Что изменилось в клинических рекомендациях «Саркоидоз»

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуется проводить физикальное обследования для выявления нарушений всех органов и систем.

2.3 Лабораторные исследования

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется всем пациентов с саркоидозом для оценки активности процесса и ответа со стороны лейкоцитарной формулы.

2.3 Лабораторные исследования

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (PPD-Л) рекомендована на этапе первичной диагностики саркоидоза детям до 7 лет для исключения туберкулёза.

2.3 Лабораторные исследования

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР, Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) рекомендована всем пациентам как обязательная при первичной диагностике саркоидоза с целью исключения активности туберкулезной инфекции.

2.3 Лабораторные исследования

Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (квантифероновый тест и T-SPOT.TB/ELISPOT) рекомендовано при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям как альтернатива внутрикожным пробам с туберкулезным аллергеном

2.4 Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография лёгких рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и определения стадии (согласно классификации внутригрудного саркоидоза). Применение рентгенографии для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения целесообразно только в случаях невозможности проведения КТ.

2.4 Инструментальные исследования

Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (18-Флудезоксиглюкозой [18F]) рекомендуется для уточнения локализации процесса. Интерпретация этих данных требует осторожности, поскольку накопление 18-фтордезоксиглюкозы в лимфатических узлах при саркоидозе может имитировать злокачественное новообразование, и не позволяет отличить саркоидоз от злокачественного новообразования или инфекции.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам на этапе первичной диагностики саркоидоза (вне зависимости от локализации) и в динамике для оценки степени поражения лёгких рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ%). Ключевыми показателями являются ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ%. При ОФВ1/ФЖЕЛ%<70% проводится проба с бронхолитиком короткого действия. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно – при последующем наблюдении. Измерение диффузионной способности лёгких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода (DLco) рекомендуется только в условиях пульмонологических или диагностических центрах. DLco, выраженная в процентах, от должных значений является одним из наиболее информативных показателей при определении тактики ведения пациентов с саркоидозом и его динамическом наблюдении. Он важен при назначении лечения и для оценки эффективности проводимой терапии. Значимость проведения исследования неспровоцированных объёмов и потоков и оценки диффузионной способности лёгких определено в работах, где 24-месячное снижение функции легких может быть фактором риска смертности при саркоидозе, независимо от других критериев тяжести состояния. Следует подчеркнуть, что оценка неспровоцированных дыхательных объёмов должна быть проведена всем вновь выявленным пациентам вне зависимости от первичной локализации, поскольку не исключено последующее вовлечение лёгких в процесс.

2.5 Иные исследования

Бронхоскопические методы рекомендованы всем пациентам на этапе первичной диагностики, верификации диагноза и при динамическом наблюдении. При бронхоскопии проводится осмотр бронхиального дерева для выявления типичных эндоскопических признаков саркоидоза и забор биопсийного материала с использованием наиболее оптимального метода: прямая биопсия изменений в бронхах, чрезбронхиальная биопсия лёгкого, тонкоигольная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, биопсия под контролем УЗИ, криобиопсия. Всем больным показано исключение туберкулеза с исследованием патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулёза (микроскопия, посевы на жидкую среду с применением автоматизированной системы для детекции роста (Bactec MGIT 960, США) и на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн-II), определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР.

2.5 Иные исследования

При получении неинформативных результатов эндоскопическим методами или невозможности их проведения, совместно с врачом-эндоскопистом и врачом-хирургом может быть принято решение о проведении хирургических диагностических операций для верификации диагноза. Рекомендуется отдавать предпочтение миниинвазивным методам (видеоторакоскопическая резекция лёгких и биопсия внутригрудных лимфатических узлов).

3. Лечение

Рекомендованы две причины для начала активной терапии саркоидоза – угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни, в остальных случаях рекомендуется активное наблюдение, альфа-токоферол, пентоксифиллин**.

3. Лечение

Антифибротическая терапия рекомендуется только взрослым (детям прием противопоказан) при неэффективности кортикотероидов системного действияи препаратов второго ряда, при нарастании респираторных симптомов, прогрессировании фиброзных изменений при компьютерной томографии органов грудной полости (тракционных бронхоэктазов или «сотового лёгкого»), ухудшении функциональных показателей в течение 1 года наблюдения (с абсолютным снижением ФЖЕЛ ≥5% и абсолютным снижением DLco (с поправкой на уровень Hb) ≥10%) и формированием легочной гипертензии. Рекомендации по применению антифибротических средств разных классов (АТХ: Другие ингибиторы протеинкиназ, Другие иммунодепрессанты, Муколитические препараты) основаны на обобщённых данных пациентов с прогрессирующим лёгочным фиброзом при разных заболеваниях.

3. Лечение

Рекомендуется трансплантация лёгких при терминальных стадиях саркоидоза лёгких (стадия IV, лёгочный фиброз). Пациенты с прогрессирующим саркоидозом, резистентным к терапии, ограничением физической активности III/IV ФК по NYHA, гипоксемией в покое, легочной гипертензией также могут быть рассмотрены как кандидаты на трансплантацию легких.

3. Лечение

При саркоидозе, осложненном дыхательной недостаточностью, наличии ограничительных нарушениях вентиляции и десатурации рекомендуется низкопоточная оксигенация крови, а в тяжелых случаях – неинвазивная искусственная вентиляция лёгких до достижения SpO2 >90%.

3. Лечение

Немедикаментозные методы лечения рекомендованы всем пациентам и включают в себя программы повышения физической активности пациентов в залах и бассейнах, общие программы физической и психологической реабилитации, занятия в группах поддержки пациентов, мультидисциплинарные программы по лечению боли и нарушений сна, консультации и наблюдение медицинского психолога.

3. Лечение

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) рекомендована пациентам на ранних стадиях саркоидоза при наличии ожирения. Методика А.Н. Кокосова и С.Г. Осинина предусматривает подготовительный период – 3-7 дней, лечебное голодание – 7-14 дней, восстановительный период – 7 дней. Метод РДТ, активируя процессы саморегуляции в организме пациента по механизму эустресса, обладает саногенетическим действием. Под воздействием 14-дневного курса РДТ у большинства пациентов с саркоидозом легких наблюдается улучшение клинико-рентгенологической картины и коррекция иммунного статуса. На фоне РДТ отмечается повышение уровня антиоксидантов. Грамотное сочетание разгрузочно-диетической терапии (РДТ) с методами доказательной медицины позволяют оптимизировать конечные результаты лечения саркоидоза

5. Профилактика

Всем пациентам с саркоидозом рекомендовано пожизненное диспансерное наблюдение с учетом течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений у пациента.

3. Лечение

Рекомендуетсяназначать Рекомендуется назначать лицам 12 лет и старше (площадь тела 1,25 м2)начиная м2) начиная с 500 мг два раза в день и затем увеличивают до 750-1000 мг 2 раза в день как препарат второй линии при саркоидозе лёгких, а при саркоидозе кожи в виде монотерапии и в сочетании с СГКС. #Микофенолата мофетил** у каждого пятого пациента может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций. Пока пациент находится на стабильной дозе – общий (клинический) анализ крови развернутый должен проводиться регулярно.

2.5 Иные исследования

Инвазивная диагностика саркоидоза внелёгочной локализации(биопсия локализации (биопсия лимфатического узла (периферического), кожи, опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей (подкожные образования), печени и других органов в соответствии с поражёнием)рекомендуется поражением) рекомендуется пациентам с саркоидозомдля саркоидозом для получения материала поражённого органа. Выбор метода получения материала рекомендуется проводить лечащим врачом совместно с врачом-хирургом.

3. Лечение

#Азатиоприн** рекомендован для пациентов3х пациентов 3х лет и старше в качестве препарата второй линии в дозе 100-200 мг в сутки в течение не менее 6 месяцев. Нежелательные явления проявляются гепатотоксичностью, лейкопенией, развитием инфекций, повышением риска развития лимфомы и лейкемии.

3. Лечение

Плазмаферезрекомендуется Плазмаферез рекомендуется при хроническом, рефрактерном к СГКС саркоидозе. Метод улучшает микроциркуляцию, деблокирует клеточные рецепторы и стабилизирует клеточные мембраны, что приводит к повышению чувствительности «клеток-мишений» «клеток-мишеней» к воздействию фармакологических средств. Операция заключается в удалении из кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс с замещением изотоническим раствором натрия хлорида** 1:1. Цикл состоит из 3-4 плазмаферезов с недельным перерывом между процедурами.

3. Лечение

Одновременноcприёмом МТТ**рекомендуют Одновременно c приёмом МТТ** рекомендуют приём внутрь#фолиевой внутрь #фолиевой кислоты** в дозе 5 мг 1 раз в неделю или 1 мг ежедневно (не ранее, чем через 24 часа после приёма МТТ**). Длительность терапии от 6 месяцев и более.

2.5 Иные исследования

Дифференциальная диагностика саркоидоза рекомендуется на этапе первичной диагностики, при рецидиве, неуклонном прогрессировании процеса, и определяется локализацией процесса, которая может быть связана с любым органом и системой человеческого организма, в связи с этим саркоидоз считается «великим имитатором». В большинстве случаев саркоидоз имеет внутригрудные проявления.

3. Лечение

Рекомендован лицам 18 лет и старше, как препарат второй линии в дозе 10-20 мг в сутки, эффект наступает не ранее 3 месяцев от начала приёма. Обладает тератогенностью. тератогенностью, противопоказан при беременности. Общий (клинический) анализ крови развернутый, оценка анализ крови биохимический общетерапевтический (оценка функции печени и почек почек) должны быть проведены до начала лечения и каждые 1-3 месяца лечения #лефлуномидом**.

3. Лечение

Не рекомендуются для широкого клинического применения.Ингибиторы применения. Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) (#инфликсимаб** и #адалимумаб**) рассматриваются, как препараты третьей линии при легочном саркоидозе. Рекомендуется назначать только при рефрактерном к другим методам лечения саркоидозе в профильных центрах под контролем опытного врача-пульмонолога. Наибольшую доказательную базу имеет #инфликсимаб** в виде внутривенной инфузии, которую начинают взрослым и детям с 3мг/кгили 3 мг/кг или 5 мг/кг, с нагрузочными дозами на 0-й, 2-й и 6-й неделе, после которых пациенты получают инфузию каждые 4, 6 или 8 недель. #Адалимумаб** рекомендован взрослым и детям в дозе 40 мг в неделю. Другие ингибиторы ФНО-α имеют недостаточную доказательную базу. недостаточный опыт применения. Препараты этой группы сами могут быть причиной развития саркоидной реакции.

2.4 Инструментальные исследования

Соответствующие методы инструментальной диагностики рекомендованыпациентам рекомендованы пациентам с подозрением на генерализованный или внелёгочныйсаркоидоз внелёгочный саркоидоз с целью диагностики заболевания: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), МРТ головного мозга, МРТ сердца и магистральных сосудов, эхокардиография, рентгенография пораженной конечности, МРТ кости, МРТ мягких тканей.

2.4 Инструментальные исследования

Из радионуклидных методов исследования при саркоидозе органов дыхания с поражением лимфатических узлов в специализированных центрахрекомендуют центрах рекомендуют сцинтиграфию лёгких перфузионную с галлия [67Ga] цитратом, которая важна для характеристики вовлечения микроциркуляции лёгких и функции лимфатических узлов, как в зоне локализации процесса, так и в интактных отделах легкого.

3. Лечение

#Метотрексат** (МТТ**) — – структурный антагонист дигидрофолатредуктазы — рекомендуется(детям – рекомендуется (детям и взрослым) как лечение второй линии при рефрактерности к кортикостероидам системного действия, при побочных реакциях, вызванных кортикостероидами системного действия, как средство снижения дозы кортикостероидов системного действия, и как лечение первой линии в виде монотерапииили монотерапии или комбинации с кортикостероидами системного действияпри действия при верифицированном саркоидозе. Рекомендован приём внутрь в дозе 10-15 мг 1 раз в неделю. Обладает тератогенностью, противопоказан при беременности.

3. Лечение

Взрослым пациентам с бессимптомным течением и без функциональных нарушений в качестве альтернативы рекомендуется может быть рекомендовано назначение #альфа-токоферола ацетата 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев или применение #альфа-токоферола ацетата 200-400 мкг 2 раза в сутки и/или #пентоксифиллина** в сочетании с #пентоксифиллином** в суточной дозе 400-2000 мкг (в зависимости от переносимости) не менее 6 месяцев. Риск нежелательных реакций на #пентоксифиллин** средний.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с острымсаркоидозом острым саркоидозом для оценки активности заболевания.

2.5 Иные исследования

У детей с рано возникшим саркоидозом (моложе моложе 5 лет) лет рекомендуется дифференциальную диагностику проводить с увеитами, паротитами, артритами и поражениями кожи различной этиологии.

2.4 Инструментальные исследования

Эндосонография средостения чреспищеводная и эндосонографическое исследование трахеи и бронхов — – рекомендуются при первичном обследовании, обследовании пациентов с изменениями внутригрудных лимфатических узлов, как метод визуализации разных групп лимфатических узлов средостения, определения их размеров, особенностей строения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проводить исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)в (АПФ) в крови детям подросткам и взрослым при первичной диагностике первичном выявлении и в динамике с целью оценки активности заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов и/или МРТ головного мозгарекомендуются мозга рекомендуются пациентам с подозрением на саркоидоз сердца и центральной нервной системыс системы с целью уточнения диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови. ИммноглобулиныA, M,G — Иммноглобулины A, M, G – особый вид белков, которые вырабатываются под влиянием антигенов и обладают способностью специфически связываться с ними. Определение Исследование уровня иммуноглобулинов в крови рекомендуется при первичном обследовании для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями, сопровождающимися образованием гранулём.гранулём, ОВИН.

3. Лечение

Рекомендуются, Рекомендуются как противоспалительныеагенты противовоспалительные агенты при острых формах саркоидоза и/или артритах при наличии выраженного болевогосиндроме болевого синдроме в качестве симптоматических средств, дозируемых согласно инструкции к соответствующему лекарственному препарату (см. таблицу 1). 2). Длительность приёма обычно определяется симптомами.

2.4 Инструментальные исследования

Нарушения газообмена при саркоидозеоценивают саркоидозе оценивают при выявлении и при последующем наблюдении на основании насыщения крови кислородом (сатурация, SaО2) посредством пульсоксиметрии в покое и покое, а при необходимости уточнения развития ДН – во время теста с 6-минутной ходьбой (6MWT), рекомендуется на всех этапах выявления и наблюдения за пациентом. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендованы только в условиях ОРИТ.

3. Лечение

Рекомендуется взрослым пациентам с саркоидозом легких в качестве начальной терапии при малосимптомном течении саркоидоза и на завершающем этапе, при постепенной отмене СГКС. Влияние #пентоксифиллина** на повреждение лёгких показано в экспериментах за счёт ингибирующего воздействия на окислительный стресс, гипоксию и аутофагию. Он достоверно снижает уровни ФНО-альфа и С-реактивного белка. Рекомендуется в сочетании с #витамином Е и виде монотерапии в дозе 400-2000 мг в сутки. виде монотерапии. Нежелательные явления в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, слабости, головной боли, нарушении сна носят нетяжёлый, иногда преходящий характер, чаще развиваются в первый месяц его применения.применения

2.4 Инструментальные исследования

Регистрация электрокардиограммырекомендуется электрокардиограммы рекомендуется в качестве обязательного компонента первичного обследования, а при выявлении нарушений ритма проводится Холтеровскоемониторирование холтеровское мониторирование сердечного ритма.

3. Лечение

Рекомендуется взрослым пациентам как препарат первой линии при бессимптомном и малосимптомном течении саркоидоза без нарушений функции органов и систем. Эмпирически подобранная доза #витамина Е 200-400 мг в сутки показала себя эффективным и безопасным методом лечения вновь выявленного саркоидоза без выраженных признаков прогрессирования. Препарат рекомендован одновременно с другими препаратами, в том числе с кортикостероидами системного действия для снижения оксидативного стресса. Возможны аллергические реакции.

2.5 Иные исследования

Хирургические диагностические операциирекомендуются операции рекомендуются всем пациентам (дети и взрослые) при невозможности малоинвазивной трансбронхиальной диагностики для верификации диагноза, принимать решение рекомендуется лечащему врачу во взаимодействиис врачом-эндоскопистоми взаимодействии с врачом-эндоскопистом и врачом-хирургом.

2.3 Лабораторные исследования

Оценка функции почек рекомендуется всемпациентам всем пациентам для оценки возможно вовлечения почек в гранулёматоз и изменений, связанных с нарушением кальциевого обмена, при первичной диагностике и при динамическом наблюдении не реже 1 раза в 6 месяцев, включает в себя общий (клинический) анализ мочи, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчёт скорости клубочковой фильтрациипо фильтрации по формулам.

3. Лечение

Лёгочная гипертензия. При IV стадии саркоидоза (фиброз, «сотовое лёгкое») рекомендуется оксигенотерапия до достижения SpO2>90% при дыхании через кислородный концентратор. Присаркоидозе, саркоидозе, осложненном лёгочной гипертензией, не связанной с гипоксемией, рекомендуется назначение таких препаратов, как илопрост, бозентан** и силденафил (с осторожностью с доказанной и предполагаемой окклюзионнойвенопатией) окклюзионной венопатией) в соответствие с клиническими рекомендациями по легочной артериальной гипертензии.

3. Лечение

Взрослым при нейро- и кардиосаркоидозерекомендован кардиосаркоидозе рекомендован прием метотрексатадо #метотрексата** до 25 мг в неделю.

3. Лечение

Ингаляционные глюкокортикоидыв глюкокортикоиды в лечении саркоидоза не рекомендуютсяв рекомендуются в качестве основной терапии, поскольку саркоидоз является системным, а не только лёгочным заболеванием. Ингаляционныеглюкокортикоидыили их Ингаляционные глюкокортикоиды могут быть назначены при выраженном кашлевом синдроме, а также при саркоидозе гортани. Сочетание сбронхолитиком ингаляционных глюкокортикостероидов с бронхолитиками (лекарственные препараты из групп R03AKадренергические R03AK адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами или другими препаратами, кроме антихолинергических средств и R03AL адренергические средства в комбинации c антихолинергическими средствами, включая тройные комбинации с кортикостероидами по кодам АТХ классификации)рекомендуются классификации) рекомендуются только при доказанном по исследованию неспровоцированных дыхательных объемов и потоковбронхообструктивном потоков обратимом после бронхолитика короткого действия бронхообструктивном синдроме и при выраженном кашлевом синдроме, а также или при саркоидозе гортани.сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях. Их влияние на течение саркоидоза не доказано, тогда как они сами могут вызывать нежелательные явления.

3. Лечение

Дыхательная недостаточность. Рекомендуется дифференцированный подход к лечению пациентов с дыхательной недостаточностью на основании данных спирометрии и пульсоксиметрии. Бронхолитическая терапия рекомендуется может быть рекомендована только при доказанном спирометрическисаркоидозе, осложненном обронхообструктивном бронхообструктивном синдроме.

3. Лечение

Рекомендуется экстракорпоральная модификации лимфоцитов крови (иммунофармакотерапия) - (иммунофармакотерапия, экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия) – метод, позволяющий целенаправленно воздействовать на ключевые звенья патогенеза саркоидоза, способствует достижению ремиссии у наиболее тяжелой категории пациентов. На курс проводится не менее 2-х процедур с 10-дневным перерывом между ними.

3. Лечение

СГКСрекомендованы, СГКС рекомендованы, как препараты первой линии у пациентов с прогрессирующим течением болезни (критерии прогрессирования см. выше) по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, только при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, нарушающих функцию органа, или развитии lupuspernio. lupus pernio, угрозе жизни или резком снижении качества жизни. Риск нежелательных явлений высокий. Назначение взрослым преднизолона**(или преднизолона** (или эквивалентной дозой другого СГКС) рекомендуется ежедневно утром peros per os в начальной дозе 15-40 20-40 мг в сутки в течение 4 недель, недель (0,5 мг/кг), затем дозу снижают по 5 мг в месяц (ступенчато) до минимальной поддерживающей дозы (помогающей контролировать симптомы и препятствовать прогрессированию болезни), принимаемой в течение 12-24 месяцев. Через 3 месяца от начала лечения необходимо оценить эффект СГКС. Если эффекта нет, переходят на альтернативную терапию.Для детей лечение состоит из перорального приема преднизолона**, первоначально 1-2 мг/ кг массы тела /сут в течение 4-8 недель в стартовой терапии, после чего дозу преднизолона** следует постепенно снижать в течение 2-3 месяцев (по 2,5-5мг с интервалами в 3-5 дней) до соответствующей поддерживающей дозы, т.е. самой низкой дозы, которая контролирует активность заболевания (обычно 0,3-0,6 мг/кг массы тела в сутки), которая часто находится в диапазоне 10-15 мг/сут.

3. Лечение

Рекомендуется Трансплантация лёгких при терминальных стадиях саркоидоза лёгких (стадия IV, лёгочный фиброз). Трансплантация сердца показана рекомендована при кардиосаркоидозе у взрослых с поражением миокарда и/или рефрактерными нарушениями ритма.ритма, а также трансплантация печени при тяжёлом поражении.

2.3 Лабораторные исследования

Исследование уровней общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня кальция в моче.Рекомендуется суточной моче рекомендуется оценивать при выявлении и динамическом наблюдении.Гиперкальциемия (5%) при саркоидозе рассматривается, наблюдении, как проявление один из критериев активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция.гранулёматозного процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Спиральная Компьютерная томографиялегкихрекомендуется томография органов грудной полости рекомендуется всем пациентам с целью первичнойдиагностики первичной диагностики и динамическогонаблюдения динамического наблюдения при внутригрудном саркоидозе.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендован как препарат второй линии при саркоидозе кожи, глаз кожном и неврологическом саркоидозе, гиперкальциемии, а также при хронических, саркоидозе лёгких, в случаях рефрактерных к СГКС случаях. Лечение #хлорохином начинают другим видам терапии. #Гидроксихлорохин** разрешён с 750 мг в сутки в течение 6 месяцев, затем дозу снижают до 250 мг в сутки. #Гидроксихлорохин**с 6 лет и старше старше, начинают с дозы в 400 мг, которая может быть снижена до 200 мг в сутки. Курс лечения 6-12 месяцев. При подкожном саркоидозе#гидроксихлорохин**рекомендован саркоидозе #гидроксихлорохин** рекомендован как вариант начальной терапии, а при саркоидозе орбиты – в сочетании с СГКС. #Хлорохин более токсичен, чем #гидроксихлорохин**. При лёгочном саркоидозе в качестве стартовой терапии Из-за риска ретинопатии препарат не рекомендуются ввиду развития нежелательных реакций со стороны органа зрения (ретинопатия).рекомендуется для лечения саркоидоза глаз. Риск ретинопатии зависит от суточной дозы и продолжительности применения. Относится к препаратам, удлиняющим интервал QT, рекомендуется регулярный ЭКГ-мониторинг интервала QT (Регистрация электрокардиограммы). Противопоказан при беременности.

3. Лечение

Введение в раздел. Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях рекомендуется сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической или биологической («таргетной») терапии. Рекомендованы две причины для начала активной терапии саркоидоза — угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни. Все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берёт на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение. При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания рекомендуется активное наблюдение.

3. Лечение

Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным пациентам (детям и взрослым)с первой лучевой стадией саркоидозарекомендуется взрослым) с установленным диагнозом саркоидоз при отсутствии развития недостаточности органов или систем рекомендуется активное наблюдение.наблюдение с оценкой состояния через 3 месяца.

3. Лечение

До начала лечения #Метотрексатом** (МТТ**) рекомендовано исследование крови: провести анализ крови биохимический общетерапевтический: определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, общий (клинический) анализ крови развернутый; исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков; исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1/2 + Agp24) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита С(Hepatitis С virus) и В(Hepatitis В virus), внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, при возможности исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacteriumtuberculosiscomplex в крови (тест QuantiFERON на наличие микобактериальной инфекции). развернутый. В ходе лечения каждые 1-3 месяца повторяют рекомендуется повторять общий (клинический) анализ крови, оценку АлАТ и АсАТ. крови биохимический общетерапевтический. Применение МТТ** сопровождается рисками развития гепатотоксичности, интерстициальных изменений в лёгких, лейкопении, инфекций. Препарат тератогенен, при беременности противопоказан.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуется проводить физикальное обследования для выявления нарушений всех органов и систем. При осмотре обращают внимание на изменения кожи, особенно в области старых рубцов и татуировок. При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще над- и подключичные, шейные и паховые, реже - локтевые), а также подкожные уплотнения — саркоиды Дарье-Русси (иногда – довольно болезненные). Осмотр конъюнктивы и радужной оболочки глаза позволяет заподозрить увеит и эписклерит. При перкуссии и аускультации изменения встречаются примерно у 20% пациентов с саркоидозом. Важно оценить размеры печени и селезёнки. Явные клинические признаки дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений при IV стадии.

2.3 Лабораторные исследования

Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, требует дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

2.3 Лабораторные исследования

Нормадля активности АПФ в возрасте 6-18 лет – 29-112Единиц АПФ, в возрасте более 18 лет — 20-70 Единиц АПФ. При первичной диагностике саркоидоза клинически значимым оказывается увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. Высокую активность АПФ в сыворотке крови следует трактовать, как маркёр активности саркоидоза, а не как значимый дифференциально-диагностический критерий. У детей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют.

2.3 Лабораторные исследования

С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления мало репрезентативен как индикатор активности эпителиоидноклеточногогранулематоза. В норме менее 5 мг/л. Умеренное повышение характерно для синдрома Лёфгрена и других вариантов острого течения саркоидоза. Рекомендуется при остром течении саркоидоза.

2.3 Лабораторные исследования

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном(проба Манту) при активном саркоидозе отрицательна по меньшей мере у 80-85% пациентов, не получавших системные глюкокортикостероиды (СГКС). При лечении СГКСпациентов с саркоидозом, ранее инфицированных туберкулёзом, проба может становиться положительной. Туберкулиновая анергия при саркоидозе не связана с туберкулиновой чувствительностью в общей популяции. Положительная реакция Манту (папула 5 мм и более) в случае предполагаемого саркоидоза требует очень тщательной дифференциальной диагностики и исключения туберкулёза. Значимость внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном(проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) при саркоидозе окончательно не установлена, но в большинстве случаев её результат бывает отрицательным.

2.3 Лабораторные исследования

Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacteriumtuberculosiscomplex в крови (квантифероновый тест)рекомендуется детям и взрослым, как альтернатива кожным тестам с туберкулином, и при саркоидозе дают, как правило, отрицательный результат.

2.4 Инструментальные исследования

Над рентгенограммепациента с внутригрудным саркоидозом обнаруживают более или менее симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Характерно несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием пациента и распространенностью патологического процесса. В редких случаях возможна атипичная картина — одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) или лимфоузлов верхнего средостения, односторонняя диссеминации, фокусы, инфильтраты, полости, буллы.

2.4 Инструментальные исследования

Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФПрекомендуется всем пациентам (дети и взрослые) для уточнения локализации процесса и дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными и опухолевыми заболеваниями при отсутствии противопоказаний, как к самой процедуре, так и к РФП.

2.4 Инструментальные исследования

При саркоидозе наблюдается снижение максимальной аэробной ёмкости (VO2max) на 20-30%. Это отмечено у пациентов как с нормальной, так с нарушенной ФВД, что делает неясным механизм этого феномена. Объяснением гиповентиляции могли быть мышечная слабость или уменьшение стимула, исходящего из ЦНС.

2.5 Иные исследования

Бронхоскопические методырекомендованы всемпациентам на этапе первичной диагностики и при динамическом наблюдении с целью верификации диагноза.

3. Лечение

Взрослым пациентамс бессимптомным течением и без функциональных нарушений рекомендуется применение #альфа-токоферола ацетата 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев. Риск нежелательных явлений низкий.

3. Лечение

Рекомендуется взрослым (детям прием противопоказан) только при прогрессировании изменений у пациентов с IV лучевой стадией саркоидозав течение последних 6 месяцев, сходных с идиопатическим лёгочным фиброзом (ИЛФ) (наличие «сотового лёгкого», тракционныхбронхоэктазов, формирования участков цирроза, снижение ФЖЕЛ и диффузионной способности лёгких). Стабильные ограниченные фиброзные изменения, не нарастающие с течением времени, не являются показанием для антифибротической терапии. В клиническом исследовании доказан эффект нинтеданиба**.Препарат назначается два раза в день по 150 мг под контролем АСТ, АЛТ, билирубина, ГГТП, щелочной фосфатазы.

3. Лечение

На курс проводится не менее 2-х процедур с 10-дневным перерывом между ними.

3. Лечение

Дыхательная недостаточность. Рекомендуется дифференцированный подход к лечению на основании данных спирометрии и пульсоксиметрии.При саркоидозе, осложненном дыхательной недостаточностью, наличии ограничительных нарушениях вентиляции и десатурации рекомендуется низкопоточнаяоксигенация.

3. Лечение

Дыхательная недостаточность. Рекомендуется дифференцированный подход к лечению на основании данных спирометрии и пульсоксиметрии.При саркоидозе, осложненном тяжелыми случаями дыхательной недостаточности рекомендуется неинвазивная вентиляция лёгких.

5. Профилактика

Пациенты с саркоидозом подлежат медицинскому наблюдению пожизненно.