духа,
угнетенность или чувство беспомощности и безнадежности. Оценивается в
соответствии с интенсивностью, продолжительностью или степенью	того,
насколько, по описанию пациента, сниженное настроение связано с внешними
событиями.
Эпизодическая подавленность, связанная с внешними обстоятельствами	❑0
❑1
Печальное или подаленное настроение,
легко поддающееся улучшению в зависимоти от внешних обстоятельств	❑2
❑3
Глубокое чувство угнетенности или уныния;
настроение еще подвержено влиянию внешних обстоятельств
………………………………………………….❑4
❑5
Постоянное и неизменное чувство подавленности, отчаяния и угнетенности
❑6

Чувство болезненного дискомфорта, смятения, раздражения, психического напряжения, доходящего до паники, сильного страха или душевной боли. Спокоен. Периодически возникает мимолетное чувство внутренней напряженности ❑ 0 ❑ 1 Эпизодически испытывает раздражение и ощущение болезненного дискомфорта ❑ 2 ❑ 3 Стойкое чувство внутренней напряженности или эпизодическая паника, которая требует усилий для ее преодоления ❑ 4 ❑ 5 Неослабевающий страх или душевная боль. Непреодолимая паника ❑ 6

4 – НАРУШЕНИЯ СНА

Уменьшение продолжительности или глубины сна в сравнении с привычными для пациента характеристиками сна.

Сон не нарушен ❑ 0 ❑ 1 Незначительное затруднение засыпания или несколько укороченный, поверхностный или прерывистый сон. ❑ 2 ❑ 3 Сон укорочен не менее, чем на 2 часа ❑ 4 ❑ 5

Продолжительность сна менее 2-3 часов ❑

5 – СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА Чувство утраты аппетита. Оценивается в соответствии со степенью утраты желания поесть или усилий заставить себя принять пищу.

Нормальный или повышеный аппетит ❑

❑1
Несколько сниженный аппетит❑2
❑3
Отсутствие аппетита. Пища не имеет вкуса	❑4
❑5
Необходимо принуждение для приема пищи		❑6
6 – НАРУШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ
Трудности собраться с мыслями вплоть		до	утраты	способности
сконцентрироваться. Оценивается в соответствии с интенсивностью, частотой
и степенью утраты способности сконцентрировать внимание.
Нет нарушений концентрации❑0
❑1
Эпизодически трудно собраться с мыслями	❑2
❑3
Затруднения концентрации и длительного сосредоточения
со снижением способности читать или вести	беседу		❑4
❑5
Без значительных усилий не способен читать или		вести	беседу	❑6
7 – АПАТИЯ
Затруднения или замедленное включение в		выполнение повседневной
деятельности.
Отсутствие затруднения начать какую-либо		деятельность;		Отсутствие
замедленности ❑0
❑1
Затруднения начать любую деятельность	❑2
❑3
Затруднения начать простую повседневную деятельность, ее				выполнение
дается с усилием❑4
❑5

Полная апатия; неспособность выполнить что-либо без	посторонней помощи.	посторонней помощи.
❑6
8 – УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЧУВСТВОВАТЬ
Субъективное ощущение снижения интереса к	окружающему	или
деятельности, обычно доставляющим удовольствие. Снижение способности
адекватно эмоционально реагировать на внешние события или людей.
Нормальный интерес к окружающему или другим людям	❑0
❑1
Снижение способности получать удовольствие от увлекавших ранее занятий
❑2
❑3
Утрата интереса к окружающему; утрата чувстств к друзьям и знакомым.		❑4
❑5
Ощущение эмоционального паралича, утраты способности испытывать		гнев,
печаль или удовольствие,
полная или даже болезненная утрата чувств к близким и	друзьям. ❑6
9 – ПЕССИМИСТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
Идеи собственной вины, малоценности, самоуничижения, греховности		или
раскаяния.
Отсутствие пессимимстических мыслей ❑0
❑1
Эпизодические мысли о собственной неспособности	добиваться успеха,
самоупреки и самоуничижение❑2
❑3
Постоянное самообвинение или конкретные, но	еще сохраняющие
рациональность,
идеи вины или греха. Нарастающая пессимистическая оценка будущего		❑4
❑5
Бредовые идеи полного краха, раскаяния или неискупаемого греха;
абсурдное и непоколебимое самообвинение. ❑6

10 – СУИЦИДАЛЬНЫЕ МЫСЛИ

Чувство, что жить больше не стоит, что естественная смерть – желаемый исход; мысли и приготовления к самоубийству. Суицидальные попытки сами по себе не должны изменять оценку.

Доволен жизнью или принимает ее такой, какая она есть ❑ 0

❑ 1

Усталость от жизни. Лишь мимолетные суицидальные мысли ❑ 2 ❑ 3

Возможно лучше было бы умереть; суицидальные мысли становятся привычными, а самоубийство рассматривается как возможный способ решения проблем при отсутствии конкретных суицидальных планов или намерений. ❑ 4 ❑ 5 Конкретное планирование самоубийства при первой возможности;

активные приготовления к самоубийству ❑ 6

Приложение Г5. HCL-33. Опросник для выявления гипомании

Название на русском языке: HCL-33. Опросник для выявления гипомании

Оригинальное название (если есть): Hypomania Checklist (HCL-33)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Мосолов С.Н. Ялтонская П.А. Сенько О.В. Курсаков А.А. Алфимов П.В. Ангст Ж.

Выявление гипомании у пациентов с рекуррентной депрессией с помощью нового опросника HCL-33 // Российский психиатрический журнал. 2021. №6. С. 59 69 DOI:10.47877/1560-957X-2021-10607

Mosolov S.N. Yaltonskaya P.A. Senko O.V. Angst J. Validation of the Russian version of the hypomania checklist (HCL-33) for the detection of bipolar disorder in patients with a current diagnosis of recurrent depression // Journal of Affective Disorders Reports, 2021; Vol. 4, p. 1-7 (100086) https://doi.org/10.1016/j.jadr.2021.100086

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки

• индекс

• вопросник другое (уточнить):

Назначение : выявление гипоманий в анамнезе.

Содержание (шаблон):

В различные периоды жизни все люди испытывают изменения или перепады энергичности, активности и настроения («периоды подъемов» и «периоды спадов»). Целью этого опросника является изучение «периодов подъема» 1)Прежде всего, укажите, как Вы сегодня, по сравнению с Вашим обычным состоянием: (пожалуйста, выберите только одно утверждение из перечисленных)

Намного Хуже,чем Немного Не лучше, Лучше, Намного хуже,чем обычно хуже, чем не уже, Немного чем лучше, чем обычно обычно обычно обычно чем лучше, чем обычно обычно □ □ □ □ □ □ □

2. Как Вы обычно оцениваете себя по сравнению с другими людьми? Вне зависимости от того, как Вы чувствуете себя сейчас, укажите, как вы обычно воспринимаете себя по другими людьми. Выберите наиболее подходящую формулировку из перечисленных ниже:

По сравнению с другими людьми мой уровень активности, энергичности и настроения. (пожалуйста, выберите только одно утверждение из перечисленных)

. всегда . повторяющиеся достаточно ровный периоды подъемов и и стабильный . обычно выше . обычно ниже спадов □ □ □ □

3)Попробуйте припомнить состояние "подъема"

Как Вы себя тогда чувствовали? Пожалуйста, ответьте на перечисленные утверждения вне зависимости от Вашего нынешнего состояния

			Да	Нет
	В этом состояние:
	1. 2. 3. 4. 5.	Мне требуется меньше сна Я чувствую себя более энергичным и активным Я более уверен в себе Работа доставляет мне больше удовольствия Я более социально активен (чаще звоню по телефону, чаще развлекаюсь)	□ □ □ □ □	□ □ □ □ □
	6.	Мне хочется больше путешествовать и /или я больше	□	□
		путешествую
	7.	Я вожу автомобиль с большей скоростью или чаще рискую во	□	□
		время вождения
	8. 9.	Я трачу больше денег, чем обычно (слишком много денег) Я чаще рискую в повседневный жизни (на работе или в других ситуациях)	□ □	□ □
.	10 11 12 13 14 15	Я более активен физически (спорт и т.д.) Я планирую больше действий и проектов У меня больше идей, я становлюсь более креативным Я становлюсь менее застенчивым и «закомплексованным» Я одеваюсь и/или крашусь более ярко и экстравагантно Мне хочется встречаться с большим количеством людей или я действительно чаще общаюсь с людьми	□ □ □ □ □ □	□ □ □ □ □ □
	16	Я больше интересуюсь сексом и /или становлюсь более	□	□
.		сексуально активным
	17 18 19 20 21 22 23 24	Я больше говорю Я думаю быстрей Во время разговора я чаще шучу и «каламбурю» Я легко отвлекаюсь Я вовлекаюсь во множество новых вещей Мои мысли перепрыгивают с одной темы на другую Я все делаю гораздо быстрее и/или легче, чем обычно Я более нетерпелив и /или легче раздражаюсь	□ □ □ □ □ □ □ □	□ □ □ □ □ □ □ □
.	25 26 27 28 29 30 31	Я могу быть утомительным или раздражать окружающих Я чаще вступаю в ссоры Мое настроение более приподнятое и оптимистичное Я пью больше кофе Я выкуриваю большее число сигарет Я пью больше алкоголя Я принимаю больше лекарств (седативных, анксиолитиков, стимуляторов.)	□ □ □ □ □ □ □	□ □ □ □ □ □ □
	32 33	Я чаще играю или увлекаюсь азартными играми Я больше ем или я больше переедаю	□ □	□ □

4)Влияние «периодов подъема» на разные аспекты Вашей жизни:

И положительное, и Положительно е Отрицательное Никакого влияния отрицательное □ □ Семья □ □ Общение □ □ □ □ Работа □ □ □ □ Досуг □ □ □ □

5. Как Ваши близкие реагировали, на Ваши «периоды подъема», и что они об этом говорили?

Положительная Нейтральная Отрицательная И Никакой реакция реакция реакция положительна реакции (Вас ободряли и (озабоченность, я, и поддерживали) раздражение, отрицательная неодобрение) реакция □ □ □ □ □

6a) Сколько длился Ваш самый долгий в жизни "период подъема"'

(Пожалуйста, отметьте только Один вариант)

6b) Как правило (в среднем) сколько длится ваш "период подъема"

(Пожалуйста, отметьте только Один вариант)

□ 1день □ 1-3недели □ 2-3 дня □ 1 месяц или дольше □ 4-6 дней □ Мне трудно судить/Я не знаю

7)За последние 12 месяцев были ли у Вас "периоды подъема" Да □ Нет □

8)Если Да, попробуйте оценить, сколько дней вы провели в состояние подъема за последние 12 месяцев Суммарно около дней

9. Можете ли Вы сказать, что Вам по натуре свойственны периоды подъемов и спадов?

10. Иногда для вас характерны внезапные перепады настроения? Да □ Нет □