Нарушения липидного обмена

состояний)

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний')

Дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами.

Определение. Эпидемиология

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — генетически детерминированное моногенное нарушение липидного обмена с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня ХС ЛНП в крови и, как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте. Различают две формы: гетерозиготную (геСГХС) и гомозиготную (гоСГХС). В структуре моногенных дислипидемий геСГХС занимает первое место по распространенности и составляет в среднем 1 на 200—250 человек. Согласно результатам эпидемиологического исследования, проведенного в ряде регионов Российской Федерации, распространенность геСГХС колеблется от 1:108—1:173 лиц. ГоСГХС встречается значительно реже, распространенность составляет 1 случай на 160-300 тыс. населения Европы.

Термины и определения

Дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы.

Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и с учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Изменение образа жизни — мероприятия, направленные на нормализацию веса и характера питания, двигательной активности, целью которых является снижение сердечно-сосудистого риска.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Пожилые пациенты — пациенты, которым от 60 до 75 лет.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом. Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Уровень достоверности доказательств — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда, в конкретной ситуации.

Хроническая болезнь почек — наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Целевой уровень — уровень того или иного лабораторного, инструментального, клинического показателя, различный для разных групп пациентов с тем или иным заболеванием, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого риска) — риск (неблагоприятные эффекты).

Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП. СГХС — это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующие рецептор липопротеидов низкой плотности (ЬОЬК), аполипопротеин В-100 (АРОВ) и профермента пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (РС8К9), сопровождающееся стойким повышением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной. Но в подавляющем большинстве случаев они развиваются как первичные полигенные ДЛП, т.е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни. Наиболее атерогенными ДЛП являются изолированная гиперхолестеринемия (ГХС) (фенотип Па), представленная семейной и полигенной ГХС, комбинированная гиперлипидемия (различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье). Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (П Т) (фенотип IV или V). ГТГ натощак может быть связана с рядом факторов, внешних и внутренних. К внешним факторам, способствующим развитию ПТи, соответственно, высокой ее распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств, в первую очередь глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов. Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением. К метаболическим факторам, способствующим формированию П Т , относится низкая активность липолитических ферментов, в частности, периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая определяется или генетическими особенностями фермента, или повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ в первую очередь апоСШ. Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). Основными причинами вторичных ДЛП являются сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).

Патогенез атеросклероза, ассоциированного с ДЛП

Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя, в итоге, к клиническим проявлениям заболевания. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Гипотеза «Ответ на повреждение» ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение артериального давления, дислипидемия, в особенности ГХС, обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут выступать модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеиды и целый ряд других, как эндогенных, так и экзогенных факторов. На месте повреждения эндотелия происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии, и не приведет к профессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и ифают основную роль в развитии осложнений атеросклероза. Кроме того, происходит изменение фенотипа гладклмышечных клеток, который при поврежедении сосудистой стенки, из сократительного переходит в секреторный с высвобождением провоспалительных цитокинов и активацией молекул адгезии.

Липидная теория атеросклероза предполагает пусковым моментом в развитии атеросклероза инфильтрацию интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нафузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации фомбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации либо нестабильной стенокардией, либо инфарктом миокарда (ИМ), либо ишемическим инсультом.

Этиология и патогенез

Развитие СГХС обусловлено дефектами генов белков, участвующих в метаболизме липопротеидов, в результате которых нарушается захват клетками ЛНП-частиц и в крови повышается уровень ХС ЛНП.

Самая частая генетическая причина СГХС — мутация в гене рецептора липопротеидов низкой плотности (ЬВЬК), который расположен главным образом на поверхности гепатоцитов и играет ключевую роль в связывании и выведении из кровотока циркулирующих ЛНП-частиц. На сегодняшний день известно более 1600 мутаций 1П1К, способных нарушить функцию рецептора и вызывать развитие СГХС. Мутации в гене ЬОЬК обуславливают от 85 до 90% случаев СГХС.

Вторая по частоте причина — мутация в гене аполипопротеина В (АРОВ), кодирующего апобелок В100, входящий в состав ЛНП-частиц и ответственный за связывание ЛНП с рецептором. В результате изменений в гене половина ЛНП-частиц не способна связаться с ЛНП-рецептором. Мутации гена АРОВ обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС. Показано, что носители мутаций гена ЬВЬК имеют более высокий уровень ОХС и ХС ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена АРОВ.

Третий ген, мутации в котором способны приводить к развитию СГХС, — это ген, кодирующий пропротеинконвертазу субтилизин/кексин тип 9 (РС8К9 — ПКСК9) — сериновую протеазу, участвующую в разрушении ЛНП-рецептора. Мутации гена РС8К9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС. Уровни ХС ЛИСП у носителей миссенс-мутаций РС8К9 очень варьируют от относительно умеренных до очень высоких.

Диагностические критерии заболевания

Потенциальную вероятность наличия СГХС необходимо оценивать в случаях:

• ОХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >5 ммоль/л без терапии для взрослых иОХО 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП >3,5 ммоль/л у детей,

• Ранний дебют ССЗ атеросклеротического генеза (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет),

• Кожные / сухожильные ксантомы,

• Случай внезапной сердечной смерти члена семьи.

С учетом генетической предиспозиции быстрая прогрессия атеросклероза у пациентов с СГХС приводит к раннему дебюту ССЗ атеросклеротического генеза, чаще всего — ИБС. Длительное бессимптомное течение заболевания диктует необходимость опираться в первую очередь на лабораторные показатели и семейный анамнез при выявлении новых случаев СГХС для своевременного старта терапии в зоне первичной профилактики.

Для клинической диагностики заболевания целесообразно использование специализированных критериев, разработанных для взрослых и детей с геСГХС и для пациентов с гоСГСХ. Крайне важно проведение дообследования с целью исключения вторичных дислипидемий и их вклада в повышенные значения ХС ЛНП у лиц с подозрением на СГХС.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний. состояний')

Наиболее актуальные данные о распространенности нарушений липидного обмена в РФ получены в ходе многоценфового исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах РФ с включением 21048 человек. Распросфаненность ГХС (уровень общего холестерина (ОХС) >5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34%. Существенных различий уровня ХС у мужчин и женщин не выявлено. С возрастом распросфаненность ГХС увеличивается практически в 2 раза: от 37,7±0,73% в возрастной фуппе 25—34 года до 74,5±0,54% среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (р <0,01). Независимо от пола среди жителей сельской местности ГХС всфечается чаще, чем среди горожан (63,2±0,82 и 57,4±0,38% соответственно; р <0,001). Атерогенные сдвиги в липидном профиле в виде ГХС обусловлены в основном повышенным (>3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛНП. Достоверно более высокая распросфаненность повышенного уровня ХС ЛНП у жителей села по сравнению с горожанами (62,4±0,60% против 59,2±0,38%; р<0,05) обусловлена в основном более высокими значениями этого показателя среди женщин (61,3±1,08% против 56,5±0,48%; р<0,05). Повышенный уровень ТГ обнаружен у 30,2±0,52% мужчин всей выборки, что достоверно выше, чем у женщин (20,1±0,34%; р<0,0001).

Распространенность высокого уровня ТГ связана с возрастом, особенно это харакерно для женщин: 8,8±0,59% в младшей возрастной группе (25-34 года) и 34,4±0,71% среди женщин в возрасте 55-64 лет (р<0,0001). В то же время, частота гипертриглицеридемии достоверно выше у мужчин с низким уровнем благосостояния по сравнению с мужчинами с высоким уровнем благосостояния (30,9±0,66% против 23,8±3,41%; р<0,05). У жителей села распространенность П Т незначительно, но достоверно выше, чем у горожан (р<0,05 для всех случаев). Низкий уровень ХС ЛВП (меньше 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин) обнаружен в 19,5% случаев.

Так же, результаты исследования ЭССЕ-РФ, показали, что 23% лиц из популяции имели выраженное повышение уровня ОХС >6,2 ммоль/л, а выраженное повышение уровня ХС ЛНП >4,2 ммоль/л встречалось в 20,6%.

Взаимосвязь ДЛП с риском развития сердечно-сосудистых осложнений

Крупнейшим проспективным исследованием было исследование МКР1Т (МиШр1е Клзк Рас1ог Ыегуепбоп Тпа1). У 361662 обследованных мужчин 35-57 лет были определены основные факторы риска ИБС, включая липиды сыворотки крови. Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС. Абсолютный риск ИБС при самых высоких средне-популяционных значениях ОХС был в 20 раз выше, чем при наиболее низких уровнях, равных 4,7 ммольт.

Мета-анализ 4-х проспективных эпидемиологических исследований (Фремингемское, МКР1Т, Согопагу Рптагу Ргеуепйоп Тпа1, ЫрШ КезеагсЬ СНшс) выявил зависимость повышения уровня ХС ЛВП на 1 мсдл и снижением на 2-3% риска ИБС, независимо от других ФР, включая ХС ЛНП.

В мета-анализе 17 проспективных популяционных исследований было показано, что повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоле / л ассоциируется с увеличением новых случаев ИБС на 32% у мужчин и на 76% - у женщин. По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (РгаттЬат 8Ш«1у), уровень ТГ более 1,7 ммоль/л означает достоверно более высокий риск развития ССО. При достижении целевого уровня (ЦУ) ХС ЛНП <1,8 ммоль/л риск ССО у пациентов с ХС ЛВП <1,0 ммоль/л на 64% выше, чем пациентов с ХС ЛВП >1,4 ммоль/л. Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с уже достигнутыми ЦУ ХС ЛНП (<2,1 ммоль/л). Показано, что у пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и одновременно ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л, риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями ТГ и ХС ЛВП.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний’) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Е78.0 Чистая гиперхолестеринемия

Семейная гиперхолестеринемия

Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип Па

Г ипер-бета-липопротеидемия

Гиперлипидемия, группа А

Г иперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности

Е78.1 Чистая гиперглицеридемия

Эндогенная гиперглицеридемия

Г иперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV

Г иперлипидемия, группа В

Г ипер-пре-бета-липопротеидемия

Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности

Е78.2 Смешанная гиперлипидемия

Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия

Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы ПЪ или III

Гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией

Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией

Г иперлипидемия, группа С

Тубоэруптивная ксантома

Ксантома туберозная

Е78.3 Гиперхиломикронемия

Г иперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V

Г иперлипидемия, группа О

Смешанная гиперглицеридемия

Е78.4 Другие гиперлипидемии

Семейная комбинированная гиперлипидемия

1. .5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний')

ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. В настоящее время ВОЗ принята классификация РгесЫскзоп (1976), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (Таблица 1, Приложение АЗ). Следует подчеркнуть, что данная классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ДЛП, вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Класификация также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ДЛП. Так, Па, ПЬ и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы - «относительно» атерогенными. Классификация наследственных (семейных) дислипидемий приведена в таблице 2, приложение АЗ.

Примеры Формулировки диагноза

Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия - ГЛП) Па типа. Гиперлипопротеидемия(а). Смешанная гиперлипидемия.

К клиническим проявлениям заболевания приводят прогрессия атеросклеротического процесса, вызванного ДЛП. В зависимости от преимущественно пораженного сосудистого бассейна комплекс симптомов и синдромов широко варьирует. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ, с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.

Диагностика

2. Критерии установления диагноза:

Диагноз ДЛП на основании значения липидных параметров устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице 2, Приложение АЗ. Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

• выявление основных факторов риска (ФР) (таблица 3, Приложение АЗ)

• выявление клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);

• определение липидного профиля (венозная кровь) с расчетом ХС ЛНП, ХС неЛВП;

• оценка сердечно-сосудистого риска по шкале 8СОКЕ2;

• исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

Жалобы и анамнез

Многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб. Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса - сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в процесс. Поражение коронарного русла приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышки, отеков нижних конечностей. При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне превалируют жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к перемежающей хромоте, в тяжелых случаях — появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении пациента (интенсивность болевого синдрома может снижаться после пациента перехода в положение сидя/стоя).

На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, семейной гиперхолестеринемии (СГХС), метаболического синдрома, ожирения, ХБП. При сборе семейного анамнеза, особое внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента 1-й линии родства.

Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена й признаков состояний/заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий;

определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии.

Комментарии. Ксантомы (хап(Нота(а) - это очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового); чаще всего располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бёдрах. Гистологически ксантомы представляют собой скопление ксантомных (пенистых) клеток, клеток-макрофагов, нагруженных липидами. Ксантомные клетки обычно имеют одно ядро, но встречается и многоядерные клетки типа инородных тел (клетки Тутона); среди них могут быть гистиоциты и лимфоидные клетки. Фиброз обычно не наблюдается. В старых очагах преобладают фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна, окружающие группы пенистых клеток. В дальнейшем фиброзная ткань замещает пенистые клетки. Различают 4 клинические разновидности ксантомплоскую, множественную узелковую (эруптивные ксантомы), туберозную, сухожильную. Плоские ксантомы (хаШИота р1апе$) наблюдаются чаще у пожилых людей, представляют собой желтовато-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладони и пальцев. Эруптивные ксантомы (син.: хап(Иота рариЬзит тиШр1ех, множественные узелковые ксантомы) характеризуются множественными плоскими или полусферическими узелками от 2 до 6 мм в диаметре, желтоватого или желтовато­ оранжевого цвета с розово-синюшным венчиком у основания. Элементы высыпаний могут быть рассеянными по всему кожному покрову, но чаще — на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, спины, ягодиц. Туберозные ксантомы (син.: хаШИота ШЬеготт, туберкулёзная ксантома, узловатая ксантома) встречаются у больных с семейной гиперхолестеринемией в области разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов, на ягодицах. Высыпания симметричны — безболезненные, плотной консистенции узлы величиной от 1,5 до 3,5 см в диаметре, желтоватого цвета с буроватым или синюшным оттенком. Сухожильные ксантомы (син.: хап(Иота (епсИпеа, ксантома сухожилий) - плотные, медленно увеличивающиеся, опухолевидные образования желтого цвета, располагающиеся в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев.

Ксантелазмы - это плоские, желтые, образования на коже век Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 3-5 см и более.

Липидная дуга роговицы имеет диагнстическое значение у лиц моложе 40-45 лет.

Лабораторные диагностические исследования

• Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (липидный профиль) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале 8СОКЕ2. ЕОК/ЕОА I С (УУР С, УДЦ 5)

• Пациентам с дислипидеией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АЛТ, АСТ, КФК в крови и общий (клинический) анализ крови.

ЕОК/ЕОА IС (УУР С, УДЦ 5)

• Определение уровеня ХС ЛВП в крови рекомендовано всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе 8СОКЕ2.

• ЕОК/ЕОА IС (УУР С, УДЦ 5)

• У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска.

• ЕОК/ЕОА IС (УУР С, УДЦ 4)

• Пациентам высокого/очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, ХС неЛВП в крови.

ЕОК/ЕОА Па С (УУР В, УДЦ2)

• У пациентов сПТ , СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП — для более точной оценки сердечно-сосудистого риска.

ЕОК/ЕОА IС (УУР А, УДЦ 1)

• В случаях, когда трактовка сердечно-сосдистого риска вызывает затруднения(сомнения) в особенности у пациентов сПТ , СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано лабораторное исследование уровня атерогенного аполипопротеина В 100.

ЕОК/ЕОА IС (УУРС, УДЦ 5)

• Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а)> 180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС.

ЕОК/ЕОА Па С (УУР С, УДЦ 5)

• У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а)>50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска.

ЕОК/ЕОА Па С (УУРС, УДЦ 5)

Комментарии. Принципы определения уровня липидов сыворотки крови: традиционно образцы крови для анализа липидов берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что колебания концентрации липидов плазмы крови незначительны в зависимости от приема пищи.Однако у лиц с ГТГ забор крови рекомендуется проводить натощак.

Референсный метод определения уровня ХС ЛНПявляется многостадийным:

1. ультрацентрифугирование в плотности 1,006 г/мл в течение 18 часов для удаления липопротеидов, богатых ТГ (ХМ и ЛОНП);

2. выделение донной фракции (плотности 1,006 г/мл) и преципитация в ней липопротеидов, содержащих апоВ смесью гепарин и МпСЬ для выделения ЛВП;

3. определение концентрации ХС в донной фракции и супернатанте референсным методом для определения ХС (модифицированный метод Абеля-Кендалла);

4. вычисление ХС ЛНП как разности для значений ХС в донной фракции и ХС ЛВП. Препаративное выделение методом ультрацентрифугирования в солевом растворе определенной плотности позволяет изолировать ЛНП и определить их состав.

Длительность и трудоемкость ультрацентрифугирования привела к разработке методов, более доступных для лабораторной практики. Самым распространенным способом определения уровня ХС ЛНП в клинических лабораториях является расчетный. В этом случае необходимо определить уровень ХС, ТГ и ХС ЛВП в крови и концентрацию ХС ЛВП в супернатанте после преципитации липопротеидов, содержащих апоВ (ЛОНП и ЛНП), и вычислить значение концентрации ХС ЛНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС - ХС ЛВП - ТГ/5

ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2

В основе этой формулы лежат два допущения: 1) большая часть ТГ плазмы находится в ЛОНП; 2) массовое отношение ТГ/ХС в ЛОНП равно 5:1.

Формула Фридвальда позволяет получить значения ХС ЛНП, сопоставимые с полученными референсным методом при ТГ < 200 мг/дл, при концентрации 200-400 мг/дл возможна ошибка рассчетов. Применение этой формулы при концентрации ТГ> 400 мг/дл, наличии хиломикронов (ХМ), ДЛП Ш типа приводит к завышению содержания ХС ЛОНП и занижению ХС ЛНП и не позволяет получить сопоставимые результаты. В настоящее время разработаны прямые методы выделения ЛНП, пригодные для использования в клинико-диагностической лаборатории. Исследовать уровень липидов с целью скрининга для определения риска не обязательно натощак. Однако при таком определении уровня липидов риск может быть недооценен у больных сахарным диабетом, так как в одном исследовании пациенты с диабетом имели на 0,6 ммоль/л ниже ХС ЛНП после приема пищи. В последующем, для уточненной и дальнейшей характеристики тяжелых ДЛП, а также для наблюдения пациентов, рекомендуется определять уровень липидов натощак.

• Пациентам с клиническими проявлениями СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, гиперхолестеринемия (ХС ЛНП >5 ммоль/л. у взрослых, >4 ммоль/л. у детей) для установления клинического диагноза СГХС рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Пи1сЬ УрЫ СНшс Не1/уогк - ВЬСМ) (Таблица З/АЗ)_.

ЕОК/ЕОАIС (УУР С, УДД 5)

Инструментальные диагностические исследования

Неинвазивные методы визуализации могут обнаружить наличие, оценить степень и оценить клинические последствия атеросклеротического повреждения сосудов. Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии (КТ) сердца и сонных артерий методом дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий являются информативными в выявлении атеросклеротического поражения артерий. Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с ССО. КТ-ангиография имеет высокую чувствительность 95-99% и специфичность 64-83% для диагностики ИБС. Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ), определяемый при КТ по А%аШоп. Это исследование позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска, имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ (Таблица 4, Приложение АЗ). Использование КИ улучшает как дискриминацию, так и реклассификацию категории риска. Оценка атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий, сравнимым с КИ, в то время как измерение толщины интимы-медиа сонной артерии уступает КИ и наличию бляшек в сонной артерии и не используется в качестве стратификатора риска.

У бессимптомных лиц с умеренным риском наличие КИ > 100 единиц по А%аШоп и наличие атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования может перевести их в категорию более высокого риска. При этом КИ невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гомозиготную СГХС (гоСГХС).

• Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР А, УДЦ1)

• У пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективного управления определяющими риск факторами.

• У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением КИ выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективной корекции факторов риска.

Иные диагностические исследования

Иные диагностические исследования в рамках диагностики ДЛП не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

• У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП < 4,9 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы 8СОКЕ2.

• ЕОК/ЕОА 1С (УУР С, УДЦ 5)

• Пациентов с установленными ранее ССЗ, СГХС, СД, ХБП 3-5 стадий, очень высоким риском по шкале 8СОКЕ2 или уровнем ХС ЛНП >4,9 ммоль/л рекомендовано относись к категории высокого или очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР.

• ЕОК/ЕОА 1С (УУР С, УДЦ 5)

Комментарии. В РФ для расчета риска фатальных и нефательных сердечно-сосудистых осложнений в процентах в течение ближайших 10 лет следует использовать шкалу

8СОЯЕ2 для стран с высоким сердечно-сосудистым риском (приложение Г2). Для оценки риска по шкале 8СОКЕ2 следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ХС неЛВП данного пациента. Оценка риска по шкале 8СОКЕ2 не рекомендована у лиц с подтвержденным ССЗ, СД, ХБП, с единственным, но выраженным ФР (например, тяжелая АГ), с СГХС. Такие пациенты автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска ССО и требуют интенсивной коррекции ФР. Наличие стеноза более 50% в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным любых инструментальных методов исследования, даже в отсутствие клинических симптомов, также переносит пациента в категорию очень высокого риска.

Категории сердечно-сосудистого риска, согласованные со шкалой 8СОКЕ2, представлены в Приложении Г2.

Следует обратить особое внимание на выделение внутри категории очень высокого риска категории экстремального риска. К экстремальному риску следует относить: наличие 2 и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л.

Под атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ) подразумевают все проявления ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей.

• Пациентов с СГХС и АССЗ рекомендовано относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР.

• ЕОК/ЕОА1С (УУР В, УДЦ 2)

• Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендовано относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР.

• ЕОК/ЕОА 1С (УУР В, УДЦ 2)

Диагностические критерии геСГХС

• Для диагностики геСГХС у взрослых пациентов 18 лет и старше рекомендовано использовать диагностические критерии ОШеЬ Ырк! СНшс Ме1л/югк (ОГСМ) — шкалы Голландских липидных клиник (Приложение ГГ). ЕОК/ЕОАIС (УУРС, УДЦ5)

• Диагноз устанавливается на основании суммы баллов, полученных в каждой группе. Внутри группы баллы не суммируются, учитывается только один признак, дающий максимальное количество баллов внутри каждой из групп.

• В соответствии с набранной суммой баллов геСГХС может быть определенной, вероятной или возможной. При этом диагноз геСГХС выставляется только при наличии определенной илй вероятной формы.

• Для определения 95-го перцентиля уровня ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста следует использовать значения, приведенные в Таблице П6/АЗ (Популяционные показатели ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста, по

• Диагноз геСГХС выставляется в случае соответствия пациента критериям определенного или вероятного диагноза СГХС.

Диагностические критерии гоСГХС

• Для диагностики гоСГХС и у взрослых, и у детей рекомендовано использовать критерии, предложенные экспертами европейского общества по атеросклерозу (Таблица 8/АЗ).

ЕОК/ЕОА I С (УУР А, УДЦ 3)

• Согласно данным критериям, диагноз гоСГХС выставляется у детей и взрослых при наличии одного из двух условий.

Таким образом, диагностика СГХС возможна без выполнения молекулярно­ генетического исследования по клиническим критериям, однако выявление конкретной мутации существенно облегчает постановку диагноза СГХС и последующее проведение каскадного скрининга, а также позволяет точнее стратифицировать сердечно-сосудистый риск.

Выполнение молекулярно-генетического исследования для верификации СГХС показано лицам с суммой баллов 6 и более согласно клиническим критериям ВЕСК или при постановке диагноза геСГХС согласно критериям Саймона Брума. ЕОК/ЕОА IС (УУРА, УДЦ 2)

Каскадный скрининг рекомендован к проведению родственникам первой, второй, и если возможно, третьей степени родства пациента с установленным диагнозом СГХС, а в случае, если у пробанда выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов ЬОЬК, АРОВ, РС8К9, — проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта. При подтверждении наличия патогенных или вероятно-патогенных вариантов у родственника рекомендовано выставление диагноза СГХС, даже если уровень ХС ЛНП ниже диагностических значений согласно клиническим критериям.

Определенный диагноз геСГХС ставится, если:

ОХС >6,7 ммоль/л или ХС ЛНП >4,0 ммоль/л у пациента младше 16 лет, или

ОХС >7,5 ммоль/л или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лет

Плюс одно из нижеперечисленного:

• Наличие сухожильных ксантом у пациента или родственника первой степени родства (родители, дети, братья, сестры), или у родственника 2-й степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети);

и/или

Позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий наличие патогенного или вероятно патогенного варианта нуклеотидной последовательности в генах ЬВЬК, АРОВ или РС8К9

Вероятный диагноз геСГХС ставится, если:

ОХС >6,7 ммоль/л или ХС ЛНП >4,0 ммоль/л у пациента младше 16 лет, или

ОХС >7,5 ммоль/л или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лет

Плюс одно из нижеперечисленного:

• Наличие ИМ в анамнезе родственника 2-й степени родства до 50 лет, родственника 1-й степени родства — до 60 лет;

и/или

ОХС > 7,5 ммоль/л у пациента старше 16 лет 1-й или 2-й степени родства или повышение ОХС > 6,7 ммоль/л у пациента или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет

Таблица А3.8. Диагностические критерии гоСГХС

1. Наличие 2 мутантных аллелей в генах Ю1К, АРОВ, РС8К9 или ЮЬКАР! ИЛИ 2) Уровень ХС ЛНП более 13 ммоль/л (500 мг/дл) без гиполипидемической терапии или ХС ЛНП более 8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии И:

• Появление сухожильных или кожных ксантом в возрасте до 10 лет ИЛИ • Уровень ХС ЛНП без гиполипидемической терапии, соответствующий геСГХС, у обоих родителей

Таблица А3.9. Препараты, потенциально взаимодействующие с статинами

Таблица А3.10. Сравнение эффективности фенофибрата, статинов и эзетимиба

Таблица А3.11. Расчет степени снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии

• интенсивная терапия статином Ал ирокумаб /эволокумаб /инклисиран ~ 85 интенсивная терапия статином + эзетимиб

Показания

Гомозиготная форма СГХС — абсолютное показание

Гетерозиготная форма СГХС — тяжелое течение Недостаточный эффект от медикаментозной терапии; непереносимость лекарственных препаратов

Другие формы ГХС, рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии у больных с ИБС

Гиперлипопротеидемия(а) (>60 мг/дл) у больных с ИБС, особенно в сочетании с рефрактерной к терапии ГХС

Рефрактерная к терапии ГХС у больных, перенесших реваскуляризацию, с целью предотвращения рестенозов и окклюзий шунтов и стентов

Рефрактерная дислипидемия у беременных с высоким риском осложнений, особенно с наследственной формой дислипидемии, гиперлипопротеидемии(а), выраженной гипервязкостью крови

СГХС — семейная гиперхолестеринемия.

Таблица А3.13. Сводные данные по эффектам гиполипидемических препаратов

Приложение П . Голландские диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии

Название на русском языке: Голландские диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии

Оригинальное название (если есть): РиЕсЬ ЫрЫ СНшс Н еогк сгкепа

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Г91 Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: постановка клинического диагноза гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии

Функциональная мутация генов Ю1К, АРОВ или РС8К9 8

исключают друг друга (т. е. максимум 6 баллов). ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СГХС — семейная гиперхолестеринемия.

Ключ (интерпретация): Диагноз ставится на основании суммы баллов: «определенная» СГХС — >8 баллов, «предположительная» ИЛИ «вероятная» СГХС — 6-8 баллов, «возможная» СГХС — 3-5 баллов, «маловероятная» СГХС — 0-2 баллов.

Таблица Г2. Шкала 8СОКЕ2 расчета нефатальных СС осложнений для стран очень высокого риска.

Название на русском языке: Шкала 8ССЖЕ2

Оригинальное название (если есть): 8уз1етабс СОгопагу Клзк Еуа1иабоп тоёе!

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): езсагёю.ог. 8СОКЕ2 пзк ргесПсбоп а1оп1Ьт5: пе/у тоёеЕ 1о езбта1:е 10-уеаг пзк оГ сагсНоуазсикг сйзеазе т Еигоре // Еигореап ЬеаЛ ]оита1. 202Е Уок 42. №. 25. Р. 2439-2454.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: расчет риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений

Пояснения: ХС не ЛВП=ОХС-ЛВП

Название на русском языке: Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно­ сосудистого риска

Оригинальное название (если есть): нет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): е 8 сагЙ 10 .ог. 8СОКЕ2 пк ргесПсйоп а1огкЬт8: пе/у тосШз 1о езОтае 10-уеаг Г18к оГ сагс1юуа8си1аг сйзеазе т Еигоре // Еигореап Ьеаг!]оита1. 2021. Уо1. 42. №. 25. Р. 2439-2454.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: оценка 10-летнего сердечно-сосудистого риска

• Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам обследования, включая ОКС, ИБС, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий атеросклеротическое ССЗ по данным обследований — значимая АСБ (стеноз >50%)

• • СД + поражение органов-мишеней, >3 ФР, а также раннее начало СД с длительностью >20 лет
• • ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 - СГХС в сочетании с ФР - 8СОКЕ2 >7,5% (<50 лет), >10% (50-69 лет), >15% (>70 лет)

• Значимо выраженный ФР — ОХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л и/или АД >180/110 мм рт.ст.

• • СЕХС без ФР щШттятФ т твш - - ’ ж т -«~ >4,9 ммоль/л и/или АД >180/110 мм рт.ст.
• • СЕХС без ФР
• • • СД без поражения органов-мишеней, СД >10 лет или с ФР

• ■

• V Г» « Высокий - ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 . - Еемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных . • артерий (стеноз(-ы) >2519%) - 8СОЯЕ2 2,5% — 7,5% (<50 лет), 5-10% (50-69 лет), 7,5-15%

• . . (>70 лет) - Молодые пациенты (СД 1-го типа моложе 35 лет, СД 2-го

• Умеренный типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без

поражения органов-мишеней и ФР - 8СОКЕ2 <2,5% (<50 лет), <5% (50-69 лет), <7,5% (>70 лет) Низкий - 8СОЯЕ2 <2,5% (<50 лет), <5% (50-69 лет), <7,5% (>70 лет)

АГ — артериальная гипертензия, ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТИА -— транзиторная ишемическая атака, ССЗ — сердечно­ сосудистые заболевания, АСБ — атеросклеротическая бляшка, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, ФР — фактор риска.

ЮЗ

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня сердечно-сосудистого риска. Тактика немедикаментозной и медикаментозной терапии суммирована в таблице 1, Приложение Б4.

• У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 недель терапии как для первичной, так и вторичной профилактики ССО.

• У пациентов с подтвержденным АССЗ, перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в любом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора гидроксиметилглутарил-кофермента А (ГМГ-КоА) редуктазы, рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л.

• У пациентов высокого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного.

ЕОК/ЕОА 1А (УУР С, УДЦ 5)

• У пациентов умеренного риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л для первичной профилактики ССЗ.

• У пациентов низкого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <3,0 ммоль/л.

Немедикаментозное лечение ДЛП

Для профилактики ССЗ доказала свое преимущество диета с высоким уровнем употребления фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса. Рекомендуется использовать жиры растительных масел. Такая диета является эффективным средством первичной и вторичной профилактики атеросклероза. В частности, многоцентровое рандомизированное исследование РКЕВ1МЕВ, выполненное в Испании, у лиц из группы высокого риска, но без ССЗ, доказало снижение частоты основных ССО (ИМ, инсульт или смерть от сердечно-сосудистой причины) на 28-31% при ежедневном употреблении оливкового масла или орехов. Наблюдательные исследования подтверждают рекомендащи о том, что потребление рыбы, по крайней мере, дважды в неделю и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в низких дозах в качестве пищевой добавки могут снижать риск сердечно-сосудистой смерти и инсульта в первичной профилактике без влияния на метаболизм липопротеидов плазмы. Оценка биологически активных добавок и функциональных продуктов питания должна в обязательном порядке включать в себя не только доказательства полезных свойств по влиянию на липидный профиль и атеросклероз, но, также и хорошую переносимость. Важным является производственный стандарт для указанных продуктов, гарантирующий стандартизацию и качество. К пищевым добавкам, влияющим на липидный профиль относится красный дрожжевой рис (монаколин), действие которого, как и статинов, связано с ингибированием ГМГ-КоА-редуктазы. В крупном исследовании, выполненном в Китае у больных с ИБС, монаколин снижал частоту ССО на 45%. Гипохолестеринемический эффект (снижение ХС ЛИП на 15-25%) наблюдается при ежедневном приеме монаколина К в дозе 10 мг.. Монаколин К можно применять, с учетом доказанной клинической эффективности и безопасности, у лиц низкого и умеренного риска с умеренно повышенным ХС ЛИП и отсутствием показаний для приема статинов. Влияние изменения образа жизни на уровень липидов и рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов представлены в Приложении В («Информация для пациентов») и таблице П2, приложении Б4.

Немедикаментозные методы для снижения ТГ включают в себя снижение избыточной массы тела [ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии <94 см (мужчины) и <80 см (женщины)], уменьшение потребления алкоголя (пациентам с ГТГ следует полностью воздержаться от приема алкоголя), увеличение регулярной физической активности (физические упражнения минимум 30 мин каждый день), ограничение в потреблении легко всасываемых углевовдов.

Медикаментозная терапия ДЛП

Общие принципы медикаментозной терапии

Комментарии: при планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы: оценить общий риск развития ССЗ; обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ; определить ЦУХС ЛНП в соответствии с категорией риска; подсчитать в процентах степень снижения уровня ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения; выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП; эффективность и переносимость терапии статинами вариабельны, поэтому может потребоваться титрация дозы препарата; если монотерапия статином не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статина с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) (у лиц очень высокого риска возможно начать гиполипидемическую терапию сразу с комбинации статина с эзетимибом). врачу убедить пациента в необходимости непрерывной (пожизненной) гиполипидемической терапии.

Основные классы препаратов для лечения дислипидемий

К средствам, корригирующим ДЛП, относятся статины, эзетимиб, фибраты, другие гиполипидемические средства (эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты (омега-3 ПНЖК), алирокумаб**, эволокумаб**, инклисиран).

Статины являются одними га наиболее гаученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклеротической бляшки. Крупнейший метааналга 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27%, инсульта на 22% при снижении уровня ХС ЛНП на 1,0 ммоль/л. Относительное снижение риска при первичной профилактике сопоставимо с таковым во вторичной профилактике. Доступные данные позволяют предположить, что клинический эффект в значительной степени зависит не от препарата, а от степени снижения ХС ЛНП. В РФ представлены (в порядке убывания гиполипидемического эффекта) розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин — 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут, питавастатин — 1, 2 и 4 мг, симвастатин — 10, 20 и 40 мг. Максимальное снижение ХС ЛНП на 50—55% возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина . Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости. Всасывание препаратов варьирует от 20 до 98%. Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома Р450, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина. Препараты, потенциально взаимодействующие с статинами, представлены в таблице ПЗ, приложении Г4. Важно отметить, что по данным опубликованного в 2014 году метаанализа 8 важнейших рандомизированных клинических исследований с статинами (п=38153, 6286 ССО у 5387 человек) была продемонстрирована меньшая частота ССО при уровне ХС ЛНП <1,3 ммоль/л (50 мг/дл). При сравнении с участниками с уровнем ХС ЛНП >4,5 ммоль/л (175 мг/дл) было отмечено прогрессивное снижение относительного риска развития сердечно­ сосудистых осложнений в зависимости от уровня ХС ЛНП: 2,0—2,6 ммоль/л (75—100 мг/дл), 1,3—2,0 ммоль/л (50—75 мг/дл), и <1,3 ммоль/л (50 мг/дл): 0,56 (95% ДИ 0,46—0,67), 0,51 (0,42-0,62) и 0,44 (0,35-0,55), соответственно. В настоящее время для достижения ЦУ ХС ЛНП и снижения риска ССО оправдано использования трех статинов: розувастатина, аторвастатина, питавастатина, симвастатина.

Фибраты. Механизм их действия заключается в активации альфа-рецепторов, активируемых активатором пероксисом (РРАКа), расположенных в печени, мышцах, жировой ткани, сердце, почках, макрофагах и тромбоцитах. Основная роль РРАКарецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. Активированные РРАКа-рецепторы связываются со специфическими участками ДНК, стимулируя или угнетая основные гены, кодирующие метаболические процессы. При этом необходимо отметить, что из класса фибратов только фенофибрат может использоваться в комбинации со статинами. Фенофибрат увеличивает синтез апоА1, апоА2, активность ЛПЛ и снижает синтез апоСШ, апоВЮО и концентрацию малых плотных частиц ЛНП на 50%. Это ведет к увеличению уровня ХС ЛВП на 10—30%, ускорению превращения ХМ в их ремнанты, снижению уровня ХС ЛНП на 25%, уменьшению синтеза ТГ и ЛОНП. Уровень ТГ может снижаться до 50%. Помимо влияния на обмен липидов, фенофибрат снижает уровень мочевой кислоты в среднем на 25%, фибриногена на 21%, С-реактивного белка на 34%.

Ингибиторы абсорбции холестерина. Эзетимиб ингибирует всасывание в кишечнике холестерина, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника (путем взаимодействия с белком НРС1Ы), эзетимиб снижает количество холестерина, поступающего в печень. В ответ на снижение поступления ХС печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛНП, что ведет к увеличению клиренса ХС ЛНП из крови. В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом сопровождалась снижением уровня ХС ЛНП на 15-22%. Комбинация эзетимиба с статинами обеспечивала дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 1520%. В исследовании 8НАКР (8Шс1у о/НеаП ап<1 Кепа1 Рго1есНоп) у пациентов с ХБП было отмечено снижение частоты развития ССЗ в основной группе, получавшей терапию эзетимибом в сочетании с симвастатином по сравнению с группой, получавшей плацебо, на 17%. Исследование 1МРК0УЕ-1Т (1тргоуе(1 КедисНоп о/ОШсотез: Уу(опп ЕЛОсасу ШегпаНопа! Тпа1) — самое крупное и продолжительное рандомизированное клиническое исследование по применению эзетимиба, включившее 18144 больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома. На момент включения больные не получали эзетимиба или максимальной дозы любого статина, но должны были иметь относительно невысокий уровень ХС ЛНП (1,3-3,2 ммоль/л или 50125 мг/дл). Период наблюдения за больными достигал 7 лет. Через 1 год наблюдения средний уровень ХС ЛНП в группе эзетимиба составил 1,4 ммоль/л (54 мг/дл), что на 0,4 ммоль/л (14 мг/дл) меньше, чем в группе симвастатина . В группе комбинированного лечения было продемонстрировано значимое снижение суммарного количества смертельных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин, ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации и инсульта на 6,4% (относительный риск (ОР)=0,936; 95% доверительный интервал (ЦИ)=0,89-0,99, р=0,016), снижение абсолютного риска — на 2,0%. Таким образом, эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (РС8К9) Алирокумаб и эволокумаб (по АТХ — С10АХ Другие гиполипидемические средства) являются ингибиторами (моноклональными антителами к) РС8К9 — белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов. Повышенные уровень/функция РС8К9 снижают экспрессию рецепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как снижение уровня/функции РС8К9 вызывает снижение ХС ЛНП в плазме крови. Алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг и эволокумаб в дозировке 140 мг подкожно с частотой введения 1 раз в 2 недели в клинических исследованиях показали возможность снижения уровня ХС ЛНП на 60% и риска сердечно-сосудистых осложнений на 15% у больных с АССЗ в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной терапией статинами. Исследование PD11К1ЕК (РиНкег сагсИоуазсиШг ОНХсотез КезеагсН ш!к РС8К9 1пЫЬШоп т шЬ]ес($ м1к Е1еуа(ес1 Шзк) включило 27564 пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов: 22040 пациентов (81%) в прошлом перенесли ИМ (из них 5500 в сроки от 4 недель до 1 года перед включением в исследование), у 5330 (19%) в анамнезе был негеморрагический инсульт и у 3640 (13%) — периферический атеросклероз. Пациенты находились на адекватной гиполипидемической терапии: 69,2% получали статины в режиме высокой интенсивности и 30,4% — умеренной интенсивности, у 5,1% дополнительно к статину назначали эзетимиб. Участники, рандомизированные в группу активного лечения, получали эволокумаб подкожно в дозе 140 мг 1 раз в 2 недели ши 420 мг в месяц, тогда как пациентам в группе контроля на протяжении исследования подкожно вводили плацебо. Медиана наблюдения в исследовании составила 2,2 года. Была подтверждена высокая гиполипидемическая эффективность эволокумаба: уровень ХС ЛНП снизился на 59% с 2,40 ммоль/л до 0,78 ммоль/л. Впервые было продемонстрировано положительное влияние терапии эволокумабом на сердечно­ сосудистые исходы: частота событий, оцениваемых по первичной конечной точке, в группе эволокумаба была ниже на 15% (ОР=0,85, 95% ДИ=0,79-0,92, р <0,001), а по вторичной точке — ниже на 20% (ОР-0,80, 95% ДИ=0,73-0,88, р <0,001), чем в группе плацебо. Чуть позднее были представлены результаты дополнительного, заранее спланированного анализа, целью которого было определение связи между границами и степенью снижения уровня ХС ЛНП и частоты ССО. В этот анализ были включены 25982 человека (94% от обгцего количества рандомизированных, 13013 — на эволокумабе, 12969 — плацебо). Их ранжировали по уровню достигнутого к 4-й неделе лечения ХС ЛНП на 5 подгрупп: <0,5 ммоль/л (п=2669), 0,5-1,3 ммоль/л (п=8003), 1,4—1,8 ммоль/л (п=3444), 1,9—2,6 ммоль/л (п=7471), >2,6 ммоль/л (п=4395). Было отмечено, что при снижении ХС ЛНП вплоть до 0,2 ммоль/л (7,7 мг/дл) уменьшается частота ССО без увеличения риска нежелательных явлений. Однако статистически значимое снижение частоты событий из первичной и вторичной конечных точек было показано только в первых двух подгруппах низких значений ХС ЛНП, т.е. менее 0,5 и 1,3 ммоль/л: на 24% и

15% [ОР=0,76 (0,64-0,90) и 0,85 (0,76-0,96)] для первичной точки и на 31% и 25% [0,69 (0,56-0,85)] и [0,75 (0,64-0,86)] для вторичной точки, соответственно. В связи с этими данными авторы отметили целесообразность пересмотра целевого уровня ХС ЛНП в современных рекомендациях для лиц очень высокого сердечно-сосудистого риска. Исследование ООУ88ЕУ ОЦТСОМЕ8 (Еуа1иаИоп о / СагсИоуазси1аг ОШсотез А/1ег ап АсШе Согопагу 8упс1готе Оипп ТгеаШепТ Ш(И АИгоситаЬ) с участием 18 924 пациентов с перенесенным 1—12 месяцев назад ОКС продемонстрировало, что алирокумаб статистически значимо снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий. Они отмечались у 903 пациентов (9,5%) в группе терапии препаратом алирокумаб и у 1052 пациентов (11,1%) в группе плацебо, что соответствует снижению относительного риска на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ, 0,78-0,93; р<0,001). Кроме того, на фоне алирокумаба снижался риск смерти от всех причин на 15%. У пациентов с исходно более высоким уровнем ХС ЛНП (>100 мг/дл/2,6 ммоль/л) при применении алирокумаба отмечалось более выраженное снижение риска сердечно-сосудистых событий на 24% ниже (ОР 0,76; 95% ДИ, 0,65-0,87), а смерти от всех причин — на 29% (ОР 0,71; 95% ДИ, 0,56— 0,90), в сравнении с плацебо.

Инклисиран — это химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК). В гепатоцитах инклисиран использует механизм РНК-интерференции, чтобы нацелиться на матричную РНК РС8К9 и запустить процесс ее деградации, тем самым увеличивая рециркуляцию и экспрессию рецепторов ЛНП, с последующим увеличением его захвата и уменьшением уровня ХС ЛНП в крови. Инклисиран вводится подкожно 3 раза в первый год, а затем два раза в год.

В группе клинических исследований ОШОН (А Капдотггед Тпа1 Аззеззт (Не ЕДес(з о / 1пс1тгап оп СИтса! ОШсотез Атощ Реор1е Ш(Н СагсНошзсШаг Вгзеазе) 9, 10, 11 была подтверждена долгосрочная гиполипидемическая эффективность инклисирана для следующих групп пациентов: СГХС, АССЗ и эквиваленты сердечно-сосудистого риска, такие как как СД 2 типа, СГХС или 10-летний риск ССО >_20% по Фрамингемской шкале или эквивалентной ей. Было установлено, что назначение инклисзирана приводит к снижению уровня ХС ЛНП у указанных категорий больных на 50—58%, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Профиль безопасности инклисирана сопоставим с плацебо, не было получено данных о возникновении специфических серьезных нежелательных явлений, возникших в ходе лечения. В метаанализе по результатам трех рандомизированных клинических исследований было показано снижение частоты серьезных неблагоприятных сердечно-

26 сосудистых событий на 24% (отношение рисков = 0,76; 95% доверительный интервал, 0,61-0,92).

Омега-3 ПНЖК в соответствии с современными воззрениями являются основными препаратами для снижения уровня ТГ. Недавно завершившееся исследование КЕННСЕ-ГГ (СагсИоуа$си1аг Шзк КедисИоп м>ИН 1созареп1 Е(Иу1 /ог Нурег1гщ1усегШет1а) с участием 8179 пациентов доказало влияние омега-3 ПНЖК на твердые конечные точки. Критериями включения были: установленные в анамнезе ССЗ (-70% пациентов) или СД 2- го типа + >1 ФР, уровень ТГ>2,3 ммоль/л и <5,6 ммоль/л, достигнутый целевой уровень ХС ЛНП >1,03 ммоль/л и <2,6 ммоль/л. Первичной конечной точкой являлось время от рандомизации до первого события: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный ишемический инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия Было продемонстрировано снижение относительного риска развития серьезных неблагоприятных СС событий на 25% (р <0,001), в группе пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК (форма эйкозопентаеновой кислоты 4 г/сут) в сравнении с плацебо. Таким образом, Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты, могут использоваться для терапии ГТГ в дозе 2-4 г/сут.

Сравнение эффективности статинов, фибратов и эзетимиба представлено в таблице П4, приложении Г4.

Сводные данные по эффективности, дозам, побочным эффектам гиполипидемических препаратов приведены в таблице П8, приложении Г4.

• 3.3.3 Медикаментозная терапия ДЛП для достижения целевого уровня ХС ЛНП

• Всем пациентам с ДЛП рекомендована терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП.

Комментарии: дозы статинов для интенсивного и умеренного снижения ХС ЛНП приведены в таблице П4, приложение БЗ. При непереносимости высокоинтенсивной терапии статинов следует рассмотреть снижение дозы препарата с последующей переоценкой переносимости.

• Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).

• У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I А), эволокумаб**(ЕОК/ЕОА I А) или инклисиран (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ.

(УУР А, УДЦ 1)

• В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы рюзувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб). ЕОК/ЕОА нет (УУР А, УДЦ 1)

• В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных экстремального или очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина максимально переносимой дозе+эзетимиб+ингибитора РС8К9: алирокумаба** (ЕОК/ЕОА I А), эволокумаба** (ЕОК/ЕОА I А) или инклисирана (ЕОК/ЕОА нет).

(УУР А, УДЦ 1)

• У пациентов с очень высоким риском, без СГХС, и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина с/без эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб**, эволокумаб** или инклисиран с целью первичной профилактики ССЗ.

ЕОК/ЕОА ПЬС (УУР А, УДЦ 2)

• Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендован прием эзетимиба.

ЕОК/ЕОА ПаС (УУР А, УДЦ 2)

• Пациентам с непереносимостью любой дозы статина, которые на фоне приема эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП, рекомендовано добавление к терапии алирокумаба**, эволокумаба** или инклисирана.

• ЕОК/ЕОА ПЬС (УУР А, УДЦ 2)

Комментарии: степень снижения уровня ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии указан в таблице А3.11. Алгоритм медикаментозной терапии достижения целевого уровня ХС ЛНП приведен в Приложении Б2.

Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

Пациентам любой категории риска рекомендован целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л.

Комментарии: важными причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП в плазме крови. Даже при достижении целевого уровня ХС ЛНП у пациентов сохраняется остаточный риск ССО. По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (ГгаттИат 8Шс1у), уровень ТГ<1,7 ммоль/л (< 150 мг/дл) указывает на более низкий риск ССО, более высокие уровни указывают на необходимость поиска причт повышения уровня ТГ. Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск ССО у пациентов с уже достигнутыми ЦУХСЛНП[/6,/56,/6Ъ/.

• Пациентам высокого и очень высокого риска, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7—2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день.

• Пациентам с уровнем ТГ> 2,3 ммоль/л на терапии статином, рекомендовано добавить фенофибрат (предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован розувастатин+фенофибрат) или препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день.

• Комментарии: В исследовании ЕСЫР8Е-КЕА1 к концу 12 недель терапии комбинацией фенофибрата и статина значительно снизили ОХС, ТГ, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, но более значимым и статистически значимым снижение было в группе, получавшей комбинациюрозувастатина и фенофибрата [164—166].

• Пациентам с уровнем ТГ > 5,0 ммоль/л, рекомендовано назначить фенофибрат и препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза.

Алгоритм выбора медикаментозной терапии ГТГ представлен в приложении Б1.

Аппаратное лечение ДЛП

Подразумевает такие экстракорпоральные методы удаления атерогенных липопротеидов как плазмаферез, плазмосорбция. Они назначаются пациентам, у которых после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП. Помимо этого, плазмаферез, плазмосорбция проводятся по следующим показаниям: гомозиготная СГХС и ХС ЛНП >7,8ммоль/л, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП >7,8 ммоль/л + 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП >5,0 ммоль/л + 2 фактора риска или уровень Лп(а) >50 мг/дл; гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП >4,1 ммоль/л у лиц очень высокого риска; СГХС при отмене гиполипидемической терапии в связи с беременностью при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Плазмаферез, плазмосорбция проводятся еженедельно или 1 раз в две недели. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% уровня ХС ЛНП, при этом концентрация уровня ХС ЛНП в плазме крови пациента в зависимости от объема обработанной плазмы снижается на 70-80%. В настоящее время существует ряд методов плазмафереза, плазмосорбции ХС ЛНП: каскадная плазмофильтрация, гепаринпреципитация ЛНП (НЕЬР), аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеидов, иммуносорбция ЛНП.

Плазмаферез, плазмосорбция проводятся только в специализированных отделениях больниц и клиник.

Показания к ЛНП и Лп(а) плазмаферезу, плазмосорбции приведены в таблице ПЗ, приложении Б.

Лечение ДЛП в отдельных клинических ситуациях

Лечение

• У пациентов очень высокого риска с СГХС рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного для первичной профилактики ССО

• У пациентов очень высокого риска с СГХС и АССЗ рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного для вторичной профилактики ССО

ЕОК/ЕОА 1С (УУР С, УДЦ5)

• У пациентов высокого риска с СГХС рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного.

ЕОК/ЕОА 1А (УУР С, УДЦ 5)

Гиполипидемическую терапию рекомендовано инициировать сразу после установления диагноза.

• Всем пациентам с СГХС рекомендована стартовая терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП.

• ЕОК/ЕОА 1А (УУР В, УДЦ 1)

Комментарии: дозы статинов для интенсивного и умеренного снижения ХС

ЛНП приведены в таблице 4, приложение БЗ. При непереносимости высокоинтенсивной терапии статинами следует рассмотреть снижение дозы препарата с последующей переоценкой переносимости.

• Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина, рекомендуется комбинированная терапия статином с

эзетимибом предпочтительно в одной таблетке (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).

ЕОК/ЕОА Ш (УУР А, УДД 2)

• У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП

на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб (ЕОК/ЕОА I А), инкл исиран (ЕОК/ЕОА нет) или эволокумаб(ЕОК/ЕОА I А) с целью вторичной профилактики ССЗ.

• Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендован прием эзетимиба для достижения целевого уровня ХС ЛНП.

• Пациентам с непереносимостью любой дозы статином, которые на фоне приема

эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП, рекомендовано добавление к терапии алирокумаба ♦(ЕОК/ЕОА ПЬС), инклисирана ♦(ЕОК/ЕОА нет) или эволокумаба##(ЕОК/ЕОА ПЬС)

• Пациентам очень высокого риска с СГХС, если не достигнут целевой уровень ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статина в комбинации с эзетимибом, рекомендовано добавление к терапии алирокумаба#+ (ЕОК/ЕОА 1С), инклисирана (ЕОК/ЕОА нет) или эволокумаба## (ЕОК/ЕОА 1С)

(УУР А, УДД 1)

• У пациентов с СД 2-го типа и категории очень высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛНП >50% и < 1,4 ммоль/л.

• У пациентов с СД 2-го типа и категории высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛНП >50% и < 1,8 ммоль/л.

ЕОК/ЕОА 1А (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с СД 1-го типа и высоким/очень высоким риском рекомендована терапия статином.

ЕОК/ЕОА 1А (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с СД, которым начата терапия ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, но целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендована интенсификация терапии.

• Пациентам с СД2, на фоне терапии статином, но с уровнем ТГ > 2,3 ммоль/л, рекомендовано добавление фенофибрата к терапии статном, предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован розувастатин+фенофибрат).

Комментарии: длительное наблюдение за больными СД на фоне комбинированной терапии фенофибратом и статином позволило доказать состоятельность такой стратегии в плане долгосрочного прогноза — выявлено снижение общей и сердечно­ сосудистой смертности. На протяжении всех трех временных срезов было получено достоверное снижение количества больших ССО на 34—36%.

• Пациентам с СД, у которых после интенсификации терапии статином целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендовано статину добавить эзетимиб, в том числе статин с эзетимибом в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).

• ЕОК/ЕОА 1А (УУР А, УДЦ 2)

• Рекомендуется назначение других гиполипидемических средств, таких как ингибиторы РС8К9 — алирокумаба**, эволокумаба** или инклисирана всем пациентам с СД2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХС ЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов и эзетимиба для достижения ЦУ ХС ЛНП и снижения риска ССО.

ЕОК/ЕОА 1А (УУР С, УДЦ 5)

• Пациенткам с СД до наступления менопаузы и планирующим беременность или не принимающим контрацептивы не рекомендована терапия статином.

• Пациентам с СД 1-го типа и СД 2-го типа в возрасте <30 лет с повреждением органов-мишеней и/или ХС ЛНП>2,5 ммоль/л рекомендована терапия статином.

Комментарии. Согласно Российским рекомендациям по лечению сахарного диабета 2019 года (IX пересмотр), рекомендациям Е8С по лечению дислипидемии 2019 г, терапию АССЗ в сочетании с СД 2-го типа следует начинать с ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа или с аналогов глюкагоноподобного пептида-1. У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечно­ сосудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендованы эмпаглифлозин для снижения риска новых сердечно-сосудистых событий или дапаглифлозин для снижения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности.

Для ведения пациентов с ССЗ с целью снижения сердечно-сосудистого риска рекомендуются:

1. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа: эмпаглифлозин**, дапаглифлозин**. Аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1): лираглутид, дулаглутид, семаглутид.

2. Бигуаниды: метформин (как препарат второго ряда).

Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа

По итогам исследования ЕМРА-КЕС ОШсоте было на фоне эмпаглифлозина() продемонстрировано снижение частоты достижения первичной конечной точки на 14% (р=0,038), при этом результаты по каждому из компонентов комбинированной точки были различными: общая смертность снизилась на 32Уо (р<0,001), сердечно-сосудистая смертность — на 38% (р<0.0001)_.

Аналоги ГПП-1. В 2016 г. опубликованы результаты исследования ЬЕАПЕК, посвященного эффективности и безопасности лираглутида. Данное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось в 410 центрах 32 стран и включало 9340 пациентов, из которых 4668 были рандомизированы в группу лираглутида, 4672 — в группу плацебо. Частота сердечно-сосудистой смерти была ниже в группе лираглутида (4,7%), чем в группе плацебо (6.0%, ОР 0,78, ДИ 0,66-0,93, р=0,007), общей смертности — 8,2% и 9,6%, соответственно, (ОР 0,85, ДИ 0,74-0,97, р=0,02). Было продемонстрировано снижение риска достижения первичной комбинированной тройной конечной точки на 13%, сердечно-сосудистой смерти — на 22%, композитной конечной точки (коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия, госпитализация по поводу сердечной недостаточности) — на 20%, риска смерти от всех причин — на 15%, увеличение времени до наступления микрососудистого события (нефропатии) — на 22%_. Влияние терапии семаглутидом на сердечно-сосудистые исходы изучалось в исследовании 81/8ТАШ-6. 3297 пациентов с СД 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым риском были рандомизированы в группы семаглутида (0,5 или 1 мг 1 раз в неделю) или плацебо в дополнение к стандартной противодиабетической и сердечно-сосудистой терапии. У 83% включенных пациентов было установлено наличие сердечно-сосудистых заболеваний и/или ХБП III—V стадии. Срок наблюдения составил 104 недели. Выявлено уменьшение риска комбинированной тройной конечной точки на фоне приема семаглутида на 26%, инсультов на 38%, при этом препарат не уменьшал частоты общей и сердечно-сосудистой смертности, нефатального ИМ и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Для снижения количества ССО и улучшения прогноза больных СД 2-го типа рекомендуется отдавать приоритет препаратам с подтвержденными сердечно­ сосудистыми преимуществами. С учетом имеющихся доказательств благоприятного влияния эмпаглифлозина и лираглутида на ССО, данные препараты следует рассматривать, наряду с метформином, в качестве первой линии терапии больных СД 2-го типа высокого и очень высокого риска. При наличии ХСН предпочтение отдается эмпаглифлозину.

• У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечно­ сосудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендованы эмпаглифлозин или дапаглифлозин для снижения риска новых сердечно­ сосудистых событий.

• У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ в качестве гипогликемической терапии рекомендован эмпаглифлозин для снижения риска смерти.

ЕОК/ЕОА ТВ (УУР А, УДД 1)

• У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечно­ сосудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендован лираглутид для снижения риска как новых ССО, так и риска смерти.

• У пациентов с СД 2-го типа без ССЗ рекомендован метформин для снижения сердечно-сосудистого риска.

ЕОК/ЕОА ПаС (УУР А, УДД 2)

На начальных стадиях ХБП повышены уровни ТГ, а уровни ХС ЛВП снижены. Для ХБП характерен увеличение уровня Лп(а). Пациенты с ХБП 3-5-й стадии имеют высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск.

• У диализ-независимых пациентов ХБП 3-5-й стадии рекомендуется применение статина или комбинации статйн / эзетимиб.

• У пациентов с ХБП 5-й стадии с атеросклеротическим ССЗ, уже получающих статин, эзетимиб, или комбинацию статин / эзетимиб, при начале диализа, рекомендовано продолжить исходную гиполипидемическую терапию.

• Пациентам с ХБП 1-4 стадии и уровнем ТГ >1,7 ммоль/л рекомендовано рассмотреть назначение омега-3 ПНЖК с целью снижения уровня ТГ.

• ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР А, УДЦ 2)

• У пациентов с диализ-зависимой ХБП и не имеющих атеросклеротических ССЗ, не рекомендуется начало терапии статином

ЕОК/ЕОА ША (УУР А, УДЦ 2)

• У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости рекомендовано начать или продолжить терапию ртатином в высоких дозах как можно раньше, вне зависимости от исходных значений ХС ЛНП.

• Всем пациентам через 4-6 недель после ОКС рекомендовано оценить достижение целевых показателей ХС ЛНП (снижение на 50% от исходного и <1,4 ммоль/л), безопасность терапии статином и, при необходимости, скорректировать дозы препаратов.

• Пациентам, через 4-6 недель после ОКС не достигшим целевых уровней ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статином, рекомендована комбинация статина с эзетимибом, в том числе статин с эзетимибом в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).

• ЕОК/ЕОА 1А (УУР А, УДЦ 2)

• Пациентам после ОКС при недостижении целевых уровней ХС ЛНП через 4-6 недель на фоне максимально переносимых доз статином с и без эзетимиба

рекомендовано присоединение алирокумаба** или эволокумаба**.

• Пациентам с противопоказаниями к терапии статином или подтвержденной непереносимостью статинов рекомендована терапия эзетимибом.

• ЕОК/ЕОА ПаС (УУР А, УДД 2)

• У пациентов с ОКС, которые при поступлении имеют уровень ХС ЛНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статина и эзетимибом, рекомендовано раннее назначение (во время госпитализации в связи с коронарным событием) алирокумаба** или эволокумаба**.

• ЕОК/ЕОА ПаС (УУР А, УДД 2)

Комментарий: если на фоне терапии статинами в максимально переносимых дозах уровень ХС ЛНП остается значительно повышенным (> 2,5 ммоль/л), можно рассмотреть блокаторы РС8К9 без предварительного применения эзетимиба.

• У пожилых лиц с АССЗ рекомендована терапия статином так же, как и у более молодых пациентов.

• ЕОК/ЕОА 1А (УУР А, УДД 1)

• У пожилых лиц при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином.

• ЕОК/ЕОА 1А (УУР А, УДД 1)

• Пациентам старше 75 лет при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином.

• ЕОК/ЕОА ПЬВ (УУР А, УДД 1)

• У пожилых пациентов при наличии потенциального риска лекарственного взаимодействия рекомендуется назначать статин в низкой дозе с последующей титрацией до достижения целевого уровня ХС ЛНП. При необходимости достижения более низкого целевого уровня ХС ЛНП у пациентов очень высокого и экстремального риска рассмотреть возможность комбинированной терапии низкими дозами статина и эзетимибом.

• Назначение гиполипидемических средств не рекомендуется при планировании беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания. Пациенткам с тяжелой СГХС возможно назначение секвестрантов желчных кислот (не адсорбируемых) и/или применение-плазмафереза, плазмосорбции. ЕОК/ЕОА нет (УУР С, УДД 5)

• У женщин группы высокого риска вне беременности и вне периода грудного вскармливания рекомендуется назначение статинов для первичной профилактики ИБС.

ЕОК/ЕОА нет (УУР С, УДД 1)

• Женщинам с целью вторичной профилактики вне беременности и вне периода грудного вскармливания рекомендованы статины по тем же показаниям и с теми же целевыми уровнями ХС ЛНП, что и мужчинам.

ЕОК/ЕОА нет (УУР С, УДД 1)

Комментарии: использование современных низкодозированных комбинированных гормональных пероральных контрацептивов у женщин в репродуктивном возрасте не приводит к увеличению риска острых коронарных событий [ПО]. Их применение возможно у женщин после оценки липидных показателей, при нормальном уровне холестерина. При наличии ГХС (уровень ХС ЛНП выше 4 ммоль/л) и/или множественных факторах сердечно-сосудистого риска и/или высоком риске тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть альтернативные гормональные пероральные контрацептивы. Заместительная терапия эстрогенами, несмотря на положительное влияние на показатели липидного профиля, не продемонстрировала возможности снижения сердечно-сосудистого риска и не может быть рекомендована для сердечно-сосудистой профилактики у женщин.

Прием липидснижающих препаратов при подготовке к беременности, во время беременности и лактации запрещен. У пациенток с тяжелой СГХС во время беременности/лактации следует использовать плазмаферез, плазмосорбцию. Женщины репродуктивного возраста: во время лечения должны пользоваться адекватными методами контрацепции; женщины с СГХС должны получить консультацию перед беременностью и инструкции по отмене гиполипидемических средств не позднее, чем за 4 недели до прекращения предохранения от беременности и не должны принимать эти препараты до окончания грудного вскармливания; в случае незапланированной беременности женщина с СГХС должна незамедлительно прекратить прием любых гиполипидемических средств и срочно проконсультироваться со своим лечащим врачом; в связи с результатами нескольких пилотных клинических исследований о негативном влиянии статинов на фертильную функцию у мужчин можно рекомендовать пациенту с СГХС воздержаться от приема статинов на период планируемого зачатия.

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом рекомендована интенсивная липидснижающая терапия для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л.

ЕОК/ЕОА1А (УУР В, УДЦ 1)

Комментарий: дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании Т8Т (Тгеа 81гоке 1о Таге1): у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий событий на 22%. Результаты исследования 1МРОУЕ-1Т и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития СС событий при снижении уровня ХС ЛНП<1,4%, позволив определить формулу «чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск СС событий».

• Рекомендуется большинству пациентам с ИИ или ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП.

• ЕОК/ЕОА IА (УУР В, УДЦ 1)

Комментарий: под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина в дозах 40-80 мг/сут или розувастатина в дозах 20—40 мг/сут. При повышении уровня ТГ выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии.

• Рекомендуется пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ или ТИА, начинать умеренно-интенсивную терапию статинами.

ЕОК/ЕОА I А (УУР А, УДЦ 1)

Комментарий: под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают назначение аторвастатина 10-20 мг/сут, розувастатина 5-10 мг/сут, питавастатина 4 мг.

• Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ или ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить ее, не изменяя режим интенсивности.

ЕОК/ЕОА нет (УУР С, УДЦ 4)

• Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинами в течение 4- 12 недель, добавление к терапии эзетимиба.

ЕОК/ЕОА 1 А (УУР В, УДЦ 4)

• Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА и непереносимостью статинаов назначение эзетимиба с целью достижения целевого значения ХС ЛНП.

• ЕОК/ЕОА IВ (УУР С, УДЦ 5)

Комментарий: под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии, в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.

• Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетимибом алирокумаба**, инклисирана** или эволокумаба, с целью достижения целевого значения ХС ЛНП.

ЕОК/ЕОА 1 А (УУР А, УДЦ 1)

• Рекомендуется пациентам с ИИ и ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни).

ЕОК/ЕОА нет (УУР С, УДЦ 4)

Комментарий: целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4—12 недель после начала приема статинов или увеличения их дозы. После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ — менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга). Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.

• Пациентам с аортальным стенозом без сопутствующей ИБС не рекомендовано начинать гиполипидемическую терапию с целью замедления прогрессирования аортального стеноза в отсутствие других показаний к такому лечению.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские

показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Для всех пациентов с нарушениями липидного обмена рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающая в себя рекомендации по достижению ЦУ ХС ЛНП, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса.

• С целью снижения риска ССО всем пациентам с ДЛП рекомендованы по крайней мере 3,5-7 ч умеренной физической активности в неделю или 30-60 мин большинство дней в неделю.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендовано прекратить курение в любой форме

• ЕОК/ЕОА I А (УУР В, УДЦ 2)

• Курильщикам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или варениклина

• Отказ от курения рекомендован вне зависимости от набора веса, так как прибавка в весе не уменьшает пользы прекращения курения для АССЗ.

Комментарии: несмотря на то, что в сигаретах по типу «нагревание без горения» содержится меньше токсичных веществ, чем в обычных сигаретах, они содержат табак, поэтому их использование не рекомендуется. Долгосрочное влияние электронных сигарет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы требует дополнительных исследований.

• Взрослым любого возраста для снижения общей смертности, СС заболеваемости и смертности рекомендовано стремиться по крайней мере к 150-300 мин аэробной физической активности умеренной интенсивности в неделю или 75-150 мин интенсивных нагрузок или эквиваленту из их сочетания

• Взрослым, которые не могут выполнять 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю, рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяют их способности и состояние здоровья

• Для снижения риска ССЗ рекомендовано использование средиземноморской диеты и ее аналогов, замена насыщенных жиров на ненасыщенные и ограничение употребления соли.

• Рекомендовано употребление большего количества растительной пищи, богатой клетчаткой, включая цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи, рыбы, преимущественно жирных сортов, по крайней мере 1 раз в неделю и ограничение обработанного мяса Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, в частности сахаросодержащих напитков, максимум до 10% от потребляемой энергии.

• Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 100 г (чистого алкоголя) в неделю.

• Людям с избыточным весом и лицам с ожирением рекомендуется снижение веса

для уменьшения АД, дислипидемии и риска СД 2-го типа, и, таким образом, улучшения профиля ССР.

• Следует рассмотреть возможность бариартрической хирургии при морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер.

ЕОК/ЕОА Па В (УУР А, УДД 1)

• Для скрининга сахарного диабета у лиц с АССЗ или без нее рекомендуется оценить HbA1c (который можно брать не натощак) или уровень глюкозы в крови натощак.

• Рекомендуемый уровень HbA1c для снижения ССР и микрюваскулярных осложнений СД у большинства пациентов 1-го и 2-го типов СД равен <7.0%.

• ЕОК/ЕОА IА (УУР А, УДД 2)

• Рекомендуется достижение уровня АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов, индивидуальные целевые уровни зависят от возраста и наличия сопутствующей патологии.

• Рекомендуется для пациентов 18-69 лет поддерживать САД в интервале 120-130 мм рт. ст. У пациентов >70 лет, получающих терапию, рекомендовано целевое значение САД <140 мм рт. ст. со снижением до 130 мм рт. ст. при удовлетворительной переносимости. У всех пациентов, получающих терапию, рекомендовано снижение ДАД <80 мм рт. ст.

ЕОК/ЕОАI А (УУР А, УДЦ 1)

• Антитромботическая терапия рекомендована для вторичной профилактики ССЗ.

ЕОК/ЕОА IА (УУР А, УДЦ 1)

Профилактика при различных клинических состояниях

• Пациентам с онкологическими заболеваниями рекомендуется выявление и контроль факторов риска АССЗ.

ЕОК/ЕОА I С (УУР С, УДЦ 4)

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендовано обследование на АССЗ и факторы риска АССЗ.

ЕОК/ЕОА IС (УУР В, УДЦ 2)

• У взрослых с ревматоидным артритом рекомендуется умножение имеющегося риска сердечно-сосудистых осложнений на 1,5.

ЕОК/ЕОА Па В (УУР В, УДЦ 3)

• У пациентов с АССЗ, ожирением и гипертонической болезнью, рекомендуется регулярный скрининг на полноценность сна (например, с помощью вопроса: «Как часто вас беспокоили проблемы с засыпанием, сонливостью или слишком долгого сна?»).

Динамическое наблюдение — чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи пациентам с ДЛП, задачами которого являются: поддержание ЦУ ЛНП, ТГ, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема медикаментозной терапии. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.

После старта или изменения дозировок гиполипидемической терапии необходим контроль липидов сыворотки через 8 (±4) недель до достижения целевого уровня липидов, далее ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля). Контроль АЛТ, АСТ, билирубин, КФК проводится через 4-6 недель после изменения гиполипидемической терапии, после достижения целевого уровня липидов рутинный контроль не требуется, только при наличии жалоб, характерных для поражения печени или мышц.

Согласно рекомендациям по диспансерному наблюдению пациентов с АГ, стабильной ИБС, перенесенным ОНМК в анамнезе требуется контроль уровня ХС ЛНП и АД дважды в год. При гиперхолестеринемии выше 8,0 ммоль/л рекомендован контроль ХС ЛНП не реже 1 раза в год. У пациентов со стенозом сонной артерией более 50% требуется контроль ХС ЛНП дважды в год.

Регулярный мониторинг HbA1c и/или уровня глюкозы плазмы должен проводиться пациентам с высоким риском развития СД и при высокодозной терапии статинами.

С целью своевременной модификации сердечно-сосудистого риска у больных с ДЛП рекомендуется динамическое наблюдение за выраженностью атеросклеротического процесса. Согласно консенсусу российких экспертов, при отсутствии АСБ в сонных и бедренных артериях пациенту должно быть рекомендовано повторное УЗИ через 3 года. При наличии АСБ высотой <1,5 мм и максимальном стенозе <25% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе <25% в бедренных артериях повторное УЗИ артерий следует провести через 2 года. При АСБ высотой >1,5 мм и максимальном стенозе <50% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе 25-49% в бедренных артериях повторное УЗИ рекомендуется проводить через 1 год, при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2—3 года. При выявлении максимального стеноза >50% в сонных артериях следует ежегодно проводить стандартное дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, частоту которого можно сократить до 1 раза в 2 года при отсутствии динамики атеросклеротического процесса.

6. Организация оказания медицинской помощи Показания для плановой госпитализации; не предусмотрены Показания для экстренной госпитализации: не предусмотрены Показания к выписке пациента из стационара: не предусмотрены Иные организационные технологии

При анализе работы медицинской организации с пациентами с нарушениями липидного обмена целесообразно анализировать следующие показатели:

• процент пациентов высокого риска, достигших ЦУ ХС ЛНП менее 1,8 ммоль/л через 8 и 52 недели наблюдения;

• процент пациентов, получающих комбинированную гиполипидемическую терапию.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Представленные Рекомендации разработаны на основе Рекомендаций по лечению нарушений липидного обмена Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению атеросклероза 2019 года.

В Рекомендациях, основанных на результатах крупнейших эпидемиологических, рандомизированных клинических исследований и метаанализов, обобщены и изложены основные принципы лечения пациентов с нарушениями липидного обмена в целом и в особых клинических ситуациях. Основная цель Рекомендаций — облегчить принятие решения при выборе оптимальной стратегии лечения конкретного пациента с дислипидемией. Тем не менее окончательное решение о лечении должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-кардиолог.

2. Врач-терапевт.

3. Врач общей практики.

4. Врач-эндокринолог.

5. Врач-невролог.

Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества входят в состав Европейского общества кардиологов и также являются его членами, все рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций, одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций (Таблицы 1, 2, 3, 4, 5).

Таблица 1. Шкала оценки классов рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств Европейского общества кардиологов (ЕОК)

исследований С Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень убедительности рекомендации (УРР), Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588) А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает М3 РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно­ сосудистыми заболеваниями».

2. Приказ Минестерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588)

Таблица А3.1. Классификация дислипидемий (ВОЗ, адаптировано из классификации РгеЛпскзоп)

ДЛП — дислипидемия, ОХС — общий холестерин, ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды, ЛОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ХМ — хиломикроны.

Таблица А3.2. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска

И снижение ХС ЛНП >50% от исходного уровня.

ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ

— триглицериды, Лп(а) — липопротеид(а).

Таблица АЗ.З. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

Приложение А3.1. Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска

Таблица А3.4. Количественная оценка индекса коронарного кальция

Таблица А3.5. Основные наследственные (генетические) дислипидемии

ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности; ХС ЛПП — холестерин липопротеидов промежуточной плотности ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Приложение В. Информация для пациентов

Таблица В1. Рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов

Примечание: умеренное употребление алкоголя (не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина и не более 350 мл пива во время приема пищи) является приемлемым, при условии, что уровень ТГ не повышен, отсутствует гипертоническая болезнь и/или печеночная недостаточность.

Приложение Г1 — Г]Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях