Рак анального канала

Определение

Рак анального канала – группа злокачественных эпителиальных новообразований с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающих в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной – место соединения анодермы с перианальной кожей. Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-10 С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной). Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии, без значительного распространения в анальный канал, классифицируются как рак анального края.

Термины и определения

3DCRT – метод проведения лучевой терапии, трехмерная конформная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия).

IMRT – метод проведения лучевой терапии, интенсивно модулированная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая).

Rapid Arc – технология проведения лучевой терапии под визуальным контролем. Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;

II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителядефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторнокурортных организаций).

Этиология и патогенез

Считается, что развитие рака анального канала связано с носительством вирусов папилломы человека онкогенных типов (16, 18 и др.). Механизм заражения и распространения носительства вируса в популяции происходит преимущественно через анальный половой контакт.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли анального канала – сравнительно редкое заболевание. Частота их составляет, по данным различных авторов, 1–6 % всех злокачественных опухолей прямой кишки. Точная статистика заболеваемости и смертности от рака анального канала в России не ведется.

Средний возраст пациентов – 60 лет. Среди пациентов преобладают женщины, соотношение с мужчинами составляет 7:1.

Особенности кодирования по МКБ-10

C21.0 – Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации.

C21.1 – Злокачественное новообразование анального канала.

C21.2 – Злокачественное новообразование клоакогенной зоны.

C21.8 – Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций.

C44.5 – Другие злокачественные новообразования кожи туловища (анальный край и перианальная кожа).

При локализации рака кожи в перианальной области принципы диагностики и лечения аналогичны таковым для плоскоклеточного рака анального канала, что позволяет рассматривать данные нозологии в рамках одних клинических рекомендаций.

Классификация

Международная гистологическая классификация ВОЗ опухолей анального канала (2019) Основная масса опухолей анального канала (70–80 %) представлена плоскоклеточным раком. Аденокарцинома составляет 10–15 %, другие опухоли – не более 3–5 %. Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.

• I. Доброкачественные опухоли и прединвазивные процессы.

• Плоскоклеточная папиллома.

• Плоскоклеточная интраэпителиальная опухоль со слабой атипией

• Плоскоклеточная интраэпителиальная опухоль с тяжелой атипией

• II. Злокачественные опухоли.

1. Плоскоклеточный рак БДУ

2. Аденокарцинома.

3. Нейроэндокринная опухоль БДУ

4. Нейроэндокринная опухоль G1

5. Нейроэндокринная опухоль G2

6. Нейроэндокринная опухоль G3

7. Нейроэндокринный рак БДУ

8. Мелкоклеточный рак.

9. Крупноклеточный нейроэндокринный рак.

10. Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование.

8081/2 Болезнь Боуэна.

8542/3 Болезнь Пэджета.

Опухоли делятся на высоко-, умеренно-, низкодифференцированные структуры и недифференцированные.

Лечение аденокарциномы анального канала подчиняется тем же принципам, что и лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. соответствующий раздел рекомендаций). Принципы лечения аденокарцином анального канала можно увидеть в разделе рекомендаций, посвященном раку прямой кишки. Принципы лечения нейроэндокринных опухолей анального канала и аноректальной меланомы рассмотрены в соответствующих разделах клинических рекомендаций.

Стадирование по системе TNM8 (2017). Опухоли анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии) имеют одинаковое стадирование (табл. 1):

Символ Т содержит следующие градации:

• ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

• Т0 – нет данных о наличии первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (заболевания Боуэна, Пэджета, анальная интраэпителиальная неоплазия II−III (AIN−II−III).

• Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

• Т2 – опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.

• Т3 – опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткани (влагалище, уретра, мочевой пузырь). При инвазии опухоли на кожу перианальной области, в подкожную жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как Т4 Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. К регионарным лимфатическим узлам относятся: лимфатические узлы мезоректума (параректальные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные, паховые.

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

• N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1а – метастазы в лимфатические узлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные.

N1b – метастазы в наружные подвздошные лимфатические узлы.

N1с – метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфатические узлы.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1. Стадирование рака анального канала по системе TNM (UICC, 2017, 8-е издание)

Клиническая картина

Рак анального канала проявляется появлением пальпируемого образования в области заднего прохода. Наиболее характерные симптомы – выделение крови и слизи с калом, боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, ощущение инородного тела в области заднего прохода. Рак анального канала также может быть случайной находкой при выполнении патологоанатомического исследования операционного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного

(операционного) материала) после операций, выполненной по поводу анальных трещин и геморроя.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить клинический осмотр всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики, который должен включать:

• осмотр перианальной кожи: наличие опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений, пальпацию паховых лимфатических узлов (Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования) (определение наличия увеличенных узлов, их консистенции и подвижности по отношению к подлежащим структурам и коже);

• гинекологический осмотр для женщин для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища и скрининга рака шейки матки (должно выполняться цитологическое исследование мазка из цервикального канала (Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки));

− пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование) для уточнения размеров новообразования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, рассматривать проведение исследования уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови для оценки прогноза и последующего мониторинга эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: данный онкологический маркер не имеет доказанного клинического значения при рутинном применении. Его определение следует рассматривать у пациентов с метастатическим заболеванием или исходно местнораспространенным раком анального канала.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять анализ на ВИЧ-инфекцию (Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) (при положительном результате — анализ для определения количества CD4 клеток (Исследование CD4+ лимфоцитов) и вирусной нагрузки, консультацию врачаинфекциониста).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнять колоноскопию или аноскопию со взятием биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) для определения оптимального метода лечения. Для получения достаточного количества материала требуется – выполнить несколько (3 5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.

1 Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2-2 мм.

2 Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

План лечения не должен составляться до получения результатов патологоанатомического исследования биопсийного материала (Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

• Рекомендуется выполнить пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ (выбор услуги зависит от локализации патологического очага) в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью верификации диагноза.

• Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания, Эргоспирометрия), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей ) и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при сомнительном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) выполнить взятие биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) повторно для исключения или подтверждения наличия рака анального канала.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при отрицательном результате биопсии (Биопсия ануса и перианальной области) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии (Биопсия ануса и перианальной области ) индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: консультации врача-кардиолога, врачаэндокринолога, врача-невролога и т.п.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с целью выбора режима химиотерапии на фоне лучевой терапии перед началом лечения выполнять исследование CD4+ лимфоцитов и получить консультацию врача-инфекциониста для решения вопроса о проведении антиретровирусной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: пациентам с уровнем CD4+ лимфоцитов более 200 клеток/мкл при отсутствии других противопоказаний возможно назначение стандартного курса химиолучевой терапии, как и пациентам с нескомпрометированной иммунной системой.

Морфологическое исследование после хирургического лечения

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки), проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при этом в морфологическом заключении для полноценной оценки прогностических факторов рекомендуется отразить следующие параметры:

• В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры:

• 1. Длина удаленного отрезка кишки (см).
• 2. При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).
• 3. Оценить объем выполненной хирургом диссекции регионарной клетчатки в пределах мезоректальной фасции (по P. Quirke, TME-G1-G3).
• 4. Оценить объем выполненной хирургом диссекции мышц-леваторов в интерсфинктерной зоне (по P. Quirke, TME-G1-G3).
• 5. Расположение опухоли на стенке кишки.
• 6. Размеры опухоли (см).
• 7. Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки проксимальнее опухоли.
• 8. Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).
• 9. При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно.

• В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

• 1. Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).
• 2. Степень злокачественности опухоли (если применимо).
• 3. Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).
• 4. Глубина инвазии (рТ).
• 5. Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
• 6. Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
• 7. Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

8. Указать общее число исследованных лимфатических узлов.

9. Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+).

10. Указать число лимфатических узлов с микрометастазами (рN+).

11. Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками

(рN0).

12. Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13. Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3- ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (2016) – только для аденокарциномы кишечного типа.

14. Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).

15. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

16. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

17. Указать расстояние в миллиметрах от ближайшего фокуса опухоли (первичный очаг или депозит или метастаз) до маркированного красителем циркулярного края резекции (по P. Quirke).

18. При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли по шкале Mandard (TRG1 - TRG5) (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Лечение аденокарциномы анального канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций.

• Рекомендуется рассматривать проведение химиолучевой терапии с СОД не менее 50 Гр и комбинированной химиотерапии митомицином 10-12 мг/м2 в/в день 1 и лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина как основной метод лечения всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности

При проведении лучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала, целесообразно использовать следующие принципы с целью достижения максимальной – эффективности лечения:

дистанционная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия)

• 1. проводится ежедневно, фотонами 6 18 МэВ;
• 2. оптимальным методом является трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), или модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT, VMAT) (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая);
• 3. предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ (компьютерная томография органов таза у мужчин, компьютерная томография органов малого таза у женщин) и МРТ-органов малого таза, давность которых к моменту начала лечения не должна превышать 30 дней. На основании представленных данных формируется план облучения;
• 4. объем облучения включает первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы;
• 5. объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать параректальные, обтураторные, внутренние и наружные подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфатические узлы;
• 6. верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков в случае N0; до бифуркации аорты, в случае N1;
• 7. нижняя граница поля облучения – 2 см ниже дистального края первичной опухоли;
• 8. на первом этапе проводится лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования;
• 9. на втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания;
• 10. буст проводится с РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространенности – – – – заболевания (СОД 50 52 Гр при Т1 Т2, СОД 54 58 Гр при Т3 Т4); начинается дистанционная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия) с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии (3DCRT и ее вариантов: IMRT, объемно-модулированная радиотерапия (VMAT)) (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая);
• 11. точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов – OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения – CBCT (cone beam computed tomography);
• 12. при технической доступности возможно применение дистанционной лучевой терапии протонами/тяжелыми ионами, энергией 250 МэВ, с использованием протонных комплексов;
• 13. допустимо по решению мультидисциплинарной команды использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.

• Рекомендуется , при технической доступности, для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения использовать IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального – канала.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: использование IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала позволяет значительно снизить негематологическую токсичность лечения, снизить число вынужденных перерывов в курсе лечения. В отдельных исследованиях с низкой степенью доказательности был продемонстрирован возможный эффект при добавлении локальной гипертермии в процессе химиолучевой терапии, однако точный режим использования, количество и продолжительность сеансов не стандартизованы.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при проведении лучевой терапии с профилактической целью включать в объем облучения паховые лимфатические узлы вне зависимости от стадии по параметру ТиN первичной – опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, проводить курс химиолучевой терапии без запланированных перерывов с целью повышения – эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности

Комментарии: осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований. Вид и степень осложнений, послуживших причиной вынужденного перерыва в курсе лечения, должны быть обязательно задокументированы. Перед принятием решения о перерыве в курсе химиолучевой терапии обязательно должна быть предпринята попытка консервативного лечения. Принятие решения о перерыве возможно только при невозможности снижения степени осложнений до II степени и ниже (по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE) на фоне адекватной сопроводительной терапии и/или при наличии непосредственной угрозы здоровью пациента.

 Рекомендуется рассматривать проведение стереотаксической лучевой терапии (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по поводу олигометастатического заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

 **Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала с целью повышения эффективности лечения на фоне лучевой терапии проводить химиотерапию митомицином 12 мг/м в/в болюсно в 1-й день в сочетании с аналогами пиримидина (фторурацил 1000 мг/м в сутки непрерывная в/в инфузия в 1–4-й и 29–32-й дни или капецитабин 825 мг/м 2 раза в сутки per os в дни **– облучения).

Комментарии: при локализованном раке анального канала предпочтительнее использование схем химиотерапии с включением препарата фторурацила и митомицина на фоне проведения лучевой терапии. При наличии противопоказаний к применению митомицина или других объективных задокументированных причин, препятствующих его применению, возможно использование схемы с использованием цисплатина (60 мг/м в/в 1-й и 29-й дни). Для удобства применения возможна замена фторурацила на капецитабин. Возможно использование альтернативного режима введения митомицина – 10 мг/м в/в болюсно в 1-й и 29-й дни проведения лучевой терапии. Проведение неоадъювантной и адьювантной химиотерапии перед и после окончания ХЛТ не привело к улучшению общей выживаемости и не может быть использовано в рутинной клинической практике.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с уровнем CD4+ лимфоцитовменее 200 клеток/мкл на фоне стандартного курса лучевой терапии проводить химиотерапию комбинацией цисплатина (60 мг/м в/в в 1-й и 29-й дни) и фторурацила (1000 мг/м в 1–4-й и 29–32-й дни).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: пациентам с уровнем CD4+ лимфоцитов более 200 клеток/мкл при отсутствии других противопоказаний возможно назначение стандартного курса химиолучевой терапии, как и пациентам с нескомпрометированной иммунной системой. Замена митомицина** на цисплатин** значительно снижает риск гематологических осложнений в процессе химиолучевой терапии. В исследованиях в популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией использовали дозы цисплатина 75-100 мг/м2 в/в при двукратном введении. Однако экспертная группа не видит причин повышать дозу препарата у пациентов с заранее высоким риском осложнений относительно той, которая была установлена в исследовании III фазы и используется в международных клинических рекомендациях.

• Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии проведение системной химиотерапии паклитакселом 80 мг/м в 1-й, 8-й, 15-й дни в виде 1-часовой внутривенной инфузии и карбоплатином AUC-5 в 1-й день, продолжительность курса 28 дней, лечение до прогрессирования, неприемлемой токсичности, но не более 24 нед. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

 Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии в качестве альтернативной схемы лечения рассматривать проведение системной химиотерапии mDCF ( # цисплатин 40 мг/м в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), # доцетаксел 40 мг/м в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400 мг/м (по 1200 мг/м в сутки). Начало очередного курса на15й день), до 8 курсов Данный режим предпочтителен для пациентов с хорошим соматическом статусом, оптимально — с первичной профилактикой фебрильной нейтропении с помощью колониестимулирующих факторов. Данный режим характеризуется наибольшей частотой объективных эффектов.

Комментарии: добавление к химиотерапии атезолизумаба не улучшило показатели эффективности лечения больных метастатическим раком анального канала.

• Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во 2-й линии проведение системной химиотерапии фторурацилом

1000 мг/м в 1–4-й дни в виде непрерывной внутривенной инфузии и # цисплатином (60 мг/м 1-й день), продолжительность курса 21 день.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в третьей и последующих линиях химиотерапии рассматривать назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала:

− FOLFCIS ( # Цисплатин 40 мг/м в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), кальция фолинат 400 мг/м в/в в течение 2 ч с последующим болюсом фторурацила** 400 мг/м в/в струйно и 46-часовой инфузией фторурацила** 2000 мг/м (по 1000 мг/м в сутки). Начало очередного курса на 15-й день),

− mDCF ( # цисплатин 40 мг/м в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), # доцетаксел 40 мг/м в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400 мг/м (по 1200 мг/м в сутки). Начало очередного курса на 15-й день),

− монотерапию моноклональными антителами (анти-PD1-антитела; ниволумаб (240 мг или 3 мг/кг в/в капельно 60 мин каждые 2 нед. или 480 мг в/в капельно 60 мин каждые 4 нед.) или пембролизумаб (200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед. или 400 мг в/в капельно каждые 6 нед.)) при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли (CPS>1).

Комментарии: данные об эффективности данных схем лечения получены из небольших исследований, в различных линиях лечения, включая и первую (режим mDCF, FOLCIS) и имеют низкую степень доказательности. Тем не менее степень их доказательности не ниже, чем для режима фторурацил + цисплатин, рекомендованного в качестве терапии 2-й линии.

• Рекомендуется во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в 3-й и последующих линиях химиотерапии назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала: иринотеканом (иринотекан 180 мг/м в 1-й день 1 раз в 2 нед.) в комбинации с цетуксимабом(400 мг/м в/в 1-часовая инфузия в 1-й день, далее по 250 мг/м еженедельно или 500 мг/м в/в капельно 1 раз в 2 нед.)

или панитумумабом 6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 нед. (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: решение в пользу того или иного режима во 2-й и последующих линиях терапии метастатического рака анального канала должно приниматься индивидуально, так как из-за редкости заболевания имеется недостаточное количество доказательных данных. У пациентов с низким функциональным статусом возможно рассмотреть монотерапию паклитакселом 80 мг/м2 в неделю в течение 3 недель каждые 4 недели, анти-EGFR-антителам (моноклональные антитела) и, аналогами пиримидинов, ниволумабом или пембролизумабом при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли. Также возможна реинтродукция ранее эффективных схем лечения.

Принципы хирургического лечения

Показания к хирургическому лечению

• Рекомендуется хирургическое лечение выполнять только у пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии не раньше 26 нед после завершения химиолучевой терапии, с целью уменьшения числа пациентов, которым операции выполняют при наличии полного морфологического ответа опухоли на лечение.

Комментарии: решение вопроса о выполнении операции является одним из наиболее сложных в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала. Рубцовые и постлучевые изменения тканей, особенно после лечения крупных новообразований, часто могут имитировать остаточную опухоль. Срок решения вопроса о проведении операции через 26 нед (или 6 мес.) после завершения химиолучевой терапии обоснован данными о более высокой частоте достижения полного ответа при ожидании сроком 26 нед по сравнению с 11 нед. Описаны случаи, когда полный ответ на лечение достигался только при наблюдении в течение более длительного периода, поэтому в отдельных случаях, по решению мультидисциплинарной команды, этот срок может быть увеличен. Принятие решения об операции в срок до 26 нед возможен только в эксклюзивных случаях, у пациентов, у которых курс химиолучевой терапии проведен неполноценно, с нарушением клинических рекомендаций, либо при исходной стадии опухоли не ниже Т4, либо по решению онкологического консилиума и при констатации прогрессирования опухолевого процесса по данным объективных методов исследования.

• Рекомендуется использовать следующие критерии постановки диагноза рецидива/продолженного роста плоскоклеточного рака анального канала при решении вопроса о необходимости хирургического лечения:

• 1. морфологическая верификация рецидива/продолженного роста опухоли, или
• 2. рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ органов малого таза/эндоректального УЗИ с интервалом не менее 4 нед, или
• 3. сочетание данных МРТ органов малого таза + решение мультидисциплинарной команды о наличии остаточной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В следующих клинических ситуациях возможно принятие решения о проведении хирургического лечения в срок до 26 нед. с момента завершения ХЛТ (но не ранее 12 нед. с момента её завершения):

• ЛТ была ранее проведена со значительными нарушениями Клинических рекомендаций и имеются данные двух и более диагностических методов (МРТ органов малого таза, ПЭТ / КТ, рост онкомаркера SCC (исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, эндоректального УЗИ ( Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное ) + решение мультидисциплинарного консилиума) о наличии остаточной опухоли;

• при наличии признаков остаточной опухоли через 12 нед. после завершения ХЛТ повторное обследование может быть назначено ранее 26 нед. но с интервалом не менее 4 нед. При выявлении отрицательной динамики (рост остаточной опухоли по данным МРТ органов малого таза либо отсутствие регрессии опухоли по данным МРТ органов малого таза в сочетании с морфологической верификацией опухоли) показано проведение хирургического лечения в объёме экстралеваторной экстирпации прямой кишки.

 Рекомендуется хирургическое лечение на первом этапе выполнять только пациентам с острым, не купирующимся консервативно, жизнеугрожающим кровотечением из опухоли, а также при наличии у пациента в анамнезе ЛТ области малого таза, после консультации лучевого терапевта (Осмотр (консультация)

врачом-радиологом первичный или повторный) о невозможности проведения повторного курса ЛТ и пересмотра топометрических карт предшествующей ЛТ (в ряде случаев проведение повторных курсов ЛТ может быть выполнимо).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при олигометастатическом заболевании собрать онкологический консилиум для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения или лучевой терапии на проявления болезни.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Объем хирургического лечения

• Рекомендуется у пациентов с острой кишечной непроходимостью и/или ректовагинальным/наружным кишечным свищом, связанным с опухолью анального канала, на первом этапе лечения формировать разгрузочную двухствольную трансверзостому (колостома) с последующим проведением химиолучевой терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста первичной опухоли с целью повышения вероятности выполнения R0-резекции выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшнопромежностную экстирпацию прямой кишки. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

• Рекомендуется перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функции.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности

• Рекомендуется пациентам с интраэпителиальным раком анального канала, анального края или перианальной кожи (ТisN0M0) выполнять местное иссечение в качестве основного метода лечения. При рецидивах/продолженном росте данных образований без изменения глубины инвазии и гистологической формы также рекомендуется повторное местное иссечение.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности

• Рекомендуется пациентам, страдающим ранним раком перианальной кожи и анального края Т1N0M0, как основной метод лечения выполнять местное иссечение только при условии возможности достижения краев резекции не менее 1 см, а также высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.

• Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90 %). В первую очередь должны рассматриваться методы органосохраняющего лечения. При условии возможности достижения границы резекции 1 см, высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли (у подавляющего большинства пациентов с раком перианальной кожи отмечается высокая степень дифференцировки опухоли) и отсутствия инвазии сфинктерного аппарата пациентам с раком анального края и перианальной кожи проводится хирургическое лечение в объеме местного иссечения опухоли. Пациентам, которые не подходят под критерии для местного иссечения опухоли, рассматривается проведение химиолучевой терапии по принципам, аналогичным заболеванию стадии Т2N0-2M0. В отдельных случаях, по решению онкологического консилиума, возможно хирургическое лечение рака перианальной кожи Т2N0M0 при условии возможности достижения края резекции не менее 1 см, высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве – основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8 2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также – дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8 2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (фторурацилом 1000 мг/м в/в в 1 – 4-й, 29 – 32-й дни лучевой терапии) в комбинации с митомицином 10 мг/м в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии – –

-.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: оптимальный режим химиотерапии на фоне лучевой терапии определен на основании данных исторических исследований III фазы ACT II и RTOG 98-11. Дозы лучевой терапии были адаптированы в дальнейшем с учетом появления нового оборудования и технологий лучевой терапии. Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала. Проведение лучевой терапии без химиотерапии возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включенных в возможные схемы лечения. При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии РОД 3 Гр, СОД 18 Гр. Проведение индукционной (до химиолучевой терапии) или адъювантной (после завершения химиолучевой терапии) химиотерапии не улучшает показатели выживаемости.

• Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения – проводить лучевую терапию (РОД 1,8 2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную – опухоль РОД 1,8 2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии капецитабином 825 мг/м 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, митомицином 12 мг/м в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи Т3-4N0-2M0, в качестве основного метода лечения – – проводить лучевую терапию (РОД 1,8 2 Гр, СОД 45 46 Гр) на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль и пораженные лимфатические узлы с РОД 1,8−2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (фторурацилом** 1000 мг/м в 1 – 4-й, 29 **– 32-й дни лучевой терапии) в/в в

сочетании с митомицином** 12 мг/м в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или **– 10 мг/м2 в 1 и 29 дни.

Комментарии: данной категории пациентов возможно проведение только химиолучевой терапии. Хирургическое лечение возможно только для пациентов с остаточной опухолью после полного курса лечения, опухолью, осложненной массивным кровотечением. В зависимости от конкретной распространенности заболевания, у 60–80 % пациентов следует ожидать полной регрессии опухоли после химиолучевой терапии. Оптимальный режим химиотерапии на фоне лучевой терапии определен на основании данных исторических исследований III фазы ACT II и RTOG 98-11. Дозы лучевой терапии были адаптированы в дальнейшем с учетом появления нового оборудования и технологий лучевой терапии. При наличии противопоказаний к применению митомицина или других объективных задокументированных причин, препятствующих его применению, возможна замена митомицина на цисплатин (60 мг/м в/в в 1-й и 29-й дни).

 Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала Т3-4N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0, в качестве основного метода лечения – проводить лучевую терапию (РОД 1,8 2 Гр, СОД 44–45 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную – опухоль РОД 1,8 2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр)) на фоне химиотерапии капецитабином 825 мг/м 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, митомицином 12 мг/м в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни.

• Рекомендуется пациентам с плоскоклеточным раком анального канала Т3-Т4 или N+, ранее получавшим лучевую терапию на область малого таза с СД 30 Гр и выше с целью повышения локального и системного контроля заболевания рассматривать начало лечения с системной химиотерапии по аналогии с принципами лечения метастатического заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при Т1-Т2N0 плоскоклеточном раке прямой кишки при невозможности проведения ЛТ обсуждается хирургическое лечение на 1 этапе. Целесообразность начала лечения с ХТ следует обсуждать индивидуально на мультидисциплинарном консилиуме с учётом риска проведения данного лечения, а также исходной резектабельности опухоли. При наличии в анамнезе ЛТ на область малого таза обязателен пересмотр топометрических карт, при технической выполнимости приоритетным является проведение повторных курсов ХЛТ.

• Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи ТлюбоеNлюбоеM1, в качестве основного метода лечения проводить паллиативную химиотерапию (подробно см. в разделе «Принципы проведения химиотерапии»). Проведение химиолучевой терапии возможно по решению онкологического консилиума для уменьшения болевого симптома или улучшения контроля за ростом опухоли при наличии симптомов со стороны первичной опухоли по принципам, аналогичным лечению неметастатических форм данного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с раком анального канала с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Диетотерапия

Отсутствуют показания к диетотерапии с доказательной базой, специфичные для больных раком анального канала.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nauseavomiting

• У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bonepathology

• Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

Комментарии . Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrileneutropenia

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии . Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность.

• При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии . Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечнососудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovasculartoxicity

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatologicalreactions

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

Комментарии. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritionalsupport

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

• Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений

злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

Комментарии . Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelatedadverseevents

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии . Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis

• Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии . Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: , год утверждения 2020, www.cr.rosminzdrav.ru) и в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия.

• При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексиикахексии.

Комментарии . Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексиикахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anorexiacachexia

• При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т. д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп. Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной портсистемы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. З. и соавт. Центральный венозный доступ. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=centralvenousaccess

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

Комментарии . Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения экстравазации изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasationantitumordrugs

• При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

Комментарии . Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronicpainsyndrome

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии . Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusionreactions

• При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

Комментарии . Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronicviralhepatitis

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurologicalcomplication

План контрольных обследований пациента после завершения лечения

Примечание. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу плоскоклеточного рака анального канала в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов (Гормональные контрацептивы системного действия), любых видов санаторнокурортного лечения, физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования плоскоклеточного рака анального канала при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе плоскоклеточного рака анального канала не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза.

Пререабилитация

• Рекомендуется проведение пациентам, страдающим раком анального канала, пререабилитации, которая включает в себя физическую подготовку (лечебная физкультура (ЛФК) (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов – с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания.

• Рекомендуется объяснять пациентам, страдающим раком анального канала, эффективность увеличения физической активности за 2 нед до операции с целью снижения риска осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: увеличение физической активности улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя быстрее вернуться к полноценной повседневной активности. Программа комплексной пререабилитации, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование его по питанию, работу с медицинским психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

Психологическая поддержка в плане пререабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологической пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения. Психологическая пререабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40–60 мин 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после, значительно улучшает качество жизни.

Реабилитация при хирургическом лечении

I этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется у пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь»/ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1–2-х суток после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: данная тактика не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.

• Рекомендуется у пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов.

Комментарии: указанные меры помогают в профилактике осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рассматривается выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.

 Рекомендуется у пациентов с раком анального канала использование междисциплинарного подхода к лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде, который, помимо медикаментозной коррекции, может включать физическую реабилитацию (ЛФК - Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию (электростимуляция мышц), акупунктуру, массаж (общий массаж медицинский) для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: массаж (Общий массаж медицинский) является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие колоректальные вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение.

II этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется у пациентов с раком анального канала при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, ЛФК с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки (Biofeedback-терапия), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

• Рекомендуется у пациентов с раком анального канала при возникновении лимфедемы нижних конечностей проведение следующих реабилитационных мероприятий: проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя массаж нижних конечностей медицинский, ношение компрессионного трикотажа (Изделия медицинские эластичные компрессионные лечебно-профилактические), выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), уход за кожей для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

III этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется пациентам с раком анального канала давать рекомендации по выполнению комплекса ЛФК (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки) и повышению физической активности с целью ускорения восстановления после проведенного лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности

Реабилитация при химиотерапии

• Во время проведения химиотерапии пациентам с раком анального канала рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки), методики

релаксации, включающие диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, массаж ( Общий массаж медицинский) – с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности

Реабилитация при лучевой терапии

• Рекомендуется рассмотреть применение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии у пациентов с раком анального канала с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии.

• Рекомендуется для профилактики лучевого дерматита у пациентов с раком анального канала рассмотреть применение низкоинтенсивной лазеротерапии. Низкоинтенсивная лазеротерапия применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака анального канала с целью раннего выявления прогрессирования заболевания при его развитии. В первые 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 мес. на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес. После 5 лет с момента лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «Онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента рака анального канала врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с раком анального канала.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза рака анального канала (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, имеющих лицензию, необходимую материальнотехническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «Онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачамиспециалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Блок по организации медицинской помощи:

1. Невольских А.А. , д.м.н. заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба − филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

2. Иванов С.А. , д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Минздрава России.

3. Хайлова Ж.В. , к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба ‒ филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

4. Геворкян Т.Г. , заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

5. Комаров Ю.И. , к.м.н. заместитель директора по организационно-методической

работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	10	В объем облучения включены паховые лимфатические узлы (кому проводилась химиолучевая терапия)	Да/Нет

Обязательное обследование (Приложение А3):

− пальцевое исследование прямой кишки;

• аноскопия;

• пальпация паховых областей (Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки);

− МРТ органов малого таза;

− консультация врача-акушера-гинеколога (гинекологический осмотр) для женщин;

− УЗИ органов брюшной полости (комплексное), малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), паховых лимфатических узлов (Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона);

− прицельная рентгенография органов грудной клетки.

− МРТ или КТ-исследование брюшной полости и малого таза (Компьютерная томография органов малого таза у женщин, Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, Компьютерная томография органов таза у мужчин, Компьютерная томография органов брюшной полости) при необходимости мониторинга пациентов с опухолями Т3-4 или при исходном поражении паховых/подвздошных лимфатических узлов;

− КТ малого таза с внутривенным контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин, Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, Компьютерная томография органов таза у мужчин, Компьютерная томография органов брюшной полости) при невозможности выполнения МРТ органов малого таза;

− эндоректальное УЗИ (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное) в дополнение или при невозможности выполнения МРТ органов малого таза;

− взятие биопсийного материала выполняется только при наличии пальпируемой остаточной опухоли (Биопсия ануса и перианальной области);

− исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, при наличии исходного повышения до начала лечения или при высоком риске прогрессирования.

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей. В заключении МРТ органов малого таза при наблюдении после завершения химиолучевой терапии следует указывать:

– наличие остаточной опухоли, при ее наличии – обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;

– оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG;

– в случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов – описать все исходно измененные лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;

– при выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение, – описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Известные прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-онкологи.

2. Врачи-хирурги.

3. Врачи-радиологи.

4. Врачи-генетики.

5. Врачи-радиотерапевты.

6. Врачи-колопроктологи.

7. Врачи-эндоскописты.

8. Врачи-клинические фармакологи.

9. Врачи по медицинской реабилитации.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• Внешняя экспертная оценка.

• Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года, но не чаще 1 раза в 6 мес, с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.

Цетуксимаб [38, 39, 78, 79]	400 мг/м2в/в 1-часовая инфузия в 1-й день, далее по 250 мг/м2еженедельно (может применяться в монорежиме или с иринотеканом). Возможно назначение цетуксимаба** 500 мг/м2в/в капельно 1 раз в 2 нед
Панитумумаб	6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 нед (может применяться в монорежиме или с иринотеканом)
Иринотекан**	Иринотекан** 180 мг/м2в 1-й день. Начало очередного курса на 15-й день

Режимы характеризуются более высокой, чем # карбоплатин** с # паклитакселом**, частотой развития побочных эффектов.

Приложение В. Информация для пациента

В качестве источника информации по диагностике, лечению и профилактике рака прямой кишки необходимо использовать одобренный профессиональными и пациентскими сообществами источник информации: http://www.russcpa.ru/patsientam/.

‒ Рекомендации при осложнениях химиотерапии связаться с врачом-

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки регрессии опухоли по Мандарду

Название на русском языке: шкала оценки регрессии опухоли по Мандарду. Оригинальное название: Mandard Tumor Regression Grade (TRG).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Mandard A.-M. Dalibard F. Mandard J.-C. Marnay J. Henry-Amar M. Petiot J.-F. Gignoux M. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer 1994;73(11):2680–6.

Тип: шкала оценки.

Назначение: морфологическая оценка эффекта лекарственного и лучевого лечения. Содержание (шаблон) и Ключ (интерпретация):

Критерии степени оценки регрессии опухоли в ответ на лечение по Mandard:

I степень регрессии опухоли (полная регрессия) (TRG1) – отсутствие опухолевых клеток, наличие очага фиброза на месте опухоли (возможно отсутствие фиброза).

II степень регрессии опухоли (TRG2) – сохранение немногочисленных опухолевых клеток на фоне фиброзных изменений.

III степень регрессии опухоли (TRG3) – большое количество сохраненных опухолевых клеток на фоне преобладания фиброза.

IV степень регрессии опухоли (TRG4) – опухолевые элементы преобладают над фиброзными изменениями.

V степень регрессии опухоли (TRG5) – отсутствие признаков регрессии опухоли, отсутствие фиброза.

Пояснения: отсутствуют.

Приложение Г2. Общие критерии токсичности группы радиационной терапии в онкологии

Название на русском языке: общие критерии токсичности группы радиационной терапии в онкологии.

Оригинальное название: RTOG Cooperative Group Common Toxicity Criteria.

https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/CooperativeGroupCommonToxicityCriteria.aspx; https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTCLateRadiationMorbidityScoringSchema.aspx.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка степени выраженности побочных эффектов лучевой и химиолучевой терапии.

Содержание (шаблон) и Ключ (интерпретация):

Орган/ткань Степень 0 I II III IV	Орган/ткань Степень 0 I II III IV	Орган/ткань Степень 0 I II III IV	Орган/ткань Степень 0 I II III IV	Орган/ткань Степень 0 I II III IV	Орган/ткань Степень 0 I II III IV
КОЖА	Без изменен ий	Фолликулярная, слабая или неотчетливая эритема, потеря волос, сухая десквамация кожи, сниженное потоотделение	Яркое покраснение кожи, кожа легко травмируется, очаговый влажный эпидермит с десквамацией, умеренный отек	Сливной влажный эпидермит за пределами кожных складок, отек кожи, оставляющий ямку после надавливания	Изъязвление, кровотечение, некроз кожи

СЛИЗИСТЫЕ	Без изменен ий	Отек слизистой, умеренная боль, не требующая обезболивания	Очаговый мукозит со слизисто- геморрагическим отделяемым, умеренная боль, требующая регулярного использования анальгетиков	Сливной фибринозный мукозит, вызывающий выраженные боли, которые могут требовать назначения наркотических анальгетиков	Изъязвление, кровотечение, некроз слизистой
ВЕРХНИЕ ОТДЕЛЫ ЖКТ	Без изменен ий	Анорексия с потерей ≤5% веса относительно веса на момент начала лечения/тошнота, не требующая антиэметической терапии/дискомфорт в животе, не требующий терапии парасимпатолитиками или анальгетиками	Анорексия с потерей ≤15% веса относительно веса на момент начала лечения, тошнота и/или рвота, требующие антиэметической терапии, боль в животе, требующая назначения анальгетиков	Анорексия с потерей >15% веса относительно веса на момент начала лечения или требующая питания через назогастральный зонд или парентерального питания. Тошнота и/или рвота, требующие питания через назогастральный зонд или парентерального питания, выраженные боли в животе несмотря на сопроводительную терапию, гематемизис, мелена, вздутие	Илеус, кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, требующее переливания крови, некупирующаяся боль, необходимость интубации, формирования стомы

				живота (перерастянутые петли кишки на обзорном снимке)
НИЖНИЕ ОТДЕЛЫ ЖКТ, ВКЛЮЧАЯ ТАЗ	Без изменен ий	Учащение дефекации или другие изменения, не требующие медикаментозной терапии/дискомфорт в области прямой кишки, не требующий использования анальгетиков	Диарея, требующая назначения терапии парасимпатолитиками, выделение слизи, не требующее использования гигиенических прокладок/боли внизу живота, требующие обезболивания	Диарея, требующая парентерального питания, обильное отделение крови и слизи с калом, требующие использования гигиенических прокладок, вздутие живота (перерастянутые петли кишки на обзорном снимке)	Кишечная непроходимость, развитие свища, перфорации, кровотечения, требующего переливания крови, некупирующаяся боль, необходимость интубации, формирования стомы
МОЧЕПОЛОВ ЫЕ	Без изменен ий	Учащение мочеиспускания или никтурия с удвоением частоты мочеиспускания по сравнению с исходным состоянием, дизурия и императивные позывы,	Учащение мочеиспускания или никтурия с частотой менее 1 раза в час. Дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, спазмы мочевого пузыря, требующие использования	Учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурия каждый час или чаще, дизурия, боли внизу живота или спазмы мочевого пузыря, требующие регулярного использования	Гематурия, требующая переливания крови, острая задержка мочи, не связанная с прохождением сгустков, изъязвление, некроз

		не требующие медикаментозного лечения	локальных анестетиков (например, пиридиум)	наркотических анальгетиков, гематурия с выделением сгустков крови
СЕРДЦЕ	Без изменен ий	Бессимптомные, не объективные изменения на ЭКГ или изменения перикарда без данных за развитие застойной сердечной недостаточности	Появление симптомов с изменениями на ЭКГ и радиологическими признаками застойной сердечной недостаточности или изменений перикарда/лечение не требуется	Застойная сердечная недостаточность, болезни перикарда, отвечающие на медикаментозное лечение	Застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, болезни перикарда, аритмии, не купирующиеся медикаментозно
ЦНС	Без изменен ий	Нормальный функциональный статус (пациент может работать) с минимальными неврологическими изменениями, не требует медикаментозного лечения	Неврологические изменения, требующие лечения в домашних условиях/может требоваться помощь по уходу/лечение с использованием стероидных препаратов/может требоваться лечение с	Неврологические изменения, требующие госпитализации на начальном этапе лечения	Серьезные неврологические нарушения, включая паралич, кому, припадки более 3 в неделю на фоне медикаментозного лечения, необходимость госпитализации

Орган/ткань				Степень
	0	I	II	III	IV	V
КОЖА	Н е т	Легкая атрофия, пигментация, частичная потеря волос	Очаговая атрофия, умеренная телеангиэктазия,	Выраженная атрофия, крупная телеангиэктазия	Изъязвление	Смерть, напрямую связанная с осложнениями лучевой терапии

			полная потеря волос
ПОДКОЖНАЯ ТКАНЬ Н е т		Легкая индурация (с развитием фиброза) и потеря слоя подкожной жировой клетчатки	Умеренный, но бессимптомный фиброз Легкое сморщивание <10% в линейном измерении	Выраженная индурация и потеря подкожной ткани Выраженное сморщивание >10% в линейном измерении	Некроз
СЛИЗИСТЫЕ Н е т		Легкая атрофия и сухость	Умеренная атрофия и телеангиэктазия Небольшое количество слизи	Выраженная атрофия, полная сухость Тяжелая телеангиэктазия	Изъязвление
СПИННОЙ МОЗГ	Н е т	Умеренная форма синдрома Лермитта	Тяжелая форма синдрома Лермитта	Объективные неврологические находки на уровне или ниже уровня лечения спинного мозга	Моно-, пара-, квадроплегия

		Отсутствие изменения роста Снижение плотности костной ткани	Неравномерный склероз костной ткани	Полное прекращение роста кости Плотный склероз костей
СУСТАВЫ	Н е т	Умеренное ограничение подвижности суставов Небольшое ограничение движений	Выраженное ограничение подвижности Преходящая или выраженная боль в суставах Выраженное ограничение движений	Тяжелое ограничение подвижности суставов Боль с тяжелым ограничением движений	Некроз/полная фиксация

Пояснения: отсутствуют.

Приложение Г3. Общие критерии токсичности Национального Института Рака США

Название на русском языке: общие критерии токсичности Национального Института Рака США.

Оригинальное название: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for Adverse Events (CTCAE).

https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronicapplications/ctc.htm#ctc50;

https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronicapplications/docs/CTCAEv5QuickReference8.5x11.pdf. Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка степени выраженности побочных эффектов лекарственного и химиолучевого лечения.

Побочный эффект		Степень	Степень
	I	II III		IV	V
		Осложнения со стороны системы крови
Анемия	Hb ниже нормы, но >10,0 г/дл	Hb 8,0–10,0 г/дл	Hb г/дл, показано переливание крови	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть
Фебрильная нейтропения	‒	‒	АЧН Однократный подъем температуры >38,3 С или подъем >37 C >1 ч	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть

			хирургическое лечение, парентеральное питание
Асцит	Бессимптомный, не требует медицинского вмешательства	Наличие симптомов, требуется медицинское вмешательство	Выраженные симптомы, требуется инвазивное медицинское вмешательство	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть
Вздутие живота	Нет изменений функционировани я ЖКТ или питания	Изменение функций ЖКТ, характера питания	‒	‒	‒
Колит	Бессимптомный, требует только наблюдения	Боль в животе, наличие крови или слизи в кале	Выраженная боль в животе, изменение режима дефекации, требуется медикаментозная коррекция, явления перитонизма	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть
Толстокишеч ный свищ	Бессимптомный, требует только наблюдения	Изменение функций ЖКТ	Выраженное изменение функции ЖКТ, требуется госпитализация, плановое хирургическое лечение, парентеральное питание	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть

Толстокишеч ное кровотечение	Умеренное, не требует медицинского вмешательства	Выраженные симптомы, требуется медицинское вмешательство или коагуляция	Требуется переливание крови, радиологическое, эндоскопическое или плановое хирургическое лечение	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть
Запор	Случайные или непостоянные симптомы, нерегулярное использование слабительных или клизм	Постоянные симптомы, регулярное использование слабительных или клизм, ограничивает возможности инструментального обследования	Требуется механическая эвакуация кишечного содержимого, ограничивает самообслуживание	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть
Диарея	Повышение частоты стула менее чем на 4 раза в сутки/умеренное увеличение суточного количества отделяемого по стоме	Учащение стула на 4–6 раз по сравнению с нормальным/выраженное увеличение количества суточного отделяемого по стоме	Учащение стула более чем на 7 раз по сравнению с нормальным, недержание стула/крайне выраженное увеличение количества суточного отделяемого по стоме Ограничение самообслуживания, необходимость госпитализации	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть

	кишки, лечение не требуется	крови и слизи, боли в области заднего прохода, необходимо медицинское вмешательство, ограничение инструментальных методов исследования императивные позывы в туалет, ограничение самообслуживания	крови и слизи, боли в области заднего прохода, необходимо медицинское вмешательство, ограничение инструментальных методов исследования императивные позывы в туалет, ограничение самообслуживания	состояния, требующего немедленной коррекции
Рвота	1−2 эпизода в день с промежутком не менее 5 мин	3−5 эпизодов в день с промежутком не менее 5 мин 6 и более эпизодов в день с промежутком не менее 5 мин, необходимость госпитализации и парентерального питания		Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть
		Общие нарушения
Лихорадка	38−39 С	39−40 С Более 40 С в течение менее 24 ч		Более 40 С длительностью более 24 ч	Смерть
		Иммунологические нарушения
Аллергически е реакции	Преходящее покраснение или сыпь, лихорадка <38 С, лечение не требуется	Требуется лечение или прекращение инфузии, быстрый ответ на симптоматическое лечение, рекомендуется профилактическое лечение <1 дня	Длительное персистирование симптомов, необходимость госпитализации	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть

	Цистит (неинфекцион ный)	Микрогематурия/ минимальное учащение мочеиспускания/д изурия/никтурия	Умеренная гематурия/умеренное учащение мочеиспускания, его императивность/дизурия/ никтурия/показана установка мочевого катетера или ирригация мочевого пузыря	Макрогематурия, необходимость в/в инфузий/переливания крови, радиологического, эндоскопического или планового хирургического лечения	Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции	Смерть

Пояснения: отсутствуют.