Что изменилось в клинических рекомендациях «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять анализ на ВИЧ-инфекцию (Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) (при положительном результате — анализ для определения количества CD4 клеток (Исследование CD4+ лимфоцитов) и вирусной нагрузки, консультацию врача-инфекциониста).

2.3 Лабораторные исследования

При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли по шкале Mandard (TRG1 - TRG5) (Приложение Г1).

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать проведение стереотаксической лучевой терапии (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по поводу олигометастатического заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение на первом этапе выполнять только пациентам с острым, не купирующимся консервативно, жизнеугрожающим кровотечением из опухоли, а также при наличии у пациента в анамнезе ЛТ области малого таза, после консультации лучевого терапевта (Осмотр (консультация) врачом-радиологом первичный или повторный) о невозможности проведения повторного курса ЛТ и пересмотра топометрических карт предшествующей ЛТ (в ряде случаев проведение повторных курсов ЛТ может быть выполнимо).

3. Лечение

Рекомендуется при олигометастатическом заболевании собрать онкологический консилиум для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения или лучевой терапии на проявления болезни.

3. Лечение

Рекомендуется перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функции.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с плоскоклеточным раком анального канала Т3-Т4 или N+, ранее получавшим лучевую терапию на область малого таза с СД 30 Гр и выше с целью повышения локального и системного контроля заболевания рассматривать начало лечения с системной химиотерапии по аналогии с принципами лечения метастатического заболевания.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

3. Лечение

У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

3. Лечение

При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

3. Лечение

Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

3. Лечение

При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

3. Лечение

При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т. д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

3. Лечение

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу плоскоклеточного рака анального канала в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов (Гормональные контрацептивы системного действия), любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение выполнять только у пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии не раньше 26−29 26 нед после завершения химиолучевой терапии, с целью уменьшения числа пациентов, которым операции выполняют при наличии полного морфологического ответа опухоли на лечение.

3. Лечение

− монотерапию анитителами моноклональными антителами (анти-PD1-антитела; #ниволумаб** (240 мг или 3 мг/кг в/в капельно 60 мин каждые 2 нед нед. или 480 мг в/в капельно 60 мин каждые 4 нед) нед.) или #пембролизумаб** (200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед нед. или 400 мг в/в капельно каждые 6 нед)) нед.)) при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли (CPS>1).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с острой кишечной непроходимостью и/или ректовагинальным/наружным кишечным свищом, связанным с опухолью анального канала, на первом этапе лечения формировать разгрузочную двухствольную трансверзостому (колостома) с последующим проведением химиолучевой терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга с целью его исключения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, для локального стадирования рака анального канала использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с уровнем CD4+ лимфоцитов менее лимфоцитовменее 200 клеток/мкл на фоне стандартного курса лучевой терапии проводить химиотерапию комбинацией #цисплатина** (60 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни) и #фторурацила** (1000 мг/м2 в 1–4-й и 29–32-й дни).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во 2-й линии проведение системной химиотерапии #фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1–4-й дни в виде непрерывной внутривенной инфузии и #цисплатином** (60 мг/м2 во 2-й 1-й день), продолжительность курса 21 день.

3. Лечение

3) сочетание данных МРТ органов малого таза + решение мультидисциплинарной команды о наличии остаточной опухоли.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи Т3-4N0-2M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 45–46 Гр) на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль и пораженные лимфатические узлы с РОД 1,8−2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (#фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1–4-й, 29–32-й дни лучевой терапии) в/в в сочетании с #митомицином** 10 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии.терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни.

3. Лечение

Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии #капецитабином** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, #митомицином 10 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии.терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни.

3. Лечение

Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала Т3-4N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 44–45 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр)) на фоне химиотерапии #капецитабином** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, #митомицином 10 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии.терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ органов грудной клетки полости для исключения метастатического поражения органов грудной клетки.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление влияет на тактику лечения для уточнения стадии заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять электрокардиографию (ЭКГ) (Регистрация электрокардиограммы) для исключения сопутствующих заболеваний и оценки потенциальной переносимости лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ (выбор услуги зависит от локализации патологического очага) в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью верификации диагноза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнять колоноскопию или аноскопию со взятием биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) для определения оптимального метода лечения. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не должен составляться до получения результатов патологоанатомического исследования биопсийного материала.материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала).

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать проведение химиолучевой терапии с СОД не менее 50 Гр и комбинированной химиотерапии митомицином** #митомицином** 10-12 мг/м2 в/в день 1 и лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина как основной метод лечения всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при отрицательном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии (Биопсия ануса и перианальной области ) индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, кишки (Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки), проводить патологоанатомическое патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при этом в морфологическом заключении для полноценной оценки прогностических факторов рекомендуется отразить следующие параметры:

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение пациентам, страдающим раком анального канала, пререабилитации, которая включает в себя физическую подготовку (лечебная физкультура (ЛФК)), (ЛФК) (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов – с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения.

4. Реабилитация

Рекомендуется у пациентов с раком анального канала использование междисциплинарного подхода к лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде, который, помимо медикаментозной коррекции, может включать физическую реабилитацию (ЛФК), (ЛФК - Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию, электростимуляцию (электростимуляция мышц), акупунктуру, массаж (общий массаж медицинский) для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для исключения метастатического поражения органов брюшной полости.

5. Профилактика

− исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, при наличии исходного повышения до начала лечения.лечения или при высоком риске прогрессирования.

4. Реабилитация

Рекомендуется у пациентов с раком анального канала при возникновении лимфедемы нижних конечностей проведение следующих реабилитационных мероприятий: проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя массаж нижних конечностей медицинский, ношение компрессионного трикотажа, трикотажа (Изделия медицинские эластичные компрессионные лечебно-профилактические), выполнение комплекса ЛФК, ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), уход за кожей для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Во время III этапа реабилитации рекомендуется ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака анального канала для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

2.2 Физикальное обследование

− пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование) для уточнения размеров новообразования.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F] при флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием).при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при сомнительном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) выполнить взятие биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) повторно для исключения или подтверждения наличия рака анального канала.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии в качестве альтернативной схемы лечения рассматривать проведение системной химиотерапии mDCF (#цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день).на15-й день), до 8 курсов Данный режим предпочтителен для пациентов с хорошим соматическом статусом, оптимально — с первичной профилактикой фебрильной нейтропении с помощью колониестимулирующих факторов. Данный режим характеризуется наибольшей частотой объективных эффектов.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с раком анального канала давать рекомендации по выполнению комплекса ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки) и повышению физической активности с целью ускорения восстановления после проведенного лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять пункцию паховых лимфатических узлов (Пункция лимфатического узла) при подозрении (на основании данных МРТ или УЗИ) на их метастатическое поражение для уточнения диагноза.

2. Диагностика

Рекомендуется устанавливать диагноз на основании данных патологоанатомического исследования биопсийного материала.материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания, Эргоспирометрия), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей ) и т.п..

4. Реабилитация

Во время проведения химиотерапии пациентам с раком анального канала рекомендуется выполнение комплекса ЛФК, ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), методики релаксации, включающие диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, массаж (Общий массаж медицинский) – с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения.

3. Лечение

Рекомендуется, при технической доступности, для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения использовать IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG (Приложение Г2) и/или NCI-CTCAE (Приложение Г3), перерывы в курсе химиолучевой терапии могут значительно снизить эффективность лечения.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала с целью повышения эффективности лечения на фоне лучевой терапии проводить химиотерапию #митомицином** 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день в сочетании с аналогами пиримидина (#фторурацил** 1000 мг/м2 в сутки непрерывная в/в инфузия в 1–4-й и 29–32-й дни или #капецитабин** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни облучения).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии проведение системной химиотерапии #паклитакселом** 80 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в виде 1-часовой внутривенной инфузии и #карбоплатином** AUC-5 в 1-й день, продолжительность курса 28 дней, лечение до прогрессирования, неприемлемой токсичности, но не более 24 нед..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с интраэпителиальным раком анального канала, анального края или перианальной кожи (ТisN0M0) выполнять местное иссечение в качестве основного метода лечения. При рецидивах/продолженном росте данных образований без изменения глубины инвазии и гистологической формы также рекомендуется повторное местное иссечение.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, страдающим ранним раком перианальной кожи и анального края Т1N0M0, как основной метод лечения выполнять местное иссечение только при условии возможности достижения краев резекции не менее 1 см, а также высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (#фторурацилом** 1000 мг/м2 в/в в 1–4-й, 29–32-й дни лучевой терапии) в комбинации с #митомицином** 10 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется у пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется у пациентов с раком анального канала при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, ЛФК с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки (Biofeedback-терапия), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с раком анального канала, при наличии показаний, физиотерапия, бальнеотерапия и курортологическое лечение в качестве методов реабилитации.

2.3 Лабораторные исследования

11) поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение на первом этапе выполнять только пациентам с острым, не купирующимся консервативно, жизнеугрожающим кровотечением из опухоли.

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется в качестве источника информации по диагностике, лечению и профилактике рака прямой кишки использовать одобренный профессиональными и пациентскими сообществами источник информации: http://www.russcpa.ru/patsientam/.