Что изменилось в клинических рекомендациях «Острая неопухолевая кишечная непроходимость»

1.5 Классификация заболевания или состояния

У пациентов с любой формой КН рекомендуется целенаправленное выявление кишечной ишемии, в т.ч. странгуляционной КН, и перитонита, наличие которых является показанием к экстренной операции.

2.2 Физикальное обследование

Пациентам с КН и очевидными клиническими признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано экстренное оперативное лечение без дополнительного инструментального обследования.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с КН для исключения ущемленной грыжи рекомендовано исследование всех возможных грыжевых ворот и послеоперационных рубцов.

2.2 Физикальное обследование

У всех пациентов с КН рекомендуется оценка тяжести состояние и выявление органной дисфункции.

2.3 Лабораторные исследования

Клиническая оценка и лабораторные тесты, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический и исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендованы всем пациентам с КН для диагностики гиповолемии, органной дисфункции и интестинальной ишемии.

2.3 Лабораторные исследования

Системную воспалительную реакцию, ацидоз, гиперлактататемию и органную дисфункцию у всех пациентов с КН рекомендовано рассматривать как возможные проявления кишечной ишемии, однако, эти признаки не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных критериев кишечной ишемии и показаний к экстренной операции.

2.3 Лабораторные исследования

При длительном неоперативном лечении пациентов с КН клинический и лабораторный контроль рекомендуется каждые 12 часов.

2.4 Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на КН в качестве скрининговых методов, которые, позволяют установить факт, но, как правило, не позволяют установить этиологию КН.

2.4 Инструментальные исследования

Компьютерная томография брюшной полости (КТ) является наиболее точным методом диагностики КН и её этиологии, а также кишечной ишемии, и при технической возможности рекомендуется всем пациентам с КН.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита, установленными при КТ, рекомендована экстренная операция.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с тонкокишечной непроходимостью без очевидных признаков ишемии кишки (низким подозрением на странгуляцию по КТ) и перитонита рекомендована проба с водорастворимым контрастным препаратом (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), продвижение которого рекомендуется оценивать каждые 6 – 12 часов..

2.4 Инструментальные исследования

При неоперативном лечении тонкокишечной непроходимости непоступление контрастного препарата в толстую кишку в течение 24 часов после приема рекомендуется рассматривать как показание к оперативному лечению.

3. Лечение

Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение.

3. Лечение

При технической невозможности выполнения КТ у пациентов с КН без очевидных признаков странгуляционной КН и перитонита для выбора метода лечения следует руководствоваться клинической симптоматикой, динамикой лабораторных тестов и рентгенографии брюшной полости с КП, которые рекомендовано проводить не реже каждого 12 часа до полного разрешения КН или операции.

3. Лечение

При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности болевого синдрома и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся КН рекомендуется прекращение неоперативного лечения и выполнение операции.

3. Лечение

Из-за невозможности точной диагностики кишечной ишемии неоперативное лечение систематически ошибочно применяется у пациентов, требующих ранней операции, поэтому Всем пациентам, подвергнутым неоперативному лечению, рекомендуется тщательное постоянное наблюдение с контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных для как можно раннего выявления кишечной ишемии и перитонита.

3. Лечение

В качестве методов неоперативного лечения КН рекомендована инфузионная терапия, декомпрессия кишечника с помощью назогастрального (или интестинального) зонда и профилактика аспирации.

3. Лечение

Для профилактики аспирационных осложнений пациентам с КН рекомендуется возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и назначение противорвотных препаратов.

3. Лечение

При ранней спаечной КН немедленная операция рекомендована пациентам с кишечной ишемией (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонитом.

3. Лечение

Пациентам с ранней спаечной КН без очевидной кишечной ишемии и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение.

3. Лечение

Пациентам с желчнокаменной КН рекомендуется оперативное лечение - энтеротомия и удаление конкремента.

3. Лечение

При КН вследствие обтурации безоаром начальное неоперативное лечение рекомендуется при отсутствии признаков интестинальной ишемии.

3. Лечение

При КН вследствие обтурации безоаром при отсутствии эффекта от неоперативного лечения рекомендуется операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или его удаление через энтеротомию.

3. Лечение

При инвагинация тонкой или толстой кишки рекомендовано хирургическое лечение.

3. Лечение

Пациентам с КН вследствие болезни Крона при отсутствии ишемии и перитонита рекомендуется длительное НОЛ.

3. Лечение

Рутинное применение антибактериальной терапии пациентам с КН без перфорации, перитонита и сепсиса не рекомендуется.

3. Лечение

Пациентам с необратимой кишечной ишемией, перфорацией или сепсисом рекомендуется максимально раннее начало антибактериальной терапии.

3. Лечение

Оперативное лечение тонкокишечной непроходимости рекомендуется лапаротомным или лапароскопическим доступом..

3. Лечение

Лапароскопический адгезиолизис рекомендуется стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью.

3. Лечение

При операции по поводу спаечной КН не рекомендуется разделение всех спаек и сращений брюшной полости; рекомендуется только разделение спаек, вызывающих КН или для обеспечения доступа к ним.

3. Лечение

Стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью и необратимым ишемическим повреждением кишки после резекции кишки рекомендовано наложение межкишечного анастомоза.

3. Лечение

Нестабильным пациентам с необратимым ишемическим повреждением кишки рекомендована обструктивная резекция кишки с последующей программной релапаротомией и реконструктивной операцией при стабилизации состояния через 24 – 48 часов.

3. Лечение

При сомнительной жизнеспособности, но без очевидных доказательств необратимого ишемического повреждения кишки повторное хирургическое вмешательство с оценкой жизнеспособности кишки рекомендуется через 24 – 36 часов.

3. Лечение

Резекцию тонкой кишки пациентам с тонкокишечной непроходимостью рекомендовано проводить в пределах визуально жизнеспособных тканей с сохранением максимальной длины кишечника.

3. Лечение

Интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда не рекомендуется всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью из-за отсутствия научных доказательств её преимущества.

3. Лечение

Всем пациентам с толстокишечной непроходимостью для определения этиологии КН, в т.ч. исключения псевдообструкции, при технической возможности рекомендована КТ брюшной полости.

3. Лечение

Пациентам с толстокишечной непроходимостью при невозможности выполнения КТ рекомендована колоноскопия или ирригография с водорастворимым КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод).

3. Лечение

Пациентам с заворотом ободочной кишки, перфорацией и признаками нежизнеспособности кишки рекомендовано оперативное лечение в объеме сегментарной резекции кишки.

3. Лечение

Пациентам с заворотом сигмовидной кишки без очевидных признаков ишемии кишки и перитонита в качестве начального лечения рекомендовано эндоскопическая деторсия заворота.

3. Лечение

Пациентам с заворотом правой половины ободочной кишки рекомендована сегментарная резекция ободочной кишки..

3. Лечение

Пациентам с заворотом сигмовидной кишки рекомендована сегментарная резекция или расправление заворота с трансанальной декомпрессией кишки.

3. Лечение

В качестве вариантов завершения сегментарной резекции толстой кишки в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады рекомендовано формирование колостомы или первичного анастомоза.

3. Лечение

Нестабильным пациентам с заворотом ободочной кишки одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки не рекомендуется.

4. Реабилитация

Суточный сброс по назогастральному зонду менее 500 мл рекомендуется в качестве критерия прекращения назогастральной (-интестинальной) декомпрессии и начала энтерального питания.

4. Реабилитация

Пациентам с КН рекомендуется принудительная послеоперационная активизация. Самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции.

5. Профилактика

Рекомендуется интраоперационное применение противоспаечных барьеров для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости.

2.1 Жалобы и анамнез

У пациента с подозрением на ОКН КН рекомендуется выяснить длительность заболевания, наличие, характер и интенсивность болевого синдрома, его интенсивность, наличие рвоты, ее частоту, наличие, объем и характер, характер рвоты, отхождение стула, газов..стула и газов.

4. Реабилитация

Всем пациентам со спаечной кишечной непроходимостью, которая разрешилась консервативно, рекомендуется дробное 4-5 разовое питание с ограничением одномоментного приема большого значительного количества продуктов, содержащих грубую клетчатку (орехи, хурма, квашеные овощи, редиска и т.д.).клетчатку.

3. Лечение

Всем При отсутствии индивидуальных противопоказаний пациентам с ОКН, которым планируется хирургическое вмешательство, рекомендовано проведение профилактики КН рекомендована предоперационная профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия (J: Противомикробные препараты системного действия) действия за 30 минут до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).вмешательства.

2.4 Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости не может быть рекомендована для обязательного применения ввиду отсутствия достаточной доказательной базы ее эффективности применения, однако при ОКН.отсутствии КТ и технической возможности рекомендуется для диагностики КН.

2.1 Жалобы и анамнез

При поступлении в стационар пациента с подозрением подозрении на ОКН КН рекомендуется провести его осмотр пациента врачом-хирургом.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у пациента пациентов с подозрением на ОКН КН рекомендуется обратить внимание на перенесённые хирургические вмешательства выяснить наличие и характер операций на органах брюшной полости полости, перенесенные пациентом с целью исключения/подтверждения спаечной кишечной непроходимости.определения наличия спаечного процесса брюшной полости.

3. Лечение

Всем пациентам В послеоперационном периоде рекомендована инфузионная терапия пациентам с КН при невозможности перорального приема жидкости и питания с целью коррекции гиповолемии и метаболических нарушений (использование растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, кровезаменителей и препараты плазмы крови, перфузионных растворов).рекомендована инфузионная терапия.

2.2 Физикальное обследование

У всех пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется проводить аускультацию, перкуссию и пальпацию живота с целью выявления грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов, оценки кишечных шумов

2.2 Физикальное обследование

У всех пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется оценивать степень обезвоживания – наличие жажды, сухость языка, тургор кожи; измерение пульса, артериального давления с целью определения тяжести состояния.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на ОКН рекомендуется выполнять пальцевое ректальное исследование.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на ОКН рекомендуется выполнять дуоденальное зондирование с анализом содержимого (количества и характера).

2.2 Физикальное обследование

Среди пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется выделять и целенаправленно исключать/подтверждать странгуляционную форму непроходимости, как наиболее опасную, требующую экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на ОКН, поступающим в стационар рекомендуется выполнить лабораторные исследования, включающие: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности альфа-амилазы.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с подозрением на ОКН рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости с целью выявления признаков кишечной непроходимости.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с симптомами ОКН при отсутствии признаков странгуляции и перитонита рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием (энтерография) с последующим динамическим рентгенологическим контролем с целью оценки пассажа контрастного вещества по тонкой кишке.

2.4 Инструментальные исследования

При проведении рентгенографии тонкой кишки с контрастированием у пациентов с кишечной непроходимостью рекомендуется использовать неразбавленные рентгеноконтрастные средства, содержащие йод.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов с подозрением на ОКН рекомендуется выполнять рентгенологический контроль прохождения контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту с интервалами 6 часов.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с подозрением на ОКН рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) не только для подтверждения факта непроходимости, но и с целью определения формы (странгуляционная, обтурационная) и причины непроходимости.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с подозрением на толстокишечную непроходимость рекомендуется проведение колоноскопии с целью установления причины, уровня непроходимости, а также, в случае её заворота, с целью проведения расправления толстой кишки.

2.4 Инструментальные исследования

Комментарии: Для заворота характерен определяемый при колоноскопии «симптом водоворота» – спирально суженный сегмент толстой кишки. Диагностическая лапароскопия не рекомендуется пациентам с сердечно-легочными заболеваниями в стадии декомпенсации, а также пациентам с перенесенными в анамнезе травматичными или множественными (более 3) операциями на брюшной полости, запущенной ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), большими невправимыми и гигантскими грыжами передней брюшной стенки, наличием множественных свищей на передней брюшной стенке.

2.4 Инструментальные исследования

При наличии технической возможности всем пациентам с подозрением на ОКН в качестве дополнительного метода исследования рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) тонкой и толстой кишки с двойным контрастированием с целью определения причины, уровня непроходимости, возникновения ишемических нарушений стенки кишки.

3. Лечение

Всем пациентам с обтурационной формой ОКН без признаков странгуляции рекомендуется начинать лечение с консервативного метода.

3. Лечение

Комментарии: В некоторых ситуациях при запущенной обтурационной кишечной непроходимости с выраженными водно-электролитными нарушениями, длительностью заболевания более 36 часов проведение консервативного лечения, направленного на разрешение непроходимости, нецелесообразно. Это связано с декомпенсацией функции тонкой кишки, приводящей к ее значительным морфологическим изменениям. Характер консервативного лечения, его длительность зависят от причины, тяжести заболевания, уровня непроходимости, особенностей клинической картины. Пациентам при обтурационной тонкокишечной непроходимости, возникшей вследствие желчных камней, безоара не рекомендуется проводить длительное консервативное лечение, направленное на разрешение непроходимости.

3. Лечение

Всем пациентам с обтурационной формой спаечной тонкокишечной непроходимости (без признаков странгуляции и перитонита) лечение рекомендуется начинать с терапии, направленной на устранение непроходимости, которая проводится в течение 12 – 24 часов

3. Лечение

Всем пациентам с ОКН рекомендовано проведение декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта не позднее 2 часов от момента установления диагноза.

3. Лечение

У всех пациентов с ОКН рекомендовано проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений; инфузионная терапия должна быть начата в максимально короткие сроки от момента поступления в стационар.

3. Лечение

Всем пациентам с ОКН рекомендовано введение спазмолитиков (АТХ Папаверин и его производные)

3. Лечение

Пациентам при завороте сигмовидной кишки и отсутствии признаков некроза кишки в качестве лечебного мероприятия рекомендовано выполнение сифонной клизмы и/или эндоскопического разворота.

3. Лечение

При сохранении признаков ОКН в течение 24 часов от момента начала консервативной терапии при динамическом наблюдении рекомендуется принимать решение об оперативном вмешательстве.

3. Лечение

Всем пациентам при установленном диагнозе странгуляционной ОКН (инвагинация, заворот, узлообразование, странгуляционная форма спаечной непроходимости) рекомендуется выполнение экстренного оперативного лечения.

3. Лечение

При запущенной ОКН не рекомендуется проведение консервативной терапии, направленной на разрешение кишечной непроходимости ввиду декомпенсации кишечных функций и гомеостаза. Целесообразно выполнение неотложного оперативного лечения после предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии.

3. Лечение

Лапароскопическое вмешательство у пациентов с ОСКН рекомендуется при не более трёх лапаротомных операций в анамнезе, отсутствии выраженного расширения тонкой кишки (более 4 см) или признаков перитонита.

3. Лечение

Пациентам со спаечной кишечной непроходимостью при четырех и более лапаротомных вмешательствах в анамнезе, выраженном расширении (более 4 см) тонкой кишки или ее некрозе рекомендована лапаротомия.

3. Лечение

Всем пациентам, оперируемым по поводу ОКН, рекомендовано выполнение бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологичекое (культуральное) исследование перитонеальной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные), определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтичеким препаратам с целью определения спектра бактериальной и грибковой флоры и чувствительности к антибиотикам.

3. Лечение

При наличии выраженного перепада диаметров тонкой кишки после ее резекции у пациентов с тонкокишечной непроходимостью рекомендовано наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок».

3. Лечение

При резекции толстой кишки операцию рекомендовано заканчивать наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илео-трансверзоанастомоза.

3. Лечение

Установка назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки (интубация тонкой кишки) рекомендована всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью кроме случаев, когда диаметр тонкой кишки составляет менее 30 мм, количество отделяемого по зонду менее 500 мл, а также отсутствует выраженный спаечный процесс брюшной полости.

3. Лечение

При отсутствии выраженного расширения тонкой кишки (до 30 мм) у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью рекомендовано декомпрессию ЖКТ ограничить установкой назогастрального зонда.

3. Лечение

В случаях, когда ОКН осложнена распространённым перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного расширения тонкой кишки, лапаротомную рану рекомендуется ушить одним из декомпрессионных способов с целью профилактики развития компартмент-синдрома.

3. Лечение

Всем пациентам с желчнокаменной непроходимостью рекомендуется выполнить оперативное удаление инородного тела (камня) посредством энтеротомии.

3. Лечение

Всем пациентам при обтурации безоарами рекомендуется провести их фрагментацию и низведение в слепую кишку. При невозможности - выполнить энтеротомию с извлечением этих образований.

3. Лечение

Всем пациентам при завороте сигмовидной кишки без некроза рекомендовано произвести разворот заворота с мезосигмопластикой и ретроградной интубацией сигмовидной кишки.

3. Лечение

Всем пациентам при завороте сигмовидной кишки с некрозом рекомендована обструктивная резекция сигмовидной кишки (по типу Гартмана).

3. Лечение

Всем пациентам при завороте слепой кишки без некроза рекомендована резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом или разворот заворота и цекопексия; при завороте и некрозе слепой кишки рекомендована резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом, а при выраженной непроходимости и перитоните - резекция и формирование илеостомы.

3. Лечение

Всем пациентам в случаях заворота поперечно-ободочной кишки, независимо от наличия или отсутствия некроза рекомендована резекция кишки с выведением колостомы.

3. Лечение

При завороте тонкой кишки без некроза рекомендовано выполнять разворот заворота, пликацию брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде.

3. Лечение

При завороте тонкой кишки с некрозом рекомендовано производить резекцию тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок и установкой назоинтестинального зонда.

3. Лечение

В случаях, когда причиной ОКН послужила инвагинация кишки, рекомендовано исключительно хирургическое лечение.

3. Лечение

Всем пациентам при ОСКН и наличии спаечных конгломератов, разделение которых невозможно без повреждения кишки, рекомендовано формирование обходного анастомоза тонкой кишки, либо резекция кишки, входящей в конгломерат, без манипуляций на измененной кишке.

3. Лечение

При выполнении резекционного вмешательства по поводу ОКН рекомендуется патолого-анатомическое исследование операционного материала, с целью патоморфологического уточнения диагноза.

3. Лечение

Всем пациентам рекомендуется проведение интенсивной послеоперационной терапии в условиях реанимационного отделения.

3. Лечение

Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендовано парентеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание).

3. Лечение

Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендована антибиотикотерапия противомикробными препаратами системного действия широкого спектра, введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода.

3. Лечение

Всем пациентам с выраженной кишечной непроходимостью рекомендовано проведение энтеротерапии через установленное устройство зондирующее для подачи энтерального питания (назоинтестинальный двухпросветный зонд), с целью: детоксикации, раннего восстановления функции тонкой кишки и нутритивной поддержки. Это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и провести раннюю реабилитацию пациентов.