Саркоидоз

Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов.

Международное определение : Саркоидоз — это мультисистемное заболевание неизвестной природы, которое обычно поражает людей молодого и среднего возраста и часто проявляется двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, легочной инфильтрацией, поражениями глаз и кожи. Поражены также могут быть печень, селезенка, лимфатические узлы, слюнные железы, сердце, нервная система, мышцы, кости и другие органы. Часто наблюдаемыми иммунологическими признаками являются угнетение кожной гиперчувствительности замедленного типа и повышенный иммунный ответ ТЫ в очагах заболевания. Могут также быть обнаружены циркулирующие иммунные комплексы, а также признаки гиперактивности В-клеток.

Термины и определения

Гранулёма - очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка, скопление клеток воспаления: мононуклеарных клеток (монобласты, промоноциты, моноциты, макрофагови-резиденты), часть из которых с незавершенным фагоцитозом, Т-хелперов, цитотоксических Т- супрессоров, при реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Гранулёма саркоидная - (. загсоМешп) возникающая в лимфоузлах и внутренних органах при саркоидозе; состоит преимущественно из эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса и «инородных тел». Различают некротические и ненекротические гранулемы. Ненекротическая гранулема может состоять из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса и «инородных тел». В некротической гранулеме при саркоидозе небольшой фибриноидный некроз в центре, а вокруг тот же состав клеток. Саркоидная гранулема как правило имеет штампованный вид.

Синдром Лёфгрена — вариант острого течения саркоидоза, проявляющийся внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, суставным синдромом и лихорадкой.

Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма — вариант острого течения саркоидоза, проявляющийся увеитом, паротитом, лихорадкой и в ряде случаев сопровождается параличом лицевого нерва (паралич Белла).

Саркоидная реакция — образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулём саркоидного типа в ответ экзогенные факторы различного происхождения (например, импланты, татуировки, филлеры), при применении интерферонов, а также перифокально при злокачественных опухолях, паразитарных заболеваниях. Отличается от саркоидоза наличием только локальных изменений при отсутствии поражения других органов и систем.

Лёгочная гипертензия — клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в лёгочной артерии > 25 мм рт. ст. в покое, измеренного при чрезвенозной катетеризации сердца.

Факторы писка и потенциальные этиологические факторы

Решающую роль в развитии заболевания играет воздействие окружающей среды на генетически предрасположенный организм. Исследования геномных ассоциаций выявили наследственные факторы, влияющие на вероятность развития саркоидоза и на многообразие его клинических проявлений. Определены гены-кандидаты однонуклеотидного полиморфизма восприимчивости организма к развитию саркоидоза. Повышенный риск развития саркоидоза связывают с однонуклеотидными полиморфизмами в генах с разными функциями - такими как гены, кодирующие молекулы главного комплекса гистосовместимости I и II класса, гены ИЛА, ПЛ2В, ИЛ 8, ВТМЛ, ССБС88В, ССК2, ССК5, М8Т1, М8Т1К, 1РЛ-у, ХАР1, 8ИС11А2 или Ш Ра, а также АМХА11, ВА02, КАВ23, ВЕШ 6, СРТК, РАМ 117В, КС№С4, К1АА1586, Ш ТСН4, 089, РКОХ5, КАОЕ, КА823, 8С0В1А1, УЕОРА и 2ЫР415. С особенностями клинических проявлений саркоидоза связывают аллели НЬА (-0КВ1, -0РВ2 и -Е)()А2), 2№Ч84, АБСУЗ и ЫИ116А. При синдроме Лёфгрена определяются мутации в генах СС10, ММР9, РСОКЗА. Тяжесть течения саркоидоза может зависеть от мутаций в генах Раз. Однонуклеотидные полиморфизмы генов N 002рецепторов выявлены при развитии саркоидоза в детском возрасте.

К вероятным внешним факторам (триггерам) развития саркоидоза относят присутствие ряда бактерий — микобактерий туберкулёза с изменёнными свойствами (ревертантов), которые при этом не вызывают развитие туберкулёза), пропионовокислых бактерий ( РгорютЪас1епит аспеа, РгорютЬас1епит гат1отт), возбудителя Лаймской болезни ВоггеНа Ъиг%с1ог/еп. Другие патогены изучаются.

Фактором развития саркоидной реакции или саркоидоза является применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза. Интерфероны являются иммуномодуляторами, используемыми при гепатите С, рассеянном склерозе и опухолевых заболеваниях, а в России для лечения простудных и вирусных заболеваний, включая герметическую инфекцию. Применение таргетной биологической терапии может сопровождаться развитием саркоидных гранулём.

Многие наблюдения показывают, что возникновению саркоидоза предшествовали стрессовые события (смерть близкого, развод, проблемы на работе и другие).

Патогенез

В патогенез саркоидоза вовлечены факторы как врожденного, так и адаптивного иммунитета. К их числу относятся рецепторы врождённого иммунитета — ]МСЮ-подобные и То11-подобные рецепторы, а также клеточные факторы, такие как дендритные клетки и макрофаги. Основными клеткамиэффекторами адаптивного иммунитета в патогенезе саркоидоза являются лимфоциты ТЫ и ТЫ 7 типов, регуляторные Т (Тге), а также В-лимфоциты. Саркоидоз является полигенным, многофакторным заболеванием, в развитии которого важную роль играет генетическая предрасположенность к гиперчувствительным реакциям иммунной системы на неизвестные этиологические факторы. При саркоидозе наблюдается сочетание гиперактивации Т клеточных иммунных реакций в очагах воспаления при выраженной анергии на периферии. Отличительной чертой активного саркоидоза является преобладающая экспрессия интерферона-гамма в пораженных органах вследствие поляризации Т хелперов по пути ТЫ при участии 1Ь-12 антигенпрезентирующих клеток. Гиперактивные реакции иммунной системы в очагах воспаления продолжается даже после того, как потенциальный антиген/триггер исчез. Снижение активности саркоидоза обычно сочетается с уменьшением выраженности альвеолита. Для саркоидоза характерно формирование компактных неказеифирующихся эпителиодноклеточных гранулём, которые являются стерильными, и в легочной ткани они располагаются преимущественно по ходу путей лимфооттока. Результаты клинических исследований этиологии и патогенеза саркоидоза в последнее время подтверждаются также в модельных экспериментах. В патогенезе саркоидоза участвуют белки теплового шока, которые могут вызывать образование саркоидной гранулемы при воздействии как инфекционных, так и неинфекционными факторов у генетически предрасположенных к этому лиц

. В цепи этих событий определённую роль может играть также оксидативный стресс, как потенциальный объект для терапии. Роль оксидативного стресса показана и при кардиосаркоидозе.

Кроме того, активированные макрофаги и клетки гранулёмы могут вырабатывать 1,25-(0Н)2-03 (кальцийтриол), что приводит к гиперкальциемии у (2-10% пациентов) или гиперкальцийурии в (630% случаев) и, как следствие, к мочекаменной болезни и почечной недостаточности. Парадоксально, но у многих пациентов уровни витаминов Д и ДЗ снижены в крови.

Нарушение функции органов и систем

Патогенез нарушений функции лёгких при саркоидозе имеет различные механизмы. Бронхообструктивный синдром и повышение аэродинамического сопротивления дыхательных путей может быть следствием утолщения стенок бронхов и бронхиол, либо их сдавления увеличенными лимфоузлами. При выявлении бронхооструктивного синдрома следует исключить наличие сопутствующих заболеваний, таких, как ХОБЛ и бронхиальная астма. Рестриктивные изменения при саркоидозе могут быть обусловлены не только с формированием лёгочного фиброза и «сотового лёгкого», но и на стадии формирования гранулем с образованием «саркоидного альвеолита». Достоверная связь установлена между значениями ФЖЕЛ и степенью патологических изменений по данным открытой биопсии (пневмонитом, фиброзом). Локализация гранулём в миокарде, реже - в пери-, эпи-, эндокарде, в межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах приводит к нарушению сердечного ритма и проводимости, снижению сократимости миокарда и внезапной смерти. Локализация гранулём в головном мозге, мозговых оболочках, продолговатом мозге приводит к широкому спектру неврологических нарушений — от незначительных до выраженных, которые приводят к инвалидизации пациента.

Лёгочная гипертензия

Патогенез лёгочной гипертензии при саркоидозе связан с гранулёматозной инфильтрацией легочных сосудов, в том числе капилляров и вен (что приводит к развитию окклюзионной венопатии) либо при повышенной чувствительности к вазоактивным веществам и компрессии лёгочной артерии увеличенными лимфоузлами средостения. В терминальной стадии саркоидоза лёгочная гипертензия связана с гипоксической вазоконстрикцией и редукцией сосудистого русла при фиброзных изменениях.

Саркоидоз встречается во всём мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов. В Москве по данным на 2012 год соотношение мужчин и женщин составило 1:2,8, средний возраст мужчин был 42 года, а женщин — 53 года. Распространённость саркоидоза составляла 2,85 на 100 тыс. населения с колебаниями от 8,2 до 1,8 на 100 тыс. населения по административным округам столицы.

Среди мужчин наибольший показатель распространённости составил 9,0 на 100 тыс. мужского населения, а среди женщин — 7,8 на 100 тыс. женского населения. За период с 1998 по 2008 годы заболеваемость и распространенность СОД в Санкт-Петербурге изменялись соответственно от 2,6 до 3,9 и от 16,5 до 25,1 на 100 тыс. населения. Саркоидоз преимущественно диагностировался у женщин молодого и зрелого возраста (66%). Синдром Лефгрена наблюдался у 22,0% пациентов. В Омске за период с 2003 по 2011 г. наблюдалось 295 пациентов саркоидозом, все диагнозы у которых были верифицированы, распространённость составила 24,6 на 100 тыс. населения, отношение женщин к мужчинам составляло 1,95. При этом I рентгенологическая стадия заболевания диагностирована у 10,6% пациентов, II стадия — у 75,3% пациентов, III стадия была у 9,3% пациентов, IV стадия — у 4,8% пациентов. Классический синдром Лефгрена (внутригрудная лимфаденопатия, узловатая эритема, артралгии, лихорадка) был отмечен в 11 (3,73%) случаях. В Республике Татарстан в 2014 г. распространенность саркоидоза была 51,35 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 2,72 на 100 тыс. населения. Женщины составили 71,1%, они были достоверно старше мужчин, у них преобладала рентгенологическая стадия I, а синдром Лёфгрена встречался в 3 раза чаще. За последние 20 лет доля верифицированных случаев саркоидоза увеличилась с 29,2 до 58,2%. В Татарстане 1967 по 2023 год было занесено в регистр 3037 случаев саркоидоза, 2094 женщины (68,9%) и 943 мужчины (31,1%). Медиана возраста составила 45 лет с пиком заболеваемости в 36-55 лет. Мужчины были значимо моложе женщин. Рост выявления был в 2017 году — 161 пациент, с последующим снижением во время пандемии СОУШ-19 и восстановлением в последующие годы. Рентгенологическая стадия 0 была у 18 пациентов (0,6%), стадия I — у 1162 (38,3%), стадия II — у 1527 (50,3%), стадия III — у 302 (9,0%), стадия IV — у 28 (0,9%). Синдром Лёфгрена был у 387 (12,7%), внелёгочные проявления были у 576 (19,0%). Выявление в разных районах Татарстана имела связь с количеством населения. Биопсия была у 44,7%, до пандемии СОУШ-19 47,3%, а после — 72,5%. Заболеваемость саркоидозом в Северной Европе колеблется от семи до 19 на 100 000 в год, при этом самая высокая заболеваемость зарегистрирована в скандинавских странах. Данные Шведского национального регистра пациентов оценивают заболеваемость в 11,5 на 100 000, в то время как в Датском национальном регистре пациентов заболеваемость варьировалась от 11,3 до 14,8 на 100 000 в год, с 2001 по 2015 год. Напротив, самые низкие частоты саркоидоза были зарегистрированы в азиатских странах; оценки из Южной Кореи, Малайзии, Тайваня и Японии колеблются от 0,47 до пяти на 100 000. Оценки заболеваемости в Северной Америке составляют 6,8 на 100 000 в Канаде и 7,6-11 на 100 000 в год в США. Остается множество стран, по которым нет информации о саркоидозе. Семейный саркоидоз встречается со средней частотой 9,5% (от 4,6% до 16,1%) с наибольшей частотой среди французов, афроамериканцев, голландцев и ирландцев. В Исландии с 1981 по конец 2021 года идентифицировали 282 расширенные семьи и семь пар братьев и сестер с саркоидозом. В двадцати семьях было пять или более заболевших. Наиболее распространенными фенотипами саркоидоза были саркоидоз легких (47,6%), глазно-сердечно-кожной и центральной нервной системы (ОССС) (21,6%) и скелетно-мышечного кожного (М8С) (20,9%). В Республике Татарстан частота случаев семейного саркоидоза составляла 3,1%.

О50-Б89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

086.0 Саркоидоз лёгких 086.1 Саркоидоз лимфатических узлов. 086.2 Саркоидоз лёгких с саркоидозом лимфатических узлов 086.3 Саркоидоз кожи 086.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций Иридоциклит при саркоидозе +(Н22.1*) Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(053.2*) Саркоидозная (ый): атртропатия+(М14.8*) миокардит +(141.8*) миозит +(М63.3 ) 086.9 Саркоидоз неуточнённый.

В представленном проекте МКБ-11 саркоидоз относится к классу:

4В20.0 Саркоидоз легких 4В20.1 Саркоидоз лимфатических узлов

4В20.2 Саркоидоз пищеварительной системы

4В20.3 Нейросаркоидоз

4В20.4 Окулярный саркоидоз

4В20.5 Кожный саркоидоз 4В20.У Другой уточненный саркоидоз 4В20.2 Саркоидоз, неуточненный

Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевого обследования

Стадия		Рентгенологическая картина (первично определяется по	Рентгенологическая картина (первично определяется по	Рентгенологическая картина (первично определяется по	Частота
		рентгенограмме органов грудной клетки)			встречаемости
СТАДИЯ	0	Нет изменений на рентгенограмме органов грудной		клетки.	5%
СТАДИЯ	I	Увеличение внутригрудных лимфатических		узлов;	45%
		паренхима лёгких не изменена.
СТАДИЯ	II	Увеличение внутригрудных лимфатических		узлов;	30%
		патологические изменения паренхимы лёгких.
СТАДИЯ	III	Патология лёгочной паренхимы без	увеличения		15%
		внутригрудных лимфатических узлов.
СТАДИЯ	IV	Выраженный фиброз лёгких как		ведущий	5%
		рентгенологический синдром.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, более точно характеризует распространенность и характер патологических изменений, чем рентгенографическое исследование. Выявленные при КТ признаки внутригрудного саркоидоза дополняют рентгенологическую стадию болезни. При построении диагноза перечисляются все органы и системы, в которых были обнаружены признаки саркоидоза. Рентгенологическая классификация не может рассматриваться как стадийность клинического течения саркоидоза.

1. По локализации

• a. Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений b. С преобладанием внелёгочных поражений c. Генерализованный (клинически значимое поражение нескольких систем)

2. По особенностям течения

• a. С острым началом (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.)

• b. С изначально хроническим течением.

• c. С фиброзированием б. Рецидив.

• е. Саркоидоз детей в возрасте моложе 5 лет.

• Р. Саркоидоз, рефрактерный к лечению кортикостероидами системного действия.

Под генерализованным саркоидозом понимают поражение 2-х и более органов и систем, сопровождающееся клинически значимым нарушением их структуры и/или функции. Саркоидоз всегда является полиорганным, но не всегда эти изменения клинически значимыми. Тяжесть определяет развитие недостаточности органов или систем. Острое течение саркоидоза по типу синдрома Лёфгрена не является свидетельством генерализованного процесса.

Варианты течения: спонтанная регрессия; регрессия в процессе лечения; стабилизация состояния (спонтанная, в процессе или после терапии); прогрессирование; волнообразное течение; обострение; рецидив; фиброзирование.

Обострение это реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося исчезновением признаков активности или регрессией процесса;

Реиидив это возобновление проявлений саркоидоза через 1 год и более после окончания основного курса лечения, завершившегося разрешением процесса, или после спонтанной регрессии процесса.

Прогрессирование — ухудшение клинической симптоматики, нарастание изменений в лёгких на фоне увеличения или уменьшения размеров и количества внутри грудных ЛУ на КТ, появление/усиление внелёгочных проявлений саркоидоза, снижение ФЖЕЛ на 10 % и более, снижением БЬсо на 15% в течение 1 года, формирование легочной гипертензии, повышением уровня АПФ, гиперкальцийурия и/или гиперкальциемия.

1. Локализация (перечисляют органы и системы, поражение которых было диагностировано в процессе обследования). При признаках внутригрудного саркоидоза, выявленных на рентгенограмме органов грудной клетки, указывают рентгенологическую стадию (0-1У)

2. Активность

• 0 степень (не активный) — бессимптомное течение, отсутствие лабораторных признаков воспаления;

• 1 степень (активный) — наличие клинико-лабораторных признаков воспаления, при наличии полной клинической картины вместо активности могут быть указаны «синдром Лёфгрена» или

«синдром Хеерфордта-Вальденстрёма».

3. Течение: стабильное, прогрессирующее, регрессирующее, волнообразное, обострение, рецидив.

4. Осложнения: функциональная недостаточность (указывается поражённый орган) и/или стойкие структурные изменения (фиброз, кальцинация, кисты и т.п.).

5. Наличие подтверждения диагноза на клеточном или тканевом уровне.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и лёгких, стадия II (МКБ 10 086.2), активный, прогрессирующее течение. Подтверждённый ВТС биопсией.

Пример 2.

Саркоидоз генерализованный (086.8) с поражением лёгких (стадия III), глаз, гиперкальцийурией, кожи. Активный, прогрессирующий. Подтверждён биопсией кожи.

Клиническая картина заболевания или состояния состояний)

Жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения — острого или хронического. Чаще всего при саркоидозе регистрируется малосимптомное, хроническое течение заболевания. Выделяют общие симптомы, характерные для всех форм саркоидоза, и симптомы поражения отдельных органов и систем.

Наиболее выражены и динамичны жалобы пациентов с синдромом Лёфгрена (лихорадка, узловатая эритема, двусторонний периартрит с преимущественным поражением голеностопных суставов и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, длительность обычно не более 2 месяцев), и с «увеопаротидной лихорадкой» — синдромом Хеерфордта-Вальденстрёма (увеличение околоушных слюнных желёз, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла как факультативный симптом)).

• Неорганоспецифические проявления, такие как усталость, тревога, депрессия, боль, когнитивная дисфункция и нейропатия мелких волокон, часто встречаются у пациентов с саркоидозом.

• Слабость, утомляемость. Частота варьируется от 30% до 80% в зависимости от возраста, пола, расы; является самостоятельным признаком и может не иметь прямой корреляции с гранулематозным поражением тех или иных органов. Уровень слабости может быть объективизирован с помощью шкалы оценки слабости РАЗ (приложение Г2). Следует помнить, что анемия, хроническая сердечная недостаточность, дефицит витамина Д могут встречается и у больных саркоидозом, определяя наличие слабости и утомляемости, необходимо проведение исследований для их исключения.

• Лихорадка характерна для острого течения синдрома Лёфгрена или синдрома ХеерфордтаВальденстрёма (НеегГогсК-/Уа1с1еп$1гбт), но возможен и длительный субфебрилитет. Частота лихорадки при саркоидозе варьируется от 20% до 60%.

Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов

• Боль и дискомфорт в грудной клетке не всегда чётко объяснимы характером и объёмом изменений, выявляемых даже на КТ грудной полости. Отмечены дискомфорт в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди, невозможность «вздохнуть полной грудью». Боли могут локализоваться в костях, мышцах, суставах и не имеют каких-либо характерных признаков.

• Одышка может быть лёгочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Чаще всего она смешанного характера и отражает нарастающие смешанные нарушения внешнего дыхания и снижения

диффузионной способности лёгких. Обструктивные нарушения чаще всего обусловлены сдавлением или деформацией бронхов и редко бывают обратимыми. Объективную оценку степени выраженности одышки проводят с помощью модифицированной шкалы шМКС (приложение Г1).

Кашель при саркоидозе обычно сухой и обусловлен увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что сопровождается повышенным давлением на бронхиальную стенку, либо раздражением саркоидными гранулёмами нервных окончаний в стенках дыхательных путей. На поздних стадиях кашель является следствием обширных интерстициальных изменений в лёгких и относительно редко - следствием поражения плевры.

Клинические проявления саркоидоза внелёгочной локализации

Поражения кожи при саркоидозе встречаются с частотой от 10% до 56% (в России 10-15%).

Узловатая эритема (ёгу(Иета пойохит) представляет собой васкулит с первичным деструктивно­ пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул. В дерме наблюдается периваскулярная гистиоцитарная инфильтрация, признаки септального панникулита. Перегородки подкожного жира утолщены и инфильтрированы воспалительными клетками, которые распространяются до перисептальных участков жировых долек. Утолщение перегородок обусловлено отёком, кровоизлияниями и нейтрофильной инфильтрацией. Гистопатологическим маркёром узловатой эритемы является наличие так называемых радиальных гранулём Мишера (М1е$сЬег) - разновидности липоидного некробиоза - которые состоят из хорошо определяемых узловых скоплений мелких гистиоцитов, расположенных радиально вокруг центральной расщелины. Саркоидных гранулём узловатая эритема не содержит, биопсия её элементов не имеет диагностического значения. Узловатая эритема может сопровождать некоторые опухолевые процесса, поэтому при дифференциальной диагностике остаётся актуальным онкопоиск. Саркоидоз кожи встречается с частотой 10-30%. Специфичны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, 1ирих ретю («ознобленная волчанка»), рубцовый саркоидоз. Проявления саркоидоза вероятны в участках кожи, имевших ранее повреждения, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т.п.). Этой локализации саркоидозе следует уделять особое внимание (так же как и поражению периферических лимфатических узлов), поскольку в этом случае биопсия позволяет избежать более травматичных процедур. Ьириз ретю проявляется индуративными бляшками с изменением цвета на носу, щёках, губах и ушах, часто сосуществует одновременно с кистами костей и лёгочным фиброзом. Другие кожные изменения при саркоидозе включают в себя ангиолюпоид Брока-Потрие; подкожные саркоиды Дарье-Русси, пятнистый, лихеноидный, псориазоподобный саркоиды, мелкоузелковую и крупноузловатую форм, редко — псориазоподобные и язвенные формы, ихтиоз, алопецию, гипер- и гипопигментированные пятна, поражение ногтей. Как правило хронические саркоидные изменения кожи не сопровождаются болью или зудом, не изъязвляются

Различают следующие формы саркоидоза кожи: клинически типичные - кожный саркоид Бека - Саркоидоз также может проявляться аннулярными, индуративными бляшками - гапи1ота аптйаге. Гистологическая картина саркоидоза кожи характеризуется наличием чётко очерченных эпителиоидноклеточных гранулём, без воспалительной реакции вокруг, без казеоза (может встречаться фибриноидный некроз); наличием различного числа гигантских клеток типа ПироговаЛангханса и типа инородных тел; неизменённым или атрофичным эпидермисом. Эти признаки используют при дифференциальной диагностике саркоидоза кожи и туберкулёзной волчанки. Озноблённая волчанка (1ириз регпю) — хроническое рецидивирующее поражение кожи носа, щёк, ушных раковин и пальцев, реже - лба, конечностей и ягодиц, вызывает серьёзные косметические дефекты. Часто является одной из составляющих хронического саркоидоза с поражением лёгких, костей, глаз, она не проходит спонтанно, часто резистентна к терапевтическим и хирургическим воздействиям. Поражённые участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет. Рецидивы чаще в зимнее время.

Специфическими кожными проявлениями у больных саркоидозом является феномен «оживших рубцов», включающий нарастающую гиперемию, уплотнение и болезненность длительно существовавших послеоперационных рубцов и кожных шрамов травматического происхождения может быть, одним из наиболее ранних признаков саркоидоза. Формирование саркоидных гранулем наблюдают в татуированных участках кожи, участках введения гелей и т.д. Провокатором образования саркоидной реакции может быть установление имплантов молочных желёз.

Поражение органа зрения при саркоидозе относят к опасным, требующим внимания врачей и лечения, поскольку может привести к значительному снижению и потере зрения. Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения — могут быть важными признаками саркоидозного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения. Поражение глаз встречается при саркоидозе примерно в 5-25% случаев, из них 70-75% приходится на передний увеит, 25-30% — на задний увеит, реже — поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки. Увеит является составляющей синдрома Хеерфордта-Валденстрёма. Поражение саркоидозом зрительного нерва встречается нечасто, но является показанием для длительного лечения СГКС. Для детей до 5 лет характерна клиническая триада в виде увеита, поражения кожи и артрита без поражения лёгких.

Саркоидоз периферических лимфатических узлов (ЛУ), доступных пальпации встречается в 10-25% случаев. Чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые. ЛУ плотно-эластической консистенции, не размягчаются и не образуют свищей. Так же могут быть вовлечены ЛУ брюшной полости, преимущественно ворот печени, что обнаруживается при ультравуковом исследовании лимфатических узлов и/или компьютерной томографии органов грудной полости. Обнаружение эпителиодноклеточных гранулём при просмотре гистологического препарата удалённого ЛУ требует сопоставления с клиникой и поражением других органов для дифференциальной диагностики саркоидоза, саркоидной реакции и другими гранулёматозами.

Поражение селезёнки при саркоидозе (от 10% до 40%) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма(1-5% случаев) — увеличение селезёнки в сочетании с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов). Спленомегалию выявляют при ультразвуковом исследовании селезёнки, компьютерной томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства и проводят дифференциальную диагностику с неопластическими и инфекционными заболеваниями. В селезёнке могут быть также очаги или фокусы. Поражение селезёнки может проявляться клинически дискомфортом и болью в брюшной полости, тромбоцитопенией с пурпурой, агранулоцитозом. Высокоинформативна игольная биопсия селезёнки под контролем компьютерной томографии или УЗИ, но процедура может быть опасной, если поражение расположено близко к воротам или локализовано на периферии. Умеренная спленомегалия не отягощает течения саркоидоза, тогда как массивная — является угрожающим состоянием и при выраженных системных проявлениях проводят спленэктомию.

Саркоидоз кроветворной системы встречается редко, подтверждается наличием эпителиоидноклеточных гранулём в костном мозге. Одним из проявлений неказеифицирующихся гранулём костного мозга может быть лихорадка неясного генеза в сочетании с лимфопенией и цитопенией. Чаще всего поражение кроветворной системы выявляют при полиорганном саркоидозе [1.4,].

Поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов — от субклинической протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома и почечной недостаточности; может быть обусловлено формированием гранулём и неспецифическим воспалительным процессом (нарушения микроциркуляции, отек, васкулит), а также нарушениями электролитного баланса. Гранулёмы в почках чаще локализуются в корковом слое. Причиной нефропатии при саркоидозе бывают нарушения обмена кальция, гиперкальциемия и гиперкальциурия. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2-10% пациентов с саркоидозом. Наиболее частым вариантом поражения почек при саркоидозе является гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит, реже встречаются мезангиопролиферативный гломерулонефрит мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений фокально­ сегментарный гломерулосклероз, амилоидоз.

Поражение опорно-двигательного аппарата при саркоидозе встречается часто в виде суставного синдрома, тогда как изолированные поражения костей и мышц — значительно реже. Суставной синдром выражен при синдроме Лёфгрена, но может быть самостоятельным синдромом

Поражение суставов (голеностопные, коленные, локтевые суставы) при саркоидозе наиболее часто встречается в составе синдрома Лёфгрена и достигает 88% при остром течении саркоидоза. Наряду с артритом при саркоидозе описаны периартриты (опухание мягких тканей, прилежащих к суставу), тендосиновииты, дактилиты, поражения костей и миопатии.

Острый артрит при саркоидозе часто проходит спонтанно и разрешается без последствий. Хронический артрит, хоть и менее типичен, может прогрессировать и вызывать деформации суставов. Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом.

Саркоидоз костей (от 1% до 39%) чаще проявляется бессимптомным кистоидным остеитом малых костей рук и ног. Литические поражения редки, локализуются в телах позвонков, длинных костях, тазовой кости и лопатке и обычно сопровождаются висцеральными поражениями. Только биопсия кости позволяет уверенно говорить о наличии эпителиоидноклеточного гранулёматоза. Поражение костей пальцев проявляется костными кистами терминальных фаланг и дистрофией ногтей, является признаком хронического саркоидоза. Сцинтиграфическая картина сходна с множественными \ метастазами в кости злокачественных опухолей.

Выделяют множественный кистоподобный остит Морозова-Юнглинга с типичной локализацией - фаланги пальцев кистей и стоп. Поражение костей пальцев проявляется костными кистами терминальных фаланг и дистрофией ногтей, является признаком хронического саркоидоза. В большинстве случаев клинических проявлений нет. Диагностика костного саркоидоза основывается на характерных рентгенологических признаках, типичной локализации и сочетании с проявлениями саркоидоза в других органах.

Поражение костей черепа встречается редко и проявляется кистоподобными образованиями нижней челюсти, крайне редко — костей свода черепа.

Поражения позвоночника проявляются болью в спине, литическими и деструктивными изменениями позвонков, имеют сходство с анкилозирующим спондиллитом.

Саркоидоз мышц проявляется образованием узлов, гранулёматозным миозитом и миопатией. Диагноз подтверждают биопсией мышц.

Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости составляет менее 1% случаев саркоидоза. Чаще всего это случайные находки. Синоназальный саркоидоз проявляется неспецифическими симптомами: заложенностью носа, ринореей, образованием корок на слизистой, носовыми кровотечениями, болью в носу, нарушениями обоняния. Эндоскопически выявляют картину хронического риносинусита с узлами на перегородке и/или в носовых раковинах, с образованием корок, могут обнаруживаться мелкие саркоидозные узелки, чаще на носовой перегородке и верхней носовой раковине. Диагноз требует гистологической верификации.

Саркоидоз миндалин может проявляться бессимптомно протекающим одно- или двухсторонним увеличением нёбных миндалин, в ткани которых после тонзилэктомии выявлялись неказеифицирующиеся гранулёмы.

Саркоидоз гортани приводит к дисфонии, дисфагии, кашлю. Обнаруживают отек и эритему слизистой, узелки и узлы. Диагноз подтверждается биопсией. Саркоидоз гортани может приводить к угрожающей для жизни обструкции дыхательных путей.

Саркоидоз уха относится к особо редким локализациям заболевания и обычно сочетается с другими локализациями заболевания. Проявляется снижением слуха, звоном в ушах, глухотой, вестибулярными расстройствами. Саркоидоз может вызывать сенсорно-невральную потерю слуха разной степени тяжести. Отмечены случаи с поражением среднего уха и кондуктивной тугоухостью.

Саркоидоз полости рта и языка встречается не часто и проявляется опуханием и изъязвлением слизистой оболочки полости рта, языка, губ, дёсен. Орофарингеальный саркоидоз может быть причиной ночного обструктивного апноэ, как единственного проявления заболевания.

Саркоидоз сердца (2-18%) является жизнеугрожающиV проявлением саркоидоза, он характеризуется определенной автономностью, не совпадая с фазами процесса в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах. Наблюдение и лечение этих пациентов следует проводить в медицинских учреждениях третьего уровня или федеральных центрах.

Жалобы на дискомфорт в области сердца, сердцебиение или брадикардия, ощущение перебоев могут быть признаком гранулематозного поражения сердца, требуют ЭКГ и Холтеровского мониторирования сердечного ритма, а также эхокардиографии и магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием.

По клиническим проявлениям выделяют три основных синдрома — болевой (кардиалгический), аритмический (проявления нарушений ритма и проводимости) и синдром недостаточности кровообращения. Различают фульминантные (внезапная сердечная смерть, инфарктоподобный вариант, кардиогенный шок), быстро прогрессирующие (с нарастанием тяжести проявлений до критического уровня в течение максимум 1-2 лет) и медленно прогрессирующие (хронические, с рецидивами и улучшениями) варианты течения кардиосаркоидоза. Диагноз кардиосаркоидоза должен быть основан на результатах инструментальных обследований и при возможности — эндомиокардиальной биопсии. Лабораторных маркеров, специфичных для кардиосаркоидоза, в настоящее время не существует. Наиболее информативными считаются исследование уровня тропонина Т в крови, исследования уровня М-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (ЫТ-ргоВЫР) в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензинпревращающего фермента в крови.

Частота выявления ЭКГ-патологии достоверно зависит от характера гранулёматозного поражения сердца и развития постсаркоидозного склероза: 42% при микроскопическом типе и 77% - при обширной гранулёматозной инфильтрации. Для уточнения диагноза проводят сцинтиграфию миокарда с перфузионными радиофармацевтическими препаратами (Радиофармацевтические средства для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы), МРТ сердца с отсроченным контрастированием, позитроннаяэмиссионнаятомография , совмещеннаяскомпьютернойтомографиеймиокардасконтрастированием.

Поражение нервной системы при саркоидозе - нейросаркоидоз встречается в 5-10% случаев, ведение рекомендуется в ЛПУ третьего уровня или федеральных центрах. Неврологические проявления саркоидоза включают не только гранулематозное поражение, но и негранулематозные расстройства, такие как нейропатия мелких волокон (НМВ) и головная боль.

Гранулематозное поражение нервной системы клинически проявляется у 5-10% пациентов с саркоидозом и может быть разделено на проявления центральной нервной системы (ЦНС; головной мозг, спинной мозг, черепно-мозговые нервы) и периферической нервной системы. Более чем в 50% случаев это может быть первым симптомом саркоидоза, а в некоторых случаях может оставаться единственным проявлением. Последние исследования показали, что изолированное неврологическое поражение наблюдается в 10-20% случаев. Нейросаркоидоз чаще поражает женщин чаще, чем мужчин.

Нейросаркоидоз ЦНС. Поражение ЦНС возникает из-за распространения лептоменингеального воспаления по периваскулярным пространствам, которые являются самыми большими и многочисленными у основания мозга и обеспечивают сообщение между лимфатической жидкостью и паренхимой.

Краниальная нейропатия. Наиболее распространенным проявлением нейросаркоидоза является поражение черепных нервов, которая составляет 50% случаев и чаще всего затрагивает лицевой нерв, а затем зрительный нерв. В то время как паралич лицевого нерва обычно проходит в течение нескольких месяцев даже без лечения, оптическая нейропатия, особенно при двустороннем проявлении, может иметь худший прогноз, оставляя пациента с остаточным нарушением зрения. Описана потеря слуха (с участием черепно-мозгового нерва VIII) и лицевой боли/сенсорных изменениях (черепно-мозговой нерв V).

Асептический менингит, проявляющийся как лептоменингеальное и реже пахименингеальное воспаление, обычно сопровождается головной болью и краниальными невропатиями, хотя также могут наблюдаться судороги, когнитивные нарушения и нарушение походки. В тяжелых случаях, осложненных гидроцефалией, у пациентов может наблюдаться притупление сознания, что требует срочной оценки и, возможно, установки шунта, если пациент не реагирует на медикаментозное лечение.

Внутричерепные паренхиматозные поражения могут возникать с вовлечением мозговых оболочек или без него и могут проявляться головной болью, судорогами, когнитивными изменениями, нарушением походки и очаговыми сенсомоторными нарушениями в зависимости от локализации поражения. Вовлечение базальных нейроэндокринных структур может привести к гипоталамогипофизарной дисфункции, которая часто может быть постоянной. Инсульт встречается редко и может быть вызван периваскулярным воспалением с проникновением в стенки сосудов, васкулитом (редко) или прямой гранулематозной компрессией внутричерепной артерии.

Поражение спинного мозга является одним из наиболее тяжелых клинических проявлений нейросаркоидоза, поскольку оно часто может приводить к остаточному парапарезу, сенсорным дизестезиям и дисфункции кишечника/мочевого пузыря. У пациентов обычно наблюдаются подострые сенсорные изменения, трудности при ходьбе и субъективная слабость, хотя мышечная сила часто слегка снижена или нормальна.

Нейросаркоидоз периферической нервной системы , поражающий мышечные или крупные (миелинизированные) периферические нервные волокна, встречается редко (хотя субклиническое гранулематозное воспаление мышц было зарегистрировано посмертно) и составляет <2% всех неврологических осложнений. Саркоидозная миопатия обычно проявляется постепенно прогрессирующей слабостью в проксимально-дистальном распределении с периодическим вовлечением шейных, лицевых, бульбарных и дыхательных мышц. Менее распространенные мышечные проявления включают узловую миопатию, острый миозит и дистальное преобладающее проявление, похожее на миозит с включениями.

Негранулематозные проявления плохо изучены и потенциально могут быть обусловлены рядом факторов, включая активное воспаление, высвобождение цитокинов и побочные эффекты лекарств. НМВ — это расстройство тонкомиелинизированных А8 и немиелинизированных С волокон, которое было объективно подтверждено у трети пациентов с системным саркоидозом, хотя частота зарегистрированных симптомов составляет 40-90%. НМВ часто приводит к инвалидизирующим симптомам боли и/или автономной дисфункции, которые мешают повседневной жизни. Симптомы в основном сенсорные (например, боль, онемение, жжение, парестезии)

Головная боль часто встречается при гранулематозном поражении ЦНС мозговой паренхимы и мозговых оболочек, а также может быть единственным неврологическим симптомом у пациентов с системным саркоидозом. В этих случаях клиническая картина представляет собой головную боль напряжения, которая не поддается лечению стероидами и описывается как сильная глобальная головная боль, возникающая ежедневно или почти ежедневно. У тех, у кого наблюдаются утренние головные боли, следует рассмотреть диагноз обструктивного апноэ сна, поскольку среди пациентов с саркоидозом была зарегистрирована более высокая распространенность обструктивного апноэ сна.

Поражение органов системы пищеварения.

Саркоидоз слюнных желёз (6%) проявляется двусторонним опуханием околоушных слюнных желёз, встречается в составе синдрома — Хеерфордта-Вальденстрёма. Следует дифференцировать с изменениями при хроническом сиалоадените, туберкулёзе, болезни кошачьей царапины, актиномикозе и синдроме Шегрена. Саркоидоз пищевода крайне редкая локализация. Развиваются тракционные дивертикулы при гранулёматозном воспалении лимфатических узлов средостения, описана вторичная ахалазия вследствие саркоидоза пищевода. Саркоидоз желудка протекает как гранулёматозный гастрит, может быть причиной образования язвы и желудочного кровотечения, образований, сходных с полипами при гастроскопии. Показана гистологическая верификация. Саркоидоз кишечника как тонкого, так и толстого представлен в литературе описаниями отдельных случаев, подтверждённых гистологическими исследованиями биоптатов. Может сочетаться с ограниченной и массивной абдоминальной лимфаденопатией. Необходимо проведение дифференцциальной диагностики с туберкулензным и нетуберекулкезным микобактериозом.

Саркоидоз печени по разным данным встречается с частотой 10-80% и нередко протекает бессимптомно. При клинически значимом поражении выявляют лабораторные признаки синдрома холестаза, гепатомегалию, несколько реже - синдром цитолиза. При морфологическом исследовании ткани печени, полученной при биопсии, констатируют гранулематозный гепатит, у небольшой части больных - неспецифический реактивный гепатит. Гранулемы обычно формируются в портальных трактах, центральные некрозы выражены минимально и формирующийся на их месте фокальный фиброз незначителен и практически никогда (не более 1%) не приводит к формированию цирроза печени. Саркоидоз печени только в 1% случаев приводит к циррозу и портальной гипертензии. Приоритетный признак поражения печени при саркоидозе - синдром холестаза, нередко сочетающийся с гепатомегалией и купируемый назначением глюкокортикостероидов. На рентгеновской компьютерной томограмме органов брюшной полости выявляют множественные очаговые изменения пониженной плотности в печени и селезёнке.

Поджелудочная железа поражается редко, изменения могут напоминать рак. У 2/3 пациентов с саркоидозом поджелудочной железы встречается боль в животе. Одним из первых признаков может быть хронически повышенный уровень липазы. В отдельных случаях вследствие саркоидозной инфильтрации поджелудочной железы может развиться сахарный диабет.

Саркоидоз органов эндокринной системы. Поражение гипоталамо-гипофизарной области возникает у 2 -8 % больных с нейросаркоидозом и сопровождается признаками нейроэндокринной дисфункции. Клиническая картина гипопитуитаризма определяется степенью снижения продукции фолликулостимулирующего и люгеинизирующего гормонов, тиреоидстимулирующего гормона, гормона роста и адренокортикотропного гормона. При этом у ряда пациентов возникает гиперпролактинемия. В типичных случаях гипоталамические нарушения сопровождаются жаждой, полиурией (это может указывать на возникновение несахарного диабета), нарушением терморегуляции, аппетита, сна, снижением либидо. У таких пациентов могут появляться клинические симптомы дисфункции щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Может возникать галакторея и аменорея.

Саркоидоз мочеполовых органов у женщин крайне редок. Саркоидоз мочевыводящих путей проявляется снижением силы струи мочи. Саркоидоз наружных половых органов является очень редким состоянием, проявляется узелковыми изменениями вульвы и кожи перианальной области. Саркоидоз матки наиболее опасно проявляется кровотечением в постменопаузе. Диагноз ставится случайно после гистологического исследования материала, полученного при юоретаже или удалении матки. Поражение фаллопиевых труб при саркоидозе встречался крайне редко у женщин с полиорганным поражением.

Саркоидоз мочеполовых органов у мужчин крайне редок.

Саркоидоз семенника и придатков схож или может сочетаться с онкопатологией той же локализации, гранулёматозная реакция может сопровождать опухолевый процесс, не являясь признаком саркоидоза. Саркоидоз предстательной железы не имеет специфических признаков и создаёт трудности в дифференциальной диагностике с раком простаты, поскольку может сопровождаться повышенным уровнем ПСА.

Саркоидоз молочной железы выявляют при обследовании по подозрению на рак молочной железы. Диагностируют при биопсии плотного безболезненного образования в молочной железе на основании выявления множественных неказеифицирующихся гранулём. Необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом.

Саркоидоз и беременность. Саркоидоз нельзя рассматривать, как состояние, которое часто и серьёзно нарушает детородную функцию женщины. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести как врачи женской консультации, так и специалисты по саркоидозу. Основными проблемами являются тератогенность проводимой терапии и степень недостаточности органов и систем женщины.

Женщинам с тяжелыми рестриктивными/обструкгивными нарушениями вентиляционной функции легких, саркоидозом детородных органов, почек целесообразно планирование беременности, наблюдение во время беременности и родов в специализированных многопрофильных учреждениях.

Саркоидоз у детей и подростков

У детей и подростков старше 4 лет в большинстве случаев проявления саркоидоза не отличаются от взрослых, с преобладанием внутригрудных изменений, чаще это подростки 13 лет и старше. Выделяют так называемый «саркоидоз с ранним началом заболевания» в возрасте 4 лет и моложе, у которых внутригрудные поражения крайне редки, доминирует триада — артрит, увеит и поражения кожи. Это разделение является ключевым в диагностике и дифференциальной диагностике саркоидоза двух возрастных групп.

Диагностика

Критерии установления диагноза:

Диагноз саркоидоз устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов лучевых, функциональных, лабораторных и морфологических методов обследования и требует исключения саркоидной реакции и заболеваний со схожими с саркоидозом проявлениями. Диагноз саркоидоза верифицируется на основании данных морфологического исследования тканей при выявлении гранулём без казеозного некроза хотя бы в одном органе или ткани у больного с характерной клинико-рентгенологической симптоматикой. Однако некоторые клинические сценарии (синдром Лёфгрена, синдром Херфордта, ознобленная волчанка и бессимптомная двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия) настолько специфичны, что позволяют поставить предположительный диагноз саркоидоз без морфологического исследования тканей.

Жалобы и анамнез

Жалобы зависят от варианта течения болезни и локализации процесса. Жалобы и анамнез описаны в разделе «клиническая картина».

Физикальное обследование

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуется проводить физикальное обследования для выявления нарушений всех органов и систем.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При осмотре обращают внимание на изменения кожи, особенно в области старых рубцов и татуировок. При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще над- и подключичные, шейные и паховые, реже - локтевые), а также подкожные уплотнения— саркоиды Дарье-Русси (иногда - довольно болезненные). Осмотр конъюнктивы и радужной оболочки глаза позволяет заподозрить увеит и эписклерит. При перкуссии и аускультации изменения встречаются примерно у 20% пациентов с саркоидозом. Важно оценить размеры печени и селезёнки. Явные клинические признаки дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений при IV стадии.

Лабораторные диагностические исследования Общий (клинический) анализ крови рекомендуется всем пациентов с саркоидозом для оценки активности процесса и ответа со стороны лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При острых вариантах течения саркоидоза выявляет повышение СОЭ. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение наблюдается в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Лейкоцитоз периферической крови встречается при остром и подостром течении саркоидоза, а также на фоне применения СГКС. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитами (индекса Кребса).

Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, требует дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Оценка функции почек рекомендуется всем пациентам для оценки возможно вовлечения почек в гранулёматоз и изменений, связанных с нарушением кальциевого обмена, при первичной диагностике и при динамическом наблюдении не реже 1 раза в 6 месяцев, включает в себя общий (клинический) анализ мочи, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчёт скорости клубочковой фильтрации по формулам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проводить исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в крови подросткам и взрослым при первичном выявлении и в динамике с целью оценки активности заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Норма для активности АПФ в возрасте 6-18 лет - 29-112 Единиц АПФ, в возрасте более 18 лет — 20-70 Единиц АПФ. Клинически значимым является увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. Активность АПФ не должна использоваться как дифференциально-диагностический критерий, а только как маркёр активности саркоидоза. В дальнейшем он может быть измерен в динамике для оценки активности при подозрении на прогрессирование саркоидоза. У детей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют.

Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с острым саркоидозом для оценки активности заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления мало репрезентативен как индикатор активности эпителиоидноклеточного гранулематоза. В норме менее 5 мг/л. Умеренное повышение характерно для синдрома Лёфгрена и других вариантов острого течения саркоидоза. Рекомендуется при остром течении саркоидоза.

Исследование уровней общего кальция в крови и исследование уровня кальция в суточной моче рекомендуется оценивать при выявлении и динамическом наблюдении, как один из критериев активного гранулёматозного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Гиперкальциемия (5%) при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция. У большинства пациентов кальций крови нормальный или может быть снижен, и это нужно учитывать при назначении глюкокортикоидов, вызывающих остеопороз.

Исследование уровней иммуноглобулинов А, М, С в крови. Иммноглобулины А, М, О — особый вид белков, которые вырабатываются под влиянием антигенов и обладают способностью специфически связываться с ними. Исследование уровня иммуноглобулинов в крови рекомендуется при первичном обследовании для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями, сопровождающимися образованием гранулём, ОВИН.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (РРБ-Л) рекомендована на этапе первичной диагностики саркоидоза детям до 7 лет для исключения туберкулёза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (проба Манту 2ТЕ) при активном саркоидозе отрицательна по меньшей мере в 80-85% случаев, не получавших системные глюкокортикостероиды (СГКС). При лечении СГКС пациентов с саркоидозом, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза, проба Манту с 2ТЕ может становиться положительной. Туберкулиновая анергия при саркоидозе не связана с туберкулиновой чувствительностью в общей популяции. Положительная чувствительность к туберкулину по результатам пробы Манту с 2 ТЕ (папула 5 мм и более) в случае предполагаемого саркоидоза требует очень тщательной дифференциальной диагностики и исключения туберкулёза у детей.

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР, Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) рекомендована всем пациентам как обязательная при первичной диагностике саркоидоза с целью исключения активности туберкулезной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка пробы с АТР имеет следующие значения:

• отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синяка»);

• сомнительной - гиперемия любого размера;

• положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Примечание: не рекомендуется проведение пробы с АТР при получении пациентом иммуносупрессивной терапии.

Исследование уровня интерферона-гамма на антигены МусоЬас(епит (иЬегси1о$1$ сотр1ех в крови (квантифероновый тест и Т-8РОТ.ТВ/Е1Л8РОТ) рекомендовано при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям как альтернатива внутрикожным пробам с туберкулезным аллергеном

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: В большинстве случае результаты внутрикожной пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным и тестов на высвобождение гамма-интерферона отрицательные. Активность саркоидоза не влияет на результаты ЮКА - тестов и пробы с АТР. ЮКА обычно предпочтительнее для проверки на латентный туберкулез, поскольку пациенты с саркоидозом часто не реагируют на внутрикожную пробу Манту. При получении положительных результатов туберкулиновых тестов и/или тестов высвобождения гамма-интерферона (ЮКА) пациенту показано углубленное обследование у врача-фтизиатра. При исключении локальной формы туберкулеза результат интерпретируется как наличие латентной туберкулезной инфекции, что необходимо учитывать при назначении иммуносупрессивной терапии.

Инструментальные диагностические исследования

Обзорная рентгенография лёгких рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и определения стадии (согласно классификации внутригрудного саркоидоза). Применение рентгенографии для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения целесообразно только в случаях невозможности проведения КТ. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: На рентгенограмме пациента с внутригрудным саркоидозом в типичных случаях обнаруживают более или менее симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Характерно несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием пациента и распространенностью патологического процесса. В редких случаях возможна атипичная картина — одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), односторонняя диссеминации, фокусы, участки консолидации или полости.

Компьютерная томография органов грудной полости рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и динамического наблюдения при внутригрудном саркоидозе. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Поражение внутригрудных лимфатических узлов. Для саркоидоза характерно увеличение лимфатических узлов центрального отдела средостения, расположенных вдоль трахеи и главных бронхов, и корней лёгких. При рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции это проявляется двусторонним расширением тени средостения и корней лёгких, полицикличностью их контуров. Лимфоузлы переднего и заднего средостения обычно не вовлекаются в патологический процесс, что хорошо видно при исследовании в боковой проекции. При рентгеновской компьютерной томографии лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, без перифокальной инфильтрации и склероза. При внутривенном контрастировании лимфоузлы равномерно и умеренно накапливают контрастное вещество, что отличает эти изменения от туберкулеза; Нарушения бронхиальной проходимости в результате сдавления бронхов лимфатическими узлами не характерно для саркоидоза. При значительном увеличении лимфоузлов, приводящих к внешней компрессии бронхов, в лёгких крайне редко могут появиться участки гиповентиляции и даже ателектаза. При длительном хроническом течении у трети пациентов в структуре лимфоузлов появляются кальцинаты, которые имеют вид множественных, двусторонних, монолитных, неправильной формы известковых включений, расположенных вдали от бронхов в центре лимфоузлов.

Поражение лёгких. Характерным признаком саркоидоза являются диссеминации смешанного, очагового и интерстициального характера с полиморфизмом очаговых изменений. При рентгеновской компьютерной томографии компьютерной томографии органов грудной полости множественные мелкие очаги располагаются вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках, вызывая их неравномерное («четкообразное») утолщение. Такое распределение очагов на- рентгеновской-гсомныотерпой-томограмме-при томографии компьютерной томографии органов грудной полости определяется как перилимфатическое. Изменения традиционно преобладают в средних отделах легких, часто в прикорневой области и сочетаются с утолщением стенок сегментарных бронхов.

Одним из редких проявлений саркоидоза при томографии компьютерной томографии органов грудной полости могут быть участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла различной протяженности и локализации. Частота их составляет 18-83%, они чаще наблюдаются при постановке диагноза, чем на более поздних стадиях течения заболевания. Морфологическим субстратом симптома «матового стекла» является множество мельчайших очагов, неразличимых при КТ как самостоятельные образования или, в более редких случаях, наблюдается истинное «матовое стекло» как проявление диффузного утолщения межальвеолярных перегородок. Со временем изменения могут разрешаться (воспалительные гранулемы), оставаться стабильными или нарастать в результате развития фиброза. В этом случае в зонах матового стекла формируются ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы.

Развитие фиброзных изменений при саркоидозе характеризуется нарастанием ретикулярных изменений, формированием мягкотканых конгломератов с видимыми просветами бронхов, располагающихся вокруг верхнедолевых бронхов, неотделимых от анатомических структур корня. Отличительными признаками заключительной фиброзной стадия внутригрудного саркоидоза являются тракционные бронхоэктазы и сотовое лёгкое в верхних долях легких в сочетании с нарушением архитектоники легких.

В настоящее время принято выделять варианты картины саркоидоза на рентгеновской компьютерной томограмме с подразделением их на нефиброзные и фиброзные фенотипы. К нефиброзным фенотипам (вторая и третья рентгенологические стадии заболевания) относятся: множественные перибронховаскулярные, перифиссуральные и субплевральные мелкие очаги; двухсторонние участки консолидации обычно перибронховаскулярной локализации как основной (в сочетании с очагами) или единственный признак; множественные крупные перибронховаскулярыне очаги; рассеянные крупные очаги без перибронховаскулярных изменений. К фиброзным вариантам рентгенологической (ВРКТ) картины относят: бронхоцентрическое (перибронхиальное) распределение ретикулярных изменений, иногда в сочетании с участками консолидации, без воздушных полостей; бронхоцентрическое

(перибронхиальное) распределение ретикулярных изменений в сочетании с участками консолидации и наличием воздушных полостей в них; крупные бронхоцетрические конгломераты или патологические образования тканевой плотности в прикорневых отделах. Все фиброзные фенотипы саркоидоза органов дыхания сочетаются с нарушением легочной архитектоники, уменьшением объема (обычно верхних долей), тракционными бронхоэктазами в зонах измененной легочной ткани и, редко, сотовым легким.

Полости наблюдаются при саркоидозе редко (3,4-6,8 % случаев), обычно указывая на тяжелый и активный саркоидоз, возникающий либо в результате ишемического некроза, либо васкулита. Полости часто множественные и двусторонние, располагаются в прикорневых отделах легких обычно в области бронхов верхних долей. В большинстве случаев они проявляются как тонкостенные кисты или полости в участках консолидации. Наличие полости при визуализации у пациента с саркоидозом требует исключения сопутствующей инфекции, поскольку первичный полостной саркоидоз встречается редко.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов и/или МРТ головного мозга рекомендуются пациентам с подозрением на саркоидоз сердца и центральной нервной системы с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Из радионуклидных методов исследования при саркоидозе органов дыхания с поражением лимфатических узлов в специализированных центрах рекомендуют сцинтиграфию лёгких перфузионную с галлия [670 а] цитратом, которая важна для характеристики вовлечения микроциркуляции лёгких и функции лимфатических узлов, как в зоне локализации процесса, так и в интактных отделах легкого.

Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (18- Флудезоксиглюкозой [18Р]) рекомендуется для уточнения локализации процесса. Интерпретация этих данных требует осторожности, поскольку накопление 18-фтордезоксиглюкозы в лимфатических узлах при саркоидозе может имитировать злокачественное новообразование, и не позволяет отличить саркоидоз от злокачественного новообразования или инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: ПЭТ в отдельных случаях позволяет получить дополнительную информацию об активности процесса, а в сочетании с методами анатомической визуализации (КТ, МРТ) выявить локализацию повышенной метаболической активности, то есть топографию ранее установленного активного саркоидоза или локализации для проведения биопсии, в том числе при саркоидозе сердца.

Эндосонография средостения чреспищеводная и ондосонографическое исследование трахеи и бронхов — рекомендуются при первичном обследовании пациентов с изменениями внутригрудных лимфатических узлов, как метод визуализации разных групп лимфатических узлов средостения, определения их размеров, особенностей строения.

Комментарии: Эндоскопическая эхографическая картина лимфатических узлов при саркоидозе имеет некоторые отличительные черты: лимфоузлы хорошо отграничены друг от друга; структура узлов изоэхогенная или гипоэхогенная с атипичным кровотоком, часто в крупных узлах определяются септы и сосуды. Тем не менее, эти особенности не позволяют дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.

Соответствующие методы инструментальной диагностики рекомендованы пациентам с подозрением на генерализованный или внелёгочный саркоидоз с целью диагностики заболевания: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), МРТ головного мозга, МРТ сердца и магистральных сосудов, эхокардиография, рентгенография пораженной конечности, МРТ кости, МРТ мягких тканей.

Комментарии: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) помогает выявлять сплено- и гепатомегалии и множественные гипоэхогенные образования, которые локализуются как в печени, так и в селезёнке. При компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием в структуре печени могут определяться мелкие очаги пониженной плотности. Может также выявляться спленомегалия и увеличение лимфатических узлов в гепатодуоденальной связке, в воротах печени и селезёнки, в перипанкреатической клетчатке. КТ-изменения при гранулёматозных заболеваниях неспецифичны и требуют морфологической верификации.

При саркоидозе при эхокардиографии обнаруживают единичные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером 3-5 мм. Очаги в сердце со временем могут кальцинироваться. При магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов в поражённом участке сердца может выявляться увеличение интенсивности сигнала на Т-2 взвешенных изображениях и после контрастирования (магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием) на Т-1 взвешенных изображениях. В редких случаях на компьютерной томографии сердца с контрастированием саркоидоз сердца может проявляться зонами утолщения миокарда, слабо накапливающими контрастный препарат.

При нейросаркоидозе на МРТ головного мозга выявляется гидроцефалия, расширение базальных цистерн, одиночные или множественные очаги, изоинтенсивные на Т-1 взвешенных томограммах и гиперинтенсивные на Т-2 взвешенных изображениях с хорошим усилением сигнала после контрастирования (МРТ головного мозга с контрастированием). Типичная локализация саркоидов - гипоталамус и область зрительного перекреста. Возможны тромбозы сосудов с микроинсультами. МРТ головного мозга особенно чувствительна в выявлении поражения мозговых оболочек.

Саркоидоз костей и суставов проявляется на рентгенографии пораженной части костного скелета и на компьютерной томографии кости и/или сустава в виде кистозных или литических изменений. На МРТ мягких тканей, мышечной системы, костной ткани (одна область) и/или суставов (один сустав) при скелетно-мышечных симптомах выявляют инфильтрацию в мелких и крупных костях, признаки остеонекроза, артрита, инфильтрацию мягких тканей, объёмные образования различной локализации, миопатию и узловые образования в мышцах.

Функциональные методы диагностики

Всем пациентам на этапе первичной диагностики саркоидоза (вне зависимости от локализации) и в динамике для оценки степени поражения лёгких рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ%). Ключевыми показателями являются ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ%. При ОФВ1/ФЖЕЛ%<70% проводится проба с бронхолитиком короткого действия. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно — при последующем наблюдении. Измерение диффузионной способности лёгких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода (ИЬсо) рекомендуется только в условиях пульмонологических или диагностических центрах. БЬсо, выраженная в процентах, от должных значений является одним из наиболее информативных показателей при определении тактики ведения пациентов с саркоидозом и его динамическом наблюдении. Он важен при назначении лечения и для оценки эффективности проводимой терапии. Значимость проведения исследования неспровоцированных объёмов и потоков и оценки диффузионной способности лёгких определено в работах, где 24-месячное снижение функции легких может быть фактором риска смертности при саркоидозе, независимо от других критериев тяжести состояния. Следует подчеркнуть, что оценка неспровоцированных дыхательных объёмов должна быть проведена всем вновь выявленным пациентам вне зависимости от первичной локализации, поскольку не исключено последующее вовлечение лёгких в процесс.

Нарушения газообмена при саркоидозе оценивают при выявлении и при последующем наблюдении на основании насыщения крови кислородом (сатурация, 8 аОг) посредством пульсоксиметрии в покое, а при необходимости уточнения развития ДН — во время теста с 6 -минутной ходьбой (6 М/УГ), рекомендуется на всех этапах выявления и наблюдения за пациентом. Исследование кислотно­ основного состояния и газов крови рекомендованы только в условиях ОРИТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Регистрация электрокардиограммы рекомендуется в качестве обязательного компонента первичного обследования, а при выявлении нарушений ритма проводится холтеровское мониторирование сердечного ритма.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Иные диагностические исследования

Инвазивные методы диагностики

Бронхоскопические методы рекомендованы всем пациентам на этапе первичной диагностики, верификации диагноза и при динамическом наблюдении. При бронхоскопии проводится осмотр бронхиального дерева для выявления типичных эндоскопических признаков саркоидоза и забор биопсийного материала с использованием наиболее оптимального метода: прямая биопсия изменений в бронхах, чрезбронхиальная биопсия лёгкого, тонкоигольная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, биопсия под контролем УЗИ, криобиопсия. Всем больным показано исключение туберкулеза с исследованием патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулёза (микроскопия, посевы на жидкую среду с применением автоматизированной системы для детекции роста (Вас1ес М01Т 960, США) и на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн-П), определение ДНК МусоЬас1епит шЬегси1оз1з сотр1ех (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Хирургические диагностические операции рекомендуются всем пациентам (дети и взрослые) при невозможности трансбронхиальной диагностики для верификации диагноза, принимать решение рекомендуется лечащему врачу во взаимодействии с врачом-эндоскопистом и врачом-хирургом. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

При получении неинформативных результатов эндоскопическим методами или невозможности их проведения, совместно с врачом-эндоскопистом и врачом-хирургом может быть принято решение о проведении хирургических диагностических операций для верификации диагноза. Рекомендуется отдавать предпочтение миниинвазивным методам (видеоторакоскопическая резекция лёгких и биопсия внутригрудных лимфатических узлов).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Инвазивная диагностика саркоидоза внелёгочной локализации (биопсия лимфатического узла (периферического), кожи, опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей (подкожные образования), печени и других органов в соответствии с поражением) рекомендуется пациентам с саркоидозом для получения материала поражённого органа. Выбор метода получения материала рекомендуется проводить лечащим врачом совместно с врачом-хирургом.

Объем лабораторного и инструментального обследования и консультации врачей-специалистов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем лабораторного и инструментального обследования при первичной диагностике	Объем лабораторного и инструментального обследования при первичной диагностике	Объем лабораторного и инструментального обследования при первичной диагностике	Объем лабораторного и инструментального обследования при первичной диагностике
** **	**саркоидоза в зависимости от локализации **
Локализация	Объем лабораторного	Объем инструментального	Осмотры врачей
	обследования	обследования	специалистов
Обязательный		- Компьютерная томография	Пульмонолог
объем	Общий клинический анализ	органов грудной полости;	Фтизиатр
обследования при	крови развёрнутый	- ультразвуковое	Офтальмолог
первичной	- Анализ крови	исследование органов	Торакальный
диагностике вне зависимости от локализации	биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина,	брюшной полости (комплексное)	хирург для решения вопроса о выборе метода
саркоидоза	общий белок, С-реактивный белок - Исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензинпревращающего фермента в крови (АПФ) - Исследование уровня общего кальция в крови - Общий (клинический)	- Регистрация электрической активности проводящей системы Сердца (электрокардиографическое исследование сердца) - Эхокардиография - Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков - Позитронная	инвазивной диагностики Врач-рентгенолог Врач ультразвуковой диагностики
	анализ мочи, - Исследование уровня кальция в суточной моче - Исследование уровней	эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией для выявления воспалительных
	иммуноглобулинов в крови	очагов
	(А, М, О)
	- Внутрикожные пробыс
	туберкулезным
	аллергеном - Расчет
	скорости клубочковой
	фильтрации
Саркоидоз легких и	-исследование	- пульсоксиметрия	Пульмонолог
внутригрудных	бронхоальвеолярного	- исследование	Рентгенолог
лимфатических	лаважа;	неспровоцированных
узлов	- морфологическое	дыхательных объемов и потоков
	исследование тканей	- Исследование диффузионной
		способности легких
		- тест с 6-минутной ходьбой
		(6М/УТ)
		- Бронхоскопия
		- Биопсия легких при
		бронхоскопии
		- Биопсия трансторакальная
		легкого рентгенохирургическая
Саркоидоз сердца	- Исследование уровня	- Магнитно-резонансная	Пульмонолог
	тропонинов I, Т крови,	томография (МРТ) сердца и	Кардиолог
	Исследования уровня 14-	магистральных сосудов с	Кардиохирург(при
	терминального фрагмента	контрастированием	решении вопроса о
	натрийуретического	- Позитронная эмиссионная	кардиальной
	пропептида мозгового (14Т-	томография, совмещенная с	биопсии)
	ргоВ14Р) в крови		Аритмолог

Локализация	Объем лабораторного	Объем инструментального	Осмотры врачей
	обследования	обследования	специалистов
	- при наличии показаний -	компьютерной томографией	Врач-рентгенолог
	морфологическое	миокарда с	Врач
	исследование тканей	контрастированиемПри наличии	ультразвуковой
		показаний:	диагностики
		- Холтеровское
		мониторирование сердечного
		ритма
		- Эхокардиография
Саркоидоз нервной	Общий (клинический)		Невролог
системы	анализ спинномозговой	Магниторезонансная	Офтальмолог
Центральная	жидкости, При наличии	томография головного мозга с	Нейрохирург при
нервная система	показаний -	контрастированием	показаниях к
	морфологическое	Позитронная эмиссионная	биопсии
	исследование тканей	томография, совмещенная с
		компьютерной томографией
	При наличии показаний -	головного мозгаМагнитно-
Периферическая	морфологическое	резонансная томография
нервная система	исследование тканей	спинного мозга с
		контрастированием (один отдел)
		Ультразвуковое исследование
		спинного мозга
		Электромиография
		Диагностическое тестирование
		при нейропатии мелких волокон
Саркоидоз почек	Биопсия почек	Компьютерная томография	Нефролог
	(морфологическое	почек и надпочечников	Уролог
	исследование тканей	Ультразвуковое исследование
	). Микроскопия	почек
	микропрепарата тканей
	почки
Саркоидоз кожи	Биопсия кожи		Дерматолог
	(морфологическое		Хирург
	исследование тканей)
Саркоидоз	Биопсия периферического	УЗИ периферических	Гематолог
периферических	лимфатического узла	лимфатических узлов	Иммунолог
лимфатических	(морфологическое	Ультразвуковое исследование
узлов	исследование тканей)	лимфатических узлов (одна
	Биопсия лимфатического	анатомическая зона)
	узла
Саркоидоз печени	Анализ крови	Ультразвуковое исследование	Гастроэнтеролог
	биохимический	печени	Хирург
	общетерапевтический	Компьютерная томография
	(функциональные пробы	органов брюшной полости и
	печени: билирубин, АСТ,	забрюшинного пространства
	АЛТ, 11111, щелочная	Магнитно-резонансная
	фосфатаза)	томография органов брюшной
	Коагулограмма	полости с
	(ориентировочное	внутривенным
	исследование системы	контрастированием

Локализация	Объем лабораторного	Объем инструментального	Осмотры врачей
	обследования	обследования	специалистов
	гемостаза) (при наличии	- Фиброэластография
	признаков цирроза)	-Эзофагогастродуоденоскопия
	Морфологическое
	исследование тканей печени
Саркоидоз органа		- Оптическая когерентная	Офтальмолог
зрения		томография спектральной
		области
		- Флюоресцентная ангиография,
		По показаниям:
		Компьютерно-томографическая
		ангиография одной
		анатомической
		Области
		Компьютерная томография
		глазницы с внутривенным
		болюсным
		контрастированием
		- Ангиография с
		индоцианиновым зеленым
Саркоидоз опорно -		Компьютерная томография	Ревматолог
двигательной		сустава	Ортопед-
системы		Компьютерная томография	травматолог
		кости
		Позитронная эмиссионная
		томография костей,
		совмещенная с
		компьютерной томографией
		всего тела

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика саркоидоза рекомендуется на этапе первичной диагностики, при рецидиве, неуклонном прогрессировании процеса, и определяется локализацией процесса, которая может быть связана с любым органом и системой человеческого организма, в связи с этим саркоидоз считается «великим имитатором». В большинстве случаев саркоидоз имеет внутригрудные проявления.

Диагноз саркоидоза устанавливается и формулируется врачом-пульмонологом медицинской организации 2-3 уровня после проведения обследований.

Комментарии:

Дифференциально-диагностический ряд при выявлении внутригрудной лимфаденопатии

• Туберкулёз

• Саркоидоз

• Нетуберкулёзный микобактериоз

• Бруцеллёз

• Токсоплазмоз

• Гранулёматозный гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь КйшсЫ)

• Болезнь кошачьей царапины

• Саркоидная реакция регионарных лимфатических узлов при карциноме

• Лимфогранулематоз

• Неходжкинская лимфома

• Острый лимфобластный лейкоз

• О Ш 8 -синдром (Огапи1ота1оиз 1езюпз оГ ипкпо/УП 51цтйсапсе)

• 1С4-ассоциированное заболевание

• Обычная вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)

• Туберкулёз

• Саркоидоз

• Нетуберкулёзный микобактериоз

• Криптококкоз

• Аспергиллёз

• Диссеминации опухолевой природы

• Гистоплазмоз

• Коккцидиодомикоз

• Бластомикоз

• Рпеитосузбз саппн

• Мусор1азта зрр.

• Гиперчувствительныйпневмонит

• Пневмокониозы: бериллий (хроническая бериллиевая болезнь), титан, алюминий

• Лекарственные реакции

• Лангергансоклеточный гранулематоз (гистиоцитоз X)

• Аспирация инородных материалов

• Гранулёматозный полиангиит (Вегенера) (саркоидные гранулёмы редки)

• Хроническая интерстициальная пневмония, обычная и лимфоцитарная интерстициальная пневмония

• Некротизирующая саркоидная гранулёма

• Обьншая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН).

У детей моложе 5 лет рекомендуется дифференциальную диагностику проводить с увеитами, паротитами, артритами и поражениями кожи различной этиологии.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях рекомендуется сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической или биологической («таргетной») терапии.

Рекомендованы две причины для начала активной терапии саркоидоза — угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни, в остальных случаях рекомендуется активное наблюдение, альфа-токоферол, пентоксифиллин.

Все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берёт на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение. При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания рекомендуется активное наблюдение.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза

Фармакологический класс	Фармакологический класс			Препараты
Кортикостероиды системного действия				Преднизолон**
				Метилпреднизолон
Антиметаболиты				Метотрексат
Иммунодепрессанты				Азатиоприн**
				Г идроксихлорохин
				Микофенолата мофетил**
				Лефлуномид**
				Циклофосфамид
Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа				Шентоксифиллин
(ФНО-альфа)				Шнфликсимаб
				Адалимумаб
Нестероидные противовоспалительные			и	Индометацин
противоревматические	препараты	(при		Диклофенак**
наличии болевого синдрома, при синдроме				Ибупрофен**
Лёфгрена)				Нимесулид

	Эторикоксиб
Ингибиторы протеинкиназы	Нинтеданиб**
Витамины	# Альфа-токоферола ацетат (витамин Е)

Прим.: лекарственные средства, помеченные знаком «#» применяются не в соответствие с инструкцией к препаратам, поэтому ниже в соответствующих тезисах-рекомендациях указаны режимы дозирования, использовавшиеся в клинических исследованиях — ссылки на источники приведены в квадратных скобках «[]».

Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным пациентам (детям и взрослым) с установленным диагнозом саркоидоз при отсутствии развития недостаточности органов или систем рекомендуется активное наблюдение с оценкой состояния через 3 месяца. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Взрослым пациентам с бессимптомным течением и без функциональных нарушений в качестве альтернативы может быть рекомендовано назначение альфа-токоферола ацетата 2 0 0 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев или применение альфа-токоферола ацетата 200-400 мкг 2 раза в сутки в сочетании с пентоксифиллином в суточной дозе 400-2000 мкг (в зависимости от переносимости) не менее 6 месяцев. Риск нежелательных реакций на пентоксифиллин средний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

СГКС рекомендованы, как препараты первой линии у пациентов с прогрессирующим течением болезни (критерии прогрессирования см. выше) по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, только при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, нарушающих функцию органа, или развитии 1ириз регшо, угрозе жизни или резком снижении качества жизни. Риск нежелательных явлений высокий. Назначение взрослым преднизолона (или эквивалентной дозой другого СГКС) рекомендуется ежедневно утром рег оз в начальной дозе 20-40 мг в сутки в течение 4 недель (0,5 мг/кг), затем дозу снижают по 5 мг в месяц (ступенчато) до минимальной поддерживающей дозы (помогающей контролировать симптомы и препятствовать прогрессированию болезни), принимаемой в течение 12-24 месяцев. Через 3 месяца от начала лечения необходимо оценить эффект СГКС. Если эффекта нет, переходят на альтернативную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: у пациентов, получавших СГКС и закончивших их приём, чаще развиваются обострения (30-80%), чем у не получавших гормональную терапию. У бессимптомных пациентов при применении СГКС развивающиеся нежелательные явления могут в большей степени нарушать качество жизни пациента, чем проявления саркоидоза. Нет убедительных данных, доказывающих, что применение СГКС улучшает отдалённый прогноз жизни пациентов с саркоидозом, уменьшает вероятность развития фиброза. Следует помнить, что возможна рефрактерность к СГКС. Применение СГКС может сопровождаться серьёзными нежелательными явлениями, такими как повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, увеличение массы тела, остеопороз, развитие надпочечниковой недостаточности. Если развивается индуцированный кортикостероидами системного действия остеопороз рекомендуется применять бифосфонаты с целью лечения остеопороза и профилактики переломов. Иммунодепрессанты (в основном кортикостероиды) используются для лечения саркоидоза сердца в сочетании с электрическими имплантируемыми устройствами, такими как кардиовертер-дефибриллятор, что прежде всего оправдано для предотвращения внезапной смерти вследствие желудочковых нарушений ритма.

Прекращение лечения. Препараты СГКС следует применять не менее 10-12 месяцев, риск рецидива возрастает к 6-36 месяцу после прекращения терапии, особенно у пациентов с худшим прогнозом и потребностью в СГКС в момент постановки диагноза. О полной ремиссии заболевания можно говорить только через 3 года после прекращения терапии. При отсутствии эффекта от лечения через 3-6 месяцев и при прогрессировании, важно пересмотреть диагноз, исключить инфекционную, в основном туберкулезную природу изменений. При рецидиве саркоидоза после полноценного курса СГКС рекомендованы препараты второй линии, среди которых предпочтение отдаётся метотрексату.

Ингаляционные глюкокортикоцды

Ингаляционные глюкокортикоиды в лечении саркоидоза не рекомендуются в качестве основной терапии, поскольку саркоидоз является системным, а не только лёгочным заболеванием. Ингаляционные глюкокортикоиды могут быть назначены при выраженном кашлевом синдроме, а также при саркоидозе гортани. Сочетание ингаляционных глюкокортикостероидов с бронхолитиками (лекарственные препараты из групп КОЗАК адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами или другими препаратами, кроме антихолинергических средств и К03АГ адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами, включая тройные комбинации с кортикостероидами по кодам АТХ классификации) рекомендуются только при доказанном по исследованию неспровоцированных дыхательных объемов и потоков обратимом после бронхолитика короткого действия бронхообструктивном синдроме или при сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях. Их влияние на течение саркоидоза не доказано, тогда как они сами могут вызывать нежелательные явления.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

**Метотрексат ***

До начала лечения Метотрексатом (МТТ) рекомендовано провести анализ крови биохимический общетерапевтический: определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, общий (клинический) анализ крови развернутый. В ходе лечения каждые 1-3 месяца рекомендуется повторять общий (клинический) анализ крови биохимический общетерапевтический. Применение МТТ сопровождается рисками развития гепатотоксичности, интерстициальных изменений в лёгких, лейкопении, инфекций. Препарат тератогенен, при беременности противопоказан.

Метотрексат** (МТТ**) — структурный антагонист дигидрофолатредуктазы — рекомендуется (детям и взрослым) как лечение второй линии при рефрактерности к кортикостероидам системного действия, при побочных реакциях, вызванных кортикостероидами системного действия, как средство снижения дозы кортикостероидов системного действия, и как лечение первой линии в виде монотерапии или комбинации с кортикостероидами системного действия при верифицированном саркоидозе. Рекомендован приём внутрь в дозе 10-15 мг 1 раз в неделю. Обладает тератогенностью, противопоказан при беременности.

Взрослым при нейро- и кардиосаркоидозе рекомендован прием метотрексата до 25 мг в неделю.

Одновременно с приёмом МТТ рекомендуют приём внутрь фолиевой кислоты в дозе 5 мг 1 раз в неделю или 1 мг ежедневно (не ранее, чем через 24 часа после приёма МТТ). Длительность терапии от 6 месяцев и более.

Азатиоприн

Азатиоприн рекомендован для пациентов Зх лет и старше в качестве препарата второй линии в дозе 100-200 мг в сутки в течение не менее 6 месяцев. Нежелательные явления проявляются гепатотоксичностью, лейкопенией, развитием инфекций, повышением риска развития лимфомы и лейкемии.

Лефлуномид

Рекомендован лицам 18 лет и старше, как препарат второй линии в дозе 10-20 мг в сутки, эффект наступает не ранее 3 месяцев от начала приёма. Обладает тератогенностью, противопоказан при беременности. Общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (оценка функции печени и почек) должны быть проведены до начала лечения и каждые 1-3 месяца лечения лефлуномидом.

Микофенолата мофетил

Рекомендуется назначать лицам 12 лет и старше (площадь тела 1,25 м2) начиная с 500 мг два раза в день и затем увеличивают до 750-1000 мг 2 раза в день [3;] как препарат второй линии при саркоидозе лёгких, а при саркоидозе кожи в виде монотерапии и в сочетании с СГКС. Микофенолата мофетил у каждого пятого пациента может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций. Пока пациент находится на стабильной дозе - общий (клинический) анализ крови развернутый должен проводиться регулярно.

Щиклофосфамид

Рекомендован как препарат второй линии (детям и взрослым) при полиорганном поражении и рефрактерности к другим препаратам в дозе 500-1000 мг внутривенно каждые 3-4 недели. Среди всех иммунодепрессантов при саркоидозе наиболее часто сопровождается развитием инфекционных осложнений.

Г идроксихлорохин

Рекомендован как препарат второй линии при кожном и неврологическом саркоидозе, гиперкальциемии, а также саркоидозе лёгких, в случаях рефрактерных к другим видам терапии. Гидроксихлорохин разрешён с 6 лет и старше, начинают с дозы в 400 мг, которая может быть снижена до 200 мг в сутки. Курс лечения 6-12 месяцев. При подкожном саркоидозе гидроксихлорохин рекомендован как вариант начальной терапии, а при саркоидозе орбиты - в сочетании с СГКС. Из-за риска ретинопатии препарат не рекомендуется для лечения саркоидоза глаз. Риск ретинопатии зависит от суточной дозы и продолжительности применения. Относится к препаратам, удлиняющим интервал ()Т, рекомендуется регулярный ЭКГ-мониторинг интервала ()Т (Регистрация электрокардиограммы). Противопоказан при беременности. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Пентоксифиллин

Рекомендуется взрослым пациентам с саркоидозом легких в качестве начальной терапии при малосимптомном течении саркоидоза и на завершающем этапе, при постепенной отмене СГКС. Влияние пентоксифиллина на повреждение лёгких показано в экспериментах за счёт ингибирующего воздействия на окислительный стресс, гипоксию и аутофагию. Он достоверно снижает уровни ФНО-альфа и С-реактивного белка. Рекомендуется в сочетании с витамином Еив виде монотерапии. Нежелательные явления в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, слабости, головной боли, нарушении сна носят нетяжёлый, иногда преходящий характер, чаще развиваются в первый месяц его применения

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: режимы дозирования:

• в мировой практике рекомендован при лёгочном саркоидозе 1 2 0 0 мг в 3 приёма рег оз;

• при стероидзамещающей терапии - до 2000 мг в сутки;

• 600 мг в сутки рег оз при саркоидозе лёгких с лёгочной гипертензией;

• в комбинации с витамином Е при впервые выявленном саркоидозе I—III рентгенологической стадии рег оз в дозе 600 мг в сутки однократно или в 3 приема, витамин Е в дозе 400 МЕ в сутки в 2 приема, в комбинации с витамином Е и гидроксихлорином — рег оз в дозе 600 мг в сутки однократно однократно, витамин Е в дозе 600 мг в сутки.гидроксихлорохином рег оз в дозе 2 0 0 мг в сутки при саркоидозе органов дыхания 1-И стадии

Рекомендуются как противовоспалительные агенты при острых формах саркоидоза и/или артритах при наличии выраженного болевого синдроме в качестве симптоматических средств, дозируемых согласно инструкции к соответствующему лекарственному препарату (см. таблицу 2). Длительность приёма обычно определяется симптомами.

Рекомендуется взрослым пациентам как препарат первой линии при бессимптомном и малосимптомном течении саркоидоза без нарушений функции органов и систем. Эмпирически подобранная доза витамина Е 200-400 мг в сутки показала себя эффективным и безопасным методом лечения вновь выявленного саркоидоза без выраженных признаков прогрессирования. Препарат рекомендован одновременно с другими препаратами, в том числе с кортикостероидами системного действия для снижения оксидативного стресса. Возможны аллергические реакции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Не рекомендуются для широкого клинического применения. Ингибиторы фактора некроза опухолиальфа (ФНО-альфа) ( инфликсимаб и адалимумаб) рассматриваются, как препараты третьей линии при легочном саркоидозе. Рекомендуется назначать только при рефрактерном к другим методам лечения саркоидозе в профильных центрах под контролем опытного врача-пульмонолога. Наибольшую доказательную базу имеет инфликсимаб в виде внутривенной инфузии, которую начинают взрослым и детям с 3 мг/кг или 5 мг/кг, с нагрузочными дозами на 0-й, 2-й и 6 -й неделе, после которых пациенты получают инфузию каждые 4, 6 или 8 недель. Адалимумаб рекомендован взрослым и детям в дозе 40 мг в неделю. Другие ингибиторы ФНО-а имеют недостаточный опыт применения. Препараты этой группы сами могут быть причиной развития саркоидной реакции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Антифибротическая терапия рекомендуется только взрослым (детям прием противопоказан) при неэффективности кортикотероидов системного действияи препаратов второго ряда, при нарастании респираторных симптомов, прогрессировании фиброзных изменений при компьютерной томографии органов грудной полости (тракционных бронхоэктазов или «сотового лёгкого»), ухудшении функциональных показателей в течение 1 года наблюдения (с абсолютным снижением ФЖЕЛ >5% и абсолютным снижением БЬсо (с поправкой на уровень НЪ) >10%) и формированием легочной гипертензии. Рекомендации по применению антифибротических средств разных классов (АТХ: Другие ингибиторы протеинкиназ, Другие иммунодепрессанты, Муколитические препараты) основаны на обобщённых данных пациентов с прогрессирующим лёгочным фиброзом при разных заболеваниях.

Плазмаферез рекомендуется при хроническом, рефрактерном к СГКС саркоидозе . Метод улучшает микроциркуляцию, деблокирует клеточные рецепторы и стабилизирует клеточные мембраны, что приводит к повышению чувствительности «клеток-мишеней» к воздействию фармакологических средств. Операция заключается в удалении из кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс с замещением изотоническим раствором натрия хлорида 1:1. Цикл состоит из 3-4 плазмаферезов с недельным перерывом между процедурами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется экстракорпоральная модификации лимфоцитов крови (иммунофармакотерапия, экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия) - метод, позволяющий целенаправленно воздействовать на ключевые звенья патогенеза саркоидоза, способствует достижению ремиссии у наиболее тяжелой категории пациентов. На курс проводится не менее 2-х процедур с 10-дневным перерывом между ними. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется трансплантация лёгких при терминальных стадиях саркоидоза лёгких (стадия IV, лёгочный фиброз). Пациенты с прогрессирующим саркоидозом, резистентным к терапии, ограничением физической активности 111ЛУ ФК по ЫУНА, гипоксемией в покое, легочной гипертензией также могут быть рассмотрены как кандидаты на трансплантацию легких.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Трансплантация сердца рекомендована при кардиосаркоидозе у взрослых с поражением миокарда и/или рефрактерными нарушениями ритма, а также трансплантация печени при тяжёлом поражении.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Другие методы лечения

Дыхательная недостаточность. Рекомендуется дифференцированный подход к лечению пациентов с дыхательной недостаточностью на основании данных спирометрии и пульсоксиметрии. Бронхолитическая терапия может быть рекомендована только при доказанном бронхообструктивном синдроме.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

При саркоидозе, осложненном дыхательной недостаточностью, наличии ограничительных нарушениях вентиляции и десатурации рекомендуется низкопоточная оксигенация крови, а в тяжелых случаях - неинвазивная искусственная вентиляция лёгких до достижения 8 рС>2 >90%. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Лёгочная гипертензия. При саркоидозе, осложненном лёгочной гипертензией, не связанной с гипоксемией, рекомендуется назначение таких препаратов, как илопрост, бозентан и силденафил (с осторожностью с доказанной и предполагаемой окклюзионной венопатией) в соответствие с клиническими рекомендациями по легочной артериальной гипертензии.

Немедикаментозные методы лечения рекомендованы всем пациентам и включают в себя программы повышения физической активности пациентов в залах и бассейнах, общие программы физической и психологической реабилитации, занятия в группах поддержки пациентов, мультидисциплинарные программы по лечению боли и нарушений сна, консультации и наблюдение медицинского психолога.

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) рекомендована пациентам на ранних стадиях саркоидоза при наличии ожирения. Методика А.Н. Кокосова и С.Г. Осинина предусматривает подготовительный период - 3-7 дней, лечебное голодание — 7-14 дней, восстановительный период - 7 дней. Метод РДТ, активируя процессы саморегуляции в организме пациента по механизму эустресса, обладает саногенетическим действием. Под воздействием 14-дневнош курса РДТ у большинства пациентов с саркоидозом легких наблюдается улучшение клинико-рентгенологической картины и коррекция иммунного статуса. На фоне РДТ отмечается повышение уровня антиоксидантов. Грамотное сочетание разгрузочно-диетической терапии (РДТ) с методами доказательной медицины позволяют оптимизировать конечные результаты лечения саркоидоза

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САРКОИДОЗОМ

Где: СГКС - кортикостероиды системного действия, МТТ - метотрексат**, АЗА - азатиоприн**, ЛЕФ - лефлуномид, ГХХ - гидроксихлорохин , вит.Е — витамин Е, пентоксифиллин — пентоксифиллинИнфликсимаб/адалимумаб — Инфликсимаб** или адалимумаб**

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Утверждённой и проверенной программы медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом не разработано. Пациентам, перенесшим саркоидоз, рекомендуются следующие компоненты реабилитации: лечебный режим, диетотерапию, физическую реабилитацию (активную и пассивную), респираторную физиотерапию, психодиагностику и психокоррекцию, профилактику и коррекцию сопутствующей патологии, обучение пациента (усиление мотивации к лечению и здоровому образу жизни). Рекомендуется сохранение максимально возможной физической активности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Меры по профилактике саркоидоза неизвестны, поскольку неизвестна этиология заболевания. Профилактика развития осложнений и последствий саркоидоз состоит в его раннем выявлении и рациональном лечении. Диспансерное наблюдение за пациентами с торакальными локализациями саркоидоза осуществляет врач-пульмонолог, при генерализованных формах и/или изолированных внеторакальных локализациях диспансерное наблюдение осуществляется врачом -пульмонологом и врачом специалистом по соответствующей локализации саркоидоза.

Всем пациентам с саркоидозом рекомендовано пожизненное диспансерное наблюдение с учетом течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений у пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Режим диспансерного наблюдения за пациентами саркоидозом определяется врачом индивидуально в зависимости от течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений. Проведение медицинских осмотров и диспансеризация в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения, проводится врачом-терапевтом и иными специалистами по показаниям с учетом объема поражения и наличия осложнений, коморбидной патологии.

Порядок диспансеризации предложен авторами данных рекомендаций.

Впервые выявленным пациентам в первый год болезни и при сохранении активности процесса рекомендовано наблюдение каждые 3 месяца, при стабилизации процесса во 2 -й год - каждые месяцев, в последующие годы - 1 раз в год.

При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год.

В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение рекомендуется каждые 3 месяца в течение 2 -х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2 -х лет, затем 1 раз в год.

Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения. Пациенты с саркоидозом подлежат медицинскому наблюдению пожизненно

Пациенты с саркоидозом относятся к группе иммунокомпрометированных и с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций вакцинация плановая, экстреная, также как и постконтакгная, проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям [Приказ М3 РФ от 06.12.2021 №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и методические указания МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» и другими нормативными документами Минздрава России с учетом периода заболевания и получаемой терапии.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Плановая госпитализация пациентов с саркоидозом показана на этапе первичной комплексной, в том числе инвазивной, диагностики, для подбора начальной терапии.

Экстренная и(или) неотложная госпитализация показана пациентам с острым прогрессирующим саркоидозом и развитием осложнений (дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца) и иных состояний больного, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий и (или) круглосуточного наблюдения для оказания неотложной помощи и проведения интенсивной терапии. 3) В большинстве случаев наблюдение и лечение пациентов саркоидозом проводится в амбулаторных условиях.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

• 1. Завершение диагностического процесса и установление клинического диагноза
• 2. Назначение лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения
• 3. Достигнута компенсация острого состояния и осложнений саркоидоза, который были причиной госпитализации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

		Критерии оценки качества медицинской помощи
№			Оценка
		Критерии качества
п/п			выполнения
1.		Выполнен первичный осмотр, включая сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, общий физикальный осмотр	Да/Нет
2.		Выполнена пульсоксиметрия	Да/Нет
3.		Выполнена обзорная рентгенография легких в прямой и правой боковой	Да/Нет
		проекции
4.		Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия)	Да/Нет
		Выполнены
		1. общий (клинический) анализ крови развернутый,
		2. определение активности аланинаминотрансферазы в крови
		3. определение активности аспартатаминотрансферазы в крови,
5.		4. исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня	Да/Нет
		кальция в моче,
		5. исследование уровня креатинина в крови
		6. Исследование уровня ангиотензиногена, его производных
		иангиотензинпревращающего фермента в крови
		Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов	Да/Нет
		(селезёнки, печени, почек, щитовидной железы, периферических
6.		лимфатических узлов) вне зависимости от локализации выявленного процесса
7.		Выполнена компьютерная томография органов грудной полости	Да/Нет
		Проведена иммунодиагностика - внутрикожная проба с туберкулезным	Да/Нет
8.		аллергеном рекомбинантным или исследование уровня интерферона-гамма на
		антигены МусоЬасЮпиш щЬегси1оз13 сошр1ех в крови
9.		Проведена регистрация электрокардиограммы	Да/Нет
		Проведена оценка общих иммуноглобулинов в сыворотке крови (ИГА, ИГМ,	Да/Нет
	1	ИГО) при выявлении (исключение ОВИН)

			При затруднении установления клинического диагноза и тактики ведения	Да/Нет
		1	проведена врачебная комиссия (консилиум), для определения необходимости
			гистологического подтверждения, тактики лечения
1	2.		Достигнуто улучшение или стабилизация состояния пациента	Да/Нет
			Осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с	Да/Нет
		1	соблюдением периодичности и длительности диспансерного наблюдения.

136. Визель А.А. Визель Е.А. Насретдинова Г.Р. Исламова Л.В. Катаев О.Г. Мингалеев Ф.А. Оценка эффективности малых доз пентоксифиллина в сочетании с токоферола ацетатом при внутригрудном саркоидозе // Пульмонология. 2005; 1:24-28. 137.Рагк М.К. Роп(апа Л. ВаЬзаИ Н. ОЛЬеб-МсСЫп ГЛ. 81уИапои М. Зоо3. Мозз 3. Мапеат’еИо У.С. 81его1б- 5 рапп еРРес!з оР репФхЬуШпе хп риЬпопагу загсохбозхз // Загсохбозхз Уазе. РхРГтеЬипаГЛз. 2009; 26(2): 121-131.

• 138.Яейзкауа И.У. 81ерапепко Т.А. баЫопзкху Р.К. Вагапоуа О.Р. ТЬе изе оР Штог песгоз1з Рас 1 ог а1рЬа тЫЫ 1 ог реп1охИу1Нпе т Ле 1 геайпеп 1 оР рабеп!з \У 11 Ь I апб II з 1 аез оР риЬпопагу загсо1'бо51з // Еигор.Яезр.Д. 2006. Уо1.28. 8ирр1етеп! 50. ЯеР. Е3134.

• 139.Впе О. ЗаЬеЬкаг А. Репзоп Р.Е. Отса М. Ыгзоши 8 8 егЬап М.С. 2апсЬеШ А. Но/уагб О. АЬтеб А. Агопо/у Ш. 8 . МипШег Р. 1лр О.У. У/оп ИЮ. Яузг 3. ВапасЬ М; Ыр1б, В1ооб Ргеззиге Ме(а-апа1уз18 СоИаЬогабоп (ЬВРМС) Огоир. ЕРРес 1 з оР репФхНуИте оп тйаттаФгу тагкегз апб Ыооб ргеззиге: а зуз1етабс геу1е/у апб те1а-апа1уз18 оР гапбопнгеб сопЬоНеб Ьга1з // 3. НуреЛепз. 2016; 34(12): 2318-2329. 140. ВаиЬтап Я. Е)геп1 М. Зибзоп М. Ма!ег Ь. МоНег Б. Яоззтап М. 81ет В. 8агсо1боз1з 1геаЬпеп1 дшбеНпез //

• 141.СебаНа А. е!а1. СЬПбЬооб загсохбозхз: Ьои1з1апа ехреп'епсе //СЬ'ш'са1 гЬеитаЫоу. - 2016. - Т. 35.-№. 7.-С . 1879-1884.

• 142.СебаНа А. е! а1. Ьолу-бозе теЛоЬеха 1 е Легару Рог сЬИбЬооб 5 агсо!боз 1 з //ТЬе Зоита1 оР реб1а1лсз. - 1997. - Т. 130.-№. 1.-С . 25-29. 143. Визель А.А. Визель И.Ю. Применение метотрексата при саркоидозе (по данным контролируемого проспективного исследования) // Клин. мед. 2015; 93(1): 41-46. 144.Сгешег5ДР. БгепГ М. Ваз 1 А. ЗЬщетЬзи Н. ВаиЬтал К.Р. Уа1еуге О. 5е1зз N.1. Дапзеп Т.Ь. МиШпаЬопа1 еуЫепсе-Ьазес! \Уог!<1 Аззоа'ай'оп оГ ЗагсоМозхз апс! ОШег Огапи1оша1оиз Б1зогс1егз гесоттепбайопз Гог 1 Ье изе оГ тейюРгехаРе т загсо1<1оз1з: тРегаГт зузРетаРю НРегаШге гезеагсЬ апс! ехрей ортюп оГ загсснДЛозГз \уог1с!/ук1е// Сигг. Орт. Ри1т. МеХ 2013; 19(5): 545-561.

• 145.0еуегпёге О. Р1атапз-К1ет А. Рйгпт О. Агоитх О. СоигуШе Р. Ье Коих Р. Еаг1у опзеГ реХ'аГпс загсснбозхз, ХадпозИс ргоЫешз // АгсЬ РеХай. 2012 1и1;19(7):707-10. <1о1:10.1016/| .агсре<1.2012.04.024

• МбТатез \У.Е. ВаиЬтап К. ТгеайпепР о Г загссмбозхз: цгаХщ; РЬе еуИепсе // ЕхрегР Кеу СНп РЬагтасо1. 2018 .Ги1;11(7):677-687. Дм: 10.1080/17512433.2018.1486706.

• 147.Уогзе1аагз А.Б. Сгетегз ХР. Сгийегз 5.С. БгепР М. СуРоРсшс аепРз т загс51з: \уЫсЬ опе зЬоиМ \уе сЬоозе? // Сигг. Орт. Ри1т. Мес1.2014; 20(5): 479-487.

• 148.Ва11и1 Т. Воле К. СгезРат В. Баиаз Е. Оезсатрз V. 01еис1е Р. Оозз1ег А. ЕхРгапйапа Р. уап Оузе1 Б. Раро Т. 8 асге К. ТгеаРтепР оГ сагХас загсснДз: А сотрагаПуе зРибу оГ зРепмбз апс! з1его1с1з р!из 1ттипозиррге551уе сЬ-и 5 // 1п1I СагХо1.2019; 276:208-211. Дм: 10.1016/).усагД2018.11.131

• 149Хе/У13 51, АтзНе СМ, ВаРетап ЕБ. ЕРПсасу ор агаГЫорппе аз зесошМте РгеаРтепр т ри!топагу загссмДшз // ЗагсоШозгз Уазе. БИГизе Ьип 01з. 1999; 16:87-92.

• 150.Вее1е 8. Н. еР а1. СштепР ап<1 етегетд рЬагтасо1о1са1 РгеаРтепРз Рог загсо 1 с 1 о 518 а геу1е/у //Бги Без 1 п, Беуе1ортепР ап<1 ТЬегару. -2013. - Т. 7. - С. 325. 151. ВаиЬтап К. Р. еР а1. ЕК 8 сНтса1 ргасРюе диЫеНпез оп РгеаРтепр оР загссм'Дшз //Еигореап КезрпаРогу 1оита1. - 2021.-Т . 58. -№. 6

• 152.ВаиёЬтап К. Р. еР а1. ЕК 8 с1ннса1 ргасРюе шскИпез оп РгеаРтепр оР загсснДз //Еигореап КезрйаРогу 1оита1. - 2021. - Т. 58. -№. 6

• 154.1ийзоп М. А. ЗагсснДшз: сПп!са1 ргезепРаРюп, Хапоз1з, апй арргоасЬ Ро РгеаРтепР //ТЬе Атепсап )оита1 оР рЬе теДса1 зс!епсез. - 2008. - Т. 335. - №. 1. - С. 26-33

• 155.АказЫ Н. еР а1. ОиРсоте оР раР1епРз \у1рЬ сагХас загсоЮозз ипбеготё сагХас Ргапзр1апРаРюп—зт1е-сепРег геРгозресРуе апа1уз1з //Д>ита1 ор сагХо1оу. - 2012. - Т. 60. - №. 5. - С. 407-410.

• 156.Ье Рауес 1. еР а1. Ьип Ргапзр1апРаРюп Рог загсо1йоз1з: оиРсоте ап<1 ргопозР 1 С РасРогз //Еигореап КезрпаРогу 1оита1. -2021.-Т . 58.-№.2.

157. МсОо1с1пск М. Т. еР а1. Ьопд-Регт зитуа1 айег ЬеагР РгапзркпРаРюп Гог сагсЬас загсоЫозрз /Лоита1 оГ СагсЬас 8игегу. - 2021. - Т. 36. - №. 11. - С. 4247-4255.

158. Бородина Г. Л. Разработка программы медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания и оценка ее эффективности //Вестник современной клинической медицины. - 2012. - Т. 5. - №. 1

159. 1егиза1ет О. еР а1. \УЬо1е-Ъос1у роз!Ргоп егшззюп РошогарЬу изт 18Р-Пиогоёеоху1исозе Гог розРРгеаРтепР еуаЫабоп т Нобкт’з сНзеазе апс! поп-Нобкт’з 1утрЬота Ьаз ЫЬег сНадпозйс апё ргопозР1с уа1ие рЬап с1азз1са1 сошриРес! РотогарЬу зсап 1т а т //В1ооб, ТЬе 1оиша1 оГ РЬе Атепсап 8ос1еРу оГНетаРо1оу. -1999. - Т. 94. - №. 2. - С. 429-433.

160. Огег О. еР а1. 8агсон1оз15 пнгтскт 1утрЬота оп роз1ргоп етхззгоп РотогарЬу-сотриРеё РотогарЬу 1п Рууо раР1епРз РгеаРеб Гог 1утрЬота: Р/уо сазе герогРз /Яоита1 оГ тесЬса1 сазе герогРз. - 2009. - Т. 3. - №. 1. - С. 1-4.

161. В тпе Б. еР а1. СагсЬас 8агсо1боз13 тиШ-сепРег гапбот12её сопРгоПеё Рпа1 (СНА8М С8КСТ) //Атепсап ЬеагР )*оита1. - 2020. - Т. 220. - С. 246-252.

162. №пц N. еР а1. 8епа1 сагсйас РБО-РЕТ Гог РЬе (Ьапоз18 апб РЬегареиРрс шбапсе оГ раР1епРз \У1рЬ сагсЬас загсо1(1оз13 /Лоита1 оГ сагЛас ГаИиге. - 2019. - Т. 25. - №. 4. - С. 307-311.

163. 8опапо Р. О. еР а1. Кеигозагсо1(1оз18: РЬегареиР1с зиссезз \угРЬ теРЬоРгехаРе //РозРгабиаРе теб1са1 итак - 1990. - Т. 66. -№. 772. - С. 142-143.

164. бибзоп М. А. 8агсо1боз1з: с1Ьпса1 ргезепРаРюп, ё1апоз13, апб арргоасЬ Ро РгеаРтепр //ТЬе Атепсап )*оита1 оГ РЬе тесЪса1 зс1епсез. - 2008. - Т. 335. - №. 1. — С. 26-33.

165. Визель А. А. Визель И. Ю. Сравнительная оценка разных режимов лечения саркоидоза: анализ реальной клинической практики //СопзШшп МесЬсит. — 2016. - Т. 18. - №. 3. - С. 5458.

166. Романов В.В. Экстракорпоральные методы в лечении больных саркоидозом// Пробл.туб. 2001; 3:45-49

167. Меуег К. С. Ьип 1гапзр1ап1айоп Гог ри1шопагу загсо1с1оз1з //8агсо1доз1з, УазсиНйз, апд БИТизе Ьипд Бхзеазез. - 2019. - Т. 36. -№. 2. - С. 92.

168. Визель А.А. Авдеев С.Н. Визель И.Ю. Шакирова Г.Р. Бронхообструктивные нарушения при саркоидозе: в поисках причин. Респираторная медицина. 2025;1(2):60-65. У1ге1 АА, Аудееу 814, Ухге11Уи, ЗЬакшоуа ОК. ВгопсЬо-оЪзйнсбуе сИзогёегз т 5агсо1доз15: тзеагсЬ оГсаизез. Лигпа1 о/Ке$р1га1огу МеШсте. 2025;1(2):60-65. (1п Кизз.)

169. Рауепо Р. е1 а1. Мападетеп! оГ аси!е гезрйафгу ГаПиге т т!егз1Ша11ипд сИзеазез: оуете/у апд сНтса1 ишдЫз //ВМС ри1топагу тедю те. - 2018. - Т. 18. - №. 1. - С. 70.

170. Патент № 2530623 С1 Российская Федерация, МПК ООШ 33/48. Способ оценки эффективности лечения саркоидоза органов дыхания 1-Н стадии у мужчин : № 2013120568/15 : заявл. 06.05.2013 : опубл. 10.10.2014 / М. В. Листопадова, А. Ю. Кузьменков, А. А. Пунин, Г. Н. Федоров ; заявитель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Смоленская государственная медицинская академия" министерства здравоохранения Российской Федерации.

171. ИазгеМшоуа О.В. У1ге1 А.А. Ооигу1еуа М.Е. Апшоу N 3 . РепФхЛуШпе ш 1геа1теп 1 оГ ри1топагу загсо1ёоз13. Еигор.КезрЛ. 2002; 20(8ирр1етеп138): ИеГ. 2749. Р. 433з.

172. Ророуа Е.И. Во1еу1сЬ 8 .В. РоттУ.У. ЬеЪедеуа М.У. Кодап Е.А. Ри1топагу Ьурейепзюп аззос1а1ед ЛУ1Й1 загсо1до513 апд ехрепепсе оГ 1геа1теп 1; мпЛ репЮхйуШпе (Vазот1е) // Еигор.КезрЛ. 2006; 28(8ирр1етеп150). КеГ. Р2491.

173. 173. \УузепЪеек М, 8/у1дпз Л, 1поие У, Кгеи1ег М, МаЬег ТМ, 8 ида Т, Ва1д/ут М, Мие11ег Н, КоЬг КВ, ИаЬейу КК; П4В1Л1ЛЗ Тпа11пуезбда1огз. ЕГГес1з оГшп1едатЪ оп зушр1ошз т рабеШз у/йЬ ргодгезз1уе ри1шопагу йЪпшз. Еш Кезрн Д. 2024 РеЬ 1;63(2):2300752. с1о1: 10.1183/13993003.007522023.
174. 174. 8 тдЬ Р, ТЪатр1 О, Оир1а К, Оапд1е 14, РайпаНс В, Адга/уа1 А, Кикгеб Я. С1писа1 еШсасу апд заГе!у еуа1иадоп оГ дгид 1Ьегар1ез Гог 1Ье 1геа1теп 1 оГ ргодгезз1Уе йЪгобс-т{егз1Ша11ип д1зеазез (РР-ПЗз): а пе!шогк ше1а-апа1уз1з оГ гапдопнгед сопПоИед 1па1з. Ехрег! Кеу СИп 1ттипо1. 2025;21(8):1135-1170. до!: 10.1080/1744666Х.2025.2543473. 175. НатгеЬ N. 1Л Ь, Вагкез В, Ниапд .1, Сапопо В, СШе5р1'е М, Ма1ег Ь, Эау В. ТЬе еГГес! оГ ап ога1 апй-ох1дап1, 14-Асе1у1-су81ете, оп шПагшпаЮгу апд охМадуе шагкегз т рикпопагу загсоЫозгз. Кезрн Мед. 2016 Маг; 112:106-11. док 10.1016/).гтед.2016.01.011.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Дополнительная информация отсутствует

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Чучалин Александр Григорьевич	Зав. кафедрой госпитальной терапии
	педиатрического факультета РНИМУ им.
	Н.И.Пирогова. Председатель Правления
	Российского Респираторного общества,
	академик РАН, профессор, д.м.н.
Авдеев Сергей Николаевич	Зав. кафедрой пульмонологии лечебного
	факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ
	им. И.М. Сеченова Минздрава России
	(Сеченовский Университет), главный
	внештатный специалист пульмонолог
	Минздрава РФ, академик РАН, профессор,
	Д .М .Н .
Айсанов Заурбек Рамазанович	Профессор кафедры пульмонологии
	ФДПО Российского национального
	исследовательского медицинского
	университета имени Н.И. Пирогова,
	профессор, д.м.н.
Баранова Ольга Петровна	Старший научный сотрудник НИИ
	интерстициальных и орфанных
	заболеваний легких ФГБОУ ВО
	ПСПбГМУ им И.П. Павлова Минздрава
	России,К .М .Н .
Белевский Андрей Станиславович	Заведующий кафедрой пульмонологии
	ФДПО ИНОПР РНИМУ им Н.И.Пирогова,
	главный пульмонолог ДЗ г.Москва,
	профессор, д.м.н.
Борисов Сергей Евгеньевич	Заместитель директора по научно­
	клинической работе Московского
	городского научно-практического Центра
	борьбы с туберкулезом Департамента
	здравоохранения г. Москвы, профессор,
	Д .М .Н .
Васильева Ирина Анатольевна	Директор ФГБУ «Национальный
	медицинский исследовательский центр
	фтизиопульмонологии и инфекционных
	заболеваний» Минздрава России, зав.
	кафедрой фтизиатрии ФГАОУ ВО
	«Российский национальный
	исследовательский медицинский
	университет имени Н.И. Пирогова»,
	Главный внештатный специалист фтизиатр
	Минздрава России, профессор, д.м.н.
Визель Александр Андреевич	Зав. кафедрой фтизиопульмонологии
	ФГБОУ ВО «Казанский государственный
	медицинский университет» Минздрава
	России, профессор, д.м.н.

Визель Ирина Юрьевна	Доцент кафедры фтизиопульмонологии
	ФГБОУ ВО «Казанский государственный
	медицинский университет» Минздрава
	России, научный сотрудник ФГБНУ
	«ЦНИИТ», д.м.н. доцент, профессор РАЕ.
Васильев Игорь Владимирович	Руководитель научно-исследовательской
	лаборатории интервенционной
	пульмонологии ФГБУ «Санкт-
	Петербургский научно-исследовательский
	институт фтизиопульмонологии»
	Минздрава России, к.м.н
Гармаш Юлия Юрьевна	Заместитель главного врача по
	медицинской части ГБУЗ "Московский
	научно-практический центр борьбы с
	туберкулезом Департамента
	здравоохранения города Москвы", доцент
	кафедры фтизиатрии терапевтического
	факультета ФГБОУ ДПО "РМАПО "
	Министерства здравоохранения
	Российской Федерации, к.м.н.
Геппе Наталья Анатольевна	Зав. кафедрой детских болезней ГБОУ
	ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
	Минздрава России, Председатель совета
	ООО «Педиатрическое респираторное
	общество», профессор, д.м.н.
Зайцев Андрей Алексеевич	Главный пульмонолог ФГКУ "ГВКГ
	имени Н.Н. Бурденко", главный
	пульмонолог Министерства Обороны РФ,
	профессор, д.м.н.
Зинченко Юлия Сергеевна	Руководитель научно-исследовательской
	лаборатории хронических
	неспецифических заболеваний лёгких
	ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-
	исследовательский институт
	фтизиопульмонологии» Минздрава
	России,К .М .Н .
Костинов Михаил Петрович	главный научный сотрудник, зав.
	лабораторией вакцинопрофилактики	и
	иммунотерапии аллергических
	заболеваний ФГБНУ «Научно-
	исследовательский институт вакцин	и
	сывороток им. И.И. Мечникова»,
	заведующий кафедрой эпидемиологии	и
	современных технологий вакцинации
	ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.
	Сеченова» (Сеченовский университет),
	член-корреспондент РАН, д.м.н.,
	профессор
Кравченко Наталья Юрьевна	Заведующая организационно-
	методическим отделом по аллергологии-

	иммунологии и пульмонологии ГБУ
	«НИИОЗММДЗМ»
Илькович Михаил Михайлович	Директор НИИ интерстициальных и
	орфанных заболеваний легких,
	заведующий кафедрой пульмонологии
	ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им И.П. Павлова
	Минздрава России, профессор, д.м.н.
Ловачёва Ольга Викторовна	Главный научный сотрудник ФГБУ
	«Национальный медицинский
	исследовательский центр
	фтизиопульмонологии и инфекционных
	заболеваний» Минздрава России,
	профессор, д.м.н.
Макарьянц Наталья Николаевна	Руководитель отделения пульмонологии
	ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
	профессор, зав.курсом пульмонологии
	кафедры терапии ГБУЗ МОНИКИ им М.
	Ф. Владимирского, ГВС пульмонолог М3
	МО, д.м.н
Малахов Александр Борисович	Главный внештатный детский специалист
	пульмонолог Департамента
	здравоохранения города Москвы,
	профессор кафедры детских болезней
	ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.
	Сеченова» Минздрава России,
	Председатель правления ООО
	«Педиатрическое респираторное
	общество», профессор, д.м.н.
Малявин Андрей Георгиевич	Главный пульмонолог Центрального
	федерального округа, профессор кафедры
	фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО
	«Московский государственный медико­
	стоматологический университет»
	Минздрава России, профессор, д.м.н.
Петров Дмитрий Владимирович	Врач-пульмонолог БУЗ Омской области
	«Городская клиническая больница №1 им.
	Кабанова».
Попова Елена Николаевна	Профессор кафедры внутренних,
	профессиональных болезней и
	ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ
	им. И. М. Сеченова Минздрава России
	(Сеченовский Университет), профессор,
	д.м.н.
Романов Владимир Викторович	Заведующий отделом фтизиатрии ФГБНУ
	«ЦНИИТ», профессор, д.м.н.
Самсонова Мария Викторовна	Заведующая лабораторией патологической
	анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии"
	ФМБА России, д.м.н.
Сивокозов Илья Владимирович	Заведующий отделением эндоскопии
	ФГБНУ «ЦНИИТ», к.м.н.

Соловьева Ирина Павловна	Заведующая лабораторией патологической
	анатомии Первого Московского
	Государственного Медицинского
	Университета им. И.М.Сеченова,
	профессор, д.м.н.ё
Старшинова Анна Андреевна	Начальник управления научными
	исследованиями, профессор кафедры
	факультетской терапии с клиникой ФГБУ
	«НМИЦ им В.А.Алмазова» Минздрава
	России, д.м.н.
Степанян Игорь Эмильевич	Советник директора по лечебной и
	издательской деятельности ФГБУ
	«ЦНИИТ», профессор, д.м.н.
Терпигорев Станислав Анатольевич	Заведующий кафедрой внутренних
	болезней института усовершенствования
	врачей Федерального государственного
	бюджетного учреждения «Национальный
	медико-хирургический центр имени Н.И.
	Пирогова» Министерства здравоохранения
	Российской Федерации», д.м.н.
Тинькова Валентина Вячеславовна	Зам. главного врача по медицинской части
	ФГБУ «Национальный медицинский
	исследовательский центр
	фтизиопульмонологии и инфекционных
	заболеваний» Минздрава России, доцент
	кафедры фтизиатрии ФГАОУ ВО
	«Российский национальный
	исследовательский медицинский
	университет имени Н.И. Пирогова», к.м.н.
Трофименко Ирина Николаевна	Заведующая кафедрой клинической
	аллергологии и пульмонологии Иркутской
	ГМАПО, ФГБОУ ДПО РМАНПО
	Минздрава России
	д. м. н. доцент
Тюрин Игорь Евгеньевич	Заведующий кафедрой лучевой
	диагностики, лучевой терапии и
	медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО,
	главный внештатный специалист по
	лучевой диагностике Минздрава РФ,
	профессор, д.м.н.
Французевич Лайне Яновна	Врач-пульмонолог ФГБНУ НИИР имени
	В.А. Насоновой, МНОЦ МГУ имени М.В.
	Ломоносова, ассистент кафедры
	пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО
	РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ассистент
	кафедры внутренних болезней МГУ имени
	М.В. Ломоносова
Черняев Андрей Львович	Заведующий отделом фундаментальной
	пульмонологии ФГБУ «НИИ
	пульмонологии» ФМБА России,
	профессор, д.м.н.

Черняев Андрей Львович	Заведующий отделом патологии ФГБУ
	«НИИ пульмонологии» ФМБА России,
	профессор, д.м.н.
Шмелёв Евгений Иванович	Руководитель отдела дифференциальной
	диагностики туберкулёза лёгких и
	экстракорпоральных методов лечения
	ФГБУ «ЦНИИТ», профессор, д.м.н.
Шмелёва Наталья Михайловна	Окружной пульмонолог Северного
	административного округа г. Москвы,
	К .М .Н .
Эсаулова Наталья Александровна	Доцент кафедры фтизиатрии,
	пульмонологии и торакальной хирургии
	ФГБОУ ВО «Уральский ГМУ» Минздрава
	России, заведующая отделением
	дифференциальной диагностики
	туберкулеза Уральского научно-
	исследовательского института
	фтизиопульмонологии - филиала ФГБУ
	«НМИЦ ФПИ» Минздрава России, к.м.н.
Яблонский Пётр Казимирович	Директор ФГБУ «Санкт-Петербургский
	научно-исследовательский институт
	фтизиопульмонологии» Минздрава
	России, заведующий кафедрой
	госпитальной хирургии СПбГУ. Главный
	внештатный специалист торакальный
	хирург Минздрава России. Профессор,
	д.м.н.

Конфликт интересов:

Конфликт интересов разработчиков клинических рекомендаций отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач общей практики (семейный врач);

• 2 . врач-пульмонолог;

3. врач-терапевт;

4. врач-терапевт участковый;

5. врач-фтизиатр

• 6 . врач-рентгенолог

7. врач-педиатр

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЩдля методов диагностики (диагностических вмешательств)

иагностики (диагностических вмешательств)	иагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
	мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований
	любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с
	применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с
	референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или
	нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
	Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ)для методов
рофи	лактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
меша	тельств)
УДЦ	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
	являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
	методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются
	согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
	являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
	методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются
	согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
	исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в б месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте

Медицинская правовая база ведения пациентов с саркоидозом и экспертиза трудоспособности

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18 июня 2001г. N 77-ФЗ, Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказом Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г, приказом Минздрава РФ № 312 от 14.07.2003г. «О признании утратившими силу приказов Минздравмедпрома России и Минздрава России от 22.11.1995 г. № 324 и от 02.02.1998 г. № 33» в Российской Федерации — упразднена VIII группа диспансерного учёта пациентов с саркоидозом в противотуберкулезных учреждения.

Ведение пациентов с саркоидозом в настоящее время проводится терапевтами, врачами общей практики/участковыми педиатрами при консультативной помощи пульмонолога, фтизиатра и врачей других специальностей, в соответствии с преобладающими локализациями болезни.

Критериями определения Ш группы инвалидности служат:

• умеренные клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания в виде пневмосклероза и фиброза;

• дыхательная недостаточность I и II степени, если в работе этих пациентов по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рекомендуемое трудоустройство сопровождается значительным снижением квалификации и уменьшением объема производственной деятельности;

• ограничение возможности трудового устройства лиц низкой квалификации. Критерии определения IIгруппы инвалидности: значительные клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания;

• формирование лёгочного сердца;

• дыхательная недостаточность II степени;

• генерализация саркоидоза с вовлечением сердца, глаз, нервной системы плохо поддающаяся эффективному лечению;

• потеря профессии и квалификации в результате длительного течения заболевания.

Критерии определения Iгруппы инвалидности:

• значительные необратимые клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания (IV стадия заболевания с выраженными морфологическими и значительными функциональными изменениями в органах дыхания);

• лёгочное сердце в фазе декомпенсации;

• дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;

• генерализованный процесс с вовлечением сердца, глаз, нервной системы, почек не поддающаяся эффективному лечению;

• хроническое или прогрессирующее рецидивирующее течение саркоидоза с кортикостероидной зависимостью.

Представленные критерии могут служить ориентиром при направлении пациентов для проведения медико-социальной экспертизы.

Согласно Постановлению Правительства РФ от 4 июля 2013 г.Ы 565 "Об утверждении Положения о военно­ врачебной экспертизе (ред. от17.04.2024) ", приложения № 1, раздела II «Расписание болезней», графы 10, статьи расписания болезней № 51 граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступающие на военную службу по контракту, а также военнослужащие, проходящие военную службу по призыву в случае установления диагноза саркоидоза III - IV стадии, а также в случае генерализованной формы саркоидоза - категория годности Д - не годен к военной службе. В случае саркоидоза IиП стадии, подтвержденного результатами гистологического исследования (при отказе пациента от диагностической пункции диагноз устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных) у лиц, призываемых на военную службу, военнослужащих по призыву - категория годности В - ограниченно годен к военной службе (призыву не подлежат).

Спирометрия без применения бронхолитика (селективного бета2-адреномимиетика или антихолинергического средства для ингаляционного введения) показана на каждом визите пациента к врачу при внутригрудной локализации саркоидоза. Спирометрия с бронходилатационным тестом показана на этапе первичной диагностики у пациентов с отношением ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и/или ОФВ1 менее 80% от должного. Спирометрия проводится пациентов в возрасте 4 лет и старше. Спирометр должен иметь протокол калибровки.

При проведении спирометрического исследования рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневров форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.

Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 2 0 % от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.

Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером (для детей доза 200 мкг). Повторное спирометрическое исследование следует проводить через 15-30 мин после ингаляции рг-агониста.

Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 2 0 0 мл и более.

ОФВ] после (лт) ~ ОФВ1исх (мл) х 100% КЩ = ОФВ1 исх (мл)

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после(мл) - ОФВ1 исх(мл), где ОФВ1исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.

При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Показания		РаОг	8аОг	Особые условия
		(мм рт.ст.)	(%)
Абсолютные		<55	< 8 8	Нет
Относительные	(при	55-59	89	Легочное сердце, отеки, полицитемия (№
наличии особых условий)				>55%)
Нет показаний	(за	>60	>90	Десатурация при нагрузке
исключением	особых			Десатурация во время сна
условий)				Болезнь легких с тяжелым диспное,
				уменьшающимся на фоне0 2

Приложение В. Информация для пациента

Саркоидоз — может протекать остро и хронически. Причины его возникновения неизвестны. Саркоидоз не является опухолевым заболеванием и не является вариантом туберкулёза, поэтому лечением занимаются терапевты, врачи общей практики, пульмонологи или специалисты, занимающиеся поражением отдельных органов (неврологи, кардиологи, дерматологи). Болезнь не заразна и не опасна для окружающих. Пациента не могут законодательно принудить к госпитализации и лечению (как это происходит при туберкулёзе), но сотрудничество с врачами и лечение — в интересах пациента, поскольку не леченный прогрессирующий саркоидоз приводит к дыхательной недостаточности, параличам и парезам, слепоте, остановке сердца, обезображивающим изменениям кожи.

Диагноз саркоидоз ставится на основании комплексного обследования. Для подтверждения диагноза часто требуется исследование образца поражённой ткани— биопсия (в ряде стран — биопсия двух органов). Это избавит от так называемой «пробной терапии», которая иногда проводится в противотуберкулёзных учреждениях. Любая инвазивная (хирургическая) процедура может быть проведена только с Вашего согласия.

При бессимптомном и не прогрессирующем саркоидозе понадобится только регулярное наблюдение у врача, часто без лечения. Важно регулярно (не реже 1 раза в 3 месяца) обследоваться и посещать своего врача.

Если болезнь прогрессирует, то прежде всего будут назначены гормональные препараты, такие, как преднизолон. В это время надо ограничить в пище углеводы, следить за артериальным давлением, сахаром крови, состоянием зрения, плотностью костей. В большинстве случаев лечение саркоидоза проводится амбулаторно, за исключением (не более 10 %) тяжёлого течения и прогрессирования.

Саркоидоз в большинстве случаев не является противопоказанием к беременности и деторождению, но лечение саркоидоза может неблагоприятно влиять на организм матери и быть опасным для плода.

Человек, болеющий саркоидозом, должен сохранять физическую активность, совершать пешие прогулки, заниматься упражнениями с лёгкими гантелями, насколько это позволяет состояние.

Не рекомендуется загорать, получать препараты, повышающие уровень интерферонов крови, физиотерапевтические воздействия на зоны поражения, грязелечение. Ограничение кальция в диете показано пациентам с наличием высокого уровня кальция в крови и/или моче.

При терминальных стадиях саркоидоза (встречается редко) понадобится низкопоточная оксигенация крови на дому, неинвазивная вентиляция лёгких, при наличии показаний — пересадка лёгких.

Приложение Г1. Оценка одышки по шкале шМКС

• Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки

• Оригинальное название: шМКС (ТЬе Modified МесНса1 КехеагсЬ СоипсП Бузрпеа 8са1е)

• Источник (публикация с валидацией):

• Ыепа МИасгс, Во/ап МИасгс, ОШега Пище е( а1. УаШйу оГ САТ апб тМ КС - бузрпеа зсоге ш еуа1иайоп оГ СОРВ зеуегйу. Ас1а Месйса Месйапае 2015, Уо1.54(1)

• Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое(уточнить)

• Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает пациент

• Содержание (шаблон):

Степень	Тяжесть	Описание
0	нет	Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
		Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь
1	легкая
		по пологому холму
		Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того
2	средняя	же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по
		ровной местности в привычном для меня темпе
		Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после
3	тяжелая
		нескольких минут ходьбы по ровной местности
	очень	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я
4
	тяжелая	задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Приложение Г2. Оценка по шкале оценки усталости (Рабие А$$е$зтеп1 8са1е (РАБ)

• Название на русском языке: шкале оценки усталости

• Оригинальное название: РаИие Аззеззшеп! 8са1е (РАБ)

• Источник (публикация с валидацией): ■ Бе Упех Л, МгсЫеЪеп Н, Уап Неск 01, Игеп! М. Меазигт% /аНие т загсоШоыз: 1ке Ра(щие Аззевзтеп! 8са1е (РАЗ). Вг Л НеаЫк Р$уско1. 2004 8ер;9(Р( 3):279-91. Лог: 10.1348/1359107041557048. РМЮ: 15296678.

• Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое(уточнить)

• Назначение: оценка степени усталости, которую испытывает пациент

• Содержание (шаблон):

Вопросы	Никогда	Иногда	Регулярно	Часто	Всегда
1. Меня беспокоит	1	2	3	4	5
усталость
2. Я устаю очень быстро	1	2	3	4	5
3. Я не могу сделать	1	2	3	4	5
многое в течение дня
4. У меня достаточно	1	2	3	4	5
энергии для повседневной
жизни
5. Физически я чувствую	1	2	3	4	5
себя изнурённым
6. У меня есть проблемы с	1	2	3	4	5
тем, чтобы что-то начать делать
7. У меня проблемы с	1	2	3	4	5
ясностью мышления
8. У меня нет никакого	1	2	3	4	5
желания делать что-нибудь
9. Я чувствую себя	1	2	3	4	5
умственно истощённым
10. Когда я что-то делаю, я	1	2	3	4	5
могу достаточно хорошо
сконцентрироваться
Ключ (Интерпретация)

• Показатели РАБ 10-21: отсутствие усталости (нормальный)

• Показатели РАБ 22 - 50: существенная усталость

усталость: баллы 22-34; чрезмерная утомляемость: баллы > 35

1 = Никогда, 2 = Иногда (примерно раз в месяц или реже), 3 = Регулярно (примерно несколько раз в месяц), 4 - Часто (примерно еженедельно) и 5 = Всегда (примерно каждый день).