Что изменилось в клинических рекомендациях «Гастроинтестинальные стромальные опухоли»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять всем пациентам патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов в целях подтверждения диагноза. В патолого-анатомическом заключении рекомендуется отразить:

2.3 Лабораторные исследования

уровень экспрессии CD117, DOG1, CD34.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется направление материала в референсный центр для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов врачом-патологоанатомом, имеющим опыт диагностики ГИСО.

2.3 Лабораторные исследования

Комментарий: при отсутствии мутаций в генах c-KIT и PDGFRA, рекомендовано определение экспрессии субъединицы В сукцинатдегидрогеназы в опухоли ИГХ-методом (определение экспрессии гена SDHB иммуногистохимическим методом) для выбора тактики лечения.

2.3 Лабораторные исследования

В случае отсутствия мутаций в генах c-KIT, PDGFRA и нормальной экспрессии SDHB, рекомендуется тестирование для выявления молекулярных нарушений в генах NTRK 1, 2, 3 и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется эндоскопическое исследование (в том числе эндосонография) всем пациентам для постановки диагноза ГИСО и оценки распространения первичной опухоли (локализация, размер): эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при локализации опухоли в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке и колоноскопия при локализации в ободочной или прямой кишке.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется КТ органов грудной полости или рентгенография легких для исключения опухолевых образований.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется биопсия опухоли при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, колоноскопия) с целью патолого-анатомической верификации (Приложение А3. Таблица А3-1).

2.4 Инструментальные исследования

Не рекомендуется чрескожная пункционная биопсия для верификации диагноза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется биопсия опухоли при эндоскопическом исследовании или чрескожная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) по поводу местно-распространенных ГИСО.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для исходной оценки распространенности опухоли.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для оценки эффективности таргетной терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата, если метастазы выявлены при КТ и планируется циторедуктивная операция, а также у пациентов с противопоказаниями к использованию рентгеноконтрастных средств.

3. Лечение

Рекомендуется динамическое наблюдение ГИСО желудка размерами ≤2 см при условии адекватной визуализации при эндоскопическом исследовании и отсутствии эндоскопических критериев злокачественности опухоли. При динамическом наблюдении в случае отсутствия роста возможно дальнейшее наблюдение с контрольным обследованием через 3 мес. При отсутствии увеличения следующий контроль возможно выполнить через 6 мес. При выявлении увеличения опухоли в процессе динамического наблюдения показано хирургическое лечение.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое удаление ГИСО желудка ≤2 см в случае выявления эндоскопических признаков злокачественности опухоли, определяемых при выполнении ЭГДС с эндоУЗИ (неровные границы, кистозные полости, изъязвление, эхогенные фокусы, гетерогенность структуры).

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое удаление ГИСО желудка при размерах опухоли >2 см..

3. Лечение

Рекомендуется удаление ГИСО внежелудочных локализаций любого размера.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение повторной операции при выполненной R1-резекции.

3. Лечение

Не рекомендуется назначать адъювантную терапию при R1-резекции ГИСО низкого риска.

3. Лечение

Рекомендуется оценить индивидуальную чувствительность опухоли при планировании неоадъювантной терапии.

3. Лечение

Комментарий: оценка индивидуальной чувствительности к противоопухолевому лечению является ключевым фактором при планировании неоадъювантной лекарственной терапии. Рекомендуется применение иматиниба** в дозе 400 мг/сут. в качестве неоадъювантной терапии у пациентов с местно-распространенными ГИСО. При мутации в 9 экзоне KIT дозу препарата необходимо увеличить до 800 мг/сут. Неоадъювантную терапию необходимо проводить с целью уменьшения объема опухоли, предотвращения комбинированного вмешательства или тяжелых функциональных последствий после операции, снижения риска разрыва капсулы при массивных ГИСО (в частности, при наличии распада), а также в случаях сомнительной резектабельности (вовлечение крупных сосудов и других критических структур).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с местно-распространенными ГИСО на первом этапе выполнять хирургическое лечение при редких мутациях в опухоли, при которых эффективность лечения иматинибом неизвестна.

3. Лечение

Рекомендуется адъювантная терапия иматинибом** 400 мг/сут в течение 3 лет всем пациентам с местно-распространенными ГИСО промежуточного (более 10 %) и высокого риска (более 50 %) после неоадъювантной терапии иматинибом и радикального хирургического лечения для увеличения продолжительности жизни.

3. Лечение

Не рекомендуется назначать адъювантную терапию при R1-резекции ГИСО низкого риска.

3. Лечение

Комментарий: ГИСО резистентны к традиционной химио- и лучевой терапии. ТКИ высокоэффективны у пациентов с диссеминированной болезнью. Показатели выживаемости достоверно улучшились с 12–18 мес на фоне применения различных режимов ХТ до 76 мес при назначении ТКИ. В настоящее время зарегистрированы 3 линии лечения ТКИ: иматиниб**, сунитиниб** и Рекомендуется лекарственное лечение ТКИ с последующим хирургическим лечением, если терапия ТКИ эффективна и при условии выполнения полной циторедукции, с целью увеличения безрецидивной выживаемости.

3. Лечение

Рекомендуется терапия регорафенибом** 160 мг/сут ежедневно 1 раз в сутки в течение 3 недель с перерывами в 1 неделю при прогрессировании болезни на фоне приема иматиниба** и сунитиниба** либо их непереносимости для достижения ремиссии заболевания. Лечение – до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности. Медиана времени до прогрессирования составляет 5 мес.

3. Лечение

#иматиниб** 600 мг 1 раз/сут внутрь в комбинации с эверолимусом 2,5 мг 1 раз/сут внутрь

3. Лечение

#энтректиниб** 600 мг 1 раз/сут внутрь.

3. Лечение

#дабрафениб** 150 мг 2 раза/сут внутрь

3. Лечение

#сорафениб** 400 мг 2 раза/сут внутрь

3. Лечение

#дазатиниб** 70 мг 2 раза/сут внутрь

3. Лечение

#пазопаниб** 800 мг 1 раз/сут внутрь

3. Лечение

#кабозантиниб** 60 мг 1 раз/сут внутрь

3. Лечение

#нилотиниб** 400 мг 2 раза/сут внутрь

3. Лечение

#золедроновая кислота** 4 мг в/в каждые 28 дней, либо деносумаб 120 мг п/к каждые 28 дней (при метастатическом поражении костей)

5. Профилактика

Рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза у женщин/КТ органов таза у мужчин с контрастированием . При низком риске прогрессирования после радикального лечения рекомендовано выполнение КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет. При промежуточном и высоком риске рекомендуется выполнение КТ или МРТ каждые 3-6 месяцев первые 3 года во время проведения адъювантной терапии, далее после завершения адъювантной терапии каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее каждые 6 месяцев до 5 лет суммарно после завершения адъювантной терапии.

5. Профилактика

Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии при ГИСО желудка размерами ≤2 см. Рекомендовано динамическое наблюдение через 3 месяца с выполнением эндосонографии желудка при условии адекватной визуализации при эндоскопическом исследовании; при отсутствии увеличения следующие контрольные исследования возможно выполнять каждые 6 месяцев; при явном увеличении опухоли в течение 3–6 месяцев показано хирургическое лечение; в случае выполнения R1-резекции дополнительно рекомендуется наблюдение за зоной резекции с целью раннего выявления продолженного роста (как при высоком риске).

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендовано применение противомикробной терапии по рекомендации онколога/химиотерапевта.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применять раннюю мобилизацию пациентов в ближайшие сутки послеоперационного периода (активизация и вертикализация) в сочетании с протоколами fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced Recovery After surgery– Surgery – ускоренное восстановление после операции), что приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению числа нехирургических осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения меланомы. лечения. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), подготовку, психологическую и нутритивную поддержку (нейропсихологическая реабилитация), информирование пациентов.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с ГИСО использование медицинского массажа в качестве безопасного и эффективного немедикаментозного методом метода лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие абдоминальные хирургические вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам циторедуктивная операция при эффективном лечении сунитинибом** на фоне локального прогрессирования заболевания для увеличения продолжительности жизни пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется включение в реабилитационные программы терренное лечение (лечение ходьбой) и упражнений на тренировку баланса для контроля клинических проявлений полинейропатии на фоне химиотерапии ХТ у всех пациентов с ГИСО.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применение электросна в качестве седативного средства. Его применение уменьшает проявления астенического и депрессивного синдрома, синдромов, улучшает качество жизни пациента.

3. Лечение

Рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии у функционально неоперабельных пациентов (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) для увеличения качества продолжительности жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется включать аэробные упражнения в комплексы ЛФК всем пациентам с ГИСО, ГИСО. Это приводит к улучшению качества жизни, психологического состояния, а также контролю веса массы тела пациента.

4. Реабилитация

Рекомендуется комбинировать ЛФК у всех пациентов с ГИСО с психологической поддержкой (нейропсихологическая реабилитация) на фоне химиотерапии.ХТ.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии у пациентов с ГИСО на фоне химиотерапии.ХТ.

4. Реабилитация

Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии ХТ у пациентов с ГИСО.

3. Лечение

Рекомендуется лечение сунитинибом**в сунитинибом** в дозе 50 мг мг/сут ежедневно в течение 4 недель с 2-недельными интервалами (режим 4 недели/2 недели), либо в режиме 37,5 мг #37,5 мг/сут ежедневно без перерыва как стандарта стандарт второй линии лечения пациентов с метастатическими ГИСО, резистентных к иматинибу** иматинибу**, для увеличения продолжительности жизни пациентов. Лечение жизни. Терапия – до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности..токсичности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с метастатическими ГИСО применять иматиниб** #иматиниб** 400 мг мг/сут ежедневно как стандарт первой линии лечения пациентов с метастатическими ГИСО) при метастатических ГИСО (кроме ГИСО дикого типа с дефицитом SDH и ГИСО с мутациями гена C-KIT с-KIT в 9 экзоне) для достижения ремиссии.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение у всех пациентов с ГИСО, находящихся в ремиссии, курсовых комплексных программ, включающих питательную поддержку, занятия с психологом и регулярные занятия ЛФК, повышение уровня физической активности, в т.ч. т. ч. с аэробной нагрузкой. Это приводит к улучшению кардиореспираторной выносливости и улучшении качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение чрескожной нейроэлектростимуляции электронейростимуляции в качестве альтернативной немедикаментозной терапии у пациентов с ГИСО в лечении тошноты и рвоты, индуцированной противоопухолевой химиотерапией.ХТ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам увеличение дозы иматиниба** #иматиниба** до 800 мг/сутки мг/сут при прогрессировании на фоне иматиниба** его назначения в дозе 400 мг/сут. В таком случае режим приема препарата составляет 400 мг мг/сут 2 раза в день для увеличения продолжительности жизни. Медиана времени до прогрессирования при увеличении повышении дозы иматиниба** составляет 5 месяцев.мес.

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам лечение иматинибом** при отсутствии мутаций генов C-KIT, KIT, PDGFRA и дефиците фермента SDHB.SDH.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам терапия иматинибом** #иматинибом** в дозе 800 мг мг/сут ежедневно при выявлении мутации в 9 экзоне KIT для достижения ремиссии.KIT.

4. Реабилитация

Рекомендуется выполнение физических упражнений с нагрузкой у всех пациентов с ГИСО, получающих химиотерапию. ЛФК ХТ. Поддержание высокого уровня физической активности уменьшает слабость, улучшает качество жизни и психологическое состояние, нормализует массу тела.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам хирургическое лечение по экстренным показаниям при осложненных формах заболевания осложнениях (желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость).

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с ГИСО мультидисциплинарный подход для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Сочетание обезболивающей терапии и физиотерапии, ЛФК, лечения положением, методами психологической клинико-психологической коррекции, чрескожной короткоимпульсной электростимуляции и (ЧЭНС), применением акупунктуры рефлексотерапии при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки дает хорошие результаты.

3. Лечение

Рекомендуется таргетная терапия тирозинкиназными ингибиторами (АТХ ингибиторы протеинкиназы) (ТКИ) пациентам с метастатическими ГИСО для увеличения выживаемости пациентов.общей выживаемости.

3. Лечение

Рекомендуется адъювантная терапия иматинибом** 400 мг в сутки мг/сут в течение 3 лет всем пациентам с высоким и промежуточным (более 10 %) и высоким (более 50 %) риском прогрессирования заболевания для увеличения продолжительности жизни пациентов.жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с ГИСО дыхательная гимнастика, назначение дыхательной гимнастики, в т.ч. т. ч. с использованием побудительного спирометра и положительного давления конца в конце выдоха (ПДКВ) в раннем послеоперационном периоде.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам повторное назначение иматиниба**, #иматиниба** 400 мг 1 раз в сутки, если не доступны недоступны какие-либо другие методы лечения терапии (в качестве последней линии лечения). Даже при формальной неэффективности иматиниб** может замедлять рост опухоли.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять всем пациентам развернутые клинический общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический анализы крови, общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование свертывающей системы крови, гемостаза), общий (клинический) анализ мочи для оценки общего состояния организма и диагностики сопутствующей патологии.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение комплексов ЛФК упражнений (лечебной физкультуры при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки) всем пациентам с ГИСО после проведения радикального хирургического лечения по поводу опухолей пищеварительной системы, что способствует быстрейшему восстановлению физической формы и улучшает качество жизни пациента.пациента (Приложение А3. Таблица А3-1.).

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение на фоне эффективной терапии ТКИ у пациентов с метастатическими ГИСО для увеличения безрецидивной выживаемости, в т.ч. при локальном прогрессировании (рост отдельных метастатических узлов на фоне стабильного или эффективного состояния остальных метастазов) с последующим продолжением терапии иматинибом** для увеличения продолжительности жизни.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить КТ выполнение всем пациентам компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процессапроцесса.

3. Лечение

Рекомендуется применение других таргетных препаратов при резистентности к стандартным противоопухолевым лекарственным препаратам:#сорафениб** 400 мг х 2 р/сутки р.о.,

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применять аккупунктуру, позволящая рефлексотерапию при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперсной кишки (акупунктуру), позволяющую контролировать болевой синдром у онкологических пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен ( A22.07.008) и слизистой оболочки полости рта в качестве профилактики и лечения мукозитов полости рта у пациентов с ГИСО с болевым синдромом на фоне химиотерапии.ХТ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить пациентам позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ\КТ) ПЭТ/КТ с ФДГ при сомнительных результатах компьютерной томографии КТ для оценки метаболического эффекта лечения.неоадъювантной терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение систем охлаждения кожи головы криотерапия локальная для профилактики алопеции на фоне химиотерапии.ХТ.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение ГИСО у пациентов с локализованными и местно-распространенными опухолями для достижения ремиссии.(Приложение А3. Таблица А3-1).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам радикальное хирургическое удаление опухоли при локализованных формах ГИСО для достижения ремиссии. Пациентам с ГИСО оправдано выполнение экономных резекций с соблюдением онкологических принципов абластики (чистые края резекции).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендуются молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-KIT в биопсийном (операционном) материале (экзоны 9,11,13 9, 11, 13 и 17) и PDGFRА (12, 14 и 18) молекулярно-генетическое исследование мутаций в опухоли гене PDGFRA (экзон 18) в биопсийном и/или операционном материале при негативных ИГХ исследованиях на экспрессию CD117 и/или DOG1, что подтверждает диагноз ГИСО. опухоли. Учитывая, что анализ мутационного статуса мутационный статус имеет важное прогностическое и предиктивное значение, генетическое молекулярно-генетическое исследование рекомендуется брать за стандарт обследования пациентов с ГИСО.опухоли должно быть выполнено для всех пациентов, которым предполагается назначение лекарственной терапии.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется физикальный осмотр у всех пациентов для оценки нутритивного статуса общего состояния и выбора тактики лечения.диагностики сопутствующей патологии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить пациентам магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием при локализации опухоли в малом тазу или подозрении на ГИСО прямой кишки.МРТ используется как уточняющий метод у пациентов с опухолевым поражением желудка или прямой кишки, а также для определения объема поражения печени (в частности, у пациентов с противопоказаниями к использованию рентгеноконтрастных препаратов).

2. Диагностика

Рекомендуются эндоскопические методы исследований всем пациентам для верификации диагноза: эзофагогастродуоденоскопию при локализации опухоли в желудке и двенадцатиперстной кишке и тотальную колоноскопию (при ГИСО ободочной кишки).

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациентам выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса.

2. Диагностика

Рекомендуется выполнить пункционную биопсию опухоли под контролем УЗИ/КТ с целью морфологической верификации опухоли и верификации диагноза.

2. Диагностика

9) мутации генов C-KIT, PDGFRA.

3. Лечение

Рекомендуется динамическое наблюдение опухолей размерами менее 2 см с локализацией опухоли в желудке и двенадцатиперстной кишке. При локализации опухоли в тонкой, толстой или прямой кишке стандартным подходом является лапароскопическое или открытое удаление опухоли, поскольку риск прогрессирования у этих пациентов значительно выше. При выявлении увеличения опухоли в размерах в процессе динамического наблюдения показано хирургическое лечение.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение пациентам повторной операции при выявлении опухолевых клеток по краю резекции (R1), учитывая весь спектр клинических факторов прогноза для улучшения качества выживаемости пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам терапия иматинибом** 400 мг в сутки непрерывно при сомнительной резектабельности опухоли и местно-распространенном процессе для подготовки к оперативному вмешательству.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при исходно резектабельных метастатических очагах лекарственное лечение ТКИ с последующим хирургическим лечением, если лечение ТКИ эффективно, с целью увеличения безрецидивной выживаемости.

3. Лечение

Комментарии: при увеличении отдельного метастатического очага при сохраняющемся эффекте со стороны других метастазов консилиумом может быть рассмотрен вопрос о его хирургическом удалении.

3. Лечение

#дазатиниб** 70 мг х 2р/сутки,

3. Лечение

#нилотиниб** 400мг х 2р/сутки р.о.,

3. Лечение

#пазопаниб** 800мг/сутки р.о.)

5. Профилактика

5. КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием каждые 6–12 мес в зависимости от риска прогрессирования.