Трансплантация лёгкого (лёгких) (ТЛ)

Трансплантация лёгкого (лёгких) - общепризнанный метод хирургического лечения терминальных стадий хронических заболеваний легких различной этиологии, характеризующихся развитием дыхательной недостаточности и/или других состояний, угрожающих развитием неблагоприятных исходов.

Первые упоминания о трансплантации легких в эксперименте относятся к началу XX века. В 40-х гг. XX века В.П. Демихов теоретически обосновал и в серии экспериментов воплотил и наглядно продемонстрировал возможность ортотопической трансплантации изолированного легкого теплокровным животным.

11 июня 1963 г.Ш.Нагйу е! а1. выполнили первую в истории трансплантацию одного легкого человеку. Пациент скончался на 18 сутки от инфекционных осложнений и острой почечной недостаточности.

31 августа 1968 г. Э.А. СооИеу е! а1. предприняли первую в мире трансплантацию сердечно-легочного комплекса. Послеоперационный период у двухмесячного реципиента осложнился кровотечением, потребовавшим повторного вмешательства. Пациент скончался через 14 часов после операции.

В 1978 г. ГМ. №1етз и 1.0. Соорег осуществили первую трансплантацию легких в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

В Санкт-Петербурге 01.08.2006 выполнена первая в России успешная двусторонняя трансплантация легких.

Программы трансплантации легких начаты и в других крупных медицинских центрах. 25.05.2011 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнена двусторонняя последовательная трансплантация легких.

В 2011 г. в ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполнена первая трансплантация сердечно-легочного комплекса, а с сентября 2014 г. начата программа трансплантации легких.

По состоянию на 2024 г. в Российской Федерации 4 трансплантационных центра занимаются реализацией программы трансплантации лёгкого (лёгких) или обладают опытом её выполнения: ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» М3 России, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы, ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» М3 Краснодарского края, ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова».

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Трансплантация лёгкого (лёгких) (ТЛ) — метод радикального хирургического лечения терминальных стадий хронических заболеваний легких различной этиологии, путем замены легких пациента (реципиента) легкими донора (одно легкое, два легких или долевая трансплантация).

Термины и определения

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции.

Эмфизема - определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающегося деструкцией стенок альвеол без признаков явного фиброза.

М уковисцидоз (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжелыми нарушениями функций органов дыхания.

Легочная гипертензия — это синдром различных заболеваний, связанных между собой единым отличительным признаком - повышением артериального давления в легочной артерии (выше 25 мм рт. ст. в состоянии покоя), а также увеличением нагрузки на правый желудочек сердца, что приводит к его гипертрофии (увеличению) и дальнейшей декомпенсации (неспособность справляться с нагрузками).

Ретрансплантация лёгкого - повторная трансплантация лёгкого (лёгких), реципиенту, имеющему в анамнезе ранее перенесенную трансплантацию лёгкого (лёгких).

Этиология и патогенез

Показания к трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса - заболевания легких и/или сердца различной этиологии, приводящие к развитию тяжелой дыхательной и/или сердечной недостаточности, резистентной к другим методам лечения, не поддающейся коррекции путем трансплантации сердца в случае его изолированного поражения.

Эпидемиология

Известно, что хронические заболевания органов дыхания входят в тройку основных причин смерти в мире. Согласно регистру Международного общества трансплантации сердца и легких (18НЬТ), по состоянию на 2021 год в мире выполнено около 87350 трансплантаций легких. В Российской Федерации смертность от заболеваний органов дыхания на 2020 год составила 65,9 человек на 100000 населения. Крупных эпидемиологических исследований по определению реальной потребности в выполнении трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса в РФ не проводилось. Однако, по мнению специалистов, потребность в трансплантации легких составляет порядка 800 операций в год.

Особенности кодирования по МКБ-10

Наличие трансплантированных органов и тканей (294):

294.2 — Наличие трансплантированного легкого,

294.3 - Наличие трансплантированного сердца и легкого;

Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (Т86):

Т86.8 - Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей (легкого),

Т86.3 - Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний 1.5

Классификация трансплантации по источнику донорского органа

Таблица 1 - Классификация трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса в зависимости от источника донорских органов

Орган	Трансплантация СГМ	от посмертного БС	донора после: Ех-угуо	Родственная трансплантация
Легкие	+	+	+	+
ЛСК	+	нет	нет	нет

ЛСК — лёгочно-сердечный комплекс; СГМ — смерть головного мозга; БС - биологическая смерть; Ех у/уо - экстракорпоральная нормотермическая перфузия донорского органа

Комментарий: родственная трансплантация возможна только в случае трансплантации легкого (лёгких). При трансплантации от посмертного донора источником органов является донор со смертью головного мозга, установленной согласно действующему законодательству.

Растущая потребность в трансплантации легкого (лёгких) и перманентный дефицит донорских органов, связанный в первую очередь с низким процентом пригодности, установленным на основании многоэтапной оценки, приводит к активному освоению таких источников легочных трансплантатов, как: доноры с расширенными критериями, в том числе и доноры после биологической смерти; донорские органы после экстракорпоральной перфузии.

Либерализация критериев отбора и использование методов экстракорпоральной перфузии легочных трансплантатов, признанных при предварительной оценке непригодными к трансплантации, но подвергнутых успешному восстановлению структурно-функционального состояния, в перспективе позволит увеличить количество трансплантаций при сопоставимых ранних и отдаленных результатах в сравнении с органами, полученными от «стандартных» доноров со смертью головного мозга.

Родственная трансплантация чаще всего выполняется в формате двусторонней трансплантации двух долей, изъятых у двух живых родственных доноров, одному реципиенту, имеющему подходящие антропометрические параметры. Рассматривается как альтернатива трансплантации от посмертного донора только для тех реципиентов, у которых в связи с их клиническим статусом и антропометрическими параметрами вероятность дождаться трансплантатов от посмертного донора невысока.

Классификация трансплантации легких по технике выполнения

Таблица 2 - Классификация трансплантации лёгкого (лёгких) в зависимости от техники исполнения

Орган	Трансплантация от посмертного донора	Родственная
Легкие	Двусторонняя Односторонняя Сплит	Долевая

Сплит - сплит трансплантация легкого, то есть трансплантация отдельных долей, полученных в результате разделения одного донорского легкого.

Комментарий: выбор техники трансплантации донорского лёгкого (лёгких) определяется исходным заболеванием пациента, его антропометрическими данными, анатомическими и хирургическими аспектами, общим состоянием и уровнем реабилитационного потенциала, определяющим риски осложненного течения и неблагоприятного исхода. Лучшие результаты по продолжительности жизни и ее качеству демонстрируют реципиенты донорских легких, перенесшие двустороннюю последовательную трансплантацию легких.

Классификация трансплантаций легких по совместимости по группе крови

АВО-идентичная трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса;

АВО-совместимая трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса (в соответствии с Таблицей 3);

АВО-несовместимая трансплантация легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного

Классификация трансплантации по срокам выполнения

Первичная трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса; Ретрансплантация легкого (лёгких) и/или сердца.

Комментарий: состояние после ретрансплантации лёгкого (лёгких) характеризуется достоверно более высокой частотой развития осложнений и неблагоприятных исходов в разные сроки после операции при сравнении с первичной трансплантацией.

Рассмотренные признаки и характеристики возможных вариантов выполнения трансплантации легкого (лёгких) имеют важное клиническое и прогностическое значение, определяющее сроки до трансплантации, продолжительность операции, характер течения послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения.

Классификация рекомендаций и степени доказанности

Таблица 1 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УРОВЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УРОВЕНЬ	Расшифровка
ДОСТОВЕРНОСТИ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
	методом или систематический обзор рандомизированных
	клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований, с
	применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным
	методом или исследования с референсным методом, не
	являющимся независимым от исследуемого метода или
	нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
	когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение
	экспертов

Таблица 2 -	Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УРОВЕНЬ	Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УРОВЕНЬ	Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УРОВЕНЬ
ДОСТОВЕРНОСТИ	ДОКАЗАТЕЛЬСТВ) для методов профилактики, лечения и
реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УРОВЕНЬ	Расшифровка
ДОСТОВЕРНОСТИ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований	любого
	дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования,	в	т.ч.
	когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая		или
	серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
	(доклинические исследования) или мнение экспертов

	Таблица 3 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРОВЕНЬ	Таблица 3 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРОВЕНЬ	Таблица 3 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРОВЕНЬ
УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИИ) для методов профилактики, диагностики, лечения
и	реабилитации	(профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
	УРОВЕНЬ		Расшифровка
УБЕДИТЕЛЬНОСТИ
	РЕКОМ ЕНДАЦИЙ
	А		Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
			эффективности (исходы) являются важными, все исследования
			имеют высокое или удовлетворительное методологическое
			качество, их выводы по интересующим исходам являются
			согласованными)
	В		Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
			эффективности (исходы) являются важными, не все
			исследования имеют высокое или удовлетворительное
			методологическое качество и/или их выводы по интересующим
			исходам не являются согласованными)
	С		Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
			качества (все рассматриваемые критерии эффективности
			(исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое
			методологическое качество и их выводы по интересующим
			исходам не являются согласованными)
	Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает М3 РФ на основе предложений, представлены медицинскими некоммерческими профессиональными организациями.

Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

А3.1 Актуальные инструкциино применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России

Проведение трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса гражданам России регламентируется законодательством Российской Федерации, что отражено в следующих нормативно-правовых актах и документах:

1. Федеральные законы РФ

_ Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.03.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)

Федеральный закон от 22.12.1992 N4180-1 (ред.от 01.05.2022) "О трансплантации органов и (или) тканей человека"

2. Постановления Правительства РФ

_ Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»

_ Постановление Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 " О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов правительства Российской Федерации

_ Постановление Правительства РФ от 23 января 2016 г. №33 «О порядке финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета»

3. Приказы Минздрава (Министерства здравоохранения) РФ

_ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"»

_ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"»

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №928н)

_ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека»

_ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1377н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного комплекса сердце-легкие»

_ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N 1381н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного легкого» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.05.2013 N 28469)

Приказ Министерства здравоохранения РФ и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. №306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации"

_ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 мая 2007 г. N 358 «О медицинском заключении о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека»

4. Международные акты

_ Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (ЛУНА 63.22)

✓ СТАМБУЛЬСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ТУРИЗМЕ И ТОРГОВЛЕ ОРГАНАМИ принята участниками Стамбульского Саммита, проведенного в Стамбуле с 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (ТТ8) и Международным обществом нефрологии (13Ы).

А3.2 Рекомендации по оценке донорских легких

Результат трансплантации лёгких во многом зависит от качества донорского органа, в связи с чем сформулированы строгие критерии отбора, соблюдение которых направлено на снижение частоты донор ассоциирорванных осложнений в посттрансплантационном периоде.

Для оценки оптимальности потенциального донора легких рекомендуются следующие критерии:

_ совместимость по АВО;

_ возраст менее 55 лет;

V отсутствие изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки;

_ артериальное напряжение кислорода 400 мм рт. ст. или более при фракции кислорода 100% с ПДКВ 5 см водного столба;

_ отсутствие у донора значительной травмы грудной клетки и операций на органах грудной клетки в анамнезе;

_ отсутствие признаков аспирации и гнойного содержимого в дыхательных путях при трахеобронхоскопии;

■/ отсутствие вирулентной микрофлоры при микробиологическом (культуральном) исследование мокроты, БАЛ при длительной интубации; ■/ отсутствие эпизодов нестабильной гемодинамики или остановок кровообращения в ходе проводимого лечения и мероприятий по кондиционированию потенциального донора;

_ антропометрическое соответствие; _ история табакокурения 20 пачка/лет или менее.

Существующий дефицит донорских органов приводит к необходимости пересмотра критериев оптимальности. Оценка степени несоответствия критериям, критичность этих несоответствий в рамках стоящих задач и конкретной клинической ситуации, обратимость выявленных нарушений и оценка рисков проведения трансплантации осуществляются коллегиально.

Соответствие рассмотренным критериям является основанием для предварительной положительной оценки донора и донорских легких. Окончательная (финальная) оценка осуществляется в ходе изъятия донорских легких.

При принятии окончательного решения необходимо учитывать:

_ наличие и характер плевропульмональных и плевродиафрагмальных сращений; возможность атравматического изъятия донорских легких;

_ состояние паренхимы (наличие отека, наличие и расправляемость ателектазов; наличие буллезных изменений, участков пневмонии, гематом и ушибов, очаговых изменений);

_ состояние плевральных полостей (наличие, объем и характер плевральной жидкости, наличие патологических образований на висцеральной плевре).

Учитывая, что окончательная оценка легких чаще всего проводится в ходе мультиорганного изъятия донорских органов, необходима координация действий хирургических бригад, в том числе и для тщательной ревизии органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, для исключения онкологических заболеваний.

При выявлении очаговых изменений, с подозрением на неопластический процесс, показано проведение срочного гистологического исследования биопсийного материала. В случае подтверждения злокачественного характера выявленных изменений необходимо воздержаться от изъятия легких, как и от других донорских органов.

На сегодняшний день в клинической практике используются растворы для перфузии и оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) - раствор для перфузии донорских органов (для проведениния фармако-холодовой консервации донорских лёгких)

• Рекомендуется использование перфузионных растворов в объеме из расчета 50-60 мл/кг, с давлением нагнетания в легочную артерию не более 25 мм рт. ст. при осуществлении гипотермической перфузии легких в организме донора

• Рекомендуется: дыхательный объем не должен превышать 50% от емкости легких реципиента; давление в дыхательном контуре не более 10-15 мм водного столба; фракция кислорода газовоздушной смеси в контуре аппарата ИВЛ не должна превышать 0,5 при проведении ИВЛ во время перфузии донорских легких.

• Рекомендуется выполнение ретроградной перфузии через легочные вены (1 литр перфузионного раствора) после антеградного введения консервирующего раствора дополнительно, что позволяет добиться более эффективного отмывания микроциркуляторного сосудистого русла легких.

Необходимо стремиться к минимизации сроков ишемии, в идеале она не должна превышать 8 часов.

А3.4 Лабораторно-инструментальный контроль реципиентов в листе ожидания трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса

	Исследования	Частота
	Общий (клинический) анализ крови	Не реже 1 раза в 3 месяца
	Исследование уровня кислорода, углекислого газа в крови (венозная и артериальной кровь)	Не реже 1 раза в 6 месяцев
	Определение содержания антител к
Лабораторные исследования	антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке	Однократно
	крови
	Микробиологическое (культуральное)
	исследование мокроты на аэробные и
	факультативно-анаэробные микроорганизмы, определение	Не реже 1 раза в 6 месяцев
	чувствительности микроорганизмов к
	антимикробным
	химиотерапевтическим препаратам
	Регистрация электрокардиограммы	Не реже 1 раза в год
	Рентгенография легких	Не реже 1 раза в год
Инструментальные исследования	Эхокардиография	Не реже 1 раза в год
	Компьютерная томография органов грудной полости	Не реже 1 раза в год
	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	Не реже 1 раза в год
	Прием (осмотр, консультация) врача-
	стоматолога-терапевта	Не реже 1 раза в год
Консультации	Первичный (повторный)
специалистов	Прием (осмотр, консультация) врача-
	акушера-гинеколога первичный	Не реже 1 раза в 2 года
	(повторный)
	Прием (осмотр, консультация) врача- фтизиатра первичный (повторный)	По показаниям

А3.5 Лабораторно-инструментальный контроль реципиентов после транспланатции лёгкого (лёгких) на амбулатоном этапе наблюдения

					6
					месяцев -	1 год и
	Исследования	1 месяц	1-Змесяц	3-6месяиев	год	более
	Общий (клинический) анализ	1 раз в	Каждые 2	Каждый	1 раз в 3	1 раз в 6
	крови	неделю	недели	месяц	месяца	месяцев
	Анализ крови биохимический	1 раз в	Каждые 2	Каждый	1 раз в 3	1 раз в 6
	общетерапевтический	неделю	недели	месяц	месяца	месяцев
	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	1 раз в неделю	Каждые 2 недели	Каждый месяц	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
	Общий (клинический) анализ	1 раз в	Каждые 2	Каждый	1 раз в 3	1 раз в 6
	мочи	неделю	недели	месяц	месяца	месяцев
Лабораторные исследования	Лабораторный контроль за терапией иммуносупрессантами Исследование кислотно­ основного состояния и газов крови Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к	1 раз в неделю 1 раз в неделю	Каждые 2 недели Каждые 2 недели	Каждый месяц Каждый месяц	1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев
	антимикробным химиотерапевтическим	1 раз в неделю	Каждые 2 недели	Каждый месяц	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
	препаратам, молекулярно-
	биологическое исследование
	крови на вирус Эпштейна-Барр
	(Ер$1ет - Вагг VI те),
	молекулярно-биологическое
	исследование крови на
	цитомегаловирус
	(Су1оте%а1о уггиз)
	Исследование спровоцированных дыхательных объемов	По показаниям	1 раз в 3 месяца	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев
Инструментальные исследования	Видеотрахеобронхоскопия (с выполнением дополнительных диагностических процедур) Компьютерной томографии органов грудной полости Эхокардиография Регистрация электрокардиограммы Эзофагогастродуоденоскопия Эхокардиография Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям 1 раз в 2 недели По показаниям	1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца По показаниям 1 раз в месяц 1 раз в 3 месяца 1 раз в месяц 1 раз в 3 месяца	1 раз в 3 месяца По показаниям По показаниям 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год	1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год
	Ультразвуковая денситометрия,	По	По	1 раз в 6	1 раз в	1 раз в
	рентгеноденситометрия	показаниям	показаниям	месяцев	год	год

Комментарии: представленный перечень и частота обследования носит ориентировочный характер, меняющийся в зависимости от исходного заболевания послужившего показанием к трансплантации и характера течения посттрансплантационного периода.

А3.6 Консультативный контроль реципиентов после трансплантации

					6 месяцев -	1 год и
	Исследования	1 месяц	1-Змесяц	3-6месяцев	год	более
	Прием (осмотр, консультация) врача- пульмонолога повторный	1 раз в неделю	1 раз в 2 недели	Каждый месяц	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
	Прием (осмотр, консультация) врача- кардиолога повторный	1 раз в месяц	1 раз в 3 месяца	1 раз в 3-6 месяцев	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев
	Прием (осмотр,
	консультация) врача-
	эндокринолога первичный
	(повторный)
гВ а	Прием (осмотр,
а	консультация) врача-
	оториноларинголога
	первичный (повторный)
гг	Прием (осмотр,
•6 1 33	консультация) врача- акушера-гинеколога первичный ( повторный)		По показаниям			Не реже 1 раза в год
	Прием (осмотр,
	консультация) врача-
	фтизиатра первичный
	Прием (осмотр,
	консультация)врача-
	нефролога первичный
	(повторный)

Комментарии: представленный перечень и частота консультаций носит ориентировочный характер, меняющийся в зависимости от исходного заболевания послужившего показанием к трансплантации и характера течения посттрансплантационного периода.

Клиническая картина

Показания к трансплантации лёгкого (лёгких) развиваются в исходе хронических респираторных заболеваний, совокупность которых, в рамках текущих рекомендаций может быть условно разделена на:

• бронхообструктивные заболевания; интерстициальные заболевания; сосудистые заболеваний лёгких.

Несмотря на разнородный характер заболеваний, обуславливающих необходимость трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса (см. Табл. 4), закономерным результатом их клинического развития становится синдром тяжелой дыхательной и/или сердечной недостаточности, угрожающей развитием неблагоприятного исхода в краткосрочной перспективе.

Таблица №4 - Нозологические показания к трансплантации легкого (лёгких)

Основной клинический диагноз	Основной клинический диагноз	Групповой диагноз	Код МКБ-10
Хроническая легочная болезнь (ХОБЛ)	обструктивная неуточненная.	Бронхообструктивные заболевания	т.9
Другие	интерстициальные	Интерстициальные	184.1

И

Основной клинический диагноз	Основной клинический диагноз	Г рупповой диагноз		Код МКБ-10
легочные болезни с упоминанием о		заболевания
фиброзе
Кистозный фиброз с легочными		Бронхообструктивные		Е84.0;
проявлениями.		заболевания
Эмфизема неуточнённая ,		Бронхообструктивные заболевания		143.9
Идиопатическая) легочная артериальная гипертензия		Сосудистые заболевания	легочные	127.0
Интерстициальные легочные		Интерстициальные		184;
болезни.		заболевания
Бронхоэктатическая (бронхоэктазы)	болезнь	Бронхообструктивные заболевания		147
Другие поражения легкого**		Интерстициальные заболевания		198.4
Отмирание и отторжение пересаженных органов и ***	других тканей	Бронхообструктивные заболевания		Т86.8
		Интерстициальные
Болезнь лёгочных неуточнённая	сосудов	заболевания; сосудистые	легочные	128.9
		заболевания

• связанная с альфа-1-антитрипсиновой недостаточностью; - саркоидоз,

лимфангиолейомиоматоз, облитерирующий бронхиолит (первичный); * - лёгкого

Диагностика

Заболевания, объединённые групповым диагнозом, характеризуются во многом схожей клинической картиной, что позволяет унифицировать объём обследования и критерии отбора потенциальных реципиентов донорских лёгких.

• Рекомендуется оценивать следующие клинические данные пациентов с хроническими респираторными и кардиологическими заболеваниями для определения показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие:

• _ степень нарушения функции дыхания;

• _ степень выраженности сердечной недостаточности;

• снижение качества жизни;

• _ степень выраженности функциональных ограничений;

• _ скорость прогрессирования заболевания;

ожидаемую продолжительность жизни;

исчерпание резервов и/или отсутствие значимого эффекта от лекарственной

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обращать особое внимание на продолжительность основного заболевания, жалобы, характеризующие степень выраженности и скорость прогрессирования дыхательной, сердечной недостаточности; частоту обострений заболевания и продолжительность ремиссии; объём проводимого лечения основного заболевания и его эффективности; наличие, характер и количество мокроты; эпизоды кровохаркания и их продолжительность; перенесенные пневмотораксы и т.д.

Кроме этого, необходимо так же оценивать отдельные клинические аспекты, специфические для конкретных заболеваний, послуживших показанием к трансплантации лёгких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - до 40% всех трансплантаций легких в мире выполняется пациентам с ХОБЛ, в том числе при эмфиземе, ассоциированной с альфа- 1-антитрипсиновой недостаточностью.

• Рекомендуется обращать внимание на тяжелую одышку, потребность в проведении оксигенотерапии; отношение к табакокурению; продолжительность отказа от табакокурения; степень ограничения физической активности в связи с основным заболеванием; сохранение возможности к самообслуживанию; характер и объем проводимой консервативной терапии у пациентов с ХОБЛ - для определения степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: клиническое течение ХОБЛ характеризуется медленным прогрессированием, с развитием адаптации и толерантности к тяжелым нарушениям дыхательной функции и значимым нарушениями качества жизни пациентов, характерным для терминальных стадий заболевания. В результате эти пациенты отличаются достаточно высокими показателями среднесрочной выживаемости.

Интерстициальные заболевания легких, в частности идиопатический легочный фиброз, сопряжены с наихудшим прогнозом среди всех нозологических показаний к трансплантации легких: медиана выживаемости таких пациентов после установления диагноза не превышает 2-3 лет, и только 20-30% пациентов проживают более 5 лет после установления диагноза.

• Рекомендуется направление пациента с диагнозом идиопатический легочный фиброз в трансплантационный центр в момент установления диагноза для определения показаний к трансплантации легкого (лёгких). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: интерстициальное поражение легких может быть ассоциировано с болезнями соединительной ткани (системная склеродермия или ревматоидный артрит и т.д.). Учитывая отсутствие собственных прогностических критериев для определения времени трансплантации легких — целесообразно использовать критерии, принятые для идиопатического легочного фиброза.

• При сборе анамнеза и жалоб пациента с легочным фиброзом (ЛФ) любой этиологии рекомендуется обращать внимание на жалобы на одышку любой степени выраженности, наличие функциональных ограничений, связанных с заболеванием легких, прогрессирование одышки, на фоне проводимого лечения; потребность в проведении оксигенотерапии и т.д.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: клиническое течение ЛФ характеризуется быстрым прогрессированием и декомпенсацией состояния, как по основному, так и по сопутствующим (конкурирующим) заболеваниям. Скорость развития клинических проявлений затрудняет адаптацию к нарушениям функции дыхания и ограничению физической активности, качества жизни пациентов, характерным для терминальных стадий заболевания, в результате чего данная группа пациентов характеризуется худшими прогнозами выживания.

Муковисцидоз (МВ) является ведущим показанием к трансплантации легкого (лёгких) у пациентов детского возраста и третьим среди пациентов старше 18 лет. Трансплантация легкого (двусторонняя последовательная трансплантация лёгких) показана пациентам с муковисцидозом в случае подтвержденного терминального поражения легких, что характеризуется выраженными функциональными ограничениями и высокими рисками (более 50%) развития неблагоприятных исходов в течение ближайших 2 лет.

Риск развития неблагоприятного исхода определяется исходя из динамики изменения показателей функции внешнего дыхания, возраста пациента, нутритивного статуса, результатов микробиологического мониторинга мокроты, количества госпитализаций по поводу обострений инфекционного процесса, частоты амбулаторных курсов внутривенной антибактериальной терапии, наличия гиперкапнии по данным газового анализа артериальной крови и/или потребности в неинвазивной вентиляции легких, оценки толерантности к физической нагрузке и наличия легочной гипертензии.

• Рекомендуется обращать внимание на жалобы, характеризующие отрицательную динамику общеклинического состояния при сборе анамнеза и жалоб у пациента с муковисцидозом:

'С дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной вентиляции легких; 'С увеличение количества госпитализаций и/или частоты амбулаторных курсов антибактериальной терапии в связи с учащением эпизодов обострения заболевания;

неудовлетворительное восстановление общеклинического состояния после очередного обострения заболевания, в т.ч. и за счет повышения антибиотикорезистентности;

_ ухудшение нутритивного статуса, несмотря на применение дополнительного энтерального питания (в т.ч. ночная гипералиментация); _ наличие в анамнезе пневмоторакса, в особенности рецидивирующего;

жизнеугрожающее и/или рецидивирующее кровохарканье, несмотря на проведение эмболизации бронхиальных артерий.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Также важное практическое значение имеют анамнестические данные об оперативных вмешательствах и инвазивных манипуляциях на органах грудной клетки.

Сосудистые заболевания легких (СЗЛ) - группа разнородных по этиологии заболеваний, объединяемая общим признаком — наличием легочной гипертензии (ЛГ). За последнее время достигнут значимый прогресс в лекарственной терапии сосудистых заболеваний легких, в первую очередь идиопатической легочной гипертензии (ИЛГ), что позволило исключить большинство подобных пациентов из листов ожидания трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса и значительно улучшить их прогноз на выживаемость. Критерии, определяющие смертность у таких пациентов, до настоящего времени не определены окончательно и включают большое количество показателей, что затрудняет точное определение сроков выполнения трансплантации легкого таким пациентам.

Рекомендуется обратить внимание на прогрессирующую одышку, на фоне проводимого лечения ; схему ЛАГ-специфической терапии; потребность в проведении оксигенотерапии; степень ограничения физической активности в связи с основным заболеванием; эпизоды рецидивирующего кровохаркания; наличие отеков и снижение диуреза, увеличение живота в объеме, желтый оттенок склер и видимых слизистых; анамнез кардиохирургических вмешательств при сборе анамнеза и жалоб у пациента с СЗЛ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется приём (осмотр, консультация) потенциального реципиента донорских легких врачом-хирургом, врачом-пульмонологом для оценки дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, мочеполовой систем, опорно­ двигательного аппарата.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: необходимо обращать особое . внимание на степень выраженности дыхательной недостаточности в покое и при минимальной физической нагрузке; форму, строение грудной клетки, наличие следов оперативных вмешательств, симметричность участия в акте дыхания, степень участия вспомогательной мускулатуры; антропометрические показатели (рост, вес), подсчет индекса массы тела и (при необходимости) площади поверхности тела; оценка степени задержки физического развития для детей. Проводятся приём (осмотр, консультация) врачакардиолога, врача-эндокринолога, врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога, врачафтизиатра, врача-инфекциониста, врача-стоматолога, врача-анестезиологареаниматолога и других врачей по показаниям.

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию потенциального реципиента с ХОБЛ для оценки степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, клинических признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты с ХОБЛ представлены преимущественно старшей возрастной группой, что обуславливает необходимость комплексной, всесторонней оценки актуального клинического статуса, диагностики сопутствующих заболеваний и оценки их влияния на риски развития осложнений и неблагоприятных исходов в разные сроки после трансплантации (см. Противопоказания).

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию пациентов с ЛФ для определения степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, других клинических проявлений заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия, ревматоидный артрит и др.) и их осложнений, признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Лабораторные диагностические исследования

Объём лабораторной диагностики у реципиентов лёгких (в т.ч. и потенциальных) различается в зависимости от этапа оказания медицинской помощи. В рамках обследования с целью постановки в лист ожидания на трансплантацию лёгких рекомендуется:

• Рекомендуется определение основных групп (крови) по системе АВО, определение антигена Э системы резус (резус-фактор) реципиенту перед трансплантацией лёгкого для определения совместимости/несовместимости потенциального реципиента лёгкого (лёгочно-сердечного комплекса (ЛСК)) и донора по группе крови. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: потенциальный донор и реципиент лёгких/комплекса сердце-лёгкие должный быть совместимы по группе крови АВО

• Рекомендуется определение НЬА-антигенов реципиенту и донору, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности

• Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови и исследование электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной крови) потенциальному реципиенту лёгких для динамического контроля водно-электролитного баланса и диагностики электролитных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Ерз1ет - Вагг virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Су1отеа1оvirus), определение антигена (НЬзАд) вируса гепатита В (Нераййз В virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (НераНПз С упиз) в крови, определение антител классов М, О (IgM, 10) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Ншпап 1ттипос1еПс1епсу У1шз, Н1У 1) в крови, определение антител классов М, О

(IgM, 10) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Нишап 1шшипойейс1епсу уйшз, Н1У 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Тгеропета раШбит) в крови), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для дифференциации видов МусоЬас1епиш 1иЬегси1оз15 сошр1ех (М. 1иЬегси1оз15, М. Ьоу18, М. Ьоу18 ВСО определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам потенциальным реципиентам лёгких (СЛК) для исключения инфекционных заболеваний и определения тактики лечения в случае их наличия.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется исследование уровня свободного трийодтиронина (СТЗ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови потенциальным реципиентам лёгких (СЛК) для исключения заболеваний щитовидной железы у взрослых пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Инструментальные диагностические исследования

Тактика лечения пациентов нуждающихся в трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса определяется на основании результатов комплексного всестороннего обследования, целью которого является определение (подтверждение) степени выраженности дыхательной и/или сердечной недостаточности, исключения противопоказаний, а в случае их наличия - определение их значимости и возможности их коррекции в рамках подготовки к трансплантации.

• Рекомендуется проведение функционального тестирования легких: исследование спровоцированных дыхательных объемов, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (в том случае, если пациент в состоянии осуществлять дыхательные маневры), исследование диффузионной способности легких (по монооксиду углерода) претендентам на трансплантацию лёгких (лёгких) и ИСК,для подтверждения определения характера и степени выраженности функции внешнего дыхания.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости, магнитно-резонансная томографии сердца и магистральных сосудов, ангиографии легочной артерии и ее ветвей, сцинтиграфии легких перфузионной, рентгенографии легких претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для определения характера структурных изменений лёгких, сердца и магистральных сосудов, дифференциальной диагностики основного заболевания и определения тактики лечения.

Комментарии: целью инструментальных методов исследования является исключение пороков сердца и/или крупных сосудов, т.е. подтверждение первичного

(идиопатического) характера легочной гипертензии; оценка структурно­ функциональных изменений сердца для определения объема показанного лечения (трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса.

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (с определением давления в легочной артерии), холтеровского мониторирования сердечного ритма, определение функционального класса пациента (кардиореспираторные нагрузочные тесты (тест 6- минутной ходьбы) ), зондирование камер сердца (с определением давления заклинивания легочной артерии и проведением острых фармакологических проб) для оценки вазореактивности у пациентов с легочной гипертензией; коронарография при достижении 45 лет (или по показаниям) претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для диагностики, определения степени выраженности и сердечной недостаточности и определения тактики лечения при её наличии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томография головного мозга претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения структурных изменений угрожающих развитием осложнение в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (в т.ч. подвздошных сосудов), дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование артерий почек претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для диагностики и определения степени выраженности сосудистых тромбозов, атеросклеротических изменений и нарушения проходимости.

Комментарии: дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (в т.ч. подвздошных сосудов) играет важное значение при определении возможности проведения трансплантации лёгкого (лёгких) в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации.

• Рекомендуется компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения патологии органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное); эластометрия печени претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) ЛСК, для исключения патологии органов брюшной полости, диагностики и определение степени выраженности структурных изменений печени в результате основного или сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения патологии верхних отделов ЖКТ.

• Рекомендуется проведение видеотрахеобронхоскопии с выполнением дополнительных диагностических процедур (получение бронхо-альвеолярного лаважа, биопсия трахеи бронхов при бронхоскопии, и т.д.) претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) с целью получения бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для микробиологического (культурального) исследования мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение показаний к проведению видеотрахеобронхоскопии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) требует взвешенного подхода с учётом степени выраженности дыхательной недостаточности пациента.

• Рекомендуется проведение ультразвуковой денситометрии, рентгеноденситометрии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких с подозрением на остеопению, в том числе на фоне длительного приёма кортикостероидов системного действия (Н02А ).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение скрининговых исследований: колоноскопия, маммография, комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований предстательной железы; прием (осмотр, консультация) врача-акушерагинеколога первичный и т.д. претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей легкого у пациента с СЗЛ для подтверждения диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: оптимальным является малоинвазивная, резекция лёгких видеоторакоскопическая в области с нарушенной перфузией (по результатам сцинтиграфии легких перфузионной).

Объём обследования в раннем послеоперационном периоде определяется характером его течения, необходимостью суточного наблюдения врачом-анестезиологореаниматологом, ежедневного осмотра врачом-хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара, с целью оперативной коррекции терапии.

Характер и частота (регламент) инструментальных обследований по окончанию госпитального периода трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса определяется сроками прошедшими после трансплантации и направлено на оценку характера и динамики изменения функционального состояния трансплантированных лёгких, эффективности медикаментозной иммуносупрессии, контроля сопутствующих и вновь возникающих заболеваний (См. приложения А3.4, А3.5).

Инструментальный мониторинг состояния реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации должен включать:

• Рекомендуется проведение регулярного комплексного инструментального обследование реципиенту донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие включая: рентгенографию лёгких, видеотрахеобронхоскопию с выполнением дополнительных бронхо-альвеолярного лаважа, биопсиялёгких при бронхоскопии, и т.д.); ультразвуковое исследование плевральных полостей; эхокардиография, в т.ч. с определением давления в легочной артерии с целью динамической оценки характера течения и эффективности проводимого лечения реципиента донорских лёгких комплекса сердце-лёгкие в раннем послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: частота и кратность рекомендованных инструментальных исследований определяется индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации и характера течения послеоперационного периода.

• Рекомендуется дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей у реципиентов донорских лёгких перенесших трансплантацию в условиях периферической системы ЭКМО или потребовавших её имплантации/использования в раннем послеоперационном периоде с целью динамического контроля проходимости катетеризованных сосудов.

Комментарии: частота проведения дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей определяется клинической картиной, риском развития сосудистых тромбозов катетеризированных сосудов, потребностью в проведения динамического наблюдения в случае развития сосудистых осложнений ассоциированных с проведением ЭКМО.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости в послеоперационном периоде реципиентам донорских легких и комплекса сердце-лёгкие для последующей динамической оценки трансплантированных органов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Жалобы и анамнез

При опросе реципиента донорских легких следует обращать особое внимание на:

• _ Наличие, степень выраженности и скорость прогрессирования одышки,

кашля;

• _ Наличие мокроты, ее количества и характера;

• _ Болевые ощущения в грудной клетке;

Ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, изменение частоты

• пульса и/или артериального давления, сатурации;

• _ Изменение массы тела за короткий промежуток времени;

• _ Уменьшение количества мочи, наличие отеков;

• _ Тошноту, рвоту, снижение аппетита;

• _ Снижение остроты зрения и другие жалобы.

Физикальное обследование:

При осмотре и физикальном обследовании пациента следует обращать особое внимание на:

_ Состояние кожных покровов и видимых слизистых на предмет патологических элементов (отеки/пастозность нижних конечностей, лица; наличие высыпаний; пигментных или других новообразований; цианоза);

• _ Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры;

Наличие патологических шумов при аускультации легких или сердца;

_ Повышение/снижение ЧСС или артериального давления, снижение сатурации ниже 90% в покое или снижение на 5% и более от максимального показателя после трансплантации.

По показаниям проводятся консультации специалистов: прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врачаэндокринолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный , прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, и т.д.

Реципиенты донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие нуждаются в регулярном клинико-лабораторно-инструментальном контроле в посттрансплантационном периоде (См. приложения АЗ.4, АЗ.5). •

Диагностика ОБ:

Основным критерием в диагностике ОБ является исследование спровоцированных дыхательных объемов, исследование дыхательных объемов .

'А Исходным уровнем ОФВ1 считается наибольшее из 2-х значений, полученных спустя 3 недели после трансплантации легкого (лёгких) лёгочно-сердечного комплекса.

Диагноз ОБ должен устанавливаться только после исключения других причин, способных компрометировать функцию легочного трансплантата: эпизод острого отторжения, рецидив основной болезни, несостоятельность бронхиального анастомоза, а также нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Основными диагностическими критериями для ОБ являются снижение ОФВ1>20% от исходного значения и снижение показателя РЕР25-75.

• _ Для более ранней диагностики ОБ снижение ОФВ1 на 10-20% расценивается как 1 стадия ОБ.

• _ Диагноз ОБ может быть подтвержден при обнаружении фиброзной ткани, выполняющей просвет бронхиол.

• _ Обнаружение только лимфоидной инфильтрации подслизистого слоя бронхов не является патогномоничным признаком ОБ.

• _ Нейтрофилия в бронхиальном смыве и повышенный уровень цитокинов в нем считаются ранними признаками развития ОБ.

• К факторам развития хронического отторжения, которые делятся на потенциальные и абсолютные, по данным ретроспективных исследований можно отнести:

• Потенциальные факторы риска:

• Острое отторжение;

• _ Хронический бронхит;

• ЦМВ-пневмонит;

• _ Несоблюдение рекомендация медицинского персонала.

• Абсолютные факторы риски:

• _ ЦМВ-инфекция (без пневмонита);

• Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция;

• _ Возрастной донор;

• _ Продолжительное время Холодовой ишемии трансплантата;

• _ НЬА-несовместимость;

Гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основанием для рассмотрения пациента в качестве потенциального реципиента лёгкого или лёгочно-сердечного комплекса, вне зависимости от исходного заболевания рекомендуется считать:

_ высокий (более 50%) риск смерти пациента от легочного заболевания в течение ближайших 2 лет, если трансплантация легкого (лёгких не будет ему выполнена; _ высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение как минимум 90 дней после проведенной трансплантации легкого (лёгких;

_ высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение 5 лет после трансплантации при условии адекватной функции легочного трансплантата (то есть минимальный риск смерти от сопутствующих заболеваний или состоянии); _ исчерпание возможностей лекарственной терапии, или отсутствие эффективных лекарственных методов лечения заболевания.

Вышеизложенные прогнозы и обстоятельства развиваются в терминальных стадиях закономерного течения ряда хронических респираторных и сосудистых заболеваний лёгких, которые могут быть разделены в зависимости от этиологии, механизма развития и преобладающего клинического проявления на следующие группы:

Бронхообструктивные заболевания (.144.9, Е84.0; 143.9; 347; Т86.8; 398.)

• _ Интерстициальные заболевания (384; 398.4)

• _ Сосудистые заболевания (127.0; 128,9)

Пациенты с терминальной дыхательной недостаточностью в исходе хронических бронхообструтктивных заболеваний (344.9, Е84.0; 343.9; 347; Т86.8; 398.) составляют наиболее крупную группу среди потенциальных претендентов на трансплантацию лёгких.

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, ассоциированной с терминальной стадией поражения легких в результате хронической бронхообструктивных заболеваний легких, как и эмфиземы любой другой этиологии, в первую очередь рекомендуется оценивать:

_ прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную терапию, которая включает в себя лекарственную терапию, применение кислорода и мероприятия легочной реабилитации;

_ пациент не является кандидатом для выполнения хирургической редукции объема легких (возможно одновременное рассмотрение вопросов о необходимости и целесообразности трансплантации легких или хирургической редукции объема легких); _ ВСЮЕ индекс 5-6 (см. Приложение ГЗ);

_ наличие хронической дыхательной недостаточности;

изолированная гипоксемическая форма, тяжелой степени (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.);

У" гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, ЕЕУ1) менее 25% от расчетного.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (384,1; 198.4), в частности идиопатический легочный фиброз, сопряжены с наихудшим прогнозом среди всех нозологических показаний к трансплантации легкого (лёгких). Медиана выживаемости таких пациентов после установления диагноза не превышает 2-3 лет, и только 20-30% пациентов проживают более 5 лет после установления диагноза.

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с диагнозом легочный фиброз различной этиологии или другие интерстициальные заболевания легких, в первую очередь рекомендуется оценивать:

У наличие гистологических или рентгенологических признаков обычной интерстициальной пневмонии, или развитие фиброзных изменений при неспецифической интерстициальной пневмонии, вне зависимости от показателей функции легких;

У объем форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, РУС) менее 80% от расчетного или снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (БЬСО) менее 40% от расчетной;

У наличие одышки любой степени тяжести или функциональных ограничений, связанных только с заболеванием легких; У потребность в оксигенотерапии, в том числе, если потребность в кислороде возникает только при физических нагрузках;

У отсутствие положительного эффекта, оцененного по динамике одышки, потребности в кислороде и/или показателям функции внешнего дыхания, от начатой медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом ЛФ или другим интерстициальным заболеванием легких рекомендуется при наличии одного (или нескольких) следующих показаний:

_ отрицательная динамика по величине объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, РУС) на 10% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

отрицательная динамика по величине диффузионной способности легких по монооксиду углерода (ОЬСО) на 15% и более в течение 6-месячного периода наблюдения; У снижение периферической кислородной сатурации (по данным пульсоксиметрии) менее 88% или дистанция менее 250 метров в тесте 6-минутной ходьбы; или отрицательная динамика по дистанции в тесте 6-минутной ходьбы более 50 метров в течение 6-месячного периода наблюдения;

_ наличие легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации сердца или по данным эхокардиографического исследования; _ повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности или пневмоторакса.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Показания к направлению пациента с диагнозом муковисцидоз ГМВ) в трансплантационный центр

Для определения показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с дыхательной недостаточностью, ассоциированной с муковисцидозом, рекомендуется оценивать;

У снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, РЕУ1) до 30% от расчетного и менее;

У быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, РЕУ1), несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности МусоЬасЮпиш аЬзсеззиз) или ВигкЬоШепа серааа и /или наличием сахарного диабета;

_ дистанция в тесте 6-минугной ходьбы менее 400 метров;

_ развитие легочной гипертензии в отсутствии гипоксемической дыхательной недостаточности;

_ ухудшение общеклинического состояния пациента (См. выше).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 4)

Показания к включению пациента с диагнозом МВ в лист ожидания трансплантации легких

Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких пациентов с диагнозом МВ при наличии:

хронической дыхательной недостаточности: изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.); гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

• _ длительной (амбулаторной) неинвазивной вентиляции легких;

_ легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. по данным чрезвенозной катетеризации сердца);

• _ частых госпитализаций для лечения обострения заболевания;

• _ быстрого снижения показателей функции внешнего дыхания;

_ выраженного ограничения функционального класса (4 класс по КУНА).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Особые группы пациентов с муковисцидозом:

Инфицирование нетуберкулезным микобактериозом.

• В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, рекомендуется придерживаться следующей тактики:

_ все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз;

_ претендентам на трансплантацию легких с муковисцидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации, в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции;

_ лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов до трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции;

_ прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза, являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: нетуберкулезная микобактериалъная инфекция (например, МусоЪас1епит аЫсеззиз или МусоЪас1епит ахшт сотр1ех) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10-12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких, а также могут обуславливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких.

Инфицирование ВигккоЫепа серааа сотр1ех (ВСС).

В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных ВигкЬоЫепа сераша сошр1ех (ВСС), рекомендуется придерживаться следующей тактики:

_ всем пациентам с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов на трансплантацию лёгкого (лёгких), с целью выявления ВигккоЫепа серааа сотр1ех (ВСС) должно быть проведено микробиологичкое (культутральное) исследование мокроты; _ при выявлении инфекции ВигккоЫепа серааа сотр1ех (ВСС) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения ВигккоЫепа сепосерааа (геномовар III);

_ учитывая высокий риск рецидива инфекции ВигккоЫепа сепосерааа (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100% летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения ВигккоМепа серасга сотр1ех инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях {102, 104-106].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: пациенты с муковисцидозом, инфицированные ВигккоМепа серааа сотр1ех (ВСС), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции, достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких, в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. ВигккоМепа серасга сотр1ех — это группа 20 фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), наибольшую опасность из которых с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет ВигккоМепа сепосерасш (геномовар III).

Сосудистые заболевания лёгких (127.0; 128,9) - группа разнородных по этиологии, но сходных по механизму развития и течения заболеваний, приводящих при неэффективном лечении к развитию правожелудочковой недостаточности.

• Рекомендуется направление пациента с сосудистыми заболеваниями легких

• (легочной гипертензией) в трансплантационный центр для решения вопроса трансплантации легких при наличии:

_ 3-4 функционального класса по ИУНА, несмотря на проводимую ЛАГспецифическую терапию;

быстрого прогрессирования заболевания;

_ проведение внутривенной ЛАГ-специфической терапии вне зависимости от наличия симптомов или величины функционального класса;

подтвержденного или предполагаемого диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Показания к включению пациента с диагнозом СЗЛ (легочной гипертензией! в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с СЗЛ (легочной гипертензией) при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9,10,45 - 48, 67, И З, 114]:

У" сохранении 3-4 функционального класса по МУНА, несмотря на максимально допустимую комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, в течение как минимум 3 месяцев;

_ снижении сердечного индекса менее 2 литров/мин/м2;

У" повышении среднего давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст.;

У дистанции в тесте 6-минутной ходьбы менее 350 метров;

У" развитии тяжелого рецидивирующего кровохарканья, перикардиального выпота или симптомов прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности (развитие почечной недостаточности, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, повышение концентрации натрийуретического пептида или рецидивирующий асцит).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для трансплантации лёгочно-сердечного комплекса пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, которым не может быть выполнена изолированная трансплантация сердца или легкого (лёгкого).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Состояние хронической дыхательной и/или сердечной недостаточности, обуславливающей наличие показания к трансплантации комплекса сердце-легкие, развивается в результате следующих заболеваний:

• 127.0 - Первичная легочная гипертензия;

• 127.8 - Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности;

• 127.9 - Легочно-сердечная недостаточность неуточненная (хроническая болезнь сердца легочного происхождения).

Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки (021):

• 021.8 - Другие врожденные аномалии сердечной перегородки (синдром Эйзенменгера).

Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (Т86):

• Т86.3 - Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.

В качестве показаний к трансплантации лёгочно-сердечного комплекса рекомендуется рассматривать:

У тяжелое паренхиматозное или сосудистое заболевание легких, которое не позволит выполнить пациенту изолированную трансплантацию легкого при наличии показаний к ней;

необратимая миокардиальная дисфункция или хирургически некорригируемый врожденный или приобретенный порок сердца, которые не позволят выполнить пациенту изолированную трансплантацию легких при наличии показаний к ней;

_ выраженное постоянное ограничение функционального статуса (3-4 функциональный класс по МУНА) на фоне максимально возможной терапии, снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 и повышение давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст. (по данным чрезвенозной катетеризации сердца).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: легочная артериальная гипертензия и повышение легочного сосудистого сопротивления (легочное сосудистое сопротивление более 6 единиц Вуда или более 480 динссм-5, или повышение транспульмонального градиента более 15 мм рт. ст.) являются противопоказанием к изолированной трансплантации сердца.

Если систолическое давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст. в сочетании с повышением легочного сосудистого сопротивления или транспульмонального градиента - имеется высокий риск развития правожелудочковой сердечной недостаточности и ранней смерти после изолированной трансплантации сердца.

Риск смерти сохраняется и при снижении легочного сосудистого сопротивления путем применения антигипертензивных средств для лечения легочной артериальной гипертензии менее 2,5 единиц Вуда при условии одновременного снижения систолического артериального давления менее 85 мм рт. ст. Вспомогательная экстракорпоральная поддержка кровообращения может способствовать восстановлению функции правого желудочка и обеспечить выполнение изолированной трансплантации сердца таким пациентам взамен трансплантации лёгочно-сердечного комплекса.

У большинства пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью выполнение трансплантации лёгкого в объёме двусторонней трансплантации легких приводит к сопоставимым или даже лучшим результатам выживаемости в сравнении с трансплантацией легочно-сердечного комплекса. Таким образом, пациентам с легочной гипертензией при отсутствии доказанного необратимого поражения миокарда правого желудочка (например, в результате инфаркта) трансплантация легочно-сердечного го комплекса не показана.

Пациентам с терминальным заболеванием легких и хирургически корригируемым заболеванием сердца (без признаков необратимой миокардиальной дисфункции) может быть показана трансплантация легких с одномоментным реконструктивным кардиохирургическим вмешательством взамен трансплантации сердечно-легочного комплекса, что также демонстрирует лучшие или сопоставимые результаты выживаемости таких пациентов.

Пациентам с саркоидозом с поражением сердца и легких наиболее целесообразно выполнение именно трансплантации легочно-сердечного комплекса.

Эффективность трансплантации легкого (лёгких) или легочно-сердечного комплекса у пациентов с системной склеродермией (СС) при наличии терминального поражения легких и/или сердца, выражающегося в фиброзе легочной ткани или тяжелой легочной артериальной гипертензии, остается нерешенным вопросом. Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких 2015 года по отбору реципиентов на трансплантацию легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса, системная склеродермия считается допустимым показанием, однако многие трансплантационные центры по-прежнему рассматривают это заболевание в качестве противопоказания в связи с наличием у них специфического поражения пищевода и желудка, что сопряжено с высоким риском послеоперационных аспирационных осложнений.

• Рекомендуется тщательный отбор кандидатов и строгое соблюдение лечебных мероприятий (лекарственная терапия или хирургическое вмешательство) по контролю функции пищевода и желудка в послеоперационном периоде у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие.

• Рекомендуется руководствоваться критериями, аналогичными для интерстициальных или сосудистых заболеваний легких, у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легкого ( лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в целом, по данным исследований, основанных на сериях трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса у пациентов с системной склеродермией, при строгом отборе кандидатов можно говорить об удовлетворительных ранних и отдаленных результатах операций, сопоставимых с аналогичными результатами трансплантаций у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.

Термин бронхиолоальвеолярный рак (БАР) в настоящее время не используется, так как по современной классификации железистого рака он был разделен на 5 отдельных гистологических групп (аденокарцинома легкого т зйи, минимально инвазивная аденокарцинома легкого и т.д.), однако в контексте рассмотрения вопроса показаний к трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса удобней оперировать понятием диффузного бронхиолоальвеолярного рака.

БАР характеризуется такими признаками, как:

незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей способствует сохранению межальвеолярных сосудов и перегородок;

_ слабость межклеточных связей; _ способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование) приводит к развитию диффузной формы бронхиолоальвеолярного рака.

• Рекомендуется трансплантация легкого (лёгких) у взрослых пациентов по поводу первичного злокачественного опухолевого процесса только в случае подтверждения диффузной формы бронхоальвеолярного рака с двусторонним поражением.

Комментарии: диффузная форма БАР характеризуется низким потенциалом отдаленного, в т.ч. гематогенного, метастазирования, которое расценивается как абсолютное противопоказание к трансплантации легкого (лёгких). С другой стороны, результаты трансплантации легкого (лёгких) по поводу БАР характеризуются как неудовлетворительные в связи с высокой (до 50%) частотой рецидива заболевания.

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легкого (лёгких) от посмертного донора пациентов с БАР при наличии следующих признаков:

■А диффузный двусторонний характер поражения легочной ткани, приводящий к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания и/или дыхательной недостаточности;

'А значимое нарушение качества жизни пациента; _ невозможность хирургического и неэффективность консервативного (химиотерапевтического) лечения;

_ наличие гистологического подтверждения диагноза (с пересмотром гистологических препаратов в трансплантационном центре);

А отсутствие отдаленного метастазирования на момент включения в лист ожидания и по результатам регулярного (не реже 1 раза в 3 месяца) специального обследования.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: перед удалением нативных легких в ходе трансплантации пациенту с БАР проводится срочное интраоперационное патологоанатомическое исследование лимфоузлов корня легкого, средостения, плевры. При выявлении лимфогенного метастазирования и/или плевральной диссеминации следует воздержаться от трансплантации легкого (лёгких) данному пациенту.

Муковисцидоз является основным показанием к трансплантации как легкого (лёгких), так и легочно-сердечного комплекса у детей, однако в различных возрастных группах имеются различия в нозологической структуре показаний: у детей первого года жизни - основными показаниями являются врожденные пороки сердца и патология продукции сурфактанта, у детей 1-10 лет жизни - муковисцидоз и легочная артериальная гипертензия, для подростков основное показание - муковисцидоз. Суммарный перечень возможных показаний к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного комплекса у детей представлен в таблице 6.

Таблица 6 - Нозологические и групповые показания к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного комплекса у детей (младше 18 лет) с указанием частоты по данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких _

Нозологические единицы	Нозологические единицы			М КБ10	ТЛ	тслк
Муковисцидоз				Е84.0	60%	27%
Сосудистые легочные заболевания:				127.0
• •	легочная артериальная гипертензия стенозы легочных вен			026.8 128.8	10%	25%
•	дисплазия альвеолярных капилляров
Заболевания легочной ткани:
• •	интерстициальные заболевания дефицит белков сурфактанта			184 184.0 Р23
•	хроническая пневмония у новорожденных			033.8	10%	1%
•	патология развития альвеол			Р27.8
•	бронхопульмональная дисплазия			184.1
•	легочный фиброз в исходе	лимфопролиферативных
	заболеваний
Облитерирующий бронхиолит:
• •	как последствие трансплантации постинфекционного генеза	клеток костного мозга		121.8	9%	4%
•	как причина ретрансплантации
Пороки сердца:
•	врожденные			024
•	приобретенные				2%	38%
•	в сочетании с легочной	гипертензией	(синдром	127.8
	Эйзенменгера)
Другие					8%	5%

Комментарии: ТЛ - трансплантация легкого (лёгких); ТЛСК - трансплантация легочно-сердечного комплекса; частота выполнения округлена до целых чисел.

• Рекомендуется направление в трансплантационный центр ребенка с заболеванием легких и/или сердца для решения вопроса о необходимости трансплантации легкого (лёгких) или комплекса легочно-сердечного комплекса в случае:

прогрессирующего, несмотря на максимально возможную терапию заболевания легких;

_ ожидаемой продолжительности жизни менее 2 лет; _ низкого качества жизни, что приводит к замедлению физического и умственного развития ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями определения показаний к трансплантации у детей (менее 18 лет), как и в случае у взрослых пациентов, при определении показаний к включению в лист ожидания трансплантации легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Количество ретрансплантаций легких в сравнении с количеством первичных трансплантаций достаточно мало, однако в последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества подобных операций. Учитывая, что большинство ретрансплантаций легких выполняется в Северной Америке, это связывают с внедрением в США и Канаде системы приоритетности распределения донорских легких, основанной на шкале ЬА8 (1ип аПосайоп зузеш), которая позволяет пациентам, нуждающимся в ретрансплантации, получать донорские органы на тех же правах, что и реципиенты первичной трансплантации.

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями при отборе пациентов на повторную трансплантацию лёгкого (лёгких), как и в случае определения показаний к первичной трансплантации легкого (лёгких). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Комментарий: для злокачественных онкологических заболеваний, с точки зрения трансплантационной безопасности, необходимо не менее 5 лет ремиссии после адекватной специфической терапии, что, к сожалению, не гарантирует отсутствие рецидива онкологического заболевания после трансплантации. Исключение представляет 2-летний период ремиссии после излечения рака кожи 1п зИи (за исключением меланомы), что является адекватным периодом с точки зрения принятия положительного решения о возможности трансплантации.

Относительные противопоказания не являются причинами отказа в трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса, однако требуют тщательной предоперационной подготовки и обследования, определенного опыта и квалификации трансплантационного центра, готовности к лечению возможных осложнений в периоперационном периоде.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса возраст : для трансплантации легкого- старше 65 лет; для трансплантации легочно-сердечного комплекса - старше 50 лет.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

При определении и оценке противопоказаний к трансплантации легких и сердечнолегочного комплекса у детей руководствуются теми же подходами и критериями, как и у взрослых пациентов, уделяют особое внимание фактору оценки приверженности лечению и наличию в анамнезе эпизодов нарушении медицинских предписаний.

Нарушение приема лекарственных препаратов является основной причиной развития острого и хронического отторжения, особенно у детей подросткового возраста.

Одним из наиболее сложных решений, которые связаны с наблюдением и оценкой состояния потенциальных реципиентов донорских легких и сердечно-легочного комплекса, является решение об исключении реципиента из листа ожидания.

• Рекомендуется исключение (временное или постоянное) из листа ожидания трансплантации легкого (лёгких) или легочно-сердечного комплекса при:

_ положительной динамике клинического состояния и улучшения качества жизни пациента на фоне медикаментозной терапии (чаще для пациентов с легочной гипертензией);

_ появление абсолютных или усугубление относительных противопоказаний к трансплантации.

Комментарии: в подавляющем большинстве случаев это связано с изменением веса пациента, снижением его реабилитационного потенциала, развитием или прогрессированием почечной (полиорганной) недостаточности, присоединением новой патогенной флоры, нечувствитечъной к антибактериальным препаратам для системного действия значимый регресс приверженности лечению и злостное нарушение медицинских предписаний.

Таким образом, критически важной рекомендацией является указание на необходимость регулярного объективного и субъективного обследования пациентов, находящихся в листе ожидания, в том числе и пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и/или системах экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности.

Консервативное лечение

Консервативное лечение реципиентов из листа ожидания

• Рекомендуется продолжение лечения и профилактика осложнений основного заболевания, лечение сопутствующих заболеваний и состояний всем пациентам - потенциальным реципиентам легких или комплекса сердце-легкие - в период пребывания в листе ожидания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется санация очагов хронической инфекции всем пациентам - потенциальным реципиентам легких или комплекса сердце-легкие - в рамках подготовки к трансплантации легкого или комплекса сердце-легкие.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется коррекция нутритивного статуса пациентам с недостаточной массой тела с целью достижения минимальных пороговых показателей индекса массы тела (ИМТ) 15-17 кг/м2.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется использование методов экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и искусственной вентиляции легких всем пациентам - потенциальным реципиентам легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса в случае ухудшения состояния в виде прогрессирования явлений дыхательной и/или сердечной недостаточности, резистентных к проводимому лечению, с целью протезирования витальных функций.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Хирургическое лечение

Существует 3 варианта трансплантации легкого (лёгких) : односторонняя, двусторонняя (и ее разновидности) и в составе лёгочно-сердечного комплекса.

• Рекомендуется при невозможности достижения клинического эффекта изолированной пересадкой одного органа (легких и/или сердца) потенциальным реципиентам выполнение трансплантации легочно-сердечного комплекса [114, 115, 118 — 120, 244-247].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в настоящее время основным показанием к трансплантации легочно-сердечного комплекса является синдром Эйзенменгера с хирургическим инкурабельным состоянием сердца или конечной стадией легочной болезни с выраженной дисфункцией миокарда, прежде всего правого желудочка.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения трансплантации лёгкого (одного) у возрастных пациентов с исходным диагнозом ХОБЛ, эмфизема легких, ЛФ различной этиологии и/или у реципиентов со сниженным реабилитационным потенциалом с целью сокращения риска неблагоприятных исходов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется выполнение трансплантации лёгкого (лёгких) в виде двусторонней последовательной трансплантации пациентам с подтвержденными показаниями при отсутствии противопоказаний в остальных случаях. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Непосредственно хирургическое лечение

• При трансплантации лёгкого (лёгких) в Объёме двусторонней последовательной трансплантации рекомендуется хирургический доступ типа с1аш-5Ье11 (двусторонняя торакостернотомия) с пересечением грудины.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Медикаментозная терапия

Терапевтические подходы в рамках трансплантации лёгкого (лёгких) или комплекса лёгочно- сердечного комплекса распространяются не только на пациента - реципиента лёгкого (лёгких), но и на изолированные донорские лёгкие (комплекс сердце­ лёгкие). Существующий комплекс мероприятий по изъятию, консервации и хранению возможен только при использовании ряда лекарственных средств и медицинских изделий.

• Рекомендуется использовать раствор для перфузии и оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) - Раствор для перфузии донорских органов (для проведениния фармако-холодовой консервации донорских лёгких).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется использовать простагландины в ходе проведения пневмоплегии и фармако-холодовой консервации донорских лёгких с целью профилактики тяжелых форм первичной дисфункции лёгочного трансплантата. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется использовать раствор: Кустадиол (В05ХА16 Кардиоплегические растворы) для фармакохолодой консервации донорского сердца в составе комплекса сердце-лёгкие.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности

Комментарии: противогрибковая терапия (парентеральная, ингаляционная).

• Рекомендуется проведение противогрибковой профилактики, в том числе с применением ингаляционной терапии реципиентам донорских легких в раннем послеоперационном периоде.

Ю2АА01 - Амфотерицин В Ю2АС - Производные триазола и тетразола

.Ю2АХ - Другие противогрибковые препараты системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

5)

Трансплантированные легкие имеют склонность к развитию отека, что связано с повышенной проницаемостью легочных капилляров и нарушением лимфатического дренажа. В основе этих нарушений лежит ишемическое, реперфузионное и травматические повреждения трансплантата.

С целью предупреждения отека трансплантата у реципиента донорских легких рекомендуется:

• Проведение инфузионной терапии в условиях измерения центрального венозного давления, регулярного исследования кислотно-основного состояния и газов крови, и электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной) крови, строгого учета водного баланса;

В05АА01 - Альбумин

В05СВ - Солевые растворы

В05СХ - Другие ирригационные растворы

В05ХА - Растворы электролитов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Комментарии: достижение отрицательного водного баланса осуществляется путем разумного ограничения объемов инфузии, проведением диуретической терапии. В отдельных случаях, в связи с задержкой жидкости и/или острым повреждением почек различной этиологии, показано проведение заместительной почечной терапии.

• Рекомендуется в период пребывания реципиента донорских легких в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии продолжение ИВЛ в щадящем режиме Уо1ише Соп1го1 с дыхательным объемом 8-10 мл/кг, положительным объемом на выдохе 5 сантиметров водного столба и нетоксичной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси.

• Не рекомендуется при трансплантации лёгкого (одного) по поводу хронической обструктивной болезни легких проведение ИВЛ в режимах с высокими значениями положительного давления конца выдоха, т.к. это приводит к гиперинфляции нативного легкого, угрожая смещением средостения и компрессией трансплантата.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к дисфункции трансплантата и гибели реципиента. Приём иммуносупрессивной терапии направлен на подавление ответа иммунной системы реципиента и предупреждения развития отторжения. Лекарственные препараты, рекомендуемые вне показаний (офф-лейбл), возможно использовать только в коде МКБ-10 294.8 (в соответствии с распоряжением правительства РФ от 16.05.2022 №1180-р «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) при которых допускается применения лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».

Успех трансплантации легких во многом зависит от развития эффективных стратегий иммуносупрессивной терапии. Внедрение в клиническую практику ингибиторов кальциневрина было ключевым моментом в снижении частоты острого отторжения трансплантата и улучшении показателей ранней выживаемости. Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**, см. табл. 8) и эверолимус (см.

табл. 8) продемонстрировали возможность еще большего снижения частоты эпизодов острого отторжения, лимитирующего отдаленную выживаемость реципиентов. Комбинированная иммуносупрессивная терапия с одновременным применением тактики минимизации дозы ингибиторов кальциневрина позволили уменьшить негативное влияние длительной медикаментозной иммуносупрессивной терапии на прогноз и качество жизни реципиентов.

• Рекомендуется индукционная иммуносупрессивная терапия реципиентам донорских легких с использованием иммуноглобулина антитимоцитарного (см. табл. 7) при наличии факторов высокого иммунологического риска и развития отторжения:

_ несовместимость по НЬА-ОК;

• _ молодой возраст реципиента;

_ пожилой возраст донора;

_ наличие предсуществующих антител (РКА>20%) - текущие или в анамнезе;

• _ наличие донорспецифических антител;

время Холодовой ишемии >6 ч.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Замена ингибитора кальциневрина

• Рекомендуется рассмотреть возможность конверсии ингибитора кальциневрина на другой препарат у реципиента донорских легких, если на фоне его приема развиваются отторжение или побочные эффекты (См. табл. 8).

Комментарии: чаще всего поводом для ранней замены такролимуса** циклоспорином становится его нейротоксичность. Основанием могут стать косметические соображения: при потере волос целесообразен переход с такролимуса на циклоспорин**. Наоборот, оправдана замена циклоспорина** на такролимус при гирсутизме и патологической гиперплазии десен. Начальная доза, выбранная на момент конверсии, должна подбираться индивидуально. Безусловно оправдан переход с циклоспорина на такролимус** в случаях раннего тяжелого отторжения.

• Не рекомендуется «прикрытие» кортикостероидами системного действия и перекрестное назначение препаратов при конверсии между ингибиторами кальциневрина (см. табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Не рекомендуется замена одного препарата другим из одной группы у реципиентов донорских легких при развитии нефротоксичности ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение эверолимуса у реципиентов донорских легких в случае развития нефротоксичности, ассоциированной с приемом ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: назначение эверолимуса позволяет снизить концентрацию ингибиторов кальциневрина, следовательно, снизить проявления нефротоксичности

После конверсии концентрацию всех препаратов следует тщательно мониторировать.

В данном контексте термин «дополнительный компонент» используется для обозначения препаратов, применяемых в комбинации с ингибиторами кальциневрина и кортикостероидами системного действия в раннем посттрансплантационном периоде с целью усиления иммуносупрессивной терапии для снижения частоты эпизодов острого отторжения. Комбинация микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) с такролимусом применяется у большинства реципиентов донорских легких.

• Рекомендуется назначение в максимальной суточной дозе — микофеноловой кислоты** 2000 мг для микофенолата мофетила** и — микофеноловой кислоты в эквивалентной дозировке у реципиентов донорских легких в сочетании с циклоспорином или такролимусом(см. табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Рекомендуется отмена кортикостероидов системного действия через 3-6 месяцев после трансплантации легких у реципиентов донорских легких с низким риском отторжения трансплантата (пациенты без циркулирующих анти-НЬА антител, нерожавшие женщины, пациенты без отторжения в анамнезе, пациенты старшего возраста) (см. табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется использование ингибиторов кальциневрина в комбинации с микофенолата мофетилом** у реципиентов донорских легких, что, в отличие от комбинации с азатиоприном**, позволяет использовать более низкие дозы ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении необходимых навыков и формировании оптимальных, устойчивых подходов к соблюдению рекомендаций по проведению многокомпонентной лекарственной терапии, в т.ч. строгого соблюдения режима медикаментозной иммуносупрессивной терапии, диетических рекомендаций, самоконтролю и наблюдению за собственным состоянием и обращению за медицинской помощью в случае необходимости.

Важным аспектом в успешной реабилитации реципиентов донорских легких является модификация факторов риска (строгое соблюдением мер личной гигиены и инфекционной безопасности, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела, соблюдение рекомендаций по питанию (запрет грейпфрутового сока и т.д.) и поддержание физической активности).

• Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики реципиентам донорских легких в ранние сроки после трансплантации с целью улучшения функции внешнего дыхания с применением дыхательных тренажеров и без них. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4)

• Рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки реципиентам донорских легких для улучшения функции трансплантированных легких и в рамках общефизических оздоровительных мероприятий. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: противопоказанием к физической реабилитации является неблагоприятное течение послеоперационного периода, угроза развития осложнений в результате проведения дыхательной гимнастики и/или другой физической активности.

Также реципиентам и членам их семей возможно проведение психологического консультирования с целью профилактики депрессивных расстройств, разрешения проблем адаптации пациента в семье и социуме, стимулирования самостоятельности и независимости.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Пожизненное наблюдение пациентов после трансплантации легких проводится в связи с:

наличием риска острого или хронического отторжения трансплантата;

'А необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии;

'А высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований; 'А развитием сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих вмешательства или коррекции терапии.

Комментарии: при длительном наблюдении пациентов после трансплантации требуется мулътидисциплинарный подход с участием врачей-хирургов, врачейпульмонологов, врачей по лечебной физкультуре, врачей-диетологов, врачейпсихотерапевтов и др. Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и времени, прошедшего после вмешательства (См. приложение АЗ. 4).

Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса пациента. Наблюдение пациентов в отдаленном периоде после трансплантации легких осуществляется специалистами в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки.

Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:

_ любой госпитализации пациента в лечебное учреждение; _ изменений медикаментозной терапии, включая назначении любых антибактериальных препаратов системного действия, противогрибковых препаратов системного действия или противовирусных препаратов системного действия;

_ развития дыхательной недостаточности или артериальной гипотонии или снижения уровней систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с прежними уровнями;

• 'А появления одышки при физической нагрузке или сухого кашля;

• 'А появления цианоза носогубного треугольника или акроцианоза;

• _ увеличения ЧСС более чем на 10 мин-1;

• 'А подъема температуры до 38 С в течение 2 суток;

_ снижения веса более чем на 0.9-1.0 кг в неделю или на 2-2.5 кг в течение неопределенного периода времени;

_ выполнения любых хирургических вмешательств; _ пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания; _ появления боли в грудной клетке; снижения показателя объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 10 %;

_ боли в животе; _ появления тошноты, рвоты или диареи; _ клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.

• определяется индивидуально — наименование лекарственного препарата, относящегося к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Комментарии: в связи с проведением у реципиентов донорских легких многокомпонентной, зачастую длительной терапии необходимо учитывать вероятность лекарственных взаимодействий, угрожающих изменением концентраций препаратов иммуносупрессивной терапии, что может приводить к дозозависимым побочным эффектам или развитию отторжения, в случае снижения их концентрации. В связи с этим необходимо осуществлять соответствующие контролирующие мероприятия (клинические, лабораторные, инструментальные) для мониторирования возможных нежелательных эффектов лекарственных препаратов, их предупреждения и, при необходимости, коррекции терапевтических подходов.

• Рекомендуется обращать особое внимания на: уровень сознания при наличии/отсутствии медикаментозной седации; синхронизацию с аппаратом искусственной вентиляции легких; экскурсию грудной клетки; аускультативную картину в легких, проводимость дыхания, наличие и характер хрипов; вздутие живота, наличие/отсутствие перистальтики; оценку проводимости дыхательных шумов при аускультации легких; состояние кожных покровов (температура, окраска, наличие отеков), мышечного тонуса и подвижности в суставах нижних конечностей при использовании экстракорпоральном мембранной оксигенации; состояние послеоперационных ран, наличие подкожной эмфиземы и жидкостных скоплений в мягких тканях торакотомной раны при клиническом осмотре и физикальном обследовании реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется мониторирование витальных функций реципиента в рамках суточного наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров.

Комментарии: суточное прикроватное мониторирование жизненных функций должно включать: электрокардиографические данные — постоянно (запись на ленту — 1 раз в сутки с последующей расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных); пульсоксиметрию — постоянно; показатели центральной гемодинамики — катетер Сван-Ганца; режимы искусственной вентиляции легких; частота дыхания — постоянно;■ диурез — катетер Фолея' со стерильным мочеприемником для измерения суточного диуреза; контроль отделяемого по дренажам из плевральных полостей, учет объема и характера отделяемого по каждому дренажу в отдельности, оценка герметичности плевральных полостей; учет отделяемого по назогастралъному зонду; термометрия общая - постоянно для определения характера течения и послеоперационного периода у реципиентов донорских лёгких

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Лабораторный мониторинг состояния реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации должен включать:

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови в том числе: исследование уровня кислорода крови (венозная и артериальной кровь), исследование уровня углекислого газа в крови у потенциальных реципиентов лёгких (СЛК), для оценки эффективности функционирования трансплантированных лёгких.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: исследование кислотно-основного состояния и газов крови у реципиента донорских лёгких (СЛК) целесообразно выполнять каждые 3 часа в течение 5-7 дней, далее по показаниям.

• Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови и электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной крови) у реципиента донорских лёгких (СЛК) для динамического контроля водноэлектролитного баланса и диагностики электролитных нарушений [278 — 280].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Комментарии: общий (клинический) анализ крови у реципиента донорских лёгких (СЛК) целесообразно выполнять 1 раз в сутки в течение 14 дней, Далее, при благоприятном течении послеоперационного периода, 3 раза в неделю или по показаниям.

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе: исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня глюкозы в крови; исследование уровня триглицеридов в крови реципиенту донорских лёгких (СЛК) для диагностики и динамического контроля метаболических нарушений в раннем послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

_ обследование для постановки в лист ожидания трансплантации легкого (лёгких) или легочно-сердечного комплекса;

_ ухудшение состояния пациентов из листа ожидания (увеличение потребности в кислороде, учащение обострений, снижение толерантности к физ. нагрузке и т.д.);

_ проведение лечебно-диагностических мероприятий по подготовке к трансплантации (операции, ЭКМО);

во время нахождения пациента в листе ожидания рекомендуется проведение регулярного контроля его клинического состояния (Приложение АЗ .4).

Частота госпитализации пациентов из листа ожидания:

_ для пациентов с ХОБЛ, ПЛГ, ИЛФ, МВ низкого риска смерти - каждые 3-6 месяцев;

_ для пациентов с ПЛГ, ИЛФ, МВ высокого риска - каждые 2-3 месяца; _ для пациентов с крайне высоким риском смерти - каждые 3-4 недели.

Во время регулярных обследований пациентов, находящихся в листе ожидания, проводится объективный осмотр, общеклинические лабораторные анализы, инструментальные и дополнительные исследования по показаниям. В ходе динамического регулярного наблюдения реципиентов в листе ожидания особое внимание необходимо уделять признакам и маркерам прогрессирования дыхательной и/или сердечной недостаточности, изменениям нутритивного статуса, динамики изменения функционального состояния, толерантности к физическим нагрузкам и психоэмоциональному состоянию пациента.

Показания для экстренной госпитализации:

• _ Обострение основного заболевания;

Острые осложнения основного заболевания (пневмотораксы, кровохаркание и т. д.);

• _ Наличие потенциального донора, госпитализация с целью выполнения

основного этапа лечения.

Показания к выписке:

Завершение обследования при постановке в лист ожидания;

• Стабилизация состояния с нормализацией клинико-лабораторно­ инструментальных показателей;

• _ Административный отказ;

• Перевод в другое отделение или лечебное учреждение;

• Исключение из листа ожидания.

Показания для плановой госпитализации:

• _ Регулярное динамическое обследование (коррекция терапии);

• _ Плановое лечение по поводу осложнений.

• Показания к экстренной госпитализации:

• _ Острое отторжение и/или дисфункция трансплантата;

• _ Хирургические осложнения;

• _ Осложнения на фоне посттрансплантационной терапии;

• _ Явления быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности;

• _ Наличие сопутствующей патологии, требующей экстренного медицинского

Критерии оценки качества медицинской помощи

	№	Критерии качества	Да/Нет
		Выполнено исследование кислотно-основного состояния, газов
		венозной и артериальной крови, исследование уровня натрия в
	1	крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня	Да/нет
		хлоридов в крови, исследование уровня кальция в крови и
		электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной)
		крови.
		Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование
	2	мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные	Да/нет
		микроорганизмы, микробиологическое (культуральное)
		исследование крови на стерильность
		Проведены функциональные тесты: исследование
		спровоцированных дыхательных объемов, исследование
	3	дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов	Да/нет
		(в том случае, если пациент в состоянии осуществлять
		дыхательные маневры)
		Проведена эхокардиография (с определением давления в
	5	легочной артерии), холтеровское мониторирование сердечного	Да/нет
		ритма.
		Выполнено дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен)
	6	нижних конечностей (в т.ч. подвздошных сосудов), дуплексное	Да/нет
		сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных
		артерий, дуплексное сканирование артерий почек.
		Проведена компьютерная томография органов брюшной полости
	7	и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным	Да/нет
		контрастированием
9		Проведена фармако-холодовая консервация донорских легких в
		организме донора с использованием раствора для перфузии и
	8	оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) - раствор	Да/нет
		для перфузии донорских органов (для проведениния фармако-
		холодовой консервации донорских лёгких)
		Выполнен общий (клинический) анализ крови один раз в сутки в
	9	течение 14 дней, далее, при благоприятном течении	Да/нет
		послеоперационного периода, 3 раза в неделю или по показаниям
		Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический
	10	один раз в сутки в течение 14 дней после трансплантации, далее, при благоприятном течении послеоперационного периода, 3 раза	Да/нет
		в неделю или по показаниям
	12	Проведено ежедневные микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность в течение 7-14 суток после	Да/нет

	трансплантации, далее по показаниям.
13	Проведена рентгенография легких		Да/нет
14	Выполнена видеотрахеобронхоскопия		Да/нет
	Выполнено ультразвуковое исследование плевральных полостей
15	- ежедневно, в том числе и после удаление плевральных		Да/нет
	дренажей, далее по показаниям.
	Проведено дуплексное сканирование сосудов	(артерий и вен)
16	нижних конечностей (при использовании	периферической	Да/нет
	системы ЭКМО, и после ее удаления) - после	трансплантации
	или по показаниям.
17	Выполнена компьютерная томография органов	грудной полости	Да/нет
	не реже после трансплантации, или по показаниям.
	Проведена комплексная (парентеральная,	ингаляционная),
	многокомпонентная пролонгированная антибактериальную
18	терапия, с учетом анамнестических данных, эпидемиологической		Да/нет
	обстановки в стационаре, клинической-лабораторно-
	инструментальной картины

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Облитерирующий бронхиолит

Хроническая дисфункция легочного трансплантата, или хроническое отторжение, гистологически подтверждаемое как облитерирующий бронхиолит (ОБ), остается основной причиной летальных исходов пациентов в отдаленном посттрансплантационном периоде и обуславливает более 30% смертности в период от 3 до 5 лет после операции.

Клинически ОБ проявляется прогрессирующим снижением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ФЕВ1) при условии, что другие причины исключены, а также одышкой и сухим кашлем. Снижение ФЕВ1 в течение первых двух недель достигает плато (снижение на 25-75% от должных величин) и далее остается на низком уровне, обеспечивая развитие стойкой обструкции дыхательных путей и дыхательной недостаточности И-Ш степени и развитие инфекционных осложнений.

Триггерным механизмом развития ОБ являются инфекции верхних дыхательных путей (ЦМВ-пневмония или пневмония другого генеза) и очередной эпизод острого отторжения.

Наиболее часто присоединяющимися инфекциями дыхательных путей, сопутствующими хроническому отторжению, являются вызванными микроорганизмами: Рвеийотопав аегоепова и АврегШив /итщаШв. В таком случае при компьютерной томографии диагностируется соответствующая рентген-семиотика.

Аускультативная картина при ОБ может оставаться неизменной.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Беков Максат заведующий эндоскопическим отделением ФГБУ «Национальный Турдумаматович медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Гичкун Ольга ведущий научный сотрудник отдела регуляторных механизмов в Евгеньевна трансплантологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. доцент Готье директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский Сергей Владимирович центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), академик РАН, главный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель ОООТ «Российское трансплантологическое общество», д.м.н. профессор, академик РАН

Грудинин Никита и.о. заведующего лабораторией биотехнических систем ФГБУ Владимирович «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Колоскова Надежда заведующая кардиологическим отделением ФГБУ Николаевна «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н.

Латыпов Роберт Альбертович врач-хирург хирургического отделения №3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Минина заместитель главного врача, руководитель Московского Марина Геннадьевна координационного центра органного донорства, ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы (г. Москва), д.м.н. профессор РАН

Можейко Наталья Павловна заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н.

Николаев Герман Викторович руководитель НИЛ торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, врач-торакальный хирург, главный внештатный специалист трансплантолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург), к.м.н.

Олешкевич Денис врач-хирург хирургического отделения № 3 ФГБУ Олегович «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Пашков Иван заведующий хирургическим отделением № 3, врач-хирург ФГБУ Владимирович «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. Попцов заместитель директора по реализации высокотехнологических Виталий Николаевич программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н. профессор

• Порханов Владимир Алексеевич главный врач ГБУЗ «НИИ - Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар), д.м.н. профессор, академик РАН

• Спирина Екатерина Александровна врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии - реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

• Стаханова Екатерина Анатольевна заведующая отделом координации и мониторинга научных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.б.н.

• Тюняева Ирина Юрьевна заведующая отделением ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

• Халилулин Тимур заместитель директора по медицинской помощи ФГБУ Абдулнаимович «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н.

Хомяков

• Сергей Михайлович

заместитель директора - руководитель центра организационнометодического руководства учреждениями, осуществляющими деятельность, связанную с трансплантацией органов и (или) тканей человека, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Цирульникова Ольга врач-терапевт терапевтического отделения ФГБУ «Национальный Мартеновна медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, профессор кафедры трансплантологии и искусственных органов ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) (г. Москва), д.м.н. Чернявский генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Александр Минздрава России (г. Новосибирск), д.м.н. профессор, членМихайлович корреспондент РАН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Шевченко Алексей главный научный сотрудник Центра лечения критической Олегович сердечной недостаточности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н. член-корреспондент РАН Шмерко Наталья заведующая клинико-диагностической лабораторией и Петровна лабораторией иммунологического мониторинга ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Конфликт интересов.

Рабочая группа заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ИЗ

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• У' Врачи-хирурги

Врачи-торакальные хирурги

• Врачи-анестезиологи-реаниматологи

• _ Врачи-пульмонологи

Врачи-терапевты

• _ Врачи-кардиологи

• _ Врачи-сердечно-сосудистые хирурги.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных ЕМВА5Е и МЕБЬШЕ.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

_ Консенсус экспертов;

_ Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Приложение В. Информация для пациентов

Пациент, длительно страдающий хроническим заболеванием легких (перечень заболеваний смотри выше), в случае прогрессивного ухудшения состояния и отсутствия эффекта от проводимого лечения должен быть консультирован врачом—трансплантологом. На основании имеющейся медицинской документации (анамнез заболевания, результатов предыдущих обследований, проводимое лечение) оценивается необходимость обследования и/или наблюдения в трансплантационном центре. В случае подтверждения показаний и исключения противопоказаний к трансплантации легких, мультидисциплинарный консилиум в . составе врачей-хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачейпульмонологов, врачей-кардиологов и других ведущих специалистов трансплантационного центра принимает решение о постановке пациента в лист ожидания. Непременным условием нахождения в листе ожидания является проживание в условной 3-часовой зоне транспортной доступности и постоянная, круглосуточная - 24/7 - телефонная доступность. Продолжительность ожидания донорского органа может варьироваться в широких пределах и составляет от месяца до нескольких лет. При появлении подходящего донорского органа выбор реципиента из листа ожидания осуществляется на основании соответствия по группе крови, антропометрическим параметрам и в зависимости от тяжести состояния пациента. После вызова на трансплантацию необходимо в максимально короткие сроки приехать в Клинику. Однако следует быть морально готовым к тому, что по разным объективным причинам операция может не состояться и потребуется дальнейшее ожидание подходящего донорского органа.

Процесс трансплантации различен у каждого человека. Продолжительность нахождения в стационаре будет зависеть от того, были или нет осложнения после операции. Некоторые реципиенты проводят в больнице 3-4 недели, а некоторые несколько месяцев.

Настоятельно рекомендуется озаботиться вопросами организации бытовых домашних условий ДО выписки после трансплантации (может быть, вам потребуется более удобная кровать или иные приспособления для комфортного сна дома). Каждый пациент восстанавливается в своем темпе, и нормально, что у вас будут дни, когда вы будете чувствовать себя хорошо, и когда вы будете чувствовать себя плохо. Ваш организм подвергнется массе изменений, в связи с постоянным приемом лекарственных препаратов и в ходе восстановления после операции.

В течение ближайших 3 месяцев после операции (это необходимо, чтобы снизить риск травмы груди и расхождения раны):

• _ не поднимайте более 5-10 кг;

• не выполняйте тяжелых физических упражнений;

• не управляйте автомобилем.

Если ваш доктор разрешил вам принимать душ, то ежедневно очищайте послеоперационную рану с мылом и теплой водой (но без использования мочалки). При необходимости после душа рану можно обработать спиртовым раствором йода. Эти процедуры необходимо выполнять до тех пор, пока рана полностью не очистится и не превратится в рубец.

Носите лицевую маску, находясь в больнице, поликлинике, аптеке и других местах массового скопления людей (общественный транспорт, крупные магазины, рестораны, музеи, кинотеатры и т.д.). Через 6 месяцев - 1 год после операции, когда степень иммуносупрессивной терапии станет ниже, вы сможете реже носить маску, однако вы всегда должны надевать ее при посещении вашего врача или находясь в больнице, поликлинике, где вас могут окружать болеющие люди.

Ежедневный самоконтроль после трансплантации легких позволит выявить и предотвратить множество осложнений намного быстрее. Хотя потребность самоконтроля наиболее актуальна в течение первого года после трансплантации, продолжение этой практики полезно в течение всей жизни после трансплантации.

Вам необходимо измерять и записывать в дневник дважды в день ваши жизненные параметры, такие как вес, функцию дыхания и работу сердца. Чем больше будет срок с момента операции, тем реже вам понадобится это делать. Однако если в течение года-двухтрех после операции у вас все будет хорошо, вы можете решить, что нет необходимости в продолжении дневника самоконтроля. Но необходимо помнить, что потеря бдительности может быть опасна для вашего здоровья.

Измерение веса необходимо проводить утром после посещения туалета, но до завтрака и без одежды. Для этой цели можете использовать любые бытовые (напольные) весы.

Измерение артериального давления: артериальное давление - это давление (сила воздействия) крови на стенки кровеносных сосудов, которое необходимо для циркуляции крови в вашем организме. Артериальное давление складывается из двух значений: систолическое давление (большая цифра) и диастолическое давление (меньшая цифра). Систолическое давление - это давление, которое создается за счет сокращения сердца. Диастолическое давление - это давление, которое поддерживается эластическими свойствами стенки кровеносных сосудов, в момент расслабления сердца после очередного сокращения.

Артериальное давление необходимо измерять в одно и то же время дня после 5- минутного отдыха, сидя. Для измерения артериального давления существует множество аппаратов (тонометры), которые обычно измеряют давление на руке (предплечье или плечо), любой из которых подойдет для самоконтроля. Манжета тонометра должна быть размещена на участке руки, непокрытом одеждой.

Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС может быть измерено с помощью специального устройства - пульсоксиметр, или при помощи самостоятельного подсчета пульса на радиальной артерии у основания кисти (необходимо считать пульс в течение 15 секунд, а полученное значение умножить на 4).

Измерение насыщения крови кислородом (кислородная сатурация крови): насыщение крови кислородом (кислородная сатурация) - это процентное содержание кислорода в периферической крови. Это косвенный показатель эффективности работы ваших легких. Для измерения данного параметра вам потребуется специальное устройство - пульсоксиметр.

Измерение температуры тела: желательно использовать электронные термометры для удобства и простоты измерения температуры тела.

Измерение показателей функции внешнего дыхания: необходимо записывать ваши показатели ОФВ1 (РЕУ1) и ФЖЕЛ (РУС). Эти параметры вы можете узнать при ежемесячном контроле функции внешнего дыхания (спирометрии). Также вы можете использовать домашние компактные спирометры, однако это не исключает визитов в поликлинику или стационар, в которых вы находитесь под наблюдением, для ежемесячного контроля и исследований, в том числе функции внешнего дыхания.

Ситуации, требующие обязательного сообщения вашему врачу:

• _ Стойкое (в течение нескольких дней) повышение артериального давления:

• систолического более 150 мм рт. ст. и/или диастолического более 90 мм рт. ст.;

• _ Повышение температуры тела более 37,5 С;

• _ Появление кашля, особенно с откашливанием окрашенной мокроты (зеленой, желтой, красной т.д.);

• _ Снижение ОФВ1 (РЕУ1) и/или ФЖЕЛ (РУС) более чем на 15% по сравнению с