Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GISTs)

Определение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GISTs) – группа сарком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), происходящих из интерстициальных клеток Кахаля. Для большинства ГИСО характерно наличие мутаций в генах KIT и PDGFRA .

Термины и определения

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных микрометастазов.

Безрецидивная выживаемость (БРВ) (RFS, relapse free survival) – интервал времени от начала лечения до прогрессирования болезни, развития второй опухоли или смерти пациента от любой причины. Определяется в случае радикального лечения при локализованном процессе.

Время до прогрессирования болезни ( ВДП) (TTP, time to progression) – интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни без учета смерти пациента от причин, не связанных с прогрессированием процесса.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Выживаемость без прогрессирования болезни (ВБП) (PFS, progression free survival) – интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни или смерти пациента от любой причины.

Комбинированное лечение – воздействие на опухолевые очаги двумя разными однонаправленными методами (например, хирургическое вмешательство и лучевая терапия). Комплексное лечение – локальное и общее воздействие на опухоль различными методами (совместное применение лекарственного лечения с лучевой терапией или хирургическим вмешательством или использование всех 3 методов). Курс (цикл) химиотерапии – период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков (АТХ Противоопухолевые препараты).

Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Общая выживаемость (ОВ) (OS, overall survival) – интервал времени от начала лечения до смерти пациента от любой причины.

Операция в объеме R1 – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования c наличием микроскопически определяемой остаточной опухоли (в краях резекции).

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Полный эффект (ПЭ) , или полная регрессия опухоли (ПР) (CR, complete response) – исчезновение всех очагов поражение на срок не менее 4-х недель.

Прогрессирование болезни (ПБ) (PD, progression disease) – увеличение суммы измеряемых очагов на 20 % и более по сравнению с наименьшей суммой, зарегистрированной в процессе лечения и/или наблюдения, или появление хотя бы одного нового очага.

Радикальная операция (R0) – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.

Симптоматическое лечение – комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

Сочетанная терапия – одновременное или последовательное воздействие на опухоль несколькими составляющими одного из методов лечения (например, внутритканевая и наружная лучевая терапия, несколько лекарственных препаратов).

Стабилизация болезни (СБ) – уменьшение суммы измеряемых очагов менее чем на 30 % или увеличение суммы измеряемых очагов менее чем на 20 % при отсутствии новых очагов или явного прогрессирования со стороны неизмеряемых очагов.

Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли.

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителядефектолога).

– Уровни достоверности доказательств отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Этиология и патогенез

До 75–80 % ГИСО имеют мутации в гене KIT (экзоны 9, 11, 13, 17) и 5–15 % – в гене PDGFRA (экзоны 12, 14, 18). В 10–15 % случаев мутации с-KIT и PDGFRA не выявляются – дикий тип (wild type, WT). Дополнительные молекулярно-генетические исследования выявили, что стромальные опухоли дикого типа являются разнородной группой с мутациями SDH , BRAF , NF1, NTRK 1, 2, 3 и другими.

Эпидемиология

ГИСО являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0–1,5 случая на 100 тыс. человек в год. Заболеваемость в России неизвестна.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли, как правило, спорадические. Наследственные ГИСО встречаются крайне редко.

Особенности кодирования по МКБ-10

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10), такие опухоли классифицируются в соответствии с органом, где возникла первичная опухоль: например, ГИСО пищевода будет иметь код С15, ГИСО тощей кишки – С17.2 .

С15 Злокачественное новообразование пищевода

С16 Злокачественное новообразование желудка

С17.0 Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки

С17.2 Злокачественное новообразование тощей кишки

С17.3 Злокачественное новообразование подвздошной кишки

С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения ободочной кишки

С20 Злокачественное новообразование прямой кишки

С48.1 Злокачественное новообразование брыжейки, большого и малого сальников

Международная классификация онкологических заболеваний, МКБ-О (5-е издание, ВОЗ, 2019)

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, злокачественная 8936/3

Классификация

Классификация ВОЗ, 5-й пересмотр, 2019 г.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль

Стадирование ГИСО по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра

Для стадирования гистологическое подтверждение диагноза обязательно. Оценку распространения первичной опухоли и метастазов выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли ( табл. 1 ).

Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)

Категория T	Критерии T
Тx	Первичная опухоль не может быть оценена
Т0	Первичная опухоль не найдена
Т1	Опухоль до 2 см включительно
Т2	Опухоль более 2 см, но не более 5 см
Т3	Опухоль более 5 см, но не более 10 см
Т4	Опухоль более 10 см в наибольшем измерении

Критерий N указывает статус метастазов в регионарных лимфатических узлах

• (ЛУ) ( табл. 2 ).

Регионарными ЛУ считаются ближайшие лимфоузлы, соответствующие пути лимфооттока от опухоли. Метастазирование в регионарные ЛУ стадируется как IV стадия заболевания.

Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Категория N	Критерии N
Nx	Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены*
N0	Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1	Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах

Вовлечение регионарных ЛУ при ГИСО встречается редко, поэтому если состояние регионарных лимфоузлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как N0, а не Nx или рNx.

Критерий М характеризует статус отдаленных метастазов ( табл. 3 ).

Таблица 3. Критерий М (отдаленные метастазы)

Категория М	Критерии М
М0	Нет отдаленных метастазов
M1	Есть отдаленные метастазы

Дополнительными прогностическими факторами являются митотический индекс

МИ определяются по количеству митозов в 50 полях зрения (ПЗ) при большом увеличении микроскопа (объектив 40×, общая площадь 5 мм ).

Критерии оценки МИ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Митотический индекс

МИ	Описание
Низкий	Не более 5 митозов
Высокий	Более 5 митозов

ГИСО разделены на 2 прогностические группы в зависимости от локализации пер- вичной опухоли из-за более благоприятного прогноза при локализации первичной опухоли в желудке: желудок/сальник и внежелудочные опухоли.

Для группировки по стадиям ГИСО желудка следует применять критерии, суммированные в табл. 5 . ГИСО сальника стадируются так же, как и ГИСО желудка.

Для ГИСО тонкой кишки применяются критерии, суммированные в табл. 6. ГИСО пищевода, ободочной кишки, прямой кишки и брыжейки стадируются согласно критериям ГИСО тонкой кишки.

Группировки по стадиям представлены в табл. 5 и 6 Таблица 5. Группировка по стадиям ГИСО желудка

Стадия	T	N	M	МИ
IА	T1, T2	N0	M0	Низкий
IВ	T3	N0	M0	Низкий
II	T1, T2	N0	M0	Высокий
II	T4	N0	M0	Низкий
IIIА	T3	N0	M0	Высокий
IIIВ	T4	N0	M0	Высокий
IV	Любая Т	N1	M0	Любой МИ
IV	Любая T	Любая N	M1	Любой МИ

Таблица 6. Группировка по стадиям ГИСО тонкой кишки

Стадия	T	N	M	МИ
I	T1, T2	N0	M0	Низкий
II	T3	N0	M0	Низкий
IIIА	T1	N0	M0	Высокий
IIIА	T4	N0	M0	Низкий
IIIВ	T2, T3	N0	M0	Высокий
IIIВ	T4	N0	M0	Высокий
IV	Любая Т	N1	M0	Любой МИ
IV	Любая T	Любая N	M1	Любой МИ

Для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии иматинибом** реко- мендуется использовать номограмму, представленную в **табл. 7 . Риск прогрессирования определяется 4 прогностическими факторами: размер опухоли, МИ, локализация первичной опухоли и разрыв капсулы опухоли.

Разрыв капсулы является фактором высокого риска вне зависимости от наличия других факторов риска, а пациентам, у которых во время операции не удалось избежать нарушения целостности капсулы опухоли, показано назначение адъювантной терапии.

Таблица 7. Риск прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО (M.A. Miettinen, J. Lasota, 2006), AFIP

Параметры опухоли Риск прогрессирования болезни

Группа	Размер опухоли (см)	МИ	Опухоли желудка	Опухоли тонкой кишки	Опухоли 12- перстной кишки*	Опухоли прямой кишки
			0 %	0 %	0 %	0 %
1	≤2	≤5 в 50 ПЗ
			нет риска	нет риска	нет риска	нет риска
			1,9 %	4,3 %	8,3 %	8,5 %
2	>2…≤5	≤5 в 50 ПЗ
			очень низкий	низкий	низкий	низкий
				24 %
			3,6 %
3а	>5… ≤10	≤5 в 50 ПЗ		промежуточ-
			низкий
				ный	34 %	57 %
			12 %		высокий	высокий
				52 %
3b	>10	≤5 в 50 ПЗ	промежуточ-
				высокий
			ный
4	≤2	>5 в 50 ПЗ	0 %	50 %		54 %
					*
			нет риска	высокий		высокий
5	>2… ≤5	>5 в 50 ПЗ	16 %
				73 %	50 %	52 %
			промежуточ-
				высокий	высокий	высокий
			ный
6a	>5… ≤10	>5 в 50 ПЗ
			55 %	85 %
						71 %
			высокий	высокий	86 %
6b	>10	>5 в 50 ПЗ			высокий
			86 %	90 %		Высокий
			высокий	высокий

Риск неизвестен, так как пациенты с ГИСО 12-перстной кишки не были включены в исследование. Тем не менее опухоли тонкой кишки характеризуются плохим прогнозом.

Риск прогрессирования болезни определяется размером опухоли, величиной МИ, локализацией первичной опухоли и наличием разрыва капсулы опухоли.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания различна в зависимости от локализации первичной опухоли и распространения заболевания.

Характерным признаком заболевания является подслизистое расположение первичной опухоли/опухолей.

Характерный признак диссеминированной опухоли – преимущественное метастазирование в печень и по брюшине.

Диагностика

Критерии установления диагноза:

• 1. данные анамнеза;
• 2. данные физикального обследования;
• 3. данные лабораторных исследований;
• 4. данные инструментальных исследований;
• 5. данные патолого-анатомического исследования операционного и/или биоп-

сийного материала.

Клинический диагноз основан на результатах :

• 1. обнаружения новообразования ЖКТ;
• 2. верификации злокачественного новообразования (ЗНО) по данным заклю-

чения патолого-анатомического исследования биопсийного и/или операционного материала.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления фак- торов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5).

Физикальное обследование

• Рекомендуется физикальный осмотр пациентов для оценки общего состояния и диагностики сопутствующей патологии.

тельств – 5).

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется выполнять всем пациентам общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи для оценки общего состояния и диагностики сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнять всем пациентам патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов в целях подтверждения диагноза. В патолого-анатомическом заключении рекомендуется отразить:

• 1. локализацию опухоли;
• 2. размеры опухоли;
• 3. гистологический подтип опухоли (веретеноклеточный, эпителиоидноклеточ- ный или смешанный);
• 4. количество митозов в 50 ПЗ при большом увеличении (40×);
• 5. наличие опухолевых клеток по краю резекции;
• 6. рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ);
• 7. уровень экспрессии CD117, DOG1, CD34.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказа- тельств – 3). Комментарий: в CD117- и/или DOG1-негативных опухолях рекомендуется изучение мутаций, характерных для ГИСО, для подтверждения диагноза.

• Рекомендуется направление материала в референсный центр для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов врачом-патологоанатомом, имеющим опыт диагностики ГИСО.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5).

Комментарий: веретеноклеточные ГИСО встречаются чаще, составляя около 70% опухолей, и более чем в 90% случаев ассоциированы с-KIT-мутациями. Эпителиоидноклеточные ГИСО составляют около 20%, и, как правило, ассоциированы с WT- или PDGFRA-мутациями. Смешанный подтип встречается примерно в 10% случаев.

• Рекомендуются молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-KIT в биопсийном (операционном) материале (экзоны 9, 11, 13 и 17) и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PDGFRA (экзон 18) в биопсийном и/или операционном материале опухоли. Учитывая, что мутационный статус имеет важное прогностическое и предиктивное значение, молекулярно-генетическое исследование опухоли должно быть выполнено для всех пациентов, которым предполагается назначение лекарственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при отсутствии мутаций в генах c-KIT и PDGFRA, рекомендовано определение экспрессии субъединицы В сукцинатдегидрогеназы в опухоли ИГХметодом (определение экспрессии гена SDHB иммуногистохимическим методом) для выбора тактики лечения.

• В случае отсутствия мутаций в генах c- KIT , PDGFRA и нормальной экспрессии SDHB, рекомендуется тестирование для выявления молекулярных нарушений в генах NTRK 1, 2, 3 и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –

Инструментальные диагностические исследования

Иные диагностические исследования

Дополнительные диагностические исследования назначаются в зависимости от локализации первичной опухоли и планируемого лечения.

Обследование пациентов с локализованными ГИСО (первым этапом ле- чения планируется хирургическое лечение)

• Рекомендуется эндоскопическое исследование (в том числе эндосонография) всем пациентам для постановки диагноза ГИСО и оценки распространения первичной опухоли (локализация, размер): эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при локализации опухоли в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке и колоноскопия при локализации в ободочной или прямой кишке.

• Рекомендуется выполнение всем пациентам компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса.

тельств – 5). Рекомендуется КТ органов грудной полости или рентгенография легких для исключения опухолевых образований.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4). Комментарий: метастазы в легких или лимфатических узлах средостения встречаются крайне редко, тем не менее выполнение КТ органов грудной полости желательно при впервые диагностированных ГИСО. При ГИСО пищевода рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам.

• Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза при локализации опухоли в малом тазу или подозрении на ГИСО прямой кишки.

тельств – 5). Рекомендуется биопсия опухоли при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, колоноскопия) с целью патолого-анатомической верификации (Приложение А3. Таблица А3-1).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: предпочтительным является патолого-анатомическое подтверждение диагноза для планирования объема хирургического лечения.

• Не рекомендуется чрескожная пункционная биопсия для верификации диагноза.

тельств – 5). Комментарий: при локализованных ГИСО, предполагающих хирургическое лечение на первом этапе, чрескожная биопсия связана с неоправданно высоким риском диссеминации опухоли и не рекомендуется.

• Рекомендуется биопсия опухоли при эндоскопическом исследовании или чрескожная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) по поводу местно-распространенных ГИСО.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: чрескожная биопсия допускается только у пациентов с гигантскими размерами опухоли и/или местно-распространенной опухолью с целью верификации диагноза и назначения неоадъювантной предоперационной таргетной лекарственной терапии.

• Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ с ФДГ при сомнительных результатах КТ для оценки метаболического эффекта неоадъювантной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ПЭТ/КТ с ФДГ является методом уточняющей диагностики для ранней оценки эффективности таргетной терапии при планировании циторедуктивных операций.

• Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для исходной оценки распространенности опухоли.

тельств – 5). Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для оценки эффективности таргетной терапии.

тельств – 5). Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата , если метастазы выявлены при КТ и планируется циторедуктивная операция, а также у пациентов с противопоказаниями к использованию рентгеноконтрастных средств.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения у пациентов с ГИСО

Лечение пациентов с локализованными ГИСО

Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение ГИСО у пациентов с локализованными опухолями (Приложение А3. Таблица А3-1).

Комментарий: объем операции заключается в полном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Удаление пораженного органа целиком, как правило, не требуется. Объем операции заключается в клиновидной или сегментарной резекции (желудка, тонкой кишки и т. п.). При локализованных ГИСО желудка, тонкой и толстой кишки допускается малоинвазивное (внутрипросветное, лапароскопическое, роботическое) удаление опухоли при обеспечении принципов радикализма (адекватный отступ), сохранении псевдокапсулы опухоли с извлечением препарата при помощи пластикового контейнера. Удаление регионарных ЛУ рекомендуется только при ГИСО, ассоциированных с дефицитом SDH или при наличии патологически увеличенных ЛУ. Выполнение мультивисцеральных резекций и/или обширных операций, сопровождающихся высоким риском осложнений или функциональных нарушений (эзофагэктомия, экстирпация прямой кишки и т. п.) на первом этапе лечения не рекомендуется. В этих случаях показано проведение неоадъювантной терапии (разд. 3.2. ). При наличии положительного края резекции (R1) после удаления ГИСО выполнение ререзекции рутинно не показано. Пациентам с дефицитом SDH показано первичное хирургическое лечение.

• Рекомендуется выполнение экономных резекций с соблюдением онкологических принципов абластики (чистые края резекции).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: энуклеация опухоли не является адекватным объемом хирургического вмешательства и не должна применяться при ГИСО. Лимфодиссекция выполняется только при подозрении на метастазы в ЛУ. Профилактическая резекция большого сальника как основной локализации перитонеальных метастазов оправдана, однако рандомизированных исследований, оценивающих ее эффективность, не проводилось .

• Рекомендуется динамическое наблюдение ГИСО желудка размерами ≤ 2 см при условии адекватной визуализации при эндоскопическом исследовании и отсутствии эндоскопических критериев злокачественности опухоли. При динамическом наблюдении в случае отсутствия роста возможно дальнейшее наблюдение с контрольным обследованием через 3 мес. При отсутствии увеличения следующий контроль возможно выполнить через 6 мес. При выявлении увеличения опухоли в процессе динамического наблюдения показано хирургическое лечение. Уровень убедительности рекомендаций – C ( уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется хирургическое удаление ГИСО желудка ≤ 2 см в случае выявления эндоскопических признаков злокачественности опухоли, определяемых при выполнении ЭГДС с эндоУЗИ (неровные границы, кистозные полости, изъязвление, эхогенные фокусы, гетерогенность структуры).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется хирургическое удаление ГИСО желудка при размерах опухоли >2 см.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется удаление ГИСО внежелудочных локализаций любого размера.

тельств – 5). Не рекомендуется проведение повторной операции при выполненной R1-резекции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: нет данных, свидетельствующих об ухудшении общей выживаемости при R1-резекции.

• Рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии у функционально неоперабельных пациентов (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) для увеличения продолжительности жизни.

тельств – 5). Рекомендуется хирургическое лечение по экстренным показаниям при осложнениях (желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость).

Комментарий: хирургическое лечение пациентов с осложнениями ГИСО проводится в соответствии со стандартами экстренной хирургии.

• Рекомендуется адъювантная терапия иматинибом 400 мг/сут в течение 3 лет всем пациентам с промежуточным (более 10 %) и высоким (более 50 %) риском прогрессирования заболевания для увеличения продолжительности жизни. Уровень убедительности рекомендаций – A** ( **уровень достоверности доказа- тельств – 2). Комментарий: с огласно рандомизированному исследованию Scandinavian Sarcoma Group – SSGXVIII, адъювантная терапия на протяжении 3 лет достоверно улучшила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с адъювантной терапией в течение 1 года у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Адъювантная терапия не применяется пациентам с низким риском прогрессирования заболевания.

 Не рекомендуется назначать адъювантную терапию при R1-резекции ГИСО низкого риска.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Лечение пациентов с местно-распространенными ГИСО

• Рекомендуется оценить индивидуальную чувствительность опухоли при планировании неоадъювантной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа-

тельств – 5).

• Комментарий : оценка индивидуальной чувствительности к противоопухолевому лечению является ключевым фактором при планировании неоадъювантной лекарственной терапии. Рекомендуется применение иматиниба в дозе 400 мг/сут. в качестве неоадъювантной терапии у пациентов с местно-распространенными ГИСО. При мутации в 9 экзоне KIT дозу препарата необходимо увеличить до 800 мг/сут. Неоадъювантную терапию необходимо проводить с целью уменьшения объема опухоли, предотвращения комбинированного вмешательства или тяжелых функциональных последствий после операции, снижения риска разрыва капсулы при массивных ГИСО (в частности, при наличии распада), а также в случаях сомнительной резектабельности (вовлечение крупных сосудов и других критических структур).

Комментарий: С учетом низкой токсичности иматиниб может быть назначен всем больным на первом этапе, пока выполняются молекулярно-генетические исследования. При получении результатов молекулярно-генетического исследования должна быть проведена коррекция лечения с учетом потенциальной чувствительности: продолжение терапии при чувствительности к иматинибу и хирургическое лечение – при резистентности к иматинибу**. Назначение иматиниба до результатов молекулярно-генетического исследования позволяет избежать прогрессирования заболевания у больных с чувствительными к иматинибу опухолями ( **табл. 8 ).

Таблица 8. Соотношение мутаций в опухоли и ее чувствительности к иматинибу

Мутации	**Чувствительность к иматинибу
_KIT9, 11, 13 экзоны	Чувствительные
_PDGFRA12, 14, 18 экзоны, кроме мутации D842V в 18 эк- зоне	Чувствительные
_PDGFRA18 экзон, мутация D842V	Резистентные

Дефицит SDH	Резистентные
BRAF	Резистентные
ТранслокацииNTRK 1,_2,3	Резистентные
NF1	Резистентные

Хирургическое лечение целесообразно выполнить сразу же после достижения резектабельности опухоли. Контрольное обследование на фоне неоадъювантной терапии рекомендовано выполнять не реже чем 1 раз в 3 мес. Неоадъювантная терапия иматинибом позволяет увеличить долю R0-резекций до 87 %. При локализации опухоли в пищеводе, кардии, 12-перстной или прямой кишке возможно предоперационное лечение иматинибом для уменьшения размеров опухоли и проведения органосохраняющей операции.

• Рекомендуется пациентам с местно-распространенными ГИСО на первом этапе выполнять хирургическое лечение при редких мутациях в опухоли, при которых эффективность лечения иматинибом неизвестна.

• Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется адъювантная терапия иматинибом 400 мг/сут в течение 3 лет всем пациентам с местно-распространенными ГИСО промежуточного (более 10 %) и высокого риска (более 50 %) после неоадъювантной терапии иматинибом и радикального хирургического лечения для увеличения продолжительности жизни.

Уровень убедительности рекомендаций – A ( уровень достоверности доказа-

тельств – 4).

Лечение пациентов с метастатическими ГИСО

• Рекомендуется таргетная терапия тирозинкиназными ингибиторами (АТХ ингибиторы протеинкиназы) (ТКИ) пациентам с метастатическими ГИСО для увеличения общей выживаемости.

тельств – 5). Комментарий: ГИСО резистентны к традиционной химио- и лучевой терапии. ТКИ высокоэффективны у пациентов с диссеминированной болезнью. Показатели выживаемости достоверно улучшились с 12–18 мес на фоне применения различных режимов ХТ до 76 мес при назначении ТКИ. В настоящее время зарегистрированы 3 линии лечения ТКИ: иматиниб, сунитиниб и регорафениб в соответствии с зарегистрированными показаниями.

• Рекомендуется лекарственное лечение ТКИ с последующим хирургическим лечением, если терапия ТКИ эффективна и при условии выполнения полной циторедук- – ции, с целью увеличения безрецидивной выживаемости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Выбор терапии первой линии лечения пациентов с метастатическими

Комментарий: иматиниб следует принимать внутрь за один прием во время еды (вместе с нежирной пищей), запивая стаканом воды. Обычно препарат хорошо переносится и серьезные побочные эффекты развиваются редко. Тем не менее коррекция дозы может потребоваться при гематологической и негематологической токсичности. Прием иматиниба следует прекратить при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1,0 × 10 /л и/или тромбоцитов менее 50,0 × 10 /л. Возобновление назначения возможно при абсолютном числе нейтрофилов 1,5 × 10 /л и тромбоцитов 75,0 × 10 /л в прежних дозах. В случае повторного эпизода гематологической токсичности необходима редукция дозы иматиниба на 25 %: с 400 до 300 мг/сут и с 800 до 600 мг/сут в зависимости от принимаемой дозы. При 3-кратном увеличении билирубина (от верхней границы нормы) или 5-кратном повышении активности трансаминаз прием иматиниба также следует прекратить. Возобновление приема возможно при снижении уровня билирубина до менее чем 1,5 норм (от верхней границы нормы), активности печеночных ферментов до менее чем 2,5 норм с редукцией дозы иматиниба на 25 %: с 400 до 300 мг/сут. Крайне важно учитывать, что эффективность/токсичность иматиниба может существенно изменяться при совместном назначении с индукторами/ингибиторами фермента CYP3A4.

• Рекомендуется терапия иматинибом в дозе 800 мг/сут ежедневно при выявлении мутации в 9 экзоне KIT.

Комментарий: наиболее высокая эффективность иматиниба отмечена при ГИСО с мутациями в 11 экзоне KIT с частотой ответов на лечение до 70–85 % случаев. Из них частота полных и частичных регрессий составила 68 %, стабилизации болезни – 16 %; медиана времени до прогрессирования 20–24 мес. Меньшая эффективность наблюдалась при ГИСО с дупликациями в 9 экзоне KIT, диким типом с-KIT и PDGFRA с частотой ответов до 48–50 %. В нескольких рандомизированных исследованиях (SWOG, EORTC) было доказано, что возможно увеличение дозы иматиниба до 800 мг/сут при наличии мутации в экзоне 9 KIT (объективный ответ составил 59 % по сравнению с 17 % при дозе 400 мг/сут). Это стало основанием для использования стандартной дозы препарата 800 мг/сут при ГИСО с мутациями с-KIT в 9 экзоне.

• Не рекомендуется лечение иматинибом при отсутствии мутаций генов KIT PDGFRA и дефиците фермента SDH.

Комментарий: отсутствие эффекта терапии иматинибом отмечается и при других мутациях, например в 13 и 17 экзонах KIT. Однако в первичных опухолях эти мутации встречаются крайне редко. Они, как правило, развиваются на фоне лечения ТКИ и приводят к развитию вторичной резистентности к препарату.

• Рекомендуется увеличение дозы иматиниба до 800 мг/сут при прогрессировании на фоне его назначения в дозе 400 мг/сут. В таком случае режим приема препарата составляет 400 мг/сут 2 раза в день для увеличения продолжительности жизни. Медиана времени до прогрессирования при повышении дозы иматиниба составляет 5 мес.

• Комментарий: рекомендовано применять иматиниб непрерывно до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности. В случае достижения полной ремиссии рекомендуется продолжить прием препарата до прогрессирования болезни. Прерывание лечения приводит к быстрому возобновлению роста метастазов.

• Рекомендуется хирургическое лечение при локальном прогрессировании (рост отдельных метастатических узлов на фоне стабильного или эффективного состояния остальных метастазов) с последующим продолжением терапии иматинибом для увеличения продолжительности жизни.

Комментарий: после выполнения циторедуктивных операций, удаления растущих метастазов при локальном прогрессировании рекомендовано возобновить при е иматиниба даже в случаях полной циторедукции. При развитии генерализованного прогрессирования на фоне терапии препаратом выполнение циторедуктивных операций не приводит к улучшению отдаленных результатов.

Выбор терапии второй линии лечения пациентов с метастатическими

Выбор терапии третьей линии лечения пациентов с метастатическими

Дополнительные лекарственные препараты для лечения пациентов с метастатическими ГИСО

• Рекомендуется применение других таргетных препаратов при резистентности к стандартным противоопухолевым лекарственным препаратам:

o иматиниб 600 мг 1 раз/сут внутрь в комбинации с эверолимусом 2,5 мг 1 раз/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

При наличии транслокации генов NTRK:

o ларотректиниб 100 мг 2 раза/сут внутрь

o энтректиниб 600 мг 1 раз/сут внутрь.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа- тельств – 4). При наличии мутации в гене BRAF (V600E):

o дабрафениб 150 мг 2 раза/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

o сорафениб 400 мг 2 раза/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4).

o дазатиниб 70 мг 2 раза/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4).

o пазопаниб 800 мг 1 раз/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4).

o кабозантиниб 60 мг 1 раз/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

o нилотиниб 400 мг 2 раза/сут внутрь

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• золедроновая кислота 4 мг в/в каждые 28 дней, либо деносумаб 120 мг п/к каждые 28 дней (при метастатическом поражении костей)

Комментарий: решение о назначении дополнительных лекарственных препаратов целесообразно принимать в экспертных онкологических учреждениях. Транслокации генов NTRK 1, 2, 3, мутация BRAF V600E, как правило, встречаются при диком типе ГИСО (отсутствие молекулярных нарушений в генах c-KIT, PDGFRA и семействе генов SDH), поэтому определение перечисленных выше молекулярно-генетических нарушений рекомендуется именно при таком подтипе ГИСО. Транслокации генов NTRK 1, 2, 3 встречаются в 0,3–2,5 % случаев ГИСО, мутация BRAF – менее 1%. При выявлении транслокаций NTRK назначение ларотректиниба и энтректиниба позволяет достичь 100 % объективного ответа с длительностью более 5 лет. Применение сорафениба после прогрессирования на фоне трех стандартных линий терапии иматиниба, сунитиниба и регорафениба позволяет достичь медианы времени до прогрессирования 5,2 мес, контроля болезни у 68 % пациентов, пазопаниба – 3,4 мес со стабилизацией болезни у 84 %, дазатиниба – медианы времени до прогрессирования 2,7 мес при локализации мутаций в 11 экзоне с-KIT и 18 мес при мутациях в гене PDGFRA с 25 % объективным ответом, кабозантиниба – 5,5 мес, контроля заболевания у 82 %. Возвращение к терапии иматинибом после прогрессирования на фоне стандартной терапии позволяет достичь времени до прогрессирования 1,8 мес, контроля болезни в течение 12 недель у 32 %, добавление эверолимуса в дозе 2,5 мг/сут к иматинибу 600 мг/сут – 3,5 мес и контроля болезни у 36 %.

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора обезболивающей терапии у пациентов с ГИСО и хроническим болевым синдромом соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с ГИСО соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Коллектив авторов: Владимирова Л.Ю. Гладков О.А. Когония Л.М. Королева И.А. Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2– 502–511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf).

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для всех видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с ГИСО. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе метаанализах (D. Steffens et al. 2018, и др.) и систематических обзорах (Nicole L. Stout et al. 2017, R. Segal et al. 2017, и др.), доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими ЗНО.

Медицинскую реабилитацию следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями в зависимости от локализации первичной опухоли (пищевод, желудок, тонкая кишка, ободочная и прямая кишка и т. д.).

Предреабилитация

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения. Предреабилитация включает физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку (нейропсихологическая реабилитация), информирование пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказа-

Первый этап реабилитации после хирургического лечения

• Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применять раннюю мобилизацию в ближайшие сутки послеоперационного периода (активизация и вертикализация) в сочетании с протоколами fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – ускоренное восстановление после операции), что приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению числа нехирургических осложнений.

• Рекомендуется всем пациентам с ГИСО назначение дыхательной гимнастики, в т. ч. с использованием побудительного спирометра и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в раннем послеоперационном периоде.

• Рекомендуется всем пациентам с ГИСО использование медицинского массажа в качестве безопасного и эффективного немедикаментозного метода лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие абдоминальные хирургические вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение.

• тельств – 1).

• Рекомендуется всем пациентам с ГИСО мультидисциплинарный подход для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Сочетание обезболивающей терапии и физиотерапии, ЛФК, лечения положением, методами клинико-психологической коррекции, чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (ЧЭНС), применением рефлексотерапии при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки дает хорошие результаты.

Второй этап реабилитации после хирургического лечения

• Рекомендуется применение комплексов упражнений (лечебной физкультуры при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки)

всем пациентам с ГИСО после проведения радикального хирургического лечения по поводу опухолей пищеварительной системы, что способствует быстрейшему восстановлению физической формы и улучшает качество жизни пациента (Приложение А3. Таблица А3-1.).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4). Рекомендуется включать аэробные упражнения в комплексы ЛФК всем пациентам с ГИСО. Это приводит к улучшению качества жизни, психологического состояния, а также контролю массы тела пациента.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4). Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применение электросна в качестве седативного средства. Его применение уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, улучшает качество жизни пациента.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применять рефлексотерапию при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперсной кишки (акупунктуру), позволяющую контролировать болевой синдром у онкологических пациентов.

• Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказа- тельств – 1).

Третий этап реабилитации после хирургического лечения

• Рекомендуется применение у всех пациентов с ГИСО, находящихся в ремиссии, курсовых комплексных программ, включающих питательную поддержку, занятия с психологом и повышение уровня физической активности, в т. ч. с аэробной нагрузкой. Это приводит к улучшению кардиореспираторной выносливости и улучшении качества жизни пациентов.

Комментарий: поддержание стабильной массы тела и активный образ жизни увеличивают сроки общей выживаемости. Цель – не менее 30 минут умеренно интенсивной физической активности несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.

Реабилитация при проведении лекарственной терапии

• Рекомендуется выполнение физических упражнений с нагрузкой у всех пациентов с ГИСО, получающих ХТ. Поддержание высокого уровня физической активности уменьшает слабость, улучшает качество жизни и психологическое состояние, нормализует массу тела.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказа- тельств – 3). Рекомендуется комбинировать ЛФК у всех пациентов с ГИСО с психологической поддержкой (нейропсихологическая реабилитация) на фоне ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказа- тельств – 2).

• Рекомендуется включение в реабилитационные программы терренное лечение (лечение ходьбой) и упражнений на тренировку баланса для контроля клинических проявлений полинейропатии на фоне ХТ у всех пациентов с ГИСО.

• Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказа- тельств – 2). Комментарий: физические нагрузки приводят к повышению кардио-респираторной выносливости пациентов и снижению риска развития кардиотоксичности на фоне ХТ.

• Рекомендуется проведение курсов медицинского шведского массажа у всех пациентов с ГИСО для уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5).

• Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии у пациентов с ГИСО на фоне ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказа- тельств – 2).

• Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ у пациентов с ГИСО.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение чрескожной электростимуляции с целью снижения интенсивности боли при периферической полинейропатии у пациентов с ГИСО. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказа- тельств – 4). Рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен ( A22.07.008) и слизистой оболочки полости рта в качестве профилактики и лечения мукозитов полости рта у пациентов с ГИСО с болевым синдромом на фоне ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется применение чрескожной электронейростимуляции в качестве альтернативной немедикаментозной терапии у пациентов с ГИСО в лечении тошноты и рвоты, индуцированной противоопухолевой ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказа- тельств – 2).

• Рекомендуется применение криотерапия локальная для профилактики алопеции на фоне ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Блок по медицинской реабилитации:

1. Гамеева Е.В., д.м.н. и.о. генерального директора ФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России

2. Кончугова Т.В. , д.м.н. профессор, врач-физиотерапевт, заведующая отделом преформированных физических факторов ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Минздрава России.

3. Иванова Галина Евгеньевна , д.м.н. проф. главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, Заведующая кафедрой медицинской реабилитации факультета дополнительного профессионального образования федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

4. Обухова О.А. , к.м.н. врач-физиотерапевт, заведующая отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), член Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (RESPEN).

5. Семиглазова Т.Ю. , д.м.н. доцент, заведующий отделом  ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

6. Степанова А.М. . к.м.н. заместитель генерального директора по науке и образованию ФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России.

7. Филоненко Е.В. , д.м.н. профессор, врач-онколог, заведующий центром лазер ной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебриль-

ной нейтропении соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Коллектив авторов: Сакаева Д.Д. Орлова Р.В. Шабаева М.М. DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–521–530, https://rosoncoweb.ru/ standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf).

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с ГИСО соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (Коллектив авторов: Ткаченко П.Е. Ивашкин В.Т. Маевская М.В. DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–531–544, https://rosoncoweb.ru/standarts/ RUSSCO/2018/2018-38.pdf).

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (Коллектив авторов: Виценя М.В. Агеев Ф.Т. Гиляров М.Ю. Овчинников А.Г. Орлова Р.В. Полтавская М.Г. Сычева Е.А. DOI: 10.18 027/2224–5057–2018– 8–3s2–545–563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf).

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с ГИСО соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (Коллектив авторов: Сытов А.В. Лейдерман И.Н. Ломидзе С.В. Нехаев И.В. Хотеев А.Ж. DOI: 10.18 027/2224–5057– 2018–8–3s2–575–583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf).

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Коллектив авторов: Громова Е.Г. Бирюкова Л.С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И.А. DOI: 10.18 027/2224– 5057–2018–8–3s2–591–603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf).

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ГИСО соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (Коллектив авторов: Сомонова О.В. Антух Э.А. Елизарова А.Л. Матвеева И.И. Сельчук В.Ю. Черкасов В.А. DOI: 10.18 027/2224–5057– 2018–8–3s2–604–609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/

2018/2018-45.pdf).

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарствен-

ных препаратов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Автор: Буйденок Ю.В. DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–610–616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf).

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных

явлений у пациентов с ГИСО соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (Коллектив авторов: Проценко С.А. Антимоник Н.Ю. Берштейн Л.М. Новик А.В. Носов Д.А. Петенко Н.Н. Семенова А.И. Чубенко В.А. Юдин Д.И. DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–636–665, https://rosoncoweb.ru/ standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf).

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза у женщин/КТ органов таза у мужчин с контрастированием . При низком риске прогрессирования после радикального лечения рекомендовано выполнение КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет. При промежуточном и высоком риске рекомендуется выполнение КТ или МРТ каждые 3-6 месяцев первые 3 года во время проведения адъювантной терапии, далее после завершения адъювантной терапии каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее каждые 6 месяцев до 5 лет суммарно после завершения адъювантной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии при ГИСО желудка размерами ≤ 2 см. Рекомендовано динамическое наблюдение через 3 месяца с выполнением эндосонографии желудка при условии адекватной визуализации при эндоскопическом исследовании; при отсутствии увеличения следующие контрольные исследования возможно выполнять каждые 6 месяцев; при явном

увеличении опухоли в течение 3–6 месяцев показано хирургическое лечение; в случае выполнения R1-резекции дополнительно рекомендуется наблюдение за зоной резекции с целью раннего выявления продолженного роста (как при высоком риске) [14, 28-30, ].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии – в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии – в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы)) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–

C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906–909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3, врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

• цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патологоанатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

• цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

• биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований в патологоанатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референсцентр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в том числе с применением Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в Приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. (Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.) В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т. д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Показаниями для госпитализации пациента в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, а также проведение эндоскопических исследований, при невозможности выполнить их амбулаторно, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь

3. в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

1. исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

2. клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, про- грессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

3. выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) и требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Блок по организации медицинской помощи:

1. Геворкян Т.Г. , заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им.

Н.Н. Блохина».

2. Иванов С.А. , д.м.н. профессор РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба  филиал

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

3. Невольских А.А. , д.м.н. заместитель директора по лечебной МРНЦ им. А.Ф.

Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

4. Хайлова Ж.В. , д.м.н. заместитель директора по организационно-методической  работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым пациентам с ГИСО указаны в табл. 8 Таблица 8. Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено патологоанатомическое исследование биопсийного (опера- ционного) материала, с указанием подтипа, количества митозов в 50 по- лях зрения, уровень экспрессии CD117, DOG1, CD34. в соответствии с рекомендациями	Да/Нет
2	Выполнены назначения на определение соматических мутаций в генах _KIT,PDGFRA	Да/Нет
3	Выполнены обследования (КТ органов брюшной полости с внутривен- ным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в кон- трастированиемдля исходной оценкираспространенности опухоли)	Да/Нет
4	Выполнено хирургическое лечение в объеме, соответствующем указан- ному в рекомендациях	Да/Нет
5	Отсутствуют осложнения в раннем послеоперационном периоде (у па- циентов, кому выполнено хирургическое лечение)	Да/Нет
6	Проведена оценка риска прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО	Да/Нет
7	Выполнена противоопухолевая лекарственная терапия: адъювантная терапия иматинибом при локализованных ГИСО; неоадъювантная тера- пия иматинибом при местно-распространенных ГИСО,чувствительных	Да/Нет

№	Критерии качества	Оценка выполнения
	к иматинибу; последовательная противоопухолевая лекарственная те- рапия при метастатических ГИСО

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторами прогноза при ГИСО являются: локализация, гистологический тип опухоли, мутационный статус, степень злокачественности, стадия, радикальность операции.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Анурова О.А. , к.м.н. ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

2. Архири П.П. , к.м.н. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава

России.

3. Жабина А.С., к.м.н. ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) имени Н.П. Напалкова»

4. Карачун А.М., д.м.н. профессор, ФГБУ "НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова" Минздрава России.

5. Мазуренко Н.Н. , д.м.н. профессор, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

6. Мещеряков А.А. , д.м.н. ФГБУ «ФНКЦ ФХМ им. Ю.М.Лопухина» ФМБА Рос-

сии.

7. Никулин М.П. , к.м.н. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

8. Поддубная И.В. , д.м.н. профессор, академик РАН, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

9. Рябов А.Б. , ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

10. Солдаткина Н. В. д.м.н. ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России

11. Стилиди И.С. , д.м.н. профессор, академик РАН, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

12. Тер- Ованесов М.Д. д.м.н. профессор, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

13. Ткаченко О. Б. врач-эндоскопист, ФГБУ "НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова" Минздрава России.

14. Филоненко Д.А. , к.м.н. Московский клинический научный центр имени А.С.Логинова

15. Хомяков В.М. , к.м.н. МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Конфликт интересов:

Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей, а также иных обязанностей, в том числе связанных с разработкой и рассмотрением клинических рекомендаций, вследствие противоречия между личной заинтересованностью указанных лиц и интересами пациентов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1. врачи-радиотерапевты;
• 2. врачи-онкологи;
• 3. врачи-рентгенологи;
• 4. врачи-радиологи;
• 5. врачи-хирурги;
• 6. врачи – анестезиологи-реаниматологи;
• 7. врачи-терапевты;
• 8. врачи общей врачебной практики (семейной медицины);
• 9. врачи-генетики;
• 10. врачи-патологоанатомы;
• 11. врачи организации здравоохранения и общественного здоровья;
• 12. врачи-реабилитологи (специалисты по медицинской реабилитации);
• 13. врачи – клинические фармакологи;
• 14. студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ГИСО в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Уровень до- стоверности доказа- тельств	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клиниче- ских исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или от- дельные рандомизированные клинические исследования и система- тические обзоры исследований любого дизайна, за исключением ран- домизированных клинических исследований с применением метаа- нализа

3	Исследования без последовательного контроля референсным мето- дом или исследования с референсным методом, не являющимся не- зависимым от исследуемого метода или нерандомизированные срав- нительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспер- тов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень достоверности Расшифровка доказательств Систематический обзор рандомизированных контролируемых иссле1 дований с применением метаанализа Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключе2 нием рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе ко3 гортные исследования Несравнительные исследования, описание клинического случая или 4 серии случаев, исследования «случай–контроль» Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (до5 клинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень убе- дительности рекомендаций	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффектив- ности (исходы) являются важными, все исследования имеют высо- кое или удовлетворительное методологическое качество, их вы- воды по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффек- тивности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокоеилиудовлетворительноеметодологическоекачествои/или

	их выводы по интересующим исходам не являются согласован- ными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего каче- ства (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) явля- ются неважными, все исследования имеют низкое методологиче- ское качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

– GPPs): доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экс-

пертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• Внешняя экспертная оценка

• Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативноправовых документов:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».

3. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808).

4. Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.04.2019 N 5071/26-2/и. http://www.ffoms.ru/documents/the-orders-oms/.

5. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. N 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

6. Федеральный закон от 25.12.2018 N 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

7. Приказ Минздрава России N 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. N 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

9. Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru.

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств, размещенном на сайте Минздрава России: http://grls.rosminzdrav.ru , а также на сайте RUSSCO.

Таблица А3-1. Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг.

Термин, встречаю- щийся в клиниче- ской рекомендации	Виды и подвиды медицинских услуг, наиболее подходящих под термин клинической рекоменда- ции (на основании номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом от 13 октября 2017 г. N 804н МЗ РФ)
Биопсия опухоли	A11.16.001 Биопсия пищевода с помощью эндоско- пии A11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоско- пии A11.16.004 Биопсия желудка оперативная A11.17.001 Биопсия тонкой кишки оперативная A11.17.002 Биопсия тонкой кишки эндоскопиче- ская A11.30.007 Биопсия брюшины A11.18.001 Биопсия ободочной кишки эндоскопи- ческая A11.18.002 Биопсия ободочной кишки оперативная A11.19.002 Биопсия прямой кишки с помощью ви- деоэндоскопических технологий A11.19.009 Биопсия толстой кишки при лапаро- скопии
Лимфаденэктомия Полная регионар- ная лимфаденэкто- мия	A16.06.006 Лимфаденэктомия шейная A16.06.006.001 Лимфаденэктомия подмышечная A16.06.006.002 Лимфаденэктомия шейная расши- ренная A16.06.006.003 Лимфаденэктомия шейная расши- ренная с ангиопластикой A16.06.006.004 Лимфаденэктомия шейная расши- ренная с реконструктивнопластическим компо- нентом A16.06.006.003 Лимфаденэктомия шейная расши- ренная с ангиопластикой

	A16.06.006.004 Лимфаденэктомия шейная расши- ренная с реконструктивнопластическим компо- нентом A16.06.016.003 Лимфаденэктомия подвздошно-па- хово-бедренная (операция Дюкена) A16.06.016.004 Лимфаденэктомия подвздошно-па- хово-бедренная (операция Дюкена) двухсторонняя
Определение экспрессии субъ- единицы В сук- цинатдегидроге- назы в опуходи ИГХ-методом	A08.30.042 Определение экспрессии гена SDHB иммуногистохимическим методом
УЗИ регионарных ЛУ и первичной опухоли	A04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфа- тических узлов (одна анатомическая зона) A04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)
ПЭТ-КТ в режиме все тело с ФДГ и в/в контр.	A07.30.043.001 Позитронная эмиссионная томография, совме- щенная с компьютерной томографией с тумо- ротропными РФП с контрастированием
Компьютерная то- мография (КТ) орга- нов грудной, брюш- ной полости и ма- лого таза с контра- стированием	A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной по- лости A06.09.005.002 Компьютерная томография орга- нов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием A06.09.005.003 Компьютерная томография груд- ной полости с внутривенным болюсным контра- стированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией A06.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости A06.30.005.001 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрю- шинного пространства A06.30.005.002 Компью- терная томография органов брюшной полости

	и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием A06.30.005.003 Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрасти- рованием A06.20.002 Компьютерная томография органов_ малого таза у женщин A06.20.002.001 Спираль- ная компьютерная томография органов малого таза у женщин A06.20.002.002 Спиральная компьютерная томо- графия органов малого таза у женщин с внутри- венным болюсным контрастированием A06.20.002.003 Компьютерная томография орга- нов малого таза у женщин с контрастированием A06.20.002.004 Компьютерная томография орга- нов малого таза у женщин с внутривенным бо- люсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией
патолого-анатоми- ческого исследова- ния биопсийного материала	A08.01.001.001 Патолого-анатомическое исследо- вание биопсийного (операционного) материала кожи с применением гистохимических методов
Лучевая терапия	A07.06.002 Дистанционная лучевая терапия при поражении лимфатических узлов A07.30.009 Конформная дистанционная лучевая терапия A07.30.009.001 Конформная дистанционная луче- вая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая
Массаж	A21.01.001 Общий массаж медицинский A21.01.009 Массаж нижней конечности медицин- ский
Пневмокомпрессия	A15.12.002.001Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей

	A17.30.009 Баровоздействие - прессотерапия ко- нечностей, пневмокомпрессия B05.027.001 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онко- логического заболевания B05.027.002 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию B05.027.003 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапию
Кинезиологическое тейпирование Электротерапия Лазеротерапия Низкоинтенсивная лазеротерапия Магнитотерапия	B05.027.001 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онко- логического B05.027.002 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию B05.027.003 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапиюзаболева- ния
чрескожная элек- тростимуляция	A17.24.010 Многофункциональная электростиму- ляция мышц A17.30.006 Чрескожная короткоимпульсная элек- тростимуляция (ЧЭНС)

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Схема диагностики и лечения пациентов с ГИСО

Приложение В. Информация для пациента

Пациента информируют о клинической картине и методах диагностики/стадирования ГИСО, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами/осложнениями. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

Необходимо убедить пациента не испытывать психологического дискомфорта в связи с заболеванием.

Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения, важности регулярного обследования.

Пациентов следует также информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с соответствующими нозологическими формами.

Самостоятельный контроль за течением заболевания со стороны пациента невозможен; частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.

• Более высокие показатели выживаемости

• Бόльшая эффективность лечения

• Меньшее количество и выраженность побочных эффектов противоопухоле- вого лечения (сердечно-легочные осложнения, утомляемость, снижение массы тела, мукозиты, потеря вкуса)

• Ускоренное восстановление общего состояния после лечения

• Ниже риск рецидива

• Меньший риск вторых опухолей

• Меньший риск инфекций

• Выше качество жизни

• Рекомендовано применение противомикробной терапии по рекомендации онко лога/химиотерапевта.

• Диета – механическое, термическое щажение;

• Частое полоскание полости рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей; смазывать слизистую полости рта облепиховым (персиковым) маслом;

• Обрабатывать полость рта по рекомендации онколога/химиотерапевта

• Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.

• Принимать препараты по рекомендации онколога/химиотерапевта.

• Принимать препараты по рекомендации онколога/химиотерапевта.

Принимать препараты по рекомендации онколога/химиотерапевта.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные