ОториноларингологияКР306МКБ-10: J02, J02.0, J02.8, J02.9, J03, J03.0, J03.8, J03.9

Острый тонзиллофарингит

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Термины и определения

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А – иммунохроматографический метод экспресс-диагностики для качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5-15 минут.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В). Новая коронавирусная инфекция (вызванная вирусом SARS-CoV-2) часто сопровождается выраженной болью в горле, явлениями острого тонзиллофарингита

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бетагемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes ). Все штаммы пиогенного стрептококка чувствительны к пенициллину и ко всем другим бета-лактамным антибиотикам. В РФ также отмечается выделение штаммов S. pyogenes , устойчивых к макролидам (примерно у каждого пятого изолята) и тетрациклинам (у 22% штаммов от взрослых пациентов и у 13% изолятов, выделенных у детей, есть механизмы резистентности к тетрациклинам). Линкозамиды, в частности клиндамицин, сохраняют высокую активность против БГСА (уровень устойчивости 3-4%).

Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп СиG, Arcanоbacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов ( Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия ( Corynebacterium diphtheriae ), гонорея ( Neisseria gonorrhoeae ).

Эпидемиология

ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% у детей. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы - ранняя весна).

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

J02 – Острый фарингит

J02.0 – Стрептококковый фарингит

J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями

J02.9 – Острый фарингит неуточненный

J03 – Острый тонзиллит

J03.0 – Стрептококковый тонзиллит

J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный

Классификация

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Клиническая картина

Для ОТФ любой этиологии характерны:

острое начало, фебрильная лихорадка (>38 C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой), дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)
состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную боль в горле, усиливающуюся при глотании (одинофагия), данных физикального обследования (гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регионарных лимфатических узлов) и результатах экспресс-тестирования на БГСА / микробиологического исследования для подтверждения/исключения стрептококковой этиологии ОТФ.

Жалобы и анамнез

Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с ОТФ прием (осмотр, консультация) врачаоториноларинголога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врачапедиатра первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный с целью оценки состояния пациента, диагностики и выбора лечебной тактики

Комментарии: При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок (uvula) отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса.

По клинической картине однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не представляется возможным.

Для ОТФ, вызванного БГСА, характерно увеличение подчелюстных и/или переднешейных лимфатических узлов. Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерна фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах, отсутствие катаральных явлений.

Появление петехий на мягком небе возможно как при ОТФ, вызванном БГСА , так и ВЭБ.

Как правило, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель).

При ОТФ, вызванном ВЭБ, возможна генерализованная лимфоаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза

Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами рекомендуется использование шкал Центора, МакАйзека или FeverPAIN (Приложение Г1)

Оценка по ориентировочным шкалам помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСА-инфекции, однако не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с ОТФ проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пациентам с ОТФ в возрасте старше 3 лет определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания.

Э кспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5-15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97%, соответственно.

При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) из-за высокой специфичности экспрессдиагностики БГСА-инфекции.

При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов. Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением на ОТФ, вызванный БГСА, следует подтвердить культуральным исследованием (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A).

Не следует рутинно проводить экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение).

• Рекомендуется пациентам старще 3 лет, которым не проводилось определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) или отрицательном его результате, проведение бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A ( Streptococcus gr. A ) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Только клинические данные не являются надежными критериями в дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного БГСА и вирусами

Рутинное бактериологическое исследование не следует проводить у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллофарингита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение).

Чувствительность и специфичность микробиологического (культурального) исследования (Бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком культурального исследования является длительное время до получения результата (до 72 часов).

Учитывая стабильно благоприятную эпидемиологическую обстановку в отношении заболеваемости дифтерией в России, микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)) пациентам с ОТФ целесообразно проводить лишь в случае данных о неблагоприятном эпидемиологическом, вакцинальном анамнезе и/или характерной клинической симптоматики.

• Рекомендуется проводить получение материала для бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) или определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) при соблюдении следующих условий:

до начала антибактериальной терапии;
до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
под контролем орофарингоскопии;
следует избегать контакта с зубами и языком;
материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается.

• Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), исследование уровня прокальцитонина в крови (ПКТ)) пациентам с ОТФ на амбулаторном этапе лечения в связи с недостаточностью значимости в дифференциации вирусного и бактериального воспаления с целью оптимизации диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.

Тем не менее, определение СРБ должно быть проведено при госпитализации в стационар, прокальцитонин – по показаниям у тяжелых пациентов в стационаре с целью диагностики и контроля воспаления и эффективности терапии.

• Не рекомендовано рутинное проведение общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам с ОТФ на амбулаторном этапе с целью оптимизации диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: исследование может быть проведено при необходимости, в т.ч. при госпитализации в стационар и/или в рамках дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом

• Не рекомендуется всем пациентам с ОТФ рутинное определение антистрептолизинаО в сыворотке крови с целью оптимизации диагностики.

Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7- 9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Кроме того, АСЛ-О следует определять у пациентов с подозрением на осложнения, связанные с иммунопатологическими процессами, например, при постстрептококковом гломерулонефрите, ревматической лихорадке и PANDAS-синдроме (см. соответствующие клинические рекомендации).

• Не рекомендуется рутинное проведение контрольного обследования на БГСА (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) и/или экспресс тест (Иммунохроматографическое экспрессисследование мазка из зева на стрептококки группы А) для оценки излеченности реконвалесцентам ОТФ, не относящимся к группе высокого риска развития острой ревматической лихорадки и/или не имеющихрецидивирующих симптомов, сходных с БГСАОТФ, с целью оптимизации диагностики.

Инструментальные диагностические исследования

Не требуются.

Иные диагностические исследования

Дифференциальная диагностика • Рекомендуется у детей с ОТФ старше 3 лет обратить внимание на наличие катаральных явлений ( насморк, кашель, охриплость, конъюнктивит ), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллофарингитом (такая картина наблюдается не более чем у

10% пациентов БГСА-тонзиллофарингитом при наличии вирусной ко-инфекции), с целью повышения точности дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОТФ. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: также с признаками ОТФ могут протекать следующие заболевания:

o Инфекционный мононуклеоз – вирусная инфекция, протекающая с клиникой ОТФ, чаще встречается у подростков и молодых взрослых (до 30 лет). Для инфекционного мононуклеоза также характерны слабость, лимфоаденопатия с вовлечением шейных и, нередко, других групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, характерные гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоплазменных лимфоцитов – атипичных мононуклеаров). Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке с задней стенке глотки (слюне) и/или крови методом ПЦР и серологические методы (наличие IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр) позволяют установить диагноз инфекционного мононуклеоза.

o Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром рука-нога-рот, англ. Hand, foot and mouth disease) характерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно возникает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также экзантемой на руках и стопах.

o Ангина Симановского-Плаута-Венсана (возбудитель - Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта с характерным гнилостным запахом. o Дифтерия зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. o Синдром Маршалла или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла относится к группе периодических лихорадок и характеризуется волнообразным течением с четкой периодичностью, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39-40[º] ), сопровождающейся симптомами тонзиллита или фарингита (боль в горле, гиперемия миндалин), афтозного стоматита (язвы в полости рта) и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Также могут наблюдаться боли в суставах, боли в животе, головные боли и симптомы общей интоксикации. Приступ длится несколько дней, рецидивы наблюдаются каждые 1-2 месяца. Возраст заболевших составляет, в среднем, 5 лет, и к 10 годам дети, как правило, выздоравливают, хотя у ряда пациентов симптомы сохраняются и во взрослом периоде. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая

СОЭ, а также повышение уровня СРБ. Характерно быстрое купирование приступа препаратом группы «Кортикостероиды системного действия».

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

• При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• с учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия – амоксициллин (АТХ код: J01CA04).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Дозировки амоксициллина (АТХ код: J01CA04) - 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней (табл.1)

В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).

Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

эрадикация возбудителя (БГСА); профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных); ограничение очага инфекции (снижение контагиозности); клиническое выздоровление.

Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи. Однако данные исследований показывают, что сыпь при мононуклеозе может возникать на фоне приема других антибактериальных препаратов для системного применения и даже если пациент не применял препараты данной группы. С целью минимизации вероятности появления сыпи при мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия.

• Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или клиндамицина** (Код ATX: J01FF01) (детям старше 3 лет) курсом на 10 дней.

Уровни убедительности рекомендаций В (уровни достоверности доказательств – 2) Комментарий: при рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).

Дозировки амоксициллин+[клавулановая кислота] (Код АТХ: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг х 2 раза в день (для детей до 12 лет 40 мг/кг/сут по амоксициллину)

Дозировки клиндамицина (Код ATX: J01FF01): взрослым и детям 12 лет и старше 300 мг 2 раза в сутки, детям от 3 до до 12 лет – 20-30 мг/кг/сутки в 3 приема (табл.1).

• Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48-72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением тяжелых аллергических реакций: анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая аллергическая крапивница) на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, применение цефалоспоринов второго поколения и цефалоспоринов третьего поколения:

Цефуроксим (Код АТХ: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и 20 мг/кг/сут, но не более 500 мг/сут, разделенные на 2 приема у детей. Длительность терапии - 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки внутрь у взрослых и 8 мг/кг/сут, но не более 400 мг/сут, разделенные на 1 или 2 приема у детей. Длительность терапии - 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) – в детской практике.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) - во взрослой практике.

Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) - взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии - 10 дней
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Цефподоксим (Код ATX: J01DD13) - взрослые и дети старше 12 лет внутрь по 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии - 10 дней.

Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с препаратами группы «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» составляет менее 2% и менее 1% для цефалоспоринов второго и третьего поколений соответственно.

• Рекомендуется в случае наличия в анамнезе гиперчувствительности к цефалоспоринам и/или тяжелых аллергических реакций (анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница) к любому препарату групп «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» в анамнезе терапия макролидами или линкозамидами.

Комментарии: Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочнокишечного тракта.

Нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным

(азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.

Чувствительность S.pyogenes к азитромицину в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно. В некоторых североамериканских согласительных документах указано на большую эффективности 3-дневного курса азитромицина в дозе 500 мг 1 раз в сутки у взрослых и 12 мг/кг/сутки в течение 5 дней у детей по сравнению с 3- дневным. Однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ. Поэтому решение врача в РФ об использования потенциально более эффективного курса off-label требует убедительных обоснований и заключения консилиума врачей, зарегистрированного в медицинском документе.

Десятидневный курс терапии кларитромицином оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином. С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам.

• Рекомендуется при остром стрептококковом тонзиллофарингите соблюдать длительность курса системной антибактериальной терапии, необходимой для эрадикации БГСА.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: длительность эрадикационного курса антибактериальной терапии препаратами групп «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (аминопенициллинами), «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (цефалоспоринами первого, второго и третьего поколения), линкозамидами и макролидами (за исключением азитромицина) составляет 10 дней (табл.1).

• Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина (Код ATX: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарии: Доза бензатин бензилпенициллина (Код ATX: J01CE08): ≤ 27 кг – 600 тыс. ЕД однократно в/м > 27 кг – 1200 тыс. ЕД однократно внутримышечно.

Таблица 1. Системная антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите (перорально)

	тонзиллите (перорально)	тонзиллите (перорально)
Антибактериальный	Доза		Связь с
				Длительность
препарат системного	Взрослые	Дети	приемом	курса
действия			пищи

	Стартовая терапия
	1,5 г/сут в 3
Амоксициллин**1	приема или 1,0	50 мг/кг/сут в 2-
			Независимо	10 дней
(Код АТХ: J01CA04)	г в сут в 2	3 приема

	приема
	Альтернативный вариант
		У пациентов
		старше 12 лет
Бензатин
	2,4 млн ед	при m<27 кг 600
бензилпенициллин**2			Неприменимо	Однократно
	в/мышечно	тыс.ед, при
(Код ATX: J01CE08)
		m>27 кг 1,2 млн

		едв/мышечно
		Детям от 3 до
		до 10 лет только
		в лекарственной
	Взрослые и	форме таблетки,
	дети старше 10	покрытые
Цефалексин**	лет – 500-1000	пленочной	Независимо	10 дней
	мг в сутки в 2	оболочкой - 25-
	приема	50 мг/кг/сутки в
		4 приема, но не
		более 1000 мг в
		сутки
При рецидивирующем течении и/или клинической неэффективности терапии
амоксициллином**
Амоксициллин+[клавулановая	1750 мг (по	50 мг/кг/сут (по
кислота]**1,3	амоксициллину)	амоксициллину)	Во время еды	10 дней
(КодАТХ: J01CR02)	в 2 приема	в 2-3приема
При нетяжелых аллергическихреакциях на пенициллины в анамнезе
Цефуроксим**	1,0 г/сут в 2	20 мг/кг/сут в 2	Сразу после
				10 дней
(КодАТХ: J01DC02)	приема	приема	еды

Цефиксим	400 мг/сут в 1	8 мг/кг/сут в 1
			Независимо	10 дней
(КодАТХ: J01DD08)	или 2 приема	или 2 приема

		400 мг/сут в 2
Цефдиторен	400 мг/сут в 2
		приема (с 12	После еды	10 дней
(Код АТХ: J01DD16)	приема
		лет)

		200 мг/сут в 2
Цефподоксим	200 мг/сут в 2
		приема (с 12	Во время еды	10 дней
(Код ATX: J01DD13)	приема
		лет)

При аллергии на цефалоспорины второго		и третьего поколения и/или при тяжелых
аллергических реакциях4на любые препараты групп бета-лактамные антибактериальные
препараты,пенициллины в анамнезе
Кларитромицин**6 (КодATX: J01FA09)	500 - 1000 мг/сут в 2	15 мг/кг/сут в 2	Независимо	10 дней

	приема	приема
		40-50 мг/кг/сут	Между
Джозамицин	1,0 г/сут в 2
			приемами	10 дней
(Код АТХ: J01FA07)	приема	в 2 приема
			пищи

Азитромицин**6,7,8	500 мг/сут в 1	20 мг/кг/сут в 1		3 дня
			За 1 ч до еды
(КодАТХ: J01FA10)	прием	прием		(#5дней)8

		У детей старше
Мидекамицин	1,2 г/сут в 3	3 лет 50	За 1 час до
				10 дней
(Код АТХ: J01FA03)	приема	мг/кг/сут в 2	еды

		приема
		У детей старше
		6 лет при m>20
Спирамицин	6 млн МЕ/сут в
		кг 300 тыс	Независимо	10 дней
(Код АТХ: J01FA02)	2 приема
		МЕ/кг/сут в 2

		приема
			С большим
Клиндамицин**9	0,6 г/сут в 4	20 мг/кг/сут в 3
			объемом	10 дней
(Код ATX: J01FF01)	приема	приема
			воды

1с осторожностью при подозрении на инфекционный̆ мононуклеоз

2целесообразно назначать при: а) сомнительной̆ комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибактериальных препаратов системного действия; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БГСА-инфекции в замкнутых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.)

3доза клавулановой кислоты не должна превышать 10 мг/кг/сут во избежание повышения риска нежелательных явлений (диареи)

4к тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница

5для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта

6нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14(эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности

7чувствительность S.pyogenes к азитромицину в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно.

8 в некоторых публикациях отмечена большая эффективность 5-дневного курса азитромицина по сравнению с 3-дневным, однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ, что требует обоснования использования более эффективного курса off-label и врачебного консилиумного согласования. Десятидневный курс терапии кларитромицином оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином в дозе 500 мг 1раз в сутки в первый день лечения, затем по 250 мг 1 раз в сутки в последующие 4 дня .

9с приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSВфенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам.

При невозможности/отказе принимать антибактериального препарата системного действия внутрь назначается парентеральное введение (в/в или в/м) до стабилизации состояния пациента и/или восстановления возможности приема препарата внутрь с целью эрадикации БГСА (табл. 2).

Т аблица 2. Парентеральная АМТ ОТФ, вызванного БГСА

Антибактериальный препарат системного действия	Дозирование, путь введения	Дозирование, путь введения
	Дети	Взрослые
*Препараты выбора*
Ампициллин** (Код АТХ: J01CA01)_	До 1 года: 100 мг/кг/сутки, 1-4 года: 100-150 мг/кг/сутки, дети от 4 лет: 1-2 г/сутки в 4 введения в/в или в/м	Взрослые и дети с массой тела более 40 кг: 250-500 мг каждые 6 ч в/в или в/м
Амоксициллин +[Клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02)	90 мг/кг/сутки в 3 введения в/в	Дети старше 12 лет и взрослые: 1,2 г в/в каждые 8 ч
Ампициллин+[Сульбактам]** (Код АТХ: J01CR01)	Дети до 12 лет (или с массой тела <40 кг): 150 мг/кг/сутки в 3-4 введения в/в или в/м	1,5-3 г каждые 6-8 ч в/в или в/м
Цефазолин ** (Код АТХ: J01DB04)	Дети от 1 месяца до 18 лет: 25-50 мг/кг/сутки (в тяжелых случаях 100 мг/кг/сутки) в 3-4 введения в/в или в/м	Взрослые: 2,0 г каждые 8 ч в/в или в/м
Цефтриаксон** (Код АТХ: J01DD04)	Дети до 12 лет: 20-80 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (детям с весом более 50 кг – до 2 г/сутки) в/в или в/м	Взрослые и дети старше 12 лет: 2 г 1 раз в сутки в/в или в/м
Цефотаксим** (Код АТХ: J01DD01)	Дети до 12 лет: 100-150 мг/кг/сутки в 2-4 введения парентерально, дети старше 12 лет – 1 г 2 раза в сутки, в тяжелых случаях – 3-4 г/сутки разделить на 3- 4 введения в/в или в/м	Взрослые и дети старше 12 лет (или с массой тела >50 кг): 1-2 г каждые 6-8 ч в/в или в/м
*Альтернативные* *препараты* *(при* *непереносимости* *бета-лактамных* *антибактериальных* *препаратов,* *пенициллинов* *и/или* *других* *бета-лактамных* *антибактериальных препаратов )*
Клиндамицин** (код АТХ: J01FF01)	20-40 мг/кг/сутки в 3-4 введения в/в или в/м	0,4-0,6 г каждые 6-8 ч в/в или в/м

1 При стабилизации состояния пациента следует переходить на прием антибактериального препарата системного действия внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций (перечень препаратов для приема внутрь и режимы дозирования - см. табл.1) с целью минимизации причинения боли пациентам при сохранной эффективности.

• Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код ATX: M01AE01), и или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код ATX: N02BE01) и или ацетилсалициловая кислота (Код ATX: N02BA01) (у пациентов старше 15 лет) .

Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие: здоровым детям старше 3 мес. следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0 С (измеренная ректально) или 38,5 С (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ. В педиатрической практике следует ограничиться применением парацетамола** и ибупрофена**.

Дозы ибупрофена (Код ATX: M01AE01) - 200-400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6-6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут))

Дозы парацетамола (Код ATX: N02BE01) - 500-1000 мг у взрослых и 10-15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут))

Дозы ацетилсалициловой кислоты (Код ATX: N02BA01)- у детей старше 15 лет и взрослых 0,5-1 г (не более 3 г в сутки)

Дозы кетопрофена (Код ATX:M01AE03) 100 мг 1-2 раза в сутки внутрь и/или ректально у взрослых и детей старше 15 лет

Дозы кетопрофена (в виде лизиновой соли лекарственная форма гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) (Код ATX:M01AE03): 80 мг 2-3 раза в сутки внутрь у взрослых и детей старше 14 лет, 40 мг 2-3 раза в сутки внутрь у детей от 6 до 14 лет

• Не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов системного действия при боли в горле,

, за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) – разово перорально может назначаться дексаметазон** в дозе 0,3 или 0,6 мг/кг или преднизолон** 1 мг/кг

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Однократная доза препарата группы кортикостероиды системного действия не вызывает серьезных неблагоприятных реакций. При этом в настоящее время недостаточно исследований высокого качества для однозначной рекомендации по применению данных препаратов при боли в горле, а также по длительности их приема. Быстрый эффект антибактериальных препаратов системного действия при БГСА-ОТФ и возможность развития побочных эффектов кортикостероидов системного действия – аргументы против использования кортикостероидов для системного применения в данной клинической ситуации.

Рекомендуется применение препаратов растительного происхождения, оказывающих комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ в качестве дополнительного лечения при ОТФ, включая рецидивирующий тонзиллофарингит, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита.

Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, имеющие в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, траву хвоща, листья грецкого ореха и траву лекарственного одуванчика (Код ATX: R02AA20 Прочие антисептики). Комплексное действие включает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное, противовирусное. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.

• Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов местных анестетиков (Код АТХ: R02AD) и нестероидных противовоспалительных средств (Код АТХ: R02AХ Другие препараты для лечения заболеваний горла) в виде монопрепаратов или в фиксированных комбинациях, например:

o бензидамин(противопоказан детям младше 3-х лет) (Код ATX: A01AD02)

o бензокаин +хлоргексидин (Код АТХ: D04AB04) (для пациентов старше 4 лет)

o амилметакрезол+дихлорбензиловый+лидокаин спирт (Код АТХ: R02AA03 Дихлорбензиловый спирт и R02AA20 Прочие антисептики ) (для пациентов старше 12 лет); лидокаин+лизоцим+цетилпиридиния хлорид (Код АТХ: R02AA Антисептики)

(для пациентов старше 18 лет); бензоксония хлорид+лидокаин (Код АТХ: R02AA20) (для пациентов старше 4 лет);

o флурбипрофен (Код ATX: R02AX01) (для пациентов старше 12 лет); флурбипрофен+цетилпиридиния хлорид (Код ATX: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) (для пациентов старше 18 лет); бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний+флурбипрофен (Код ATX: R02AХ Другие препараты для лечения заболеваний горла ) (для пациентов старше 18 лет);

o кетопрофен (противопоказан детям младше 12 лет) (Код ATX: A01AD11) и др.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.

Топические лекарственные препараты (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, препараты для лечения заболеваний горла (топические) (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла ) назначаются с возраста -3-4 лет. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты.

Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА.

Диетотерапия.

Пациентам, страдающим ОТФ показано ограничение раздражающей пищи. Пища должна иметь мягкую консистенцию.

• Рекомендовано всем пациентам, страдающим ОТФ ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное и т.д. при этом пища должна иметь мягкую консистенцию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургическое лечение

Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение БОткрыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не требуется.

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1.Профилактика

Специфической профилактики БГСА ОТФ не существует.

• Рекомендуется ограничение контактов больных ОТФ для профилактики воздушнокапельного пути распространения инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом во избежание вспышек стрептококковой инфекции (скарлатины - при заболевании, обусловленном токсигенными штаммами БГСА).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия определенным категориям пациентов при тесном бытовом контакте с пациентом с БГСА-инфекцией с целью предупреждения заболевания у особо уязвимого контингента для предупреждения развития инвазивных форм инфекции, вызванной БГСА.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Бытовой контакт - длительный контакт с пациентом в домашних условиях в течение 7 дней до появления симптомов и/или в течение первых 24 ч после начала антибактериальной терапии при диагностике БГСА-инфекции.

Антибиотикопрофилактика после тесного контакта показана:

Беременным женщинам со сроком гестации ≥37 нед.;
Новорожденным и женщинам в течение первых 28 дней после родов;
Пожилым пациентам (≥ 75 лет).

• Рекомендуется пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенного заболевания, применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки.

Комментарии: К таким средствам относится содержащий в своем составе S. salivarius, штамм К12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды. [94-96 Ошибка! Источник ссылки не найден. ].

• Рекомендуется пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов назначение препаратов из группы другие иммуностимуляторы (Код ATX: L03AX) (из группы лизатов бактерий)

Диспансерное наблюдение

Осуществляется при необходимости в соответствии с СП 3.1.2. 3149-13:

o после выписки из стационара (выздоровления) с БГСА ОТФ установить диспансерное наблюдение в течение одного месяца с контролем общего (клинического) анализа крови развернутого и общего (клинического) анализа мочи через 7-10 дней и через 3 недели, при наличии жалоб или клинических проявлений осложнений (или подозрения на них) со стороны сердечно-сосудистой системы – дополнительно – электрокардиография

o при отсутствии отклонений пациенты снимаются с диспансерного учета через один месяц.

o Детям после выписки из стационара с БГСА ОТФ при выявлении отклонений при физикальном осмотре, в результатах лабораторных и/или инструментальных исследований консультация и/или наблюдение соответствующего специалиста (при изменениях в общем (клиническом) анализе мочи – врача-нефролога, клинических и/или лабораторных признаках ревматической лихорадки – врача-ревматолога, признаках вовлечения сердечно-сосудистой системы – врача- детского кардиолога)

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке

Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б).

Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-терапевтом, или врачоминфекционистом.

Улучшение состояния после начала АМТ при остром тонзиллите, вызванном БГСА, наблюдается уже через 12-24 ч. Пациент не обязан находиться дома в течение всего времени приема антибиотика (10 дней). Согласно МУ 3.1.1885-04 «Эпиднадзор и профилактика стрептококковой группы А инфекции»: «Допуск в детские учреждения – после полного клинического выздоровления».

Госпитализации в инфекционное отделение, при его отсутствии – в боксированное педиатрическое отделение требуют пациенты в тяжелом состоянии, при необходимости инфузионной терапии ввиду отказа ребенка от еды и жидкости.

Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для консультации врача-оторинолариноголога и госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.

Выписка из стационара осуществляется при устойчивом купировании проявлений болезни и отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром тонзиллите и фарингите (коды по МКБ - 10: J02, J02.0, J02.8, J02.9, J03, J03.0, J03.8,

J03.9)
№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача- терапевта первичный	Да/Нет
2.	Назначены антибактериальные препараты системного действия (при подтверждении этиологического фактора бета- гемолитического стрептококка группы А-этиологии процесса или высокой ее вероятности, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный.

Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.

Осложнения

Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений:

паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит;

а также негнойных:

острая ревматическая лихорадка, ревматические болезни сердца, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS),
PANDAS-синдром.

Любой случай ОТФ с вероятной этиологией БГСА требует этиологической диагностики.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Дайхес Н.А. д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н. почетный Президент Союза педиатров России
Лобзин Ю.В. академик РАН, профессор, д.м.н. Президент Международной общественной организации «Евро-Азиатское общество инфекционных болезней» (МОО «ЕАОИБ»)
Намазова-Баранова Л.С. академик РАН, профессор, д.м.н. Президент Союза педиатров России
Козлов Р.С. член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, Президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Поляков Д.П. к.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Карнеева О.В. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Гуров А.В. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
Тулупов Д.А. к.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Рязанцев С.В. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Гаращенко Т.И. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Ким И.А. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
Андреева И.В. ст.н.с. доцент, член МАКМАХ
Бакрадзе М.Д. д.м.н. профессор, член Союза педиатров России
Полякова А.С. к.м.н. член Союза педиатров России
Вишнева Е.А. д.м.н. профессор РАН, член Союза педиатров России
Селимзянова Л.Р. к.м.н. член Союза педиатров России
Таточенко В.К. д.м.н. профессор, член Союза Педиатров России
Куличенко Т.В. д.м.н. профессор РАН, член Союза педиатров России

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-педиатры
Врачи общей врачебной практики (семейные врачи)
Врачи-инфекционисты
Врачи-оториноларингологи
Студенты медицинских ВУЗов
Обучающиеся в ординатуре

Методология разработки клинических рекомендаций основана на всестороннем анализе актуального состояния проблемы, изучения данных литературы, нормативных правовых актов с последующим обсуждением в профессиональной среде и внесении изменений по результатам резолюций конференций и национальных конгрессов в случае их утверждения в Министерстве здравоохранения.

В клинических рекомендациях обобщен опыт авторов по диагностике и лечению больных с острым синуситом. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с острым синуситом.

поиск в электронных базах данных.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокхрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Консенсус экспертов;
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

врачи общей практики (семейные врачи);

врачи-оториноларингологи;

врачи-сурдологи-оториноларингологи;

врачи-педиатры;

врачи-педиатры городские (районные);

врачи-педиатры участковые; врачи скорой медицинской помощи;

старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи;

врачи-терапевты; врачи-терапевты подростковые; врачи-терапевты участковые; врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков; врачи-инфекционисты; судовые врачи.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Обзоры опубликованных мета-анализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Консенсус экспертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными))

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями"
Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru
Приказ МЗ РФ от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.
Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».
Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
1. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов,

форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»

«Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции». Методические указания. МУ 3.1.1885-04» (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004).
«Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» Методические указания. МУ 3.1.1082-01 (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.11.2001).
Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции Санитарноэпидемиологические правила СП 3.1.2.3149-13 Утверждены Постановлением врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. № 66 ttps://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENTID=1773

– лекарственный препарат, входящий в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (ред. от 09.06.2023) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

1 . Обоснование необходимости назначения лекарственного средства «вне инструкции» в медицинской карте.

Проведение врачебной комиссии медицинской организации.
Подписание пациентом/законным представителем пациента (для несовершеннолетних) добровольного информированного согласия. Форма согласия должна быть утверждена в медицинской организации.

Согласно:

п.5. ФЗ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 августа 2005 г.
№ 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям»
Приказ от 5 мая 2012 г. № 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"

Приложение В. Информация для пациентов

Острый тонзиллит (воспаление горла, иногда также называемое «ангина») – воспаление миндалин, как правило, сопровождающееся болью в горле и подъемом температуры тела, а также, возможно, появлением налетов на миндалинах. Острый фарингит – воспаление задней стенки глотки. Как правило, эти два процесса протекают параллельно, в связи с чем врачи используют термин острый тонзиллофарингит. Острый тонзиллофарингит может быть вызван вирусами или бактериями. Единственный бактериальный тонзиллофарингит, при котором необходимо назначение антибактериальных препаратов, это тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (или Streptococcus pyogenes ). Другие микробы могут присутствовать в полости рта в норме (например, Staphylococcus aureus ).

Острый тонзиллофарингит, вызванный вирусами, проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Антибиотики не ускоряют выздоровление при данном заболевании. Более того, приём антибиотиков без необходимости может причинить вред, способствуя появлению бактерий, устойчивых к их действию, и повысить риск развития нежелательных реакций.

Стрептококковый тонзиллофарингит проявляется болями в горле, значительным повышением температуры тела (38°С и выше), отёком миндалин, появлением, в большинстве случаев, белых пятен или гнойных налётов на слизистой оболочке миндалин, нёба и задней стенки глотки, увеличением и болезненностью лимфатических узлов, расположенных на шее. Заболевание заразно, наиболее часто встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

По внешним признакам точно определить, вызвано ли заболевание вирусом или бактериями, затруднительно, так как картина заболевания может быть сходной. На основании клинических проявлений врач может заподозрить стрептококковую природу заболевания, но для подтверждения диагноза необходимо провести специальное бактериологическое обследование. Существуют классические методы обследования и экспресс-диагностика, позволяющие быстро установить диагноз и назначить лечение.

Если Вам или вашему ребенку назначены антибиотики, очень важно принимать препарат так, как назначил врач, обязательно соблюдая длительность курса лечения , несмотря на то, что Вам или Вашему ребенку станет лучше значительно раньше или все признаки заболевания прошли. Обычная длительность курса антибиотиков по поводу острого стрептококкового тонзиллита составляет 10 дней. Только такая продолжительность лечения обеспечивает эрадикацию стрептококка (т.е. помогает полностью избавиться него).

В большинстве случаев острый тонзиллофарингит сопровождается болью при глотании, поэтому рекомендуется давать пациенту негорячую мягкую пищу, которую ему будет легче проглотить.

При повышении температуры, сильной боли в горле возможно применение парацетамола** или ибупрофена**. Также эффективно полоскание горла препаратами с обезболивающим эффектом. Возможно использование препаратов обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием в виде спреев или таблеток (пастилок, леденцов) для рассасывания (в зависимости от возраста и предпочтений пациента). Для выбора наиболее подходящего препарата для Вас или Вашего ребенка и необходимости такого лечения посоветуйтесь с врачом.

Вирусы и бактерии распространяются при прикосновении рук ко рту, носу или глазам. Частое мытьё рук тёплой водой с мылом поможет предотвратить инфицирование.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Модифицированная шкала оценки Центора (Centor score) и МакАйзека (McIsaac score)

Источник: Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852. doi:10.1001/archinternmed.2012.950.

Тип: шкала оценки

Назначение: дифференциальная диагностика вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине

Таблица 1 Балльная оценка симптомов пациента с болью в горле

Таблица 1 Балльная оценка симптомов пациента с болью в горле	Таблица 1 Балльная оценка симптомов пациента с болью в горле

Симптомы острого тонзиллофарингита		Оценка в баллах
Температура тела > 38°С		1 балл
Отечность и гиперемия миндалин, налеты на задней стенке глотки и миндалинах		1 балл
Отсутствие катаральных явлений и кашля		1 балл
Переднешейный и/или подчелюстной лимфаденит (увеличенные и болезненные л/у)		1 балл
Возраст	5-14 лет 15-44 года ≥ 45 лет	1 балл 0 баллов - 1 балл

Ключ (интерпретация): Таблица 2 Шкала МакАйзека (McIsaac score): Тактика ведения пациента в зависимости от бальной оценки при ОТФ

Балльная оценка	Вероятность наличия стрептококковой инфекции	Вероятность наличия стрептококковой инфекции	Предлагаемая тактика ведения пациента
	Пациенты ≥15 лет	Пациенты 3-14 лет
0 баллов	7%	8%	Отсутствие показаний к бактериологическому исследованию и/или назначению антибиотиков
1 балл	12%	14%
2 балла	21%	23%	Назначение АБТ по результатам экспресс-теста

3 балла ≥ 4 баллов	38%	37%	и/или бактериологического исследования
	57%	55%	Назначение АБТ на основании клинической картины

Сначала рекомендуется оценить симптомы у пациента с болью в горле по балльной шкале (таблица 1), оценить вероятность наличия БГСА, а затем ответить на вопрос, назначать АБТ или нет (таблица 2).

Приложение Г2. Модифицированная шкала оценки FeverPAIN

Источник: Little P, Hobbs FD, Moore M, Mant D, Williamson I, McNulty C, Cheng YE, Leydon G, McManus R, Kelly J, Barnett J, Glasziou P, Mullee M; PRISM investigators. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ. 2013 Oct 10;347:f5806. doi: 10.1136/bmj.f5806. Erratum in: BMJ. 2018 Mar 5;360:k1068. doi: 10.1136/bmj.k1068. PMID: 24114306; PMCID: PMC3805475.

Тип: шкала оценки

Назначение: дифференциальная диагностика вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине

Клинический признак	Баллы
Лихорадка в течение последних 24 часов	+1
Налет на миндалинах	+1
Обращение к врачу в течение последних 3 дней в связи с выраженностью симптомов	+1
Выраженная гиперемия и отек небных миндалин	+1
Отсутствие кашля или ринита	+1

Интерпретация (вероятность ОТФ, вызванного бета-гемолитическими стрептококками групп А,С,G

0-2 балла – 16% вероятность БГС А/С/G

3 балла – 43% вероятность БГС А/С/G

4-5 баллов – 63% вероятность БГС А/С/G