Что изменилось в клинических рекомендациях «Трофобластические опухоли»

2.1 Жалобы и анамнез

В период развивающейся беременности рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на влагалищные кровотечения различной интенсивности на фоне беременности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение, тремор рук, быстрое увеличение живота в объеме во время беременности, головные боли, раннюю артериальную гипертензию, оценить акушерский анамнез (наличие в анамнезе бесплодия, беременности, завершенной спонтанным абортом, неразвивающейся беременности, необъяснимые осложнения беременности). Пузырный занос может обнаруживаться и в период развивающейся беременности.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется в процессе первичного осмотра (приема, консультации) врача-онколога и/или врача-акушера-гинеколога провести тщательное физикальное обследование пациентки, включая, в т. ч. визуальный осмотр наружных половых органов, вагинальный осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, выполнить забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса (получение влагалищного мазка).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется после эвакуации пузырного заноса выполнить патолого-анатомическое исследование удаленных из полости матки тканей, биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов.

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении ПЗ и развивающейся беременности (живого плода) рекомендуется: генетическое консультирование (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный), пренатальная диагностика нарушений развития плода (комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (внутриутробно), а при подозрении на хромосомные нарушения у плода рекомендуется определение кариотипа плода (исследование клеток крови для определения кариотипа методом дифференциальной окраски хромосом при различных генетических нарушениях.

3. Лечение

Рекомендуется вакуум-эвакуация пузырного заноса (вакуум-аспирация эндометрия) с контрольным бережным кюретажем полости матки (раздельное диагностическое выскабливание полости матки) под УЗ-визуализацией (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в условиях акушерско-гинекологического стационара с последующим патолого-анатомическим исследованием материала (A08.20.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки, придатков, стенки кишки с применением гистохимических методов). Пациенткам с резус-отрицательной кровью пузырным заносом необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]**.

3. Лечение

Не рекомендуется выполнять повторные раздельные диагностические выскабливания матки при наличии метроррагии в позднем послеродовом периоде без предварительного исследования уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови.

3. Лечение

Рекомендуется планирование химиотерапии 1-й линии для пациенток с ЗТО по результатам подсчета суммы баллов по шкале FIGO-WHO, 2000 (Приложение Г) с последующим определением принадлежности пациентки к группе риска резистентности – при сумме баллов ≤ 6 – низкий риск, 7-12 баллов – высокий риск, ≥ 13 баллов – сверхвысокий риск.

3. Лечение

Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска формирования лекарственной резистентности (табл. 2).

3. Лечение

Рекомендуется при значительном распространении ЗТО с вовлечением паренхиматозных органов, головного мозга, при высоком риске профузного кровотечения из распадающейся опухоли, риске перфорации органа опухолью и других неотложных состояний, обусловленных массивным опухолевым поражением проводить индукционную низкодозную химиотерапию в режиме:# цисплатин** 20 мг/м2 в 1,2 дни + этопозид** 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2 дни, повторение цикла с 8 дня, всего рекомендуется 1-3 цикла с последующим переходом на стандартный режим химиотерапии для высокого риска резистентности (например, EMA-CO или EMA-EP).

3. Лечение

Рекомендуется оценка концентрации β-ХГЧ в плазме крови для клинической оценки эффективности проведения противоопухолевой химиотерапии:

3. Лечение

Рекомендуется при формировании резистентности ЗТО выполнить дополнительное обследование пациенток в соответствии с алгоритмом для планирования лечения, направленного на достижение ремиссии.

3. Лечение

Для пациенток группы исходно высокого риска повторный пересчет баллов не производится. В этой группе рекомендуется проведение 2-й линии химиотерапии в режиме ЕМА-ЕР или использование других платиносодержащих режимов химиотерапии (табл. 3).

3. Лечение

Лечение больных с редкими формами ГТБ (эпителиоидная опухоль, опухоль плацентарного ложа) рекомендуется проводить с проведением дистанционных телемедицинских консультаций со специалистами профильных медицинских центров. Все пациентки с редкими формами ЗТО относятся к высокому риску лекарственной резистентности.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения на первом этапе, особенно у пациенток с локализованными формами болезни и не заинтересованных в сохранении фертильности. Альтернативное хирургическое лечение (гистерорезектоскопия, тотальная гистерэктомия) рекомендуется рассматривать только при I стадии болезни и отсутствии факторов негативного прогноза. Принятие решения о хирургическом лечении и объеме операции должно осуществляться с обязательным участием специалистов медицинских центров третьего уровня.

3. Лечение

Рекомендуется противоопухолевое лечение пациенткам начинать в 1-е сутки от момента установления диагноза. При отсутствии неврологических нарушений рекомендуется интенсивная химиотерапия в режиме ЕМА-ЕР (см. табл. 3) с учетом рекомендаций врача-невролога или врача-нейрохирурга. Возможно, начало терапии со «стабилизирующих курсов» химиотерапии - индукционная низкодозная химиотерапия в режиме: #цисплатин** 20 мг/м2 в 1,2 дни + этопозид** 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2 дни. Повторение цикла с 8 дня. Всего рекомендуется до 3-х циклов с последующим переходом на стандартный режим химиотерапии.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть возможность проведения стереотаксического облучения резистентных метастазов в головном мозге (A07.23.001.004 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов).

3. Лечение

Рекомендуется проводить пациенткам хирургическое лечение для достижения излечения (при ограниченном метастатическом поражении, в случае возможности радикального удаления всех очагов опухолевого роста):

3. Лечение

– резекцию пораженного органа (удаление новообразования легкого (атипичная резекция, удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое, резекция печени атипичная, лапароскопическая краевая (атипичная) резекция печени и др.) с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно, эндоскопическим путем).

3. Лечение

При рецидивирующем течении и/или формировании множественной лекарственной резистентности ЗТО к стандартным режимам рекомендуется назначение иммунотерапии: #Пембролизумаб** 200 мг в/в капельно в течение 30 минут каждые 3 недели ИЛИ #Авелумаб 800 мг в/в капельно каждые 14 дней ИЛИ #Ниволумаб** 240 мг в/в капельльно каждые 14 дней. Лечение проводится до нормализации уровня хорионического гонадотропина (общего бета- ХГЧ) в крови с последующими консолидирующими циклами (не менее 4-5). Для пациенток сверхвысокого риска лекарственной резистентности возможно тальнпроведение химиоиммуннотерапии с добавлением #Пембролизумаба** к стандартным схемам химиотерапии, например, EMA-CO, EMA-EP или TP-TE.

3. Лечение

Пациенткам с наличием остаточных проявлений болезни после завершения химиотерапии рекомендуется проводить динамическое наблюдение при условии нормализации сывороточного уровня В-ХГЧ.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений при наличии показаний к её проведению.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

3. Лечение

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

5. Профилактика

Рекомендуется в целях профилактики рецидивов ЗТО строгое соблюдение дизайна стандартного лечения (выбор режима в соответствии с группой риска, соблюдение доз и интенсивности лечения) и мониторинга болезни с обязательным проведением консолидирующих курсов химиотерапии. Начало консолидации – при нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл).

5. Профилактика

Рекомендуется при метроррагии в послеродовом периоде проводить исследование уровня хорионического гонадотропина в крови (общего бета-ХГЧ) и УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) до выполнения повторных раздельных диагностических выскабливаний матки.

5. Профилактика

Рекомендуется при любых длительных (более 2 месяцев) нарушениях менструального цикла (метроррагия, аменорея, гиперполименорея и др.) у женщин репродуктивного возраста с беременностью в анамнезе определять сывороточный уровень общего ХГЧ (исследовать уровень хорионического гонадотропина в крови (общего бета-ХГЧ) наряду с выполнением УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) до выполнения процедуры раздельного диагностического выскабливания полости матки.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием пациенткам с выявленными метастазами в легких в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам проведение сеансов медицинского общего массажа медицинского начиная со 2-х суток после операции, уменьшающих интенсивность болевого синдрома, беспокойство, напряжение, улучшая качество жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) проведение периодических курсов медицинского общего массажа медицинского, значительно улучшающих качество жизни у онкогинекологических пациенток, уменьшая слабость, депрессию.

5. Профилактика

Рекомендуется ведение менограммы (менструальный календарь) для всех пациенток, перенесших ЗТО, не менее 3 лет после окончания лечения для профилактики рецидивов.

5. Профилактика

Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГЧ, ХГЧ при ПЗ, предпочтительнее гормональные контрацептивы для системного (перорального) применения, действия (перорального применения), которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления менструального цикла, для предотвращения беременности.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам работа с медицинским психологом, методики релаксации, гипнотерапия, информирование пациентов о болезни, улучшающие качество жизни пациенток после комбинированного лечения опухолей женской репродуктивной системы.

5. Профилактика

Рекомендуется обязательная контрацепция после окончания лечения для пациенток с I–III стадией – не менее 1 года, с IV стадией – не менее 2-х лет для предотвращения беременности.беременности и отслеживания рецидива ЗТО.

5. Профилактика

Рекомендуется выполнять УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) через 2 недели после эвакуации ПЗ, и далее – в зависимости от динамики уровня ХГЧ для профилактики рецидивов.

3. Лечение

Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии (табл. 2), режим которой определяется группой принадлежностью пациентки к группе риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO для достижения излечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам рентгенологическое исследование органов грудной полости с целью выявления метастазов. Оптимальным методом диагностики метастазов в легких является компьютерная томография.томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

5. Профилактика

Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению врачом-онкологом врачом-акушером-гинекологом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога) всех пациенток после удаления ПЗ: еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ хорионического гонадотропина в крови (общего бета – ХГЧ) до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем 2 раза в месяц первые 3 мес, мес., далее – ежемесячно до 1 года, второй год – 1 раз в 2 мес, мес., третий год – 1 раз в 3–4 мес мес. для профилактики рецидивов.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов, пациенток, обращая внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности), продолжительности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение), возраст и др. для верификации установления диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется проводить оценку эффективности химиотерапии 2-й линии у пациентов пациенток аналогично таковой для 1-й линии для достижения ремиссии.(по динамическому снижению уровня ХГЧ).

2.4 Инструментальные исследования

При рецидивах опухоли при планировании локального лечения рекомендуется пациентам с метастазами в легких и/или других органах дополнительно выполняется позитронно-эмиссионная позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ\КТ) с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ с 18-ФДГ) для топической диагностики резистентной опухоли и выбора тактики лечения.

3. Лечение

Рекомендуется проводить мульдисциплинарный подход к ведению пациентов пациенток при ЧПЗ ПЗ и развивающейся беременности: беременности с участием врача-акушера-гинеколога и врача-онколога – специалиста врача-онколога, имеющего опыт в области лечения ТО.лечении трофобластической болезни.

3. Лечение

Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл) с последующими 3 3-4 консолидирующими курсами в аналогичном режиме (для пациентов с IV стадией – 4 курса консолидации) либо до появления признаков резистентности опухоли для достижения ремиссии.опухоли. При низком риске развития лекарственной резистентности с 0-2 баллами возможно ограничиться 2 консолидирующими курсами химиотерапии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование уровня определить уровень хорионического гонадотропина (общего бета – субъединицы-ХГЧ) в сыворотке крови (Бета-ХГЧ) у всех пациенток для верификации установления диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28-й дни и т. д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого и ультравысокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22-й дни и т. д. (еженедельно).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, органов малого таза. УЗИ позволяет обнаружить как первичную трофобластическую опухоль матки, так таза комплексное (трансвагинальное и наличие метастазов во влагалище или брюшной полости. В 20 % наблюдений первичная опухоль в матке отсутствует.трансабдоминальное).

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам ежедневное выполнение комплекса ЛФК в процессе комбинированного лечения и после его окончания, приводящий к увеличению мышечной силы, улучшающий работу сердечно-сосудистой системы, уменьшающий опасность развития тревоги и депрессии, слабости, тошноты, рвоты, болевого синдрома, улучшающий настроение. Повышение уровня физической активности положительно влияет на сексуальную функцию.

5. Профилактика

Рекомендуется выполнять рентгенографию легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ для определения тактики дальнейшего ведения пациентки.

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациенткам физикальный осмотр для верификации диагноза.

2. Диагностика

Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала с помощью повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли.

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациенткам выполнить патолого-анатомическое исследование соскоба полости матки, цервикального канала для морфологической верификации диагноза..

3. Лечение

Рекомендуется вакуум-аспирация эндометрия ПЗ с контрольным раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала в условиях акушерско-гинекологического стационара с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки.

3. Лечение

Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования, табл. 1). Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск. Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска (табл. 2).

3. Лечение

Рекомендуется для планирования лечения при формировании резистентности повторное обследование пациентов в соответствии с алгоритмом и последующим определением категории риска. Мероприятия проводятся для достижения ремиссии. В группе исходно низкого риска проводится пересчет суммы баллов по шкале FIGO (2000 г.) с учетом результатов обследования (см. табл. 2): ≤6 баллов соответствует низкому риску; в этой группе рекомендуется проводить химиотерапию 2-й линии дактиномицином (табл. 3); ≥7 баллов соответствует высокому риску; в этой группе в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется режим ЕМА-ЕР (табл. 3).

3. Лечение

При высоком риске рекомендуется пациенткам лечение всегда начинать с проведения стандартной химиотерапии 1-й линии (табл. 2) для достижения ремиссии.

3. Лечение

Рекомендуется противоопухолевое лечение пациенткам начинать в 1-е сутки от момента установления диагноза. При высоком риске рекомендуется стандартная химиотерапия 1-й линии (см. табл. 2) с учетом рекомендаций врача-невролога..

3. Лечение

кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки; перфорацию опухолью стенки матки; резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии 1-й и 2-й линий и отсутствии отдаленных метастазов); резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности проведения химиотерапии после операции). Рекомендуется проводить пациенткам хирургическое лечение для достижения излечения: органосохраняющую гистеротомию с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у пациенток репродуктивного возраста при резистентности; резекцию пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно, эндоскопическим путем).