ГастроэнтерологияКР327МКБ-10: K56.0, K56.1, K56.2, K56.3, K56.4, K56.5, K56.6, K56.7, K45, K46

Острая неопухолевая кишечная непроходимость

Проверено медицинской командой AIntermed (врач-терапевт, врач-кардиолог, врач-невролог, организатор здравоохранения)

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Кишечная непроходимость - функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio - закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди причин механической тонкокишечной непроходимости спаечная КН составляет 49 - 73%, ущемленная грыжа 2 - 15%, первичные или метастатические опухоли 5 - 13%, болезнь Крона 4-7%. Инвагинация, заворот, обструкция безоаром, желчным камнем или инородным телом, склерозирующий энтерит и др. занимают суммарно от 4 до 12. Тонкокишечная непроходимость встречается в 4 - 5 раз чаще, чем толстокишечная. Неопухолевые заболевания составляют от 20 до 40% толстокишечной непроходимости, из которых наиболее частые причины - заворот (11 - 15%) и дивертикулит (4 - 10%). Остальные нозологии составляют не более 5%. Среди них инвагинация, грыжа, воспалительные заболевания, инородные тела, острая толстокишечная псевдообструкция и др. Функциональная (динамическая) непроходимость часто развивается на фоне приема опиоидов и антихолинергических препаратов. Нарушения моторики кишечника усугубляют водно-электролитные, неврологические нарушения, а также недавние абдоминальные операции

Для понимания местных (брюшная полость, стенка и брыжейка кишки) и общих (органных) проявлений КН, которые сходны независимо от этиологии, необходимо понимание базовых механизмов патофизиологии КН. Нарушение нормального кишечного транзита сопровождаются дилятацией кишечника, вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов, тошнотой и рвотой. Установлена положительная обратная связь между растяжением кишечной стенки и секрецией в ее просвет жидкости и электролитов, что иногда проявляется в виде постобструктивной диареи. Схваткообразная боль в животе является следствием усиленной перистальтики выше и ниже обструкции. Тахикардия или снижение АД наблюдается у пациентов вследствие потери жидкости и электролитов при рвоте, из-за невозможности перорального приема пищи и жидкости, а также абдоминальной боли, ишемии кишечника и сепсиса.

Ишемическое повреждение. При увеличении внутрипросветного давления до 30 мм рт. ст. терминальные «млечные сосуды» закупориваются, что приводит к лимфедеме стенки кишки. При давлении более 50 мм рт. ст. происходит обструкция посткапиллярных венул, что вызывает увеличение фильтрации через капиллярное русло в просвет кишечника, которое ведет к гиповолемии, гипотензии, тахикардии и метаболическому ацидозу. Нарастающая венозная гипертензия сопровождается компрессией артерий и некрозом кишечной стенки. Еще до развития необратимых ишемических изменений вследствие нарушения кишечно-слизистого барьера развивается бактериальная транслокация, как один из возможных источников сепсиса. При этом при странгуляционной КН транслокацией микроорганизов в системный кровоток происходит уже через несколько часов, тогда как при нестрангуляционной КН транслокация в систему воротной вены наблюдается позже 24 - 48 часов эксперимента, и еще позже - в системный кровоток. Следует подчеркнуть, что возможность достижения критических показателей внутрипросветного давления, необходимых для ишемического повреждения кишечной стенки, у пациентов без странгуляции признается маловероятной из-за естественной декомпрессии верхних отделов ЖКТ при рвоте. Нестрангуляционная КН в эксперименте сопровождалась очень небольшим внутрипросветным давлением, всего 5 - 10 мм рт.ст. которое не представляло серьезной угрозы для жизнеспособности кишечника. Условия для роста внутрипросветного давления возникают в случае формирования изолированной (замкнутой) петли кишки («closed loop obstruction» (англ.)). Срок необратимого повреждений кишечника при странгуляционной КН составляет от нескольких часов до нескольких суток и зависит от степени нарушения кровоснабжения кишки. При сохранении 25% артериального кровотока в течение 12 часов значимое ишемическое повреждение кишечника не было установлено. При полном прекращении мезентериального кровотока необратимые изменения в стенке кишки формируются к 6 часу. Данных о сроках ишемического повреждения кишки при нестрангуляционной КН ограничены - при экспериментальной КН после 3-х суток в приводящей кишке обнаружены изменения, соответствующие гипертрофии. К 5 суткам другого экспериментального исследования установлены только обратимые изменения. Указывается, что безопасный срок неоперативного лечения КН может достигать 10 суток. В то же время локальный некроз кишки может сформироваться в месте компрессии кишки грубой спайкой. В качестве редких причин интестинальной ишемии указывается пролежень стенки кишки внутрипросветным образованием - желчным камнем или безоаром.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

В 2010 г. в РФ на лечении от неопухолевой КН находилось 47430 пациентов, из которых умерло 2427 (5,1%) пациентов. В 2020 г. в РФ из 64834 пациентов умерло 6333 (9,8%) пациентов, из которых неопухолевая КН составила 43 тысячи пациентов, а спаечная КН - 28645 пациентов. Из пациентов со спаечной КН умерло 1408 пациентов. Для сравнения в США ежегодно на стационарном лечении находится 300-350 тысяч пациентов с КН, из которых умирает около 30 000 пациентов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния Группы заболеваний или состояний1 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

КЗ 1.5- непроходимость двенадцатиперстной кишки
К56.0 - паралитический илеус
К56.1 - инвагинация
К56.2 - заворот кишок
К56.3 - илеус, вызванный желчным камнем
К56.4 - другой вид закрытия просвета кишечника
К56.5 - кишечные сращения [спайки] с непроходимостью
К56.6 - другая и неутонченная кишечная непроходимость
К56.7 - илеус неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний

Предложена классификация форм КН по этиологическому принципу (спаечная, обтурация желчным камнем и др.) и наличию кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН), при которой рекомендуется выделять степень повреждения кишечной стенки: ишемическое повреждение отсутствует, обратимое и необратимое ишемическое повреждение. Спаечную КН, наступившая в сроки менее 6 недель после последней абдоминальной операции, классифицируют как раннюю спаечную КН. Кроме того, в зависимости от степени обтурации и наличия содержимого в дистальных отделах кишечника выделяют полную и частичную КН. По имеющимся данным, пациенты с полной КН спаечного генеза чаще требуют оперативного лечения, в то время как у большинства пациентов с частичной КН будет эффективным неоперативное лечение (НОЛ).

На основании вышеизложенных принципов Американской Ассоциацией хирургии и травмы (AAST, American Association for the Surgery of Trauma) предложена классификация спаечной KH:

неполная обструкция;
полная обструкция. Кишка жизнеспособна и без повреждений:
полная обструкция. Кишка повреждена, но жизнеспособна;
полная обструкция. Кишка нежизнеспособна или с перфорацией.

У пациентов с любой формой КН рекомендуется целенаправленное выявление кишечной ишемии, в т.ч. странгуляционной КН, и перитонита, наличие которых является показанием к экстренной операции.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Термины и определения

Кишечная непроходимость (KH) - функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio - закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.

Кишечная (интестинальная) ишемия - нарушение артериального, венозного мезентериального кровотока или микроциркуляции участка кишки.

Странгуляционная KH (strangulation - удушение (англ.) - наиболее частая причина кишечной ишемии вследствие компрессии сосудов брыжейки и участка кишки в ущемляющем окне, образованном спайками или в грыжевых воротах. Среди других причин интестинальной ишемии указывается инвагинация, заворот, а также пролежень кишки внутрипросветным образованием (желчным камнем, безоаром) или грубой спайкой.

Ранняя операция при тонкокишечной непроходимости - операция, выполненная в течение первых 24 часов стационарного лечения.

Поздняя операция при тонкокишечной непроходимости - операция, выполненная позже 24 часов стационарного лечения.

Экстренная операция выполняется в течение 2 часов после госпитализации. Экстренная, ранняя и поздняя операция применяются при лечении КН

Неоперативное лечение КН - система мероприятий, включающая инфузионную терапию, назогастральную декомпрессию, профилактику осложнений и контроль показателей, для разрешения КН без оперативного лечения.

Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания/состояния. Диагноз КН устанавливается на основании:

клинических признаков: схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота, синдром системной воспалительной реакции (ССВР));
лабораторных данных: ССВР, водно-электролитные нарушения;
инструментальных данных: дилятация кишки с формированием арок и уровней жидкости при рентгенографии брюшной полости и КТ, «маятникообразное» движение содержимого кишки с расширением ее просвета при УЗИ брюшной полости.

Полная КН устанавливается при прекращении пассажа контрастного вещества по кишечнику на обзорной рентгенографии живота с рентгеноконтрастными средствами.

Этиология КН устанавливается на основании КТ брюшной полости, которая позволяет определить динамический или механический характер КН, и, самое главное, наличие кишечной ишемии.

2.1 Жалобы и анамнез При подозрении на КН рекомендуется осмотр пациента врачом-хирургом УУР С · УДД 5)

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на КН рекомендуется выяснить наличие и характер операций на органах брюшной полости, перенесенные пациентом с целью определения наличия спаечного процесса брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Данные анамнеза, установленные хирургом, полезны для диагностики форм КН. КН после перенесенных операций на брюшной полости указывают на спаечную КН с чувствительностью и специфичностью 85% и 78% соответственно. Отсутствие в анамнезе операций не исключает спаечную КН, т.к. спайки могут быть эмбриональными или вследствие перенесенных абдоминальных инфекционных заболеваний. Имеются данные, что у пациентов с «девственным (неоперированным) животом» частота странгуляционной КН выше, чем у пациентов, перенесших операции, хотя эта закономерность неочевидна и не соответствует позиции Всемирного Общества неотложной хирургии (WSES, The World Society of Emergency Surgery). Предыдущие эпизоды дивертикулита или хронический запор на фоне долихосигмы могут указывать на стеноз или заворот сигмовидной кишки. У пациентов с нарушенным ментальным статусом, на фоне приема психотропных препаратов имеется риск псевдообструкции ободочной кишки (синдром Огилви).

• длительность заболевания, наличие, характер и интенсивность болевого синдрома, наличие, объем и характер рвоты, отхождение стула и газов. УУР С · УДД 5.

Длительность заболевания необходимо установить при первичном осмотре, т.к. имеются данные об опасности применения неоперативного лечения при длительности заболевания более 3 суток.

Жалобы на боль, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержка стула и газов являются неспецифическими признаками КН.

Боль. Растяжение стенки кишечника и усиленная перистальтика, направленная на продвижения содержимого за препятствие, сопровождается болью, которая чаще носит схваткообразный характер. Интенсивная постоянная абдоминальная боль, не купирующаяся анальгетиками, сопровождающаяся беспокойным поведением и вынужденным положением пациента, указывается как симптом ишемии и перфорации кишечника. Однако нередко пациенты со странгуляционной КН имеют настолько невыраженный болевой синдром, что наличие какой-либо болезни вообще ставится под сомнение Согласительная конференция не признала боль в качестве постоянного симптома КН.

Вздутие живота. Степень вздутия живота увеличивается при дистальной обструкции и может быть минимальной при обструкции проксимальных отделов тонкой кишки, что может быть причиной поздней диагностики КН.

Тоитота и рвота. Тошнота или рвота - характерные, но необязательные симптомы КН, хотя характер рвоты иногда позволяет судить об уровне и продолжительности обструкции. Наличие и объем рвотных масс учитывается в нескольких прогностических шкалах хирургической тактики. Фекальная рвота характерна для дистальной обструкции и значительных сроков заболевания, но ее прогностическое значение для оперативного лечения не определено. В исследовании Bizer L.S. и соавт, 1981г. фекальная рвота коррелировала со странгуляцией

Задержка стула и отхождения газов является критерием КН, хотя у части пациентов КН сопровождается жидким стулом.

Лихорадка , как и ССВР, указывается среди признаков, связанных с ишемией кишечника. В недавнем исследовании лихорадка была установлена только у 3% пациентов со странгуляционной КН. Так же лихорадка может быть следствием инфекционного гастроэнтерита, протекающего под маской КН.

2.2 Физикалъное обследование

• Пациентам с КН и очевидными клиническими признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано экстренное оперативное лечение без дополнительного инструментального обследования.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: КН с ишемией кишки всегда смертельна без операции, и ранняя операция нацелена на предотвращение последствий кишечной ишемии - некроза кишки, перфорации и перитонита.

Пальпация.

• Всем пациентам с КН для исключения ущемленной грыжи рекомендовано исследование всех возможных грыжевых ворот и послеоперационных рубцов. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности КН, в основном, является клиническим диагнозом, т.е. хирургическая тактика строится на основании клинического подозрения хирурга. Дооперационный диагноз странгуляции не может быть достоверно поставлен или исключен ни по одному известному клиническому параметру, комбинации параметров или на основании суждения опытного клинициста. Наличие защитного напряжения мышц живота указано в качестве независимых прогностических факторов странгуляции в многофакторном анализе. Следует отметить, что резкая боль при пальпации дилятированных петель кишечника и симптомы сотрясения брюшины (Щеткина-Блюмберга) часто определяются у пациентов

КН. В консенсусном заключении специалистов эти симптомы не были признаны в качестве показаний к немедленной операции у пациентов с КН. Более того, за исключением ущемленной грыжи специалисты не смогли назвать других достоверных клинических признаков интестинальной ишемии. Для исключения опухолевой обструкции в качестве рутинного метода обследования рекомендуется пальцевой исследование прямой кишки

Аускультация. Перистальтика может быть усилена, а пациенты могут отмечать усиление боли во время персистальтической волны. Однако, прогностическое значение характера перистальтики для установки диагноза (усиленная, ослабленная, «звонкая») не установлено.

Органная дисфункция.

У всех пациентов с КН рекомендуется оценка тяжести состояние и выявление органной дисфункции.

Комментарии: У пожилых или нестабильных пациентов необходима опенка жизненно важных функций, выявления гиповолемического и септического шока. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий вид: выражение лица, цвет, температуру кожи, нарушение сознания, указывают на критическое состояние пациента. К признакам шока относят гипотензию, тахикардию, тахипноэ, снижение температуры конечностей, цианоз кожных покровов, медленное наполнение капилляров, олигурию и др. Симптомы системной воспалительной реакции и органной дисфункции у пациентов с КН связаны с сепсисом или гиповолемией, которая сама по себе может иметь катастрофические последствия. Острое почечное повреждение - одно из возможных последствий гиповолемии, в связи с чем пациентам с КН необходим контроль диуреза. Нестабильные пациенты требуют особого внимания из-за возможной интестинальной ишемии и перитонита. Для быстрой оценки органной дисфункции при госпитализации применяется шкала quickSOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment), которая учитывает ЧДД (1 балл), систолическое АД (1 балл) и нарушение сознание (1 балл). Два и более баллов указывают на высокую вероятность неблагоприятного исхода и требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Сопутствующие сердечно-легочные, почечные или печеночные заболевания увеличивают хирургические риски и должны быть учтены при выборе стратегии лечения. Большинство молодых пациентов хорошо перенесут операцию, в то время как из стариков многие умрут.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Клиническая оценка и лабораторные тесты, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический и исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендованы всем пациентам с КН для диагностики гиповолемии, органной дисфункции и интестинальной ишемии.

УУР С · УДД 4)

• Системную воспалительную реакцию, ацидоз, гиперлактататемию и органную дисфункцию у всех пациентов с КН рекомендовано рассматривать как возможные проявления кишечной ишемии, однако, эти признаки не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных критериев кишечной ишемии и показаний к экстренной операции.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: клинические, лабораторные и инструментальные факторы должны быть учтены при решении вопроса об операции. Перитонеальные симптомы, лихорадка и лейкоцитоз указываются как критерии ранней операции. Низкий уровень бикарбоната сыворотки и pH артериальной крови, высокий уровень лактата, повышение уровня лейкоцитов указываются в качестве критериев интестинальной ишемии. В то же время, аномальные лабораторные тесты являются частой причиной гипердиагностики интестинальной ишемии и неоправданных операции, а нормальные лабораторные показатели не позволяют исключить интестинальную ишемию у пациентов с КН.

Десятки исследований показали низкую точность клинических и лабораторных тестов для диагностики странгуляционной КН. Спег/ифичность лейког/итоза для кишечной ишемии указывается науровне 50%. Гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз часто развивается на фоне многократной рвоты, а метаболический ацидоз - на фоне тяжелой гиповолемии, которая может быть одной из причин острого почечного повреждения. Диагностика органной дисфункции - одна из задач лабораторного обследования, которая имеет значение для выбора хирургической тактики. На основании клинических и лабораторных признаков предложены прогностические шкалы ранней операг/ии. Однако, сугцественных сдвигов в улучшении точности лабораторной диагностики на сегодняшний день не достигнуто.

Мониторинг клинических и лабораторных показателей.

• При длительном неоперативном лечении пациентов с КН клинический и лабораторный контроль рекомендуется каждые 12 часов. УУР С · УДД 5 Комментарии: сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-м суткам указывается в качестве критерия прекращения неоперативного лечения . Удвоение креатинина указывается как показание к прекращению неоперативного лечения. Сохраняющийся высокий уровень лактата после адекватной инфузионной терапии был ассоциирован с необратимой интестинальной ишемии. В то же время сохраняющиеся нормальные лабораторные показатели не позволяют исключить кишечную ишемию. У всех пациентов до полного разрешения КН необходимо подозревать странгуляцию.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Скрининговые методы

Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на КН в качестве скрининговых методов, которые, позволяют установить факт, но, как правило, не позволяют установить этиологию КН.

УУР С · УДД 5 Комментарии: к рентгенологическим признакам КН относят дилатацию и пневматизацию кишечника, кишечные арки с уровнями жидкости. Отсутствие содержимого в дистальных отделах кишечника характерно для полной КН. Рентгенография позволяет установить тонкокишечную непроходимость у 50-60% пациентов, у 20-30% данные неубедительны; еще у 10-20% данные вводят в заблуждение. Чувствительность и специфичность рентгенографии для диагностики толстокишечной непроходимости составляет 84% и 72%. Имеется тенденг/ия к отказу от рентгенографии в пользу компьютерной томографии (КТ).

К ультразвуковым признакам тонкокишечной непроходимости относят увеличение диаметра просвета тонкой кишки более 25 мм, отек стенки кишки, визуализацию складок слизистой тонкой кишки, маятникообразное движение содержимого кишечника. Выявление свободной жидкости в брюшной полости может быть полезно для диагностики интестинальной ишемии. В метаанализе установлена допустимая точность симптома «водоворота» для диагностики заворота кишечника. Преимугцествами УЗИ является возможность прикроватной диагностики и отсутствие облучения. Среди недостатков УЗИ указывается спег/иалистзависимостъ. В недавнем исследовании, включившем четыре скоропомогцные клиники Москвы, точность УЗИ при тонкокишечной непроходимости была аналогична рентгенографии, и ни в одном из 39 случаев диагноз странгуляции установлен не был. Из чего авторы сделали вывод, что УЗИ не имело значения как метод диагностики странгуляционной непроходимости.

Компьютерная томография.

• Компьютерная томография брюшной полости (КТ) является наиболее точным методом диагностики КН и её этиологии, а также кишечной ишемии, и при технической возможности рекомендуется всем пациентам с КН.

УУР С · УДД 5. Комментарии: точность КТ в дифференциальной диагностике механической и динамической КН составляет 83-94 %, причины обструкции у 85-87 %, странгуляции 90%. В качестве КТ-критериев странгуляг/ни указывается «замкнутая» петля кишки, очевидная «точки перехода», нарушения накопление контрастного средства кишечной стенкой, отек брыжейки, свободной жидкость в брюшной полости и др. КТ указывается в качестве наиболее вероятной причины снижения летальности и сокращения срока до операции у пациентов с КН в США, однако в РФ для диагностики КН метод рутинно применяют не более 20% хирургов.

Ограничением метода связаны с лучевой нагрузкой, что часто рассматривается как противопоказание к исследованию беременных, и контраст-индуцированной почечной недостаточностью. По существующим рекомендация, КТ может быть выполнена на любом сроке беременности, т.к. польза от ее применения превышает риски тератогенных эффектов. За редкими исключениями, облучение с помощью рентгенографии, компьютерной томографии или методов визуализации в ядерной медицине осуществляется в дозе, значительно меньшей, чем облучение, связанное с повреждением плода. КТ с контрастным усилением допускается даже при наличии аллергической реакции с соответствующим медикаментозным прикрытием.

• Пациентам с признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита, установленными при КТ, рекомендована экстренная операция.

УУР С · УДД 5. Комментарии: с помощью КТ построены более точные модели прогноза необходимости операг/ии. В известном исследовании внутрибрюшинная свободная жидкость, отек брыжейки, отсутствие симптома «фекалий в тонкой кишки», установленные по КТ, и наличие рвоты показали 96% чувствительность и 90% положительную прогностическую ценность для необходимости операции. В целом, КТ остается наиболее точным методом диагностики интестинальной ишемии с перспективой улучшения при совершенствовании техники и накоплении персоналом опыта.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости не может быть рекомендована для обязательного применения, однако при отсутствии КТ и технической возможности рекомендуется для диагностики КН.

УУР С · УДД 4. Комментарии: точность МРТ сопоставима с КТ и УЗИ. Чувствительность и специфичность МРТ для диагностики КН составляет 86-100 %. Точность диагностики этиологии КН составляет 60-73%. Высокая разрешаюгцая способность МРТ позволяет дифференцировать этиологию изменений в стенке кишки, характерных для опухоли, воспаления, ишемии и некроза, и оценить моторику тонкой кишки. Тем не менее клиническое значение метода нуждается в дополнительной оценке.

Лечение

4 подраздела

Прогноз необходимости оперативного лечения.

Проба с контрастным препаратом (контрастные средства, согласно АТХклассификации).

• Пациентам с тонкокишечной непроходимостью без очевидных признаков ишемии кишки (низким подозрением на странгуляцию по КТ) и перитонита рекомендована проба с водорастворимым контрастным препаратом (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), продвижение которого рекомендуется оценивать каждые 6 - 1 2 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности • При неоперативном лечении тонкокишечной непроходимости непоступление контрастного препарата в толстую кишку в течение 24 часов после приема рекомендуется рассматривать как показание к оперативному лечению.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности Комментарии: применение метода основано на гипотезе, что непоступление контрастного препарата (КП) (контрастные средства, согласно ATX-классификации) в толстую кашку через 24 часа после приема указывает на полную КН и низкую вероятность ее неоперативного разрешения. Обнаружение КП в толстой кишке при контрольной рентгенографии (КТ) является предиктором разрешения КН с чувствительностью и специфичностью 96-97%_. Однако, неспособность КП достичь толстой кишки в течение 24 часов, по-видимому, не является абсолютным показанием к операции. В недавнем исследовании почти у 30% пациентов неоперативное разрешение КН произошло в интервале от 24 до 48 часов после приема КП. Согласно недавнему опросу, почти половина опрошенных российских хирургов выполняет операцию через 2 - 8 часов контроля динамики КП, лишая, таким образом большую часть пациентов шансов на неоперативное разрешение КН.

Применение КП позволило сократить время стационарного лечения у неоперированных пациентов, предсказывало необходимость операции, коррелировало со снижением потребности в хирургическом вмешательстве и продолжительностью пребывания в больнице. Следует отметить, что недавнее РКИ и метаанализ не установили очевидного влияния пробы с КП на потребность в операции, длительность стационарного лечения и летальность у пациентов с неосложненной спаечной КН.

В настоягцее время обгцепринятым является применение водорастворимых КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержагцие йод), которые в количестве от 50 до 150 мл вводятся через зонд или перорально. При отсутствии водорастворимого КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), возможно применение Бария сульфата

Оптимальные сроки контроля динамики КП не определены, тем не менее выполнение первого рентгенологического и КТ-контроля раньше 8 часов после приема КП признано нецелесообразным.

Нет очевидных доказательств целесообразности применения КП для оценки проходимости толстой кишки. Для исключения полной толстокишечной непроходимости рекомендуется ирригография с водорастворимым КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержагцие йод), которая не требует длительного ожидания поступления КП в толстую кишку.

2.5 Иные диагностические исследования

Не предусмотрены.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Неоперативное лечение

Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: в недавнем прошлом оперативное лечение считалось обязательным при лечении спаечной КН. В настоягцее время большинство специалистов прнзнает, что при отсутствии показаний к экстренной операг/ии начальное лечение должно быть неоперативным, что позволяет избежать операг/ии 50 - 90% паг/иентов со спаечной КН. Неоперативного лечения (НОЛ) КН без очевидных признаков кишечной ишемии в течение 48 - 108 часов придерживается большинство ведугцих хирургических сообгцеств в мире /41, 42/. В первую очередь, пренмугцества НОЛ очевидны для спаечной КН. Указывается более низкая летальность, частота осложнений и длительность стаг/ионарного лечения по сравнению с операг/ией, особенно среди паг/иентов с низким физиологическим резервом, коморбндных и пожилых.

Следует, однако, отметить, что в канадском исследовании НОЛ сопровождалась более высокой частотой рег/идива обструкг/ни, чагце требовало повторного стаг/ионарного лечения и имела большую суммарную стоимость лечения в течение 5 лет наблюдения, чем ранняя операг/ия, проведенная к конг/у первых - началу вторых суток стаг/ионарного лечения.

При технической невозможности выполнения КТ у пациентов с КН без очевидных признаков странгуляционной КН и перитонита для выбора метода лечения следует руководствоваться клинической симптоматикой, динамикой лабораторных тестов и рентгенографии брюшной полости с КП, которые рекомендовано проводить не реже каждого 12 часа до полного разрешения КН или операции.

УУР С · УДД 5. Комментарии: необходимо отметить, что многие исследователи при лечении КН в алгоритме диагностики не использовали КТ. В качестве главного условия безопасности НОЛ указывается сохраняюгцуюся стабильность паг/иентов, под которой понимается отсутствие органной дисфункции.

При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности болевого синдрома и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся КН рекомендуется прекращение неоперативного лечения и выполнение операции.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: в качестве критериев прекрагцения неоперативного лечения предлагаются:
сохраняюгциеся или появившиеся ССВР, органная дисфункг/ия, лактатаг/идоз, почечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение; непоступление водорастворимого КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), в толстую кишку при контрольной рентгенографии, проведенной через 24-36 часов после приема КП;

• сохраняюгцийся сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-им сутки стаг/ионарного лечения.

Согласительный консенсус итальянских авторов в качестве критериев прекращения НОЛ указал подозрение на интраабдоминальные осложнения, высокий уровень лактата и лейкоцитоза (больше 18-109 /л), температура тела выше 38,5 С, нарастание уровня креатинина (удвоение показателя).

Из-за невозможности точной диагностики кишечной ишемии неоперативное лечение систематически ошибочно применяется у пациентов, требующих ранней операции, поэтому Всем пациентам, подвергнутым неоперативному лечению, рекомендуется тщательное постоянное наблюдение с контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных для как можно раннего выявления кишечной ишемии и перитонита.
УУР С · УДД 5. Комментарии: из-за сложности диагностики у 15 - 30% паг/иентов со странгуляг/ией операг/ия выполняется позже 24 часов стаг/ионарного лечения. Задержанная операг/ия у паг/иентов со странгуляг/ией не сопровождалась летальностью

, тем не менее у этих паг/иентов необходимо стремиться к ранней операг/ии, показания к которой могут быть установлены после начального НОЛ и бдительного наблюдения.

В качестве методов неоперативного лечения КН рекомендована инфузионная терапия, декомпрессия кишечника с помощью назогастрального (или интестинального) зонда и профилактика аспирации.
УУР С · УДД 5. Комментарии: органная дисфункг/ия у паг/иентов с КН является следствием гиповолемии или сепсиса и требует ранней г/еленаправленной терапии. Независимо от этиологии КН начальная жидкостное восполнение необходим всем паг/иентам с КН. Термин «жидкостнаяреанимаг/ия» (fluid resuscitation) наиболее точно отражает значение инфузионной терапии. Основные инфузионные препараты - кристаллоидные растворы, такие как раствор Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Калъг/ия хлорид+Натрия хлорида Натрия лактат] или натрия хлорида раствор 0,9%_. Преимугцеств от применения коллоидных растворов у критических паг/иентов не получено. Паг/иентам с КН часто необходима коррекг/ия водно-электролитных нарушений. Препараты калия следует назначать с осторожностью из-за возможной острой почечной недостаточности.

Назогастральная (НГ) или назоинтестинальная (НИ) зондовая декомпрессия при КН хирургическими сообгцествами указывается как полезная опг/ия. Несколько недавних исследований показали преимугцество НИ декомпрессии перед НГ декомпрессией при неоперативном лечении спаечной КН.

Следует отметить, что применение НГ и НИ декомпрессии не имеет достаточных патогенетически обоснованных доказательств. В недавнем систематическом обзоре влияние назогастральной декомпрессии на частоту успешного НОЛ, резекции кишки и летальность не установлена, тем не менее авторы признали, что в настоягцее время оснований для отказа от методики недостаточно. Предлагается селективно подходить к установке зонда только паг/иентам с непрекрагцаюгцейся рвотой. Имеются данные, что зонд, нарушая функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, на 30% увеличивает риск аспирации.

Для профилактики аспирационных осложнений пациентам с КН рекомендуется возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и назначение противорвотных препаратов.
УУР С · УДД 5. Комментарии: аспираг/ионная пневмония развивается у 7% паг/иентов с тонкокишечногi непроходимостью, увеличивает летальность, длительность и стоимость стаг/ионарного лечения.

Хирургическая тактика при редких формах кишечной непроходимости

При ранней спаечной КН немедленная операция рекомендована пациентам с кишечной ишемией (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонитом. УУР С · УДД 4.
Пациентам с ранней спаечной КН без очевидной кишечной ишемии и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение. УУР С · УДД 4. Комментарии: раннюю спаечную КН необходимо днфференг/нровать от пареза кишечника на фоне послеопераг/ионных воспалительных изменений. КТ является наиболее точным методом диагностики. Наличие «точки перехода» на КТ указывает на механический характер непроходимости. Частота странгуляг/ии при ранней спаечной КН составляет 8 - 10%.. У паг/иентов без странгуляг/ии может быть успешным длительное НОЛ, которое эффективно у 50-80% паг/иентов. В исследовании повторной операг/ии на 5 сутки от появления симптомов КН потребовали 42% паг/иентов с ранней спаечной КН. НОЛ в сочетании с длительным полным парентеральным питанием, длительностью до 6 месяг/ев, имело пренмугцества перед операг/ией, которая чагце сопровождалась резекцией кишки, энтеротомией, формированием стом и кишечных свигцей. Указывается важное значение срока после последней перенесенной операг/ии для выбора хирургической тактики. К 10-14 суткам происходит перестройка структуры спаек: рыхлые фнбрннозные срагцення трансформируются в фнброзные, что, в случае операг/ии, сопровождается увеличением частоты энтеротомии с 5 до 17%, в связи с чем операг/нй в интервале от 10 до 45 суток желательно избегать.
Пациентам с желчнокаменной КН рекомендуется оперативное лечение - энтеротомия и удаление конкремента. УУР С · УДД 5. Комментарии: энтеротомию предпочтительно выполнять на участке с наименьшими изменениями кишечного стенки дистальнее места обструкг/ни. Разобгцение желчно-кишечного свигца и холег/истэктомия могут быть выполнена одномоментно или в плановом порядке, в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады. У части паг/иентов из-за бессимптомного течения разобгценне свигца вообгце не проводится, а у 50% паг/иентов происходит спонтанное закрытие свигца

• При КН вследствие обтурации безоаром начальное неоперативное лечение рекомендуется при отсутствии признаков интестинальной ишемии.

УУР С · УДД 5.
При КН вследствие обтурации безоаром при отсутствии эффекта от неоперативного лечения рекомендуется операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или его удаление через энтеротомию.
УУР С · УДД 5. Комментарии: по данным систематического обзора, включившего 46 паг/иентов, сладкий газированный напиток (в исследовании Coca-Cola) показал эффективность для растворения фнтобезоара в желудке в 50% случаев. В сочетании с дополнительными эндоскопическими методами вероятность успеха составила 90%_. КТ указывается в качестве основы для выбора клинического лечения. «Помутнение» брыжейки при налнчии безоара в тонкой кишке на КТ указываются в качестве независимого фактора неуспеха консервативного лечения и признак ишемии. Частота необратимой ишемии кишки при обтураг/ни безоаром указывается на уровне 4% Следует отметить, что задержка операг/ии указывается в качестве причины увеличения летальности. Из вариантов оперативного лечения указывается фрагментаг/ия и низведение безоара в слепую кишку или извлечение безоара через энтеротомию.
При инвагинация тонкой или толстой кишки рекомендовано хирургическое лечение. УУР С · УДД 4. Комментарии: в недавнем исследовании, включившем 44 паг/иентов, у 42 паг/иентов днагноз инвагинаг/ни был установлен до операг/ии с помогцью УЗИ или КТ. Операг/ия была выполнена 41 паг/иенту, за исключением немогцных и коморбидных паг/иентов. У большинста инвагинаг/ия произошла на фоне первичных опухолей или канг/ероматоза.
Пациентам с КН вследствие болезни Крона при отсутствии ишемии и перитонита рекомендуется длительное НОЛ.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: продолжительность НГ-декомпрессии может достигать нескольких недель, в течение которых они могут получать медикаментозную терапию, которая часто приводит к разрешению КН.

3.2. Хирургическое лечение Рутинное применение антибактериальной терапии пациентам с КН без перфорации, перитонита и сепсиса не рекомендуется.

УУР С · УДД 5.

• При отсутствии индивидуальных противопоказаний пациентам с КН рекомендована предоперационная профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия (J: Противомикробные препараты системного действия за 30 минут до хирургического вмешательства.

УУР С · УДД 5. Комментарии: в недавнем исследовании, включившем 192 оперированных пациента с тонкокишечной непроходимости влияние антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактики на частоту ннфещнонных осложнений не установлено.

Пациентам с необратимой кишечной ишемией, перфорацией или сепсисом рекомендуется максимально раннее начало антибактериальной терапии. УУР В · УДД 2. Оперативное вмешательство

Тонкокишечная непроходимость.

Оперативное лечение тонкокишечной непроходимости рекомендуется лапаротомным или лапароскопическим доступом. УУР В · УДД 2.
Лапароскопический адгезиолизис рекомендуется стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью.

УУР В · УДД 2. Комментарии: лапаротомия остается основным доступом при лечении КН. Потенциальные преимущества лапароскопического адгезиолизиса (ЛА) при спаечной КН включают уменьшение спайкообразования, послеоперационной боли, длительности стаг/ионарного лечения, осложнений и летальности. Лапароскопия может быть привлекательной для стабильных паг/иентов, у которых КН связана с единственной спайкой. В этом случае успех составляет 74 - 95%. Следует отметить, что единственное РКИ «Lasso», сравнив ЛА и открытый доступ, не установило значимых отличий результатов за исключением небольшого пренмугцества по длительности стаг/ионарного лечения. В то же время, имеются данные, что частота ятрогенной перфораг/ии кишечника при ЛА составляет 6,3-26,9%.. Хотя ЛА может иметь пренмугцества для некоторых паг/иентов хирурги должны тгцательно выбирать кандидатов для ЛА, взвешивая риски операг/ии. В качестве предикторов успешного ЛА указаны: < 2 лапаротомии в анамнезе, только аппендэктомия в анамнезе, отсутствие срединного лапаротомии, одиночная спайка. Тем не менее абсолютным противопоказанием к ЛА является только риск сердечно-легочной недостаточности на фоне пневмоперитонеума. Дополнительные трудности может представлять ЛА у паг/иентов после лучевой терапии. В г/елом хирург должен подходить к ЛА более информированным о возможных рисках, иметь низкий порог для перехода к лапаротомии. Успех и безопасность ЛА связан с опытом хирурга. В недавней публикаг/ии предлагается применение методики исключительно хирургом-экспертом, т.к. массовое применение ЛА, по мнению авторов, неподготовленными хирургами может иметь негативные последствия.

При операции по поводу спаечной КН не рекомендуется разделение всех спаек и сращений брюшной полости; рекомендуется только разделение спаек, вызывающих КН или для обеспечения доступа к ним.

УУР С · УДД 5. Комментарии: разделение всех спаек, имеюгцихся в брюшной полости, может увеличивать продолжительность и травматичность операг/ии, хотя строгих доказательств пренмугцества локального адгезиолизиса нет. Опрос российских хирургов показал, что примерно половина из них разделяет все спайки. Для обнаружения места препятствия предлагается исследовать спавшуюся кишку по направлению от илеоцекального угла к месту препятствия. При ЛА во избежание энтеротомии следует стремиться захватывать и удерживать петли кишечника за брыжейку кишки и избегать грубого захвата кишечной стенки. Манипуляции с дилятированной кишкой опасны из-за риска энтеротомии. После завершения адгезиолизиса должна быть проведена ревизия кишечника на предмет возможных повреждений и кровотечения.

Стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью и необратимым ишемическим повреждением кишки после резекции кишки рекомендовано наложение межкишечного анастомоза.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности
Нестабильным пациентам с необратимым ишемическим повреждением кишки рекомендована обструктивная резекция кишки с последующей программной релапаротомией и реконструктивной операцией при стабилизации состояния через 24 - 48 часов.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности
При сомнительной жизнеспособности, но без очевидных доказательств необратимого ишемического повреждения кишки повторное хирургическое вмешательство с оценкой жизнеспособности кишки рекомендуется через 24 - 36 часов.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: визуальный осмотр ущемленной кишки может быть малоинформативен из-за отека и гематомы серозной оболочки, а пульсация сосудов брыжейки может отсутствовать из-за гипотензии или спазма сосудов. Ишемическое повреждение без явных необратимых повреждений кишки может быть основанием для программированной релапаротомии для повторной оценки через 24-48 часов.. Кроме того, могут быть полезны дополнительные методы оценки перфузии кишечника, такие как перфузионная флуорометрия, и лазерная флуоресцентная ангиография (ЛФА) с индоцианином зеленым (ICG).
Резекцию тонкой кишки пациентам с тонкокишечной непроходимостью рекомендовано проводить в пределах визуально жизнеспособных тканей с сохранением максимальной длины кишечника.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: нормальная длина тонкой кишки колеблется от 300 до 800 см. Пациенты с остаточной длиной тонкой кишки менее 180 см подвержены риску развития синдрома короткой кишки. Интактный илеоцекальный клапан является эквивалентом дополнительных 50 см тонкой кишки, так как увеличивает время кишечного транзита. Длина кишки менее 120 см без толстой кишки или менее 60 см тонкой кишки с сохраненной толстой кишки, вероятно, потребует постоянного парентерального питания. Сообгцается, что синдром короткой кишки возникают у 15% пациентов, перенесших кишечную резекции, из которых 75 % связаны с обширной резекцией тонкой кишки за одну операцию. В настоягцее время нет очевидных доказательств преимуществ резекции протяженных участков приводящей кишки, что было рекомендовалось ранее.

Интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда не рекомендуется всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью из-за отсутствия научных доказательств её преимущества.

Комментарии: по данным недавнего опроса, около 2/3 российских хирургов признали обязательной установку назоинтестинального зонда при операг/ии по поводу КН. Однако, применение как назоинтестинального, так и желудочного зонда не имеет строгих научных обоснований. По данной проблеме представлено значительное количество наблюдательных клинических исследований. В одном из них, включившем 166 пациентов и 178 операций, при использовании модифицированного интестинального зонда (п= 95) срок пребывания в стационаре был на 6 дней больше (р<0,05), чем без его использования (п= 83) без отличий летальности и частоты осложнений в группах. Недавние литературные обзоры не представили новых клинических исследований и не смогли сделать однозначных выводов о пользе назо-интестинальной декомпрессии. Профилактическая установка назогастрального зонда в послеоперационном периоде увеличивала риск аспирационной пневмонии и неблагоприятного исхода. Как альтернатива, назоинтестинальной декомпрессии рассматривается ретроградное сцеживание тонкокишечного содержимого в желудок с последующей эвакуацией НГ зондом. Однако, как показало РКП, рутинная ручная декомпрессия кишечника с удалением содержимого через назогастральный зонд во время открытой операции не имела преимуществ перед пациентами, у которых содержимое было оставлено без обработки, и которые в последующем возобновили обычную диету. В группах не отличалась частота респираторных осложнений, бактериальной транслокации, раневой инфекции и послеоперационное пребывание в стационаре.

Особенности диагностики лечения неопухолевой толстокишечной

Всем пациентам с толстокишечной непроходимостью для определения этиологии КН, в т.ч. исключения псевдообструкции, при технической возможности рекомендована КТ брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности
Пациентам с толстокишечной непроходимостью при невозможности выполнения КТ рекомендована колоноскопия или ирригография с водорастворимым КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: колоноскопия и ирригография, при отсутствии КТ может быть использована для диагностики этиологии неопухолевой толстокишечной обструкции (псевдообструкции). Колоноскопия используется как метод лечения заворота толстой кишки (см. Лечебная колоноскопия).

Особенности лечения заворота толстой кишки.

Пациентам с заворотом ободочной кишки, перфорацией и признаками нежизнеспособности кишки рекомендовано оперативное лечение в объеме сегментарной резекции кишки.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности
Пациентам с заворотом сигмовидной кишки без очевидных признаков ишемии кишки и перитонита в качестве начального лечения рекомендовано эндоскопическая деторсия заворота.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: сообщается, что эндоскопическая декомпрессия была успешной у 78% из 562 паг/иентов с заворотом сигмовидной кишки.
Пациентам с заворотом правой половины ободочной кишки рекомендована сегментарная резекция ободочной кишки.
УУР С · УДД 5.
Пациентам с заворотом сигмовидной кишки рекомендована сегментарная резекция или расправление заворота с трансанальной декомпрессией кишки.
УУР С · УДД 5.
В качестве вариантов завершения сегментарной резекции толстой кишки в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады рекомендовано формирование колостомы или первичного анастомоза. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности
Нестабильным пациентам с заворотом ободочной кишки одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: сегментарная резекция с первичным анастомозом или колостомой (операция Гартмана) показали сопоставимые результаты при завороте сигмовидной кишки. Выбор метода завершения сегментарной резещии до настоягцего времени вызывает дискуссию. Указывается на значительное снижение качества жизни пациентов с колостомой. При формировании толсто-толстокишечного анастомоза выполняется декомпрессия дилятированных приводящих отделов толстой кишки с помощью лаважа толстой кишки или мануальной декомпрессии. У нестабильных пациентов, с признаками органной дисфункции и сепсиса от одномоментной реконструкции следует воздержаться в пользу колостомы из-за высокого риска осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде пациентам с КН при невозможности перорального приема жидкости и питания с целью коррекции гиповолемии и метаболических нарушений рекомендована инфузионная терапия. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: Послеоперационное внутривенное введение жидкости должно быть сведено к минимуму, однако его необходимо продолжать до тех пор, пока пероральное потребление жидкости не станет достаточным для достижения изоволемического статуса. При голодании naif центов более 7 суток с учетом срока до операции указывается на необходимость назначения парентерального питания.

Алгоритмы действий врача

Загрузка алгоритма действий врача…Открыть сразу в новой вкладке ↗

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение БОткрыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Суточный сброс по назогастральному зонду менее 500 мл рекомендуется в качестве критерия прекращения назогастральной (-интестинальной) декомпрессии и начала энтерального питания. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Назогастральный зонд традиционно удаляли после восстановления функции желудочно-кишечного тракта. В то же время показано, что раннее удаление зонда снижает риск легочных осложнений и способствует восстановлению функции желудочно кишечного тракта.
Пациентам с КН рекомендуется принудительная послеоперационная активизация. Самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности Комментарии: В неотложной хирургии применяются протоколы активизации пациентов в тот же день операции или на 1-й день после операции, тогда как длительная иммобилизация связана с инсулинрезистентностью, увеличением тромбоэмболических и респираторных осложнений. Следует поощрять активизацию рано как возможно и принимать все меры, которые могут этому способствовать, такие как мотивация пациента, надлежащий контроль боли, раннее удаление мочевого катетера и дренажей.
Всем пациентам со спаечной кишечной непроходимостью, которая разрешилась консервативно, рекомендуется дробное питание с ограничением

одномоментного приема значительного количества продуктов, содержащих грубую клетчатку.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Хирургическая профилактика спайкообразования.

Рекомендуется интраоперационное применение противоспаечных барьеров для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности Комментарии: Основными принципами профилактики спаек и связанных с ними осложнений являются минимизация хирургической травмы и использование вспомогательных средств для уменьшения образования спаек. Имеются доказательства снижение спайкообразования при лапароскопической хирургии по сравнению с открытыми операциями. Факторами риска увеличенного образования спаек является инородные тела такие, как крахмал перчаток или сетки, используемые для реконструкции брюшной стенки. Указывается влияние на формирование спаек тип энергетического устройства для диссекции тканей. Травма брюшины менее значительна при биполярном электрокоагуляции и ультразвуковых диссекторах, чем при монополярной электрокоагуляции. Снижение спайкообразования в условиях экспериментального перитонита было установлено при системном и внутрибрюшинном применении некоторых антибактериальных препаратов системного действия, в частности, метронидазола. Уменьшить образование спаек и частоту спаечной КН позволяют адгезионные барьеры. При интраперитонеальном введении эти средства уменьшают контакт поврежденной брюшины с другими органами и обеспечивают заживление без образования сращений между ними. В частности, имеются доказательства снижения частоты повторных операций по поводу спаечной КН после колоректальной хирургии. Адгезионные барьеры могут быть полезны для предотвращения рецидивов после хирургического лечения спаечной КН - значимые преимущества применения 4%-ного икодекстрина по частоте рецидивов спаечной КН получены в РИИ. Данное медицинское изделие в настоящее время наиболее хорошо изучено, хотя имеются данные о более эффективных

адгезионных барьерах. Следует отметить, что, по данным систематического обзора, включившего анализ результатов применения 67 барьерных средств, ни один из них не применяется широко, хотя не менее 10 препаратов показали эффективность в клинической практике.

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Показания к госпитализации в стационар:

клинико-инструментальная картина КН (задержка стула и газов, вздутие живота, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, дилятация тонкой кишки больше 3 см по данным рентгенографии (КТ) и УЗИ брюшной полости).

Показания к выписке из стационара:

восстановление возможности приема пищи; отхождение стула и газов;
отсутствие признаков сепсиса и органной дисфункции;
отсутствие болевого синдрома, требующего применения наркотических

анальгетиков.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

		Критерии качества	Оценка
№			выполнения (да/нет)
	1	При обнаружении признаков КН осмотрен	Да/нет
		врачом - хирургом
	2	Выполнена обзорная рентгенография или КТ	Да/нет
		органов брюшной полости
	3	Выполнен общий (клинический) анализ	Да/нет
		крови
	4	При наличии клинических и	Да/нет
		инструментальных данных диагностирована КН
	5	Сформулирована лечебная концепция: 1. при	Да/нет
		наличии кишечной ишемии выставлены показания к
		экстренной операции. 2. При отсутствии явных

	признаков ишемии назначено неоперативное
	лечение продолжительностью до 72 часов.
6	В случае операции проведена профилактика	Да/нет
	инфекционных осложнений противомикробными
	препаратами системного действия за 30 минут до
	хирургического вмешательства

О рекомендации

4 подраздела

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение Al. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Шаповальянц С.Г. - д.м.н, профессор, руководитель рабочей группы Сажин А.В. - член-корр. Российской академии наук, д.м.н, профессор,

Дарвин Владимир Васильевич д.м.н, профессор Демко Андрей Евгеньевич д.м.н. профессор Земляной Вячеслав Петрович д.м.н. профессор

Котков Павел Александрович к.м.н.

Ларичев С.Е. - д.м.н, профессор Мельников-Макарчук К.Ю. - кмн

Страдымов Е.А. - кмн

СигуаБ.В. - д.м.н, профессор Самарцев В.А. - д.м.н, профессор Тягунов А.Е. - д.м.н, профессор Шабрин А.В. - кмн, доцент Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врачи-хирурги врачи-эндоскописты врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-терапевты врачи общей практики студенты и ординаторы медицинских вузов

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

	У	Расшифровка
ДД
	1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
		методом или систематический обзор рандомизированных клинических
		исследований с применением мета-анализа

2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	рандомизированных клинических исследований, с применением мета
	анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом
	или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
	исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

	У	Расшифровка
ДА
	1.	Систематический обзор рандомизированных клинических
		исследований с применением мета-анализа
	2.	Отдельные рандомизированные клинические исследования и
		систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
		рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
	3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
		когортные исследования
	4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
		серии случаев, исследование "случай-контроль"
	5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
		(доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

У Расшифровка УР А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) с Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".

Приложение В. Информация для пациента

КН - заболевание, при котором прекращается продвижение кишечного содержимого по кишечнику. Несмотря на успехи медицины, летальность при этом заболевании остается очень высокой.

Почему развивается острая кишечная непроходимость? Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются: спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных ранее операций; опухоли кишки, реже инородные тела, безоары (комки непереваренной пищи, волос), индивидуальные особенности анатомии кишки, предрасполагающие к ее завороту, грыжи. Иногда кишечная непроходимость развивается при отсутствии механического препятствия. В таком случае она называется динамической или функциональной. Причины ее тоже разнообразны: травма, воспалительные процессы в брюшной полости, существенные нарушения обмена веществ, низкий уровень калия в крови, уремия, сахарный диабет, сосудистые нарушения кишечника, заболевания ЦНС и т.д.

Какие признаки могут говорить о КН? Ранний признак КН — боль в животе, которая может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников. Боли при КН чаще носит схваткообразный характер, т.е. появляется или усиливается через некоторые промежутки времени, что связано кишечной перистальтикой. Наибольшую опасность странгуляционная форма заболевания, сопровождающаяся гангреной кишки, для которой более характерна сильная, постоянная боль. Так же среди симптомов КН присутствует рвота, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов.

Чем опасна КН? КН приводит к обезвоживанию организма, потерям жизненно важных электролитов и нарушением кислотно-щелочного баланса организма. Нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания быстро вызывает дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной непроходимости теряется значительное количество белков, играющих важную роль в жизнедеятельности человека. При нарушении кровоснабжения кишки происходит омертвение (гангрена) стенки кишки, перфорация, из-за чего содержимое кишки проникает в брюшную полость и ведет к развитию перитонита и сепсиса.

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при КН? КН - показание к немедленной госпитализации в хирургический стационар. Одной из причин высокой летальности является позднее обращение за медицинской помощью. В стационаре метод лечения выбирается в зависимости от причины, формы, длительности заболевания. В зависимости от вида КН пациентам требуется операция или неоперативное лечение. Наиболее точным методом диагностики КН является компьютерная томография.