Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)

Определение

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) – аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки.

Термины и определения

Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» - «перед», «via» - «на пути»).

Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается в пределах 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены. Основной причиной врастания и предлежания плаценты считается атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия.

Наиболее актуальная теория патогенеза врастания и предлежания плаценты основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани. Беременность инициирует усиление маточного кровотока, но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения. Снижение васкуляризации в районе дефекта происходит за счет замены соединительной ткани на фиброзную, что приводит к местной ишемии и очаговой дегенерации.

Можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов. Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов.

• Рубец на матке. Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения. Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, соответственно. Корреляции между глубиной инвазии ворсин хориона и количеством предыдущих операций кесарево сечения не обнаружено. Не выявлена достоверная связь между временным интервалом абдоминального оперативного родоразрешения и риском развития врастания плаценты в будущем. Плановое кесарево сечение ассоциировано с меньшей вероятностью развития врастания плаценты в будущем по сравнению с экстренным. (При экстренном КС вероятность возникновения врастания плаценты в будущем выше, чем при плановом).

• Рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности. Сочетание рубца на матке после кесарева сечения и предлежания плаценты в данную беременность ассоциируется с повышенным риском развития врастания плаценты.

• Беременность в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения на малых сроках или миомэктомии в анамнезе ассоциирована с врастанием плаценты на более поздних сроках.

• Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизация маточных артерий, субмукозная лейомиома. Синдром Ашермана, врожденные пороки развития матки, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение.

• Кесарево сечение связано с увеличением риска предлежания плаценты при последующих беременностях. Этот риск возрастает с увеличением числа кесарева сечения. Частота предлежания плаценты увеличивается с 10 на 1000 родов после одной операции кесарева сечения, до 28 на 1000 родов после 3-х и более операций кесарева сечения.

• Вспомогательные репродуктивные технологии и курение увеличивают риск предлежания плаценты.

• Многоплодная беременность увеличивает риск предлежания плаценты, причем монохориальная двойня больше, чем дихориальная двойня в сравнении с одноплодной беременностью.

Эпидемиология

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений. Частота предлежания плаценты с кровотечением/без кровотечения по данным за 2020 год - составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов). Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов, в Великобритании 1,7 на 10 000, в Гонконге 4,8 на 10 000 родов. На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий 38%.

«Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации» 2021 год.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период;

Блок ( O30-O48 ) Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения:

О43. Плацентарные нарушения;

О43.1. Аномалия плаценты;

О43.2 Приращение плаценты;

О44.0 Предлежание плаценты уточненное как без кровотечения;

О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.

Классификация

• Предлежание плаценты - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев.

Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается ≤ 20 мм от внутреннего маточного зева, но не покрывает его.

Срок постановки диагноза "предлежание плаценты или низкое расположение плаценты" после 16 недель беременности. При расположении края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева – расположение плаценты считается нормальным.

Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение в антенатальном периоде, массивное послеродовое кровотечение, а также направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты.

Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева. Расположение края плаценты ≥ 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения.

приращение к миометрию – placenta accreta

• прорастание мышечной оболочки - placenta increta

прорастание серозного слоя и/или соседних органов – placenta percreta.

Классификация placenta accreta spectrum PAS FIGO.

Степень врастания	Клинические критерии	Макроскопические критерии	Микроскопические критерии
1 степень (placenta adherenta or аcreta) плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою.	Отделение плаценты не происходит при проведении утеротонической терапии, контролируемых тракций за пуповину. Попытки ручного отделения плаценты приводят к сильному кровотечению.	Маточная грыжа не определяется, неососуды отсутствуют	Визуализируется измененный рисунок промежуточного трофобласта, выходящего далеко за пределы децидуальной оболочки и миометрия при окраске гематоксилин-эозином.

Степень врастания	Клинические критерии	Макроскопические критерии	Микроскопические критерии
2 степень (placenta increta) ворсины прорастают мышечный слой, поверхностная инвазия	Плацента не проникает через серозную оболочку. Матка над плацентой может иметь синевато-фиолетовый окрас и может определяться "плацентарная грыжа". Тракции за пуповину приводят к втягиванию матки внутрь без отделения плаценты.	На поперечном срезе нечеткая граница между плацентой и миометрием без вовлечения наружного слоя миометрия.	Ворсины хориона проникают внутрь мышечных волокон, иногда определяются в просвете сосудов
3 степень (placenta percreta) плацента прорастает все слои матки, глубокая инвазия Степень 3а:	Прорастание плаценты до серозного покрова матки	Плацентарная ткань проникает через поверхность матки. Отсутствует инвазия в какой-либо другой орган, включая заднюю стенку мочевого пузыря (между мочевым пузырем и маткой можно определить четкую границу)	Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку матки
Степень 3b:с инвазией в мочевой пузырь.	Визуализируются ворсины плаценты, которые проникают в мочевой пузырь, но не другие органы.	Нечеткая граница между плацентой и миометрием с вовлечением наружного слоя миометрия	Ворсины плаценты прорастают серозную оболочку
Степень 3с: прорастание плаценты других тканей/ органов	Визуализируется плацентарная ткань проросшая через серозную оболочку матки в боковую стенку малого таза или в любой близлежащий орган, вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь.	Ворсины плаценты проникают в широкую связку, стенку влагалища, параметрий или любой другой тазовый орган.	Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку и близлежащие органы и ткани (вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь.)

Топографическая классификация врастания плаценты.

1 тип – прорастание серозного слоя матки, врастание в верхушку задней стенки мочевого пузыря с вовлечением верхних пузырных и маточных артерий

2 тип – врастание в параметрий с вовлечением маточных, мочеточниковых и запирательных артерий

3 тип – врастание в шейку матки и влагалище с вовлечением влагалищных и шеечных артерий

4 тип – врастание в шейку матки и влагалище с фиброзными изменениями между маткой и мочевым пузырем

Клиническая картина

Предлежание/врастание плаценты не имеют патогномоничных клинических признаков. При доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части. Основное проявление – маточное кровотечение как во время беременности, так и в родах или во время кесарева сечения. Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб.

Комментарий: Необходимо учитывать следующие жалобы: кровяные выделения из половых путей, боль в животе.

В анамнезе обращать внимание на: инвазивные внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблацию эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), кесарево сечение, воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизацию маточных артерий, субмукозную лейомиому.

Физикальное обследование

С целью предотвращения кровотечения не рекомендовано применять бимануальное влагалищное исследование.

Комментарий: Нет данных о безопасности бимануального влагалищного исследования беременных с предлежанием и врастанием плаценты. При необходимости проводить осмотр шейки матки при помощи зеркал.

Лабораторные диагностические исследования

План обследования выполнять согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» и «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».

• Всем пациенткам рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар, перед операцией и не позднее 72 часов после оперативного родоразрешения.

Комментарий: Обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов, анемия перед оперативном родоразрешении достоверно увеличивает частоту осложнений у матери.

• Всем пациенткам рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор), изоантител и фенотипа группы крови при поступлении в стационар перед операцией в связи с возможной необходимостью проведения гемотрансфузии при возникшем кровотечении.

Комментарий: Несмотря на определение группы крови во время беременности всем женщинам перед оперативным родоразрешением согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" необходимо проведение данного исследования в стационаре.

• Рекомендовано направлять всех пациенток на определение антител к бледной трепонеме ( Тreponema pallidum ) в крови перед операцией, если не было произведено исследование в 3-м триместре беременности с целью улучшения исходов беременности.

• Рекомендовано всем пациенткам исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови перед операцией, если не было проведено исследование в 3-м триместре беременности с целью проведения постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному в случае выявлении инфекции.

Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24 ВИЧ с помощью диагностических тестов иммуноферментным анализом (ИФА) и ИХЛА. Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному.

• Рекомендовано всем пациенткам определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, если не было проведено исследование в 3-м триместре беременности с целью проведения постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному в случае выявлении инфекции.

Комментарии: Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации.

• Рекомендовано всем пациенткам провести исследование на определение суммарных антител классов МиG (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С ( Hepatitis С virus ) в крови с целью направления на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/ исключения диагноза при выявлении инфекции.

Комментарий: При гепатите С не рекомендовано проводить плановое кесарево сечение без наличия других показаний. Риск передачи инфекции не снижается при проведении оперативного родоразрешения.

• Рекомендовано направлять всех пациенток на микробиологическое или молекулярнобиологическое бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы B (S.agalactiae) перед операцией, если не было проведено исследование в 35-37 недель беременности с целью уменьшения колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождения детей с признаками внутриутробной инфекции при последующей терапии в случае обнаружения с целью профилакти ранней неонатальной стрептококковой инфекции .

Комментарии: При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика.

РОАГ. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». 2021.

РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения». 2021.

Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ВИЧ-инфекции» (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. №1, ред. от 21.07.2016 г.).

CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002;51:1–80.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011Last updated August 2019

РОАГ. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». 2021.

Инструментальные диагностические исследования

При проведении 1-го пренатального скрининга (11-136 недель), 2-го пренатального скрининга (18 - 206 недель) всем женщинам с рубцом на матке и/или клиническими факторами риска врастания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты.

Комментарий: Врастание плаценты после предшествующих оперативных родоразрешений возникает в результате имплантации плодного яйца в нишу, образовавшуюся после предыдущей операции кесарева сечения. Данная патология может быть диагностирована с помощью ультразвуковых методов. Проспективное исследование показало, что у женщин с высоким риском ВП (предыдущие оперативные вмешательства на матке и низкорасположенная плацента) определение УЗ-признаков ВП на 12-16 неделе беременности обладало высокой прогностической ценностью. УЗ признаки врастания плаценты в первом триместре (до 14 недель беременности) являются: низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения (чувствительность 44,4%, специфичность 67,5%), дополнительные признаки - уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5-6 мм) и внутриплацентарные лакуны (чувствительность 33,1%, специфичность 93,4%). Сочетание всех признаков ассоциируется с риском развития тяжелых степеней врастания плаценты (OR 19.6 (95% CI, 6.7 – 57.3)). Уменьшение толщины миометрия менее 2 мм при УЗИ в сроках 9-14 недель беременности ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и осложнений, связанных с данным заболеванием.

При выявлении низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) либо предлежания плаценты при ультразвуковом исследовании во 2-ом триместре рекомендовано контрольное транвагинальное ультразвуковое исследование в 32 недели беременности для диагностики случаев сохраняющегося низкого расположения либо предлежания плаценты.

Комментарий: В случаях предлежания либо низкого расположения плаценты в 32 недели беременности рекомендуется повторить ультразвуковое исследование на 36 неделе для определения расположения края плаценты и выбора метода родоразрешения.

Схема антенатального ультразвукового контроля при предлежании и низком расположении плаценты у пациенток без клинической симптоматики приведена в приложении Б6.

У пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты по данным трансабдоминального УЗИ рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ для уточнения расположения плаценты, оценки края плаценты (включая толщину, наличие краевого синуса), выявления дополнительных долей плаценты, прикрепления пуповины близко к шейке матки.

• Рекомендовано проводить измерение длины цервикального канала у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты до 32 недель.

Комментарий: Длина цервикального канала – предиктор антенатального кровотечения и экстренного преждевременного кесарева сечения. У пациенток с низким расположением плаценты длина цервикального канала < 2 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и преждевременного родоразрешения. У пациенток с предлежанием плаценты длина цервикального канала < 3 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и необходимости проведения экстренного кесарева сечения.

• У пациенток с предлежанием плаценты или расположением плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения рекомендуется проводить прицельный поиск признаков врастания плаценты при каждом ультразвуковом исследовании.

Комментарий : Для повышения эффективности выявления врастания плаценты при проведении ультразвукового исследования рекомендовано: использование высокочастотного конвексного (линейного, при наличии) датчика (5–9 МГц); наполнение мочевого пузыря (около 200–300 мл) у беременной; избегание чрезмерного надавливания на переднюю брюшную стенку беременной трансабдоминальным датчиком.

• Рекомендовано использовать трансвагинальный доступ при ультразвуковом исследовании для повышения эффективности диагностики врастания плаценты.

Комментарий: во втором триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты в 90% случаев возможно установить диагноз врастание плаценты (при условии выполнения опытным специалистом).

• При подозрении/уточнении диагноза врастания плаценты рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование.

Комментарий : стандартизированное описание ультразвуковых признаков врастания плаценты и образец протокола ультразвукового исследования в случаях подозрения на врастание плаценты представлены в приложении А3.3-А3.4.

Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты:

• Плацентарные лакуны

• Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны

Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря

Патологический характер кровотока при цветовом допплеровском картировании.

Потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и субплацентарная гиперваскуляризация более характеры для placenta increta, в то время как сосудистые лакуны, и «маточная грыжа» ассоциируются с более глубокими степенями врастания (placenta percreta).

УЗИ позволяет диагностировать врастание плаценты, но не дает достоверной информации для определения глубины инвазии плаценты. Чувствительность и специфичность УЗИ возрастает с увеличением степени тяжести врастания плаценты. УЗИ и МРТ обладают большей специфичность и чувствительностью у пациенток с предлежанием плаценты и рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения, чем у пациенток без комбинации данных факторов риска. Случаи с пренатально диагностированным врастанием плаценты ассоциированы с повышенным риском глубокой инвазии плаценты и повреждением стенки мочевого пузыря.

Пренатальная диагностика врастания плаценты снижает риск интра - и постоперационных кровотечений, необходимости в переливании элементов крови, повреждения смежных органов и структур.

Пациенткам с факторами риска и отсутствии ультразвуковых данных за врастание плаценты при проведении 1-го и 2-го пренатального скрининга рекомендовано определять ультразвуковые маркеры врастания плаценты в 28 – 30 недель, 32 – 34 недели.

• Рекомендовано проведение интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном родоразрешении в плановом порядке в ряде случаев предлежания, низкого расположения плаценты, врастании плаценты для определения местоположения края плаценты и принятия решения относительно места разреза матки.

Комментарий: Интраоперационное ультразвуковое сканирование проводится в стерильных условиях. Польза выполнения разреза вдали от плацентарного ложа выше теоретического риска попадания инфекции в операционную рану. Поэтому, по возможности, следует использовать интраоперационное ультразвуковое исследование матки для определения верхнего края плаценты и принятия решения относительно места разреза на матке. В случаях предлежания плаценты по передней стенке, разрез через плаценту связан с риском материнского кровотечения. Избегание разреза через плаценту, уменьшает необходимость трансфузии компонентов крови матери вовремя или после операции.

• Рекомендовано выполнять магнитно-резонансное исследование беременным с врастанием плаценты по данным ультразвукового исследования для уточнения диагноза и степени врастания плаценты при предлежании плаценты по задней стенке, подозрении на placenta percreta, неудовлетворительной визуализации при УЗИ (у женщин с ожирением).

Комментарий : МРТ – является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии, а также в случаях инвазии плаценты в заднюю стенку матки. Чувствительность МРТ для диагностики placenta accreta составляет 94,4%, placenta increta - 100%, placenta percreta - 86,5%. Специфичность МРТ для диагностики placenta accreta составляет 98,8%, placenta increta - 97,3%, placenta percreta - 96,8%. Признаки врастания плаценты представлены в приложении А3.5.

• В связи с большей диагностической значимостью, рекомендовано проводить магнитнорезонансное исследование в 24-32 недели беременности.

Комментарий: До 24 недель беременности результаты МРТ недостоверны. Правила проведения МРТ исследования представлены в приложении А3.1.

Иные диагностические исследования

Для подтверждения врастания плаценты рекомендовано проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала плаценты (A08.30.001).

Комментарий: При гистологическом исследовании на срезах определяются расширенные участки отсутствующего децидуального слоя между плацентой и миометрием. Они могут включать область с ворсинами плаценты, прикрепленными непосредственно к миометрию или аномальную имплантацию со слоем фибриноида и промежуточным трофобластом между ворсинками плаценты и миометрием.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативная терапия, диетотерапия не предусмотрены.

• Рекомендовано пациенткам с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) госпитализация в стационар 3 группы.

Комментарий: При отсутствии жалоб, клинических проявлений, осведомлении о всех возможных осложнениях, женщины с предлежанием и врастанием плаценты могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

• Рекомендуется наблюдение в стационарных условиях у пациенток с высоким риском кровотечения при: отдаленном проживании от медицинской организации, одиноком проживании.

Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:

Повторяющиеся эпизоды ≥ 3 кровяных выделений;

• Толщина края плаценты > 1 см;

• Наличие краевого синуса;

Короткий цервикальный канал:

< 3 см при предлежании плаценты

< 2 см при низкорасположенной плаценте

Предыдущее кесарево сечение

• Постельный режим не рекомендован пациенткам с предлежанием плаценты. Следует рекомендовать выполнение рутинной деятельности и легкие физические упражнения для улучшения физического, умственного и эмоционального состояния.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендовано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты при повторяющихся эпизодах кровяных выделений или сокращений матки до 36 недель беременности в связи с высоким рисом экстренного родоразрешения.

• Пациенткам с врастанием плаценты, проведенным курсом профилактики РДС плода при временном промежутке более 14 дней от проведенного курса, рекомендован повторный курс профилактики РДС плода перед плановым родоразрешением до 36 недель беременности.

• У пациенток с предлежанием/низким расположением плаценты при наличии схваткообразных болей, рекомендовано проведение токолитической терапии в течение 48 часов для проведения профилактики РДС плода.

Комментарий: У трети женщин, антенатальное кровотечение при предлежании связано со схватками. Если со стороны матери или плода возникают показания для экстренного родоразрешения, токолитики не должны применяться для пролонгирования беременности.

• При истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты не рекомендовано наложение швов на шейку матки для пролонгирования беременности и уменьшения риска кровотечения.

Комментарий: возможна коррекция шейки матки путем наложения акушерского пессария, позволяющего снизить частоту родов ≤ 34 недель.

• Не рекомендовано рутинно проводить предоперационную цистоскопию пациентам с предлежанием/врастанием плаценты.

Комментарий: Цистоскопия показана пациенткам с подозрением на врастание плаценты в мочевой пузырь по данным ультразвукового и/или магнитно-резонансного исследований.

• Установка мочеточниковых катетеров рекомендована только при подозрении на placenta percreta с прорастанием в параметрий по данным МРТ и УЗИ и/или при планировании гистерэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется обеспечение венозного доступа путем катетеризации 2 периферических вен (катетеры 14G или 16G) или постановки многопросветного центрального венозного катетера.

• В составе премедикации рекомендуется введение антацидов (A02A), противорвотных препаратов (A04), антифибринолитических средств (B02A) в профилактических дозировках согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» и «Послеродовое кровотечение».

• Рекомендовано применять региональную анестезию у пациенток с предлежанием/ врастанием плаценты при плановом родоразрешении.

Комментарий: Регионарная анестезия считается безопасной и связана с более низким риском кровотечения, чем общая анестезия при кесаревом сечении у женщин с предлежанием/ врастанием плаценты.

• Рекомендуется применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием эпидурального компонента при продолжительной операции, при расширении объёма, для послеоперационной анальгезии.

• Переход на общую анестезию рекомендуется выполнять при наличии показаний: неэффективность регионарной анестезии, неуправляемая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока III-IV степени, большая продолжительность времени операции.

• При проведении общей анестезии рекомендуется следовать клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение». Показанием для применения продленной ИВЛ являются:

1. Остановка кровообращения;

2. Апноэ или брадипноэ;

3. Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц;

4. Нарушение сознания вследствие гипоксии;

5. Продолжительная тахикардия гипоксического генеза;

6. Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт. ст. SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст.)

7. Уровень гемоглобина менее 60 г/л.

• В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС, SpO2, термометрия и капнометрия

• При проведении инфузионно-трансфузионной терапии рекомендуется использование объёма, не превышающего объём предполагаемой кровопотери в 2 раза.

Комментарий: При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл растворов электролитов (B05XA) или альбумин человека (B05AА), желатин** (B05AA06), гидроксиэтилкрахмал** (B05AA07) до 30 мл/кг. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1. Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения. При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг. При расчете объёма и состава инфузионно-трансфузионной терапии в случае развития массивного кровотечения рекомендуется следовать клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение».

При оперативном родоразрешении по поводу врастания плаценты рекомендовано применять кровесберегающие технологии, в том числе интраоперационную реинфузию крови с целью снижения объема кровопотери (см. приложение Б4).

Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой.

Комментарий : мультидисциплинарная команда должна включать: врача-акушера-гинеколога, врача функциональной диагностики и/или врача-радиолога, врача-анестезиологареаниматолога, врача-трансфузиолога, врача-хирурга и врача-неонатолога. Также в ближайшей доступности при экстренных ситуациях должен быть врач-уролог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-трансфузиолог, а также врач-анестезиолог-реаниматолог для новорожденного. Пациенты, наблюдаемые мультидисциплинарной командой имели меньшую частоту кровотечений, меньшее количество гемотрансфузий, коагулопатий, травм мочевыводящих путей, длительность госпитализации, пребывание в отделении интенсивной терапии.

Рекомендовано выполнять плановое родоразрешение женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности в 34-36 недель.

Комментарий: Многочисленные исследования продемонстрировали снижение объема кровопотери при плановом родоразрешении по сравнению с экстренным. Для снижения риска неонатальной заболеваемости, целесообразно пролонгировать беременность до 36 + 0 недель, если во время данной беременности не было множественных небольших эпизодов влагалищного кровотечения (>3 эпизодов), одного эпизода значительного влагалищного кровотечения, преждевременного разрыва плодных оболочек и в анамнезе нет преждевременных родов (<36+0 недель). В случае наличия вышеперечисленных факторов, рекомендовано кесарево сечение в плановом порядке при сроке беременности 34+0, учитывая повышенный риск преждевременных родов.

• Не рекомендовано родоразрешение после 36 недель беременности у женщин с врастанием плаценты в связи с тем, что в 50% случаев после 36 недели требуется экстренное родоразрешение в связи с кровотечением.

Комментарий: пролонгирование беременности до 36+6 недель возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга за пациенткой и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов.

• У женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, при отсутствии других акушерских показаний или показаний со стороны матери, рекомендовано плановое родоразрешение в 36+0 – 37+6 недель путем операции кесарева сечения.

Комментарий: Риск кровотечения, родов или кровотечения и родов, приводящих к необходимости экстренных родов, увеличиваются со сроком гестации, тогда как риски заболеваемости, связанные с недоношенностью, уменьшаются. Риск возникновения кровотечения составляет: 4.7 % для 35 недель, 15% для 36 недель, 30% для 37 недель, 59% для 38 недель беременности.

• У женщин с низким расположением плаценты, когда край плаценты ≤ 20 мм, рекомендовано плановое родоразрешение в 37 + 0 – 38 + 6 недель, путем операции кесарева сечения.

• Рекомендовано рассмотреть поздние преждевременные роды в 34 + 0 – 36 + 6 недель беременности у женщин с предлежанием плаценты или низким расположением плаценты при наличии факторов риска кровотечения.

Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:

• Повторяющиеся эпизоды кровотечения ≥3

• Толщина края плаценты> 1 см

Наличие краевого синуса

• Короткий цервикальный канал (<3 см при предлежании плаценты, <2 см при низкорасположенной плаценте)

Предыдущее кесарево сечение.

• При предлежании или низком расположении плаценты рекомендовано плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения,

Комментарий: Данное показание является абсолютным, проведение рандомизированных исследований невозможно. Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ через естественные родовые пути в ряде случаев возможно у повторнородящих, а также при поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной.

• Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистерэктомии.

Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде.

• Рекомендовано использовать алгоритм по хирургической безопасности в операционной (см. приложение Б1).

• Рекомендовано проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения полного объёма оперативного вмешательства [110](см. приложение Б2).

Комментарий: При врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия. При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии.

• Рекомендовано использовать окситоцин и его аналоги (H01BB) только после удаления плаценты.

Комментарий: Профилактическое введение окситоцина и его аналогов (H01BB), сразу после родоразрешения способствует сокращению матки, что может быть полезным для отделения плаценты. Однако, при неполной инвазии плаценты сокращение матки может вызвать частичную отслойку плаценты, что приведет к увеличению кровопотери, что может побудить хирурга либо насильственно удалить оставшуюся часть плаценты, либо выполнить гистерэктомию. Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин 1 мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин), или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл натрия хлорида); карбетоцин 1 мл (100 мкг) внутривенно медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения).

Рекомендовано выполнение гистеротомии при врастании плаценты вне зоны расположения плаценты.

Комментарий: При выполнении гистеротомии необходимо избегать рассечения плаценты, если ВП четко определяется при вскрытии брюшной полости, следует выполнить высокий поперечный разрез на 4-5 см выше предполагаемого верхнего края плаценты или в дне матки, что уменьшит кровопотерю из плацентарного ложа.

Рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании плаценты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: при выполнении поперечного разреза в нижнем маточном сегменте увеличивается интраоперационная кровопотеря, по сравнению с разрезом вне зоны плацентарной площадки. Проведение донного кесарева сечения снижает величину кровопотери и материнских осложнений.

• Рекомендовано не предпринимать попытки интраоперационного отделения плаценты при врастании плаценты для профилактики кровотечения.

• Рекомендовано решать вопрос о возможности сохранения матки интраоперационно, в зависимости от: топографии врастания, объема кровопотери, опыта хирурга.

Комментарий: Существует три операционных тактики при врастании плаценты:

• Органосохраняющая операция

• Гистерэктомия

• Оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией

Основной метод лечения врастания плаценты – гистерэктомия. При наличии условий (опытная хирургическая бригада, отсутствии массивной кровопотери и инвазии плаценты в параметрий, шейку матки) - производится органосохраняющая операция. Если врастание плаценты является интраоперационной находкой, то рекомендовано оставление плаценты in situ до приезда опытных специалистов или эвакуации пациентки. Органосохраняющая операция может снизить объем кровопотери, материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией. Однако органосохраняющая тактика с использованием техники эмболизации маточных артерий при ВП по-прежнему вызывает споры, поскольку нет статистически значимых исследований. Риск осложнений, приведенных в литературе, включает: сепсис, тромбоэмболию и частоту рецидивов до 50% при последующих беременностях.

Не рекомендовано рутинно производить гистерэктомию всем пациенткам с врастанием плаценты.

Комментарий: В ретроспективном когортном исследовании было доказано, что у женщин с органосохраняющей тактикой был меньший объем кровопотери, низкий уровень осложнений, включая повреждение мочевыводящих путей, вторичное кровотечение и инфекции по сравнению с исходами у женщин с гистерэктомией.

Органосохраняющую операцию не рекомендовано проводить при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий.

• Всем пациенткам с врастанием плаценты для снижения объема кровопотери и улучшения исходов рекомендовано использовать хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз, перевязку/временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы.

Комментарий: Существует несколько методов гемостаза, используемых при врастании плаценты:

1. Эндоваскулярные методы – эмболизация маточных артерий, баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, аорты;

2. Деваскуляризация матки – перевязка маточных артерий, перевязка или временная окклюзия внутренних подвздошных артерий или временная окклюзия общих подвздошных артерий.

3. Комплексный компрессионный гемостаз.

Выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирурга и оснащения клиник. Выбор вида компрессионного шва зависит от опыта и предпочтений хирурга. Каждый из вышеперичисленных методов может использоваться как самостоятельный, так и в комплексе с другими.

Для остановки гипотонического послеродового кровотечения и кровотечения из области плацентарной площадки можно комбинировать перевязку маточных артерий с последующим компрессионным швом.

При кровотечении из нижнего маточного сегмента на переднюю и заднюю стенки матки возможно наложение двух параллельных вертикальных компрессионных швов, для быстрой остановки кровотечения.

При кровотечении из плацентарной площадки, при низком расположении плаценты, возможно проводить наложение надплацентарного сборочного шва (см. приложение Б3).

Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать эмболизацию маточных артерий с целью уменьшения объема кровопотери.

Комментарий: При сравнении профилактической эмболизации маточных артерий с отсутствием эмболизации не наблюдалось никакой разницы в кровопотере, частоте гистерэктомии или частоте массивного переливания крови. Однако у одной пациентки в группе эмболизации был некроз матки, потребовавший гистерэктомии.

Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать перевязку или баллонирование внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения объема кровопотери.

Комментарий: Б аллонирование внутренних подвздошных артерий не способствует снижению объема кровопотери .

При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения и невозможности осуществить операцию при врастании плаценты одномоментно (отсутствие врача-хирурга, недостаточный опыт у врача-акушера-гинеколога) рекомендуется оставить плаценту in situ.

Комментарий: После оставления плаценты in situ пациентка должна находиться в отделении реанимации под динамическим наблюдением врача акушера-гинеколога и анестезиолога. Нет никаких доказательств пользы запланированной отсроченной гистерэктомии. Подход "оставление плаценты in situ" или выжидательная тактика, состоит в том, чтобы оставить всю плаценту нетронутой и ждать ее полного рассасывания или приезда квалифицированной хирургической бригады, или эвакуации пациентки. Попытка насильственного удаления плаценты значительно увеличивает кровопотерю, частоту гистерэктомии, инфекцию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: показан 40% риск последующей экстренной гистерэктомии с 42% вероятностью материнской смертности.

Рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рассмотреть возможность о проведении временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий/брюшной аорты с целью профилактики и снижения интраоперационной кровопотери при наличии технического оснащения (см. приложение Б5).

Комментарий: Окклюзия общих подвздошных артерий ассоциирована с уменьшением риска массивной интраоперационной кровопотери. Метод является безопасным и эффективным у пациенток с врастанием плаценты. Профилактическая баллонная окклюзия брюшной аорты - наиболее эффективный метод эндоваскулярного вмешательства. Баллонную окклюзию аорты следует проводить на уровне ниже почечной артерии это приводит к меньшей кровопотере, снижает риск послеродового кровотечения из яичниковых артерий.

В качестве интраоперационного гемостаза для осуществления метропластики при врастании плаценты рекомендовано использовать комплексный компрессионный гемостаз.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: Методика комплексного компрессионного гемостаза изложена выше. Показано, что использование катетера Фолея в качестве турникетного гемостаза, уменьшало объем кровопотери и частоту гистерэктомии.

При условии неэффективности остальных методов хирургического гемостаза рекомендовано наложение компрессионных маточных швов на матку (шва В-Линча) при гипотоническом кровотечении.

Комментарий: Компрессионные маточные швы (шва В-Линча) эффективны при гипотоническом кровотечении.

Медицинская реабилитация и санаторнокурортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не предусмотрено.

Профилактика послеродового кровотечения

Рекомендовано использовать внутриматочный баллон у пациенток с врастанием плаценты.

Комментарий: Использование внутриматочного баллона ассоциировано с уменьшением риска послеродового кровотечения в связи с атонией матки при предлежании и врастании плаценты.

У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты рекомендовано придерживаться плана ведения согласно рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»

Рекомендуется пациенткам с сохраненной фертильностью проходить контрольное ультразвуковое исследование в раннем и позднем послеродовом периоде, а также при планировании последующей беременности и во время нее.

Комментарий: Сохранить фертильность пациенткам с врастанием плаценты возможно. При успешном консервативном лечении частота последующих беременностей составляет от 86% до 89%. Женщины должны быть предупреждены о том, что риск повторного врастания плаценты составляет от 22% до 29%.

NICE. Preterm labour and birth. Clinical Guideline [NG25] 2015

РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения». 2021

РОАГ. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение». 2021

‐ RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016

‐ RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016

РОАГ. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение»

FIGO. Consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet Gynecol. 2019

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, January 2002. Committee on Obstetric Practice Int J Gynaecol Obstet. 2002;77(1):77.

Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 N 15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода"

РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты рекомендовано придерживаться плана профилактики и диспансерного наблюдения согласно рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Организация оказания медицинской помощи

Родоразрешение у пациенток с врастанием/предлежанием плаценты рекомендовано планировать в стационере 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения(да/ нет)
1.	У пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением плаценты) и/или расположением в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения проведен прицельный поиск признаков врастании плаценты при ультразвуковом исследовании	(да/нет)
2.	Выполнено ультразвуковое исследование трансвагинальным доступом при подозрение на врастание плаценты	(да/нет)
3.	Выполнено магнитно-резонансное исследование беременным с подозрением на врастание плаценты по данным ультразвукового исследования в случае необходимости уточнения диагноза.	(да/нет)
4.	Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/ предлежанием плаценты (низкое расположение плаценты) при появлении кровяных выделений или сокращений матки до 36+0 недель беременности в связи с высоким риском экстренного родоразрешения	(да/нет)
5.	При врастании плаценты гистеротомия выполнена вне зоны расположения плаценты	(да/нет)
6.	При врастании плаценты использованы хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз и/или перевязка/временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы.	(да/нет)
**7.	Выполнено определение группы крови и резус фактора, изоантител, фенотипа группы крови.	(да/нет)**
8.	При оперативном родоразрешении при врастании плаценты использовалась аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов.	Да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н. профессор, профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва), главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

2. Курцер Марк Аркадьевич - д.м.н. профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

3. Баринов Сергей Владимирович - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует.

4. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н. профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.

5. Амирасланов Эльрад Юсифович – к.м.н. заведующий акушерским отделением ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

6. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н. профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

7. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н. профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеровгинекологов, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, депутат Законодательного Собрания Забайкальского края, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.

8. Быченко Владимир Геннадьевич – к.м.н. член европейского общества радиологии (ECR), заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

9. Васильченко Оксана Николаевна – к.м.н. врач 2 родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

10. Григорьян Ашот Михайлович - к.м.н. руководитель отделения РХМДЛ Клинического госпиталя "Лапино" ГК "Мать и дитя", Конфликт интересов отсутствует.

11. Десятник Кирилл Александрович – врач акушер-гинеколог организационнометодического отдела ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», Конфликт интересов отсутствует.

12. Забелина Татьяна Михайловна – врач 2 родильного отделения, аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

13. Ионов Олег Вадимович - к.м.н. заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии им. проф. Антонова А.Г. института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет» им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

14. Карапетян Тамара Эдуардовна – д.м.н. врач акушерского отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

15. Королев Алексей Юрьевич - врач отделения анестезиологии-реанимации, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.

16. Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н. главный врач ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебнопрофилактического факультета Уральского государственного медицинского университета. Конфликт интересов отсутствует.

17. Михеева Александра Андреевна – аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

18. Олина Анна Александровна – д.м.н. профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

19. Перевозкина Ольга Владимировна – к.м.н. заведующая организационно-методическим отделом ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» Конфликт интересов отсутствует.

20. Приходько Андрей Михайлович - к.м.н. врач 1 родильного отделения, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.

21. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н. профессор, директор института анестезиологииреаниматологии и трансфузиологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии ассоциации анестезиологов-реаниматологов. (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

22. Рогачевский Олег Владимирович - д.м.н. профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением экстракорпоральных методов детоксикации и квантовой гемотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует

23. Савельева Галина Михайловна – академик РАН, д.м.н. профессор, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

24. Стрельникова Елена Владимировна - к.м.н. врач отделения экстракорпоральных методов детоксикации и квантовой гемотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует

25. Трошин Павел Владимирович - врач отделения анестезиологии-реанимации, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

26. Фаткуллин Фарид Ильдарович - к.м.н. заведующий отделением РД ГАУЗ "Городская клиническая больница № 7 г. Казани, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева ФГБУ ВО " Казанский ГМУ" МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует.

27. Федорова Татьяна Анатольевна - д.м.н. профессор, заместитель директора института анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, заведующая отделом трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Президент Национальной ассоциации специалистов менеджмента крови пациента. Конфликт интересов отсутствует.

28. Ярыгина Тамара Александровна - к.м.н. врач ультразвуковой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Связанные документы:

• Приказ Министерства здравоохранения РФ №1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».

• Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/22535].

• РОАГ. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». 2021.

• РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021.

• РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021.

• РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».2021.

• Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"

• Письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога МЗ РФ от 29.12.16 № 102/ОД-МЗ/2016

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".

• Сборник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ «Основные показатели здоровья матери и

ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», Москва 2019.

• Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 №15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода".

• Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г.

• Клинические рекомендации, основанные на доказательствах «Физическая и реабилитационная медицина» Г.Н. Пономаренко, Д.В. Ковлен, Санкт-Петербург, 2018.

Приложение А3.1 Правила проведения МРТ исследования

• Рекомендуется выполнение исследования на томографах с индукцией магнитного поля 1,5Т либо 3Т с использованием поверхностных катушек(ки).

• Внутривенное введение парамагнитных контрастных средств не рекомендуется.

• Рекомендуется выполнение сканирования с использованием одноимпульсных 2D Т2взвешенных (SSFSE/HASTE/UFSE) импульсных последовательностей, с получением изображений в поперечной (аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также с получением изображений косой поперечной (аксиальной) плоскости перпендикулярно комплексу миометрий-плацента).

• Рекомендуемая толщина среза менее 4 мм. Использование Т2-взвешенных импульсных последовательностей с подавлением МР-сигнала от жировой ткани не рекомендуется.

• Рекомендуется выполнение мультипланарных импульсных последовательностей с устойчивым состоянием свободной прецессии (SSFP) для определения сосудистого рисунка и границ плаценты.

• Выполнение диффузионно-взвешенной импульсной последовательности (DWI) рекомендуется для определения границ плаценты у пациентов с сильно измененным миометрием, но в литературе отсутствует оценка DWI для данной патологии.

• Исследование выполняется в положении пациентки лежа на спине при умеренном наполнении мочевого пузыря.

Приложение А3.2 Клиническая оценка степени врастания плаценты.

Клиническая оценка степени врастания плаценты

Клиническая оценка степени врастания плаценты	Клиническая оценка степени врастания плаценты
1 степень	При кесаревом сечении или родах через естественные родовые пути:наблюдается полное отделение плаценты и рождение последа. Плацента отделяется самостоятельно, либо контролируемыми тракциями за пуповину, либо при ручном выделении отделившейся плаценты. Врастания нет.
2 степень	_При кесаревом сечениии/лапаротомии:_через серозную оболочку не визуализируется плацентарная ткань. Отделение плаценты возможно только при проведении утеротонической терапии, контролируемых тракций за пуповину и ручном отделении плаценты. Наблюдаются остатки плацентарной ткани и/или плотное прикрепление плаценты. При родах через естественные родовые пути:требуется ручное отделение плаценты или остатков плацентарной ткани. Наблюдаются остатки плацентарной ткани и/или плотное прикрепление плаценты.
3 степень	_При кесаревом сечении/лапаротомии:_нет признаков прорастания плаценты в серозную оболочку матки. Матка над плацентой может иметь синевато-фиолетовый окрас и может определяться "плацентарная грыжа". Проведение утеротонической терапии, контролируемых тракций за пуповину не приводят к отделению плаценты. Попытка ручного отделения плаценты не эффективна, наблюдается врастание плаценты. При родах через естественные родовые пути:попытка ручного отделения плаценты не эффективна, наблюдается врастание плаценты.
4 степень	При кесаревом сечении/лапаротомии:визуализируется плацентарная ткань вросшая в серозную оболочку матки. Признаков прорастания в близлежащие органы нет. Можно определить четкие границы между мочевым пузырем и маткой, что позволяет провести гистерэктомию без повреждения мочевого пузыря.
5 степень	При кесаревом сечении/лапаротомии:визуализируется плацентарная ткань проросшая через серозную оболочку матки. Отмечается прорастание плаценты в мочевой пузырь. Нет четких границ между маткой и мочевым пузырем, что может привести к травматизации мочевого пузыря при гистерэктомии.
6 степень	При кесаревом сечении/лапаротомии:визуализируется плацентарная ткань проросшая через серозную оболочку матки в боковую стенку малого таза или в любой близлежащий орган, вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь.

Приложение А3.3 Унифицированные ультразвуковые признаки врастания плаценты.

2D серошкальное изображение	2D серошкальное изображение
Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны	Исчезновение или нерегулярность гипоэхогенной ретроплацентарной зоны между плацентой и стенкой матки (так называемое «свободное пространство»)
Множественные сосудистые лакуны в зоне материнской поверхности плаценты (симптом «швейцарского сыра»)	Наличие в толще плацентарного ложа в II и III триместрах беременности многочисленных лакун, в том числе крупных неправильной формы, часто содержащих турбулентный поток, видимый в изображениях в серой шкале
Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря	Исчезновение или прерывистость тонкой ровной линии без неровностей и васкуляризации между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря
Истончение миометрия	Истончение миометрия над плацентой <1 мм или неопределяемый миометрий
Выпячивание фрагментов плаценты («плацентарная грыжа»)	Отклонение серозного покрова матки от ожидаемой плоскости, вызванное аномальным выпячиванием плацентарной ткани в соседний орган, как правило, в мочевой пузырь. Серозная оболочка матки выглядит нетронутой, но очертания ее искажены
Очаговая экзофитная структура	Распространение за пределы серозной оболочки матки плацентарной ткани, чаще визуализируемой при наполненном мочевом пузыре
Цветовое допплеровское исследование
Гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны	Аномально высокое количество цветных допплеровских сигналов между задней стенкой мочевого пузыря и стенкой матки. Этот признак, вероятно, свидетельствует о многочисленных тесно расположенных извитых сосудах в этой зоне (проявляющихся разнонаправленным кровотоком и элайзинг-эффектом (alliasing artifact)).
Субплацентарная гиперваскуляризация	Аномально высокое количество цветных допплеровских сигналов в плацентарном ложе. Этот признак, вероятно, свидетельствует о многочисленных, тесно расположенных извилистых сосудах в этой зоне (проявляющихся разнонаправленным кровотоком и элайзинг-эффектом (alliasing artifact))
Перпендикулярная направленность сосудов	Выявление сосудов, исходящих из плаценты, пересекающих миометрий в перпендикулярном направлении и проникающих в мочевой пузырь или другие органы

2D серошкальное изображение
Сосуды, питающие плацентарные лакуны	Выявление сосудов с высокоскоростным кровотоком, исходящих из миометрия и впадающих в плацентарные лакуны с турбулентным кровотоком
3D-сканирование
3D интраплацентарная гиперваскуляризация	Комплекс многочисленных, беспорядочно расположенных разнокалиберных извилистых сосудов плаценты

Приложение А3.4 Образец протокола ультразвукового заключения при подозрении на врастание плаценты

Приложение А3.5 Признаки врастания плаценты по данным МРТ

Название	Описание
Внутриплацентарные темные ленты	общий признак врастания, не ассоциируется с глубиной врастания. Чувствительность accreta - 89,7%, increta – 89,7 %, percreta – 82,6%. Специфичность accreta - 49,5%, increta - 63,4%, percreta - 58,5%.
Маточная грыжа	очаговая выпуклость наружного контура или нарушение нормальной грушевидной формы матки, при этом нижний сегмент шире дна матки. Признак ассоциирован с высоким риском increta, percreta. Чувствительность accreta -54,5%, increta –76,7%, percreta – 77,4. Специфичность accreta -58,8%, increta –62.5 percreta – 64,7.
Отсутствие ретроплацентарной гипоинтенсивной линии на Т2ВИ (в норме – присутствует)	свидетельствует об истончении миометрия. Чувствительность 97,4%, специфичность 36,4%
Истончение миометрия	В норме миометрий определяется тонкой полоской по контуру плаценты, отсутствие его на определенных участках (локальный дефект) характетрен для врастания плаценты. Чувствительность и специфичность данного признака составляют 78.6%, 70.2%, соответственно
Аномальная васкуляризация плацентарной площадки	точный признак патологического приращения плаценты, чувствительность 81.6, специфичность 61.1%. Это значимый прогностический признак между плацента accrete/percreta и Increta (AUC 0.76 (p < 0.001) чувствительность 80, специфичность 88.3%. Также данный признак ассоциирован с более высокими цифрами интраоперационной кровопотери и более частыми осложнениями, такими как гистерэктомия и необходимость восстановления целостности мочевого пузыря Наличие патологической сосудистой сети в маточно-пузырном углублении или параметральной клетчатке свидетельствует о вовлечении стенки мочевого пузыря.
Очаговая потеря целостности тканей миометрия в области рубца	Чувствительность accreta -63.6%, increta -71.5%, percreta –78.6%. Специфичность accrete – 72,2%, increta -74.6%, percreta –70.2%.
Сосудистые лакуны	гиперинтенсивность сосудов плаценты и миометрия в области рубца на матке. Расширение сосудов более 6 мм. (placenta percreta). Чувствительность 52.6%, специфичность 90.2%
Определение плацентаной ткани за пределами серозной оболочки матки	(placenta percreta). Чувствительность 69.2%, специфичность 98.9%
Вовлечение стенки мочевого пузыря	определяется как нарушение целостности стенки или неравномерность толщины стенки пузыря. Непосредственно визуализация ткани плаценты в просвете мочевого пузыря является высокоспецифичным (100%) признаком, но встречается лишь в небольшом проценте случаев Наличие видимых сосудов в стенке мочевого пузыря либо сосудов между стенкой пузыря и маткой является специфичным (96%) признаком вовлечения серозной оболочки пузыря.
Наличие экзофитной ткани	чаще локализуется по передней или боковой поверхностям матки. Данный признак обладает низкой чувствительностью, поскольку не встречается ни при accrete ни при Increta, но выcокой специфичностью поскольку характерен для percreta.

Гетерогенная интенсивность плаценты, ассиметричная форма/толщина плаценты, инфаркты плаценты, участки аномального сосудистого рисунка в плаценте не являются значимыми для постановки диагноза.

Приложение В. Информация для пациента

Врастание плаценты – это осложнение беременности, при котором плацента достаточно плотно фиксируется к стенке матки или же врастает в нее.

В норме в конце родов плацента отделяется от стенки матки и рождается (т.н. рождение последа). При патологическом прикреплении плаценты ее чрезмерная фиксация к стенке матки нарушает процесс отделения плаценты, приводит к ее задержке в полости матки и развитию осложнений, самыми опасными из которых являются послеродовое кровотечение, удаление матки.

Предлежание плаценты - это осложнение беременности, при котором плацента располагается низко относительно внутреннего зева, что может быть следствием кровотечений, как на протяжении беременности, так и в родах.

Врастание, предлежание плаценты являются абсолютным показанием к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения. Кесарево сечение при врастании плаценты выполняется в 34-36 недель беременности, при предлежании в 37-39 недель беременности. Для родоразрешения Вас заблаговременно госпитализируют в акушерский стационар 3 уровня. В случае начала родовой деятельности, разрыва плодных оболочек до предполагаемой даты родоразрешения, кровотечения, Вам необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи для госпитализации в акушерский стационар. В стационаре Вам будет выполнен необходимый перечень лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от акушерской ситуации. При плановой госпитализации Вы будете должны отказаться от приема пищи за 8 часов, и прозрачных жидкостей – за 2 часа до планируемого родоразрешения. К прозрачным жидкостям относятся вода, фруктовый сок без мякоти, газированные напитки, чай и кофе.

Перед операцией Вас проконсультируют врач-акушер-гинеколог и врач-анестезиологреаниматолог. Вы будете обязаны сообщить врачам обо всех известных Вам проблемах, связанных с Вашим здоровьем, наследственностью, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и в прошлом. Врач-анестезиолог-реаниматолог выберет наиболее подходящий для Вас вид обезболивания во время операции. Перед операцией Вам будет необходимо надеть на ноги компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений, который Вы будете носить на протяжении всего послеоперационного периода. Вы будете должны удалить волосы с области предполагаемого разреза (промежность, лобок, нижняя часть живота). Также перед операцией Вам проведут антибиотикопрофилактику для снижения риска гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. При необходимости перед операцией Вам могут провести дополнительные методы исследования – цистоскопия, стентирование мочевого пузыря. С целью снижения объема кровопотери, перед операцией могут быть проведены эндоваскулярные методы гемостаза.

Так как врастание плаценты связано с риском удаления матки, перед операцией Вы подпишите согласие на операцию по удалению матки при невозможности ее сохранения.

В операционной Вам установят внутривенный катетер и мочевой катетер на время и первые часы после операции. В процессе оперативного вмешательства, при необходимости, Вам может быть проведено ультразвуковое исследование для уточнения хирургической тактики.

Вы должны быть осведомлены, что во время операции могут возникнуть различные осложнения, которые могут потребовать дополнительных вмешательств (перевязка сосудов, оставление плаценты in situ, ушивание дефекта мочевого пузыря, мочеточников) и переливания донорской крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитарной массы, тромболейкомассы), а также других белоксодержащих препаратов. После ознакомления Вы должны подписать согласие на проведение данных манипуляций. В процессе операции, с целью снижения риска послеродового кровотечения, Вам будет установлен внутриматочный баллон, который будет извлечен через 6 часов после окончания операции.

В послеоперационном периоде Вы будете переведены в палату интенсивной терапии на необходимое время в зависимости от Вашего состояния. В послеоперационном периоде Вам продолжат обезболивание, будет предложена ранняя активизация для снижения риска послеоперационных осложнений: раннее присаживание в кровати и вставание, обычно, в 1-е сутки после родов. Прием прозрачных жидкостей возможен сразу после родоразрешения, прием пищи – через несколько часов после родов.

Удаление шовного материала проводится в стационаре или после выписки в случае необходимости, так как в ряде случаев практикуется применение рассасывающегося шовного материала.

После выписки из стационара Вы должны будете соблюдать лечебно-охранительный режим на протяжении первых месяцев: ограничение подъема тяжестей (>5 кг), воздержание от половой жизни, а при ее возобновлении – использование методов контрацепции по рекомендации Вашего лечащего врача-акушера-гинеколога, ограничение физической нагрузки. Вы должны будете посетить Вашего лечащего врача-акушера-гинеколога через 1-1,5 месяца после родоразрешения. Планирование следующей беременности, учитывая наличие у Вас рубца на матке, рекомендовано не ранее чем через 1 год после родоразрешения после контрольного УЗИ с оценкой состояния рубца.

Вы должны знать, что кесарево сечение является достаточно безопасной операцией, однако возможны осложнения во время ее проведения и в послеоперационном периоде:

Очень часто - повторное кесарево сечение при последующих родоразрешениях (1 случай на каждые 4 операции).

Часто - боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции (9 случаев на каждые 100 операций).

Часто - повторная госпитализация, послеродовая инфекция (5-6 случаев на 100 операций).

Часто – травмы плода, например, рассечение кожи скальпелем (2 случая на 100 операций).

Не часто - повторная операция в послеоперационном периоде, госпитализация в отделение интенсивной терапии (5-9 случаев на 1000 операций).

Не часто - разрыв матки в последующей беременности/родах, предлежание и врастания плаценты, кровотечение (1-8 случаев на 1000 операций).

Редко - тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника во время операции (1-5 случаев на 1000 операций).

Очень редко - смерть (1 женщина на 12 000 операций).

Также Вы должны быть осведомлены, что наличие рубца на матке может в дальнейшем снизить Вашу фертильность (способность к зачатию и деторождению). Также Вы должны знать, что после оперативного родоразрешения чаще, чем после родов через естественные родовые пути, отмечается снижение лактации.

Рекомендованная форма согласия на операцию при предлежании/врастании плаценты должна содержать следующие пункты:

• описание рисков, связанных с врастанием плаценты (массивная кровопотеря, необходимость переливания элементов крови, повреждение мочевого пузыря, мочеточников, соседних органов и структур, гистерэктомия), гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений согласие на дополнительные вмешательства при массивной кровопотери (эмболизация, перевязка сосудов, оставление плаценты in situ гистерэктомия) и других осложнениях (ушивание дефекта мочевого пузыря, мочеточников), переливание крови и форменных элементов.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях