Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак прямой кишки»

2. Диагностика

Рекомендуется устанавливать диагноз рака прямой кишки на основании данных физикального, инструментального обследования и патологоанатомического изучения биопсийного материала.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при оценке клинического ответа опухоли на неоадъювантную терапию проводить повторное МРТ органов малого таза через 8-12 недель после завершения ХЛТ.

2.5 Иные исследования

Молекулярно-генетические исследования с целью исключения наследственных форм заболевания рекомендуются в следующих случаях:

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование операционного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки). В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры:

2.5 Иные исследования

Рекомендуется в микроскопическом описании при патолого-анатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных (иммуногистохимических) исследований:

3. Лечение

Рекомендуется пациентам после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с целью достижения максимального эффекта и снижения риска осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 6 и не позднее 8 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.

3. Лечение

Рекомендуется использование следующих режимов неоадъювантной химиотерапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения: проведение химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX, при этом продолжительность химиотерапии не должна превышать 12 недель.

3. Лечение

Пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки сТ2-4bN0M0 или сТлюбоеN1-2M0 рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр.

3. Лечение

При отсутствии осложнений 3-4 степени пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки сТ2-4bN0M0 или сТлюбоеN1-2M0 после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ.

3. Лечение

При отсутствии осложнений 3-4 степени пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c-T4а-N0-2M0, при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с консолидирующей НАХТ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT2-T4а-N1-2M0, сT3с-Т4аN0M0 при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение НАХТ с последующим продолжением адъювантной химиотерапии суммарно до 6 месяцев лечения. При отсутствии ответа или росте первичной опухоли возможно рассмотреть проведение предоперационной ХЛТ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сТ2-3bN0-1M0 и отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение хирургического лечения (A16.19.020- A16.19.021.014) без предоперационной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с верхнеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c-T4b-N0-2M0, cTлюбоеN1-2M0 рассматривать проведение НАХТ, в случае решения онкологического консилиума о наличии факторов риска, делающих проведение хирургического лечения на 1 этапе нежелательным.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с верхнеампулярным раком прямой кишки при поражении ЦГР за счёт первичной опухоли рассматривать проведение ЛТ или ХЛТ с консолидирующей НАХТ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с метастатическим нижнеампулярным раком прямой кишки или метастатическим раком прямой кишки с поражением ЦГР при планировании резекции первичной опухоли проводить предоперационную конформную ЛТ 5х5 Гр.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с метастатическим раком прямой кишки при наличии отдалённых метастазов только в тазовых лимфатических узлах проводить предоперационную ХЛТ с включением поражённых лимфатических узлов в поля облучения.

3. Лечение

Рекомендуется отказаться от проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии в пользу проведения адъювантной химиотерапии у больных раком прямой кишки 2-3 стадии.

3. Лечение

При раке прямой кишки, не требующем проведения предоперационного лечения (см. раздел 3.1), рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения с целью снижения рисков побочных эффектов лечения.

3. Лечение

Рекомендуется перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функции.

3. Лечение

Не рекомендуется применение регорафениба** у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

3. Лечение

У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

3. Лечение

При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

3. Лечение

Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной (A11.16.010), назоинтестинальной (A03.16.002), чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

3. Лечение

При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

3. Лечение

При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила, доксорубицина и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

3. Лечение

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака прямой кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии.

5. Профилактика

Рекомендуется пациентам при проведении активной выжидательной тактики проведение МРТ органов малого таза, видеоректоскопии и трансректального пальцевого исследования в процессе динамического наблюдения каждые 3 месяца в течение первых 3 лет, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии: в первые 1–2 2 года обследование рекомендуется проводить каждые 3–6 3-6 мес, на сроке 3–5 3-5 лет – 1 раз в 6–12 6-12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприятия:

3. Лечение

Ослабленным пациентам с ECOG >2 в качестве первой линии рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с или без таргетной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия, а при наличии MSI-H MSI – #ниволумаба** ниволумаба** или #пембролизумаба** пембролизумаба** или комбинацию #ипилимумаба** ипилимумаба** с #ниволумабом**.ниволумабом**.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, а также со свищами, вызванными раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы (Колостомия) с целью проведения последующего комбинированного лечения и повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0.

3. Лечение

Для подавляющего числа пациентов с метастатическим раком прямой кишки рекомендуются к применению в первой линии химиотерапии комбинации препаратов (mFOLFOX6, XELOX или XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) на протяжении не менее 3–4 3-4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина (аналогами пиримидина) до прогрессирования.

3. Лечение

При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS или BRAF или MSI рекомендовано добавление бевацизумаба** к любому из указанных выше режимов химиотерапии (FOLFOX XELOX или FOLFIRI, XELIRI). Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление бевацизумаба**. После 4–6 4-6 циклов выполняется повторная оценка резектабельности, при отсутствии прогрессирования – одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее – адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX или монотерапией фторпиримидинами до суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования/невозможности удаления метастатических очагов лечение проводится по принципам, указанным в пункте лечения пациентов с нерезектабельными метастазами.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, с целью его исключения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить лапароскопию диагностическую при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, когда их выявление принципиально меняет тактику лечения.

3. Лечение

Рекомендуется в качестве первой линии терапии у отдельных пациентов с малосимптомным (статус ECOG 0-1) метастатическим раком прямой кишки, при невозможности назначения в 1 линии #иринотекана** иринотекана** или оксалиплатина**, назначать монотерапию аналогами пиримидина с или без добавления таргетных препаратов в зависимости от мутационного статуса (таблица 5). 5) и локализации первичной опухоли. При прогрессировании заболевания рекомендуется рассмотреть возможность добавления к режиму оксалиплатина**, а в качестве 3 линии – иринотекана** в редуцированных дозах. Режимы дозирования указаны ниже.

3. Лечение

Рекомендуется в 3 3-й и последующих линиях терапии при гиперэкспрессии или амплификации гена Her-2/neu при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF назначение комбинаций #трастузумаба** и #лапатиниба** или #трастузумаба** и #пертузумаба**.#пертузумаба**, 1.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется у пациентов с метастатическим поражением печени оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием или КТ органов брюшной полости с внутривенным применением рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ органов брюшной полости c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени.

3. Лечение

Пациентам с локализованным раком прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0-1M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, рекомендуется рассматривать возможность проведения курса химиолучевой терапии (с возможным добавлением консолидирующей НАХТ) с дальнейшим использованием тактики «наблюдения и ожидания» c целью выполнения органосохраняющего лечения в случае полного клинического ответа на химиолучевую терапию.

3. Лечение

При рецидиве рака прямой кишки, если лучевая терапия проводилась ранее, с целью повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0 рекомендованы консультация лучевого терапевта прием (осмотр, консультация) врача-онколога (лучевого терапевта) на предмет возможности проведения повторного курса лучевой терапии и проведение повторного курса лучевой терапии при технической возможности.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.

3. Лечение

При функционально неоперабельном раке прямой кишки у функционально неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии для увеличения продолжительности жизни и контроля симптомов со стороны опухоли. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется в заключении макроскопическом описании при патолого-анатомическом исследовании операционного материала при трансанальном эндоскопическом удалении опухоли прямой кишки для определения прогноза заболевания и дальнейшей тактики лечения указывать следующие параметры:

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить КТ органов грудной клетки.полости.

4. Реабилитация

Рекомендуется для профилактики лучевого дерматита у пациентов с раком прямой кишки рассмотреть, получающим лучевую терапию, применение низкоинтенсивной лазеротерапии. лазеротерапии (внутривенного облучения крови). Низкоинтенсивная лазеротерапия применяется (внутривенное облучение крови)применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак прямой кишки при отрицательном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, которым планируется местное иссечение по поводу раннего рака прямой кишки, выполнить эндоректальное ультразвуковое исследование (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное) с целью более детального стадирования и исключения наличия противопоказаний к этому виду лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от анокутанной линии наружного края анального канала только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнить электрокардиографию (ЭКГ) (Регистрация электрокардиограммы) c целью исключения сопутствующих заболеваний.

3. Лечение

Пациентам с острым кровотечением с целью его остановки рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.вмешательство (A16.19.020- A16.19.021.014).

3. Лечение

При опухолевом стенозе с развитием кишечной непроходимости с целью ее разрешения рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза (Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе) или оперативное лечение (колостомия/илеостомия).

3. Лечение

Рекомендуется для минимизации риска рецидивов рака при раке прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов c раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. кишки (A16.19.020- A16.19.021.014). Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов.

3. Лечение

В лечении болевого синдрома у пациентов с нерезектабельными метастазами рака прямой кишки рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии (Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) в зависимости от причины болевого синдрома.

4. Реабилитация

Во время проведения химиотерапии с целью снижения риска побочных эффектов лечения, усталости рекомендуется выполнение комплекса ЛФК, ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию.

4. Реабилитация

Рекомендуется рассмотреть применение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии у пациентов раком прямой кишки с целью снижения побочных эффектов лечения.

4. Реабилитация

Во время третьего этапа реабилитации с целью ускорения восстановления пациента, снижения усталости рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения колоректального рака.

3. Лечение

У пациентов со злокачественными опухолями толстой с раком прямой кишки рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии до начала лечения невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других объективных причин, выполнить ирригоскопию (уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) или КТ-колонографию КТ с оценкой состояния толстой кишки (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) до начала лечения или тотальную колоноскопию в течение 3–6 3-6 мес после хирургического лечения для исключения наличия синхронных опухолей и полипов в ранее необследованных участках толстой кишки.

4. Реабилитация

Рекомендуется у пациентов, у которых развился синдром низкой передней резекции, для оптимизации его лечения, тактику лечения синдрома низкой передней резекции определять после функционального обследования, включающего в себя методики аноректальной манометрии (Аноректальная манометрия) и сфинктерометрии.сфинктерометрии (Исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета, скелета с целью его исключения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется в протоколе заключения МРТ органов малого таза при раке прямой кишки у всех пациентов с целью оптимального составления плана лечения указывать следующую информацию: вертикальный размер опухоли, расстояние от нижнего края полюса опухоли до анодермальной линии, измеренное вдоль кишечной стенки, наружного края анального канала, а также от пуборектальной петли, наличие и глубину опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, наличие инвазии брюшины, наличие, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки с МР-признаками злокачественного поражения, депозитов опухоли, наличие венозной экстрамуральной сосудистой инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов с МР-признаками злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц, поднимающих задний проход.

3. Лечение

Рекомендуется во 2-й и более поздних линиях терапии при наличии у пациента MSI-H MSI назначение монотерапии анти-PD1 антитела – #ниволумаба** ниволумаба** или #пембролизумаба** пембролизумаба** в монорежиме или комбинацией #ниволумаба ** ниволумаба** и #ипилимумаба**. ипилимумаба**. Последний вариант характеризуется большей частотой объективных ответов, однако данных по сравнению отдаленных параметров выживаемости не представлено.При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1-антителами.

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов, страдающих раком прямой кишки, рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и рекомендациям Bethesda или критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) c целью выявления пациентов с наследственными формами заболевания.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения.

3. Лечение

При местно-распространенном раке прямой кишки (Т3-4N0-2M0) (cТ3-4N0-2M0, в нижнеампулярном отделе – cТ2-4N0-2M0) с MSI-H MSI с целью достижения полного клинического эффекта рекомендуется рассматривать проведение 6 месяцев терапии анти-PD-антителами (пембролизумаб**, ниволумаб**) в качестве альтернативы другим видам предоперационного лечения.

4. Реабилитация

Во время проведения химиотерапии с целью снижения риска побочных эффектов лечения, усталости рекомендуется рассмотреть возможность назначения курса массажа.массажа (Массаж при заболеваниях толстой кишки, Общий массаж медицинский).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с прогрессированием или непереносимостью на оксалиплатине**, иринотекане** и аналогах фторпиримидинов, бевацизумабе** и анти-EGFR антителах (по показаниям) назначение препарата регорафениба**. регорафениба** (ESMO-MCBS 1 балл). Рекомендуется начинать терапию #регорафенибом** в следующем режиме: режиме на первом курсе терапии: 80 мг/сут р.о. внутрь – 1-я неделя, 120 мг/сут р.о. внутрь – 2-я неделя, 160 мг/сут р.о. внутрь – 3-я неделя, затем – 1 нед перерыв. Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной переносимости препарата. Второй и последующие курсы проводятся в ранее максимально переносимой дозе.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения.

3. Лечение

При метахронных резектабельных метастазах рака прямой кишки в печень печени или легкие легких рекомендуется проведение хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией двойными (FOLFOX6 (FOLFOX или XELOX) комбинациями препаратов.препаратов или монотерапией фторпиримидинами.

3. Лечение

При технической доступности и при наличии квалифицированной хирургической бригады в специализированных клиниках рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака прямой кишки лапароскопическим доступом (A16.19.020.002, A16.19.021.003, A16.19.021.012, A16.19.021.013) для ускорения периода реабилитации пациентов и снижения риска периоперационных осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

3. Лечение

Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам после хирургического лечения рака прямой кишки с целью снижения риска прогрессирования заболевания в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии, в случаях предоперационного химиолучевого лечения назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патологоанатомического исследования операционного материала:терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции рассмотреть назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапии, Biofeedback-терапии (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки, Тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу при заболеваниях толстой кишки), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности.

3. Лечение

При генерализованном раке прямой кишки с резектабельными/потенциально потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень печени и/или легкие легких рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство, вмешательство (A16.14.036-A16.14.036.011; A16.09.009-A16.09.009.011, A16.09.013-A16.09.015), как только метастазы будут признаны резектабельными, c целью улучшения результатов лечения.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование операционного материала, при этом В заключении рекомендуется микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

2.5 Иные исследования

Пациентам с диссеминированным или нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли на наличие соматической мутации генов семейства RAS (экзонов 2-4 гена KRAS и экзонов 2-3 гена NRAS) (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК KRAS в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или дефицита материале, Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале), с указанием мутации, гена BRAF, с указанием мутации, на микросателлитную нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований (Определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ИГХ, если диагностированы отдаленные метастазы, ПЦР), экспрессии или амплификации Her2 (при отсутствии мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF, MSS фенотипе), что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и их не было обнаружено, то возможно рассмотреть проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования.секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов (приложение А3).

3. Лечение

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутаций в генах семейства мутации RAS и BRAF и отсутствии MSI BRAF, отсутствие гиперэкспрессии или амплификации Her/2, при MSS рекомендуется добавление рассмотреть возможность добавления к режимам химиотерапии FOLFIRI или FOLFOX или FOLFOXIRI (режимы FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI) цетуксимаба** или панитумумаба** либо бевацизумаба** для повышения вероятности ответа опухоли на лечение.панитумумаба**.

3. Лечение

Пациентам с со среднеампулярным раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и пациентам с вовлечением мезоректальной фасции поражением ЦГР рекомендуется проведение пролонгированных курсов химиолучевой терапии с СОД 50−56 Гр (в исследованиях наиболее изучен СОД 50,4 Гр, ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр).Гр.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам после пролонгированного курса химиолучевой терапии проводить хирургическое лечение не ранее 7 и не позднее 12 нед ХЛТ с целью достижения максимального эффекта химиолучевой терапии ХЛТ и снижения риска послеоперационных осложнений.осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 7 и не позднее 12 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.

3. Лечение

Рекомендуется использование следующих режимов лучевой и химиолучевой терапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения:

3. Лечение

При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0- или R1-резекции для снижения риска прогрессирования заболевания рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии.

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов, у которых диагностирован рак прямой кишки, рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие модифицированным критериям генетического анализа c целью выявления пациентов с наследственными формами заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется у пациентов с метастазами рака прямой кишки в легких с целью оценки резектабельности использовать КТ грудной клетки.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак прямой кишки при сомнительном результате биопсии выполнить взятие биопсийного материала повторно для исключения или подтверждения наличия рака прямой кишки.

2.5 Иные исследования

- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34–44 лет).

2.5 Иные исследования

20) поражение апикального лимфатического узла при его наличии в препарате (отрицательный результат также должен быть констатирован).

2.5 Иные исследования

9) гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме, а также характера роста аденокарциномы/рака (инфильтративный, экспансивный).

3. Лечение

Рекомендуется с целью улучшения локального контроля заболевания проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем пациентам со следующими стадиями рака прямой кишки: сТлюбоеN1-2M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, сT2-4N0M0 рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, сT3с-4N0M0 рак среднеампулярного отдела прямой кишки, сTлюбоеN2M0, сT4b-N0-2M0 рак верхнеампулярного отдела прямой кишки.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с раком прямой кишки с резектабельными отдаленными метастазами и благоприятным прогнозом с целью улучшения локального контроля рассматривать проведение предоперационной лучевой терапии по показаниям, аналогичным таковым для неметастатического рака прямой кишки (сТлюбоеN1-2M1 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, сT2-4N0M1 рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, сT3с-4N0M1 рак среднеампулярного отдела прямой кишки, сTлюбоеN2M1, сT4b-N0-2M1 рак верхнеампулярного отдела прямой кишки).

3. Лечение

2) курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина. Лучевая терапия РОД 1,8–2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50–54 Гр на первичную опухоль. Лечение проводится ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6–18 МэВ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, страдающим раком прямой кишки, пролонгированные курсы лучевой терапии проводить на фоне химиотерапии аналогами пиримидина, с целью повышения эффективности лечения.

3. Лечение

При отсутствии осложнений 3–4 степени возможно дополнительное проведение химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX (#капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в сутки с 1-го по 14-й день, #оксалиплатин** 130 мг/м2 в/в кап в 1-й день, каждые 3 нед) во время интервала до хирургического лечения (при условии продолжительности интервала не более 18 нед).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с целью достижения максимального эффекта и снижения риска осложнений проводить хирургическое лечение через 6–18 нед с целью достижения максимального эффекта химиолучевой терапии и снижения риска послеоперационных осложнений. В период интервала до хирургического лечения предпочтительно проведение консолидирующей химиотерапии по схеме FOLFOX (не более 9 курсов) или XELOX (не более 6 курсов) (#капецитабин** 2000 мг/м2 в сутки внутрь с 1-го по 14-й день, оксалиплатин** 130 мг/м2 в 1-й день в/в кап, каждые 3 нед).

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать возможность проведения тотальной неоадъювантной химиотерапии (или периоперационной) химиотерапии пациентам раком прямой кишки сТ4NлюбаяМ0 и сТлюбаяN1-2M0 c целью достижения более выраженной регрессии опухоли, повышения возможности проведения химиотерапевтического лечения пациенту в полном объеме и увеличения безрецидивной выживаемости.

3. Лечение

При исходно нерезектабельном раке прямой кишки (Т4bN0-2M0) с целью достижения максимальной регрессии опухоли рекомендуется проведение мелкофракционной дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина и последующей повторной оценкой резектабельности в условиях специализированных медицинских организаций.

3. Лечение

При раннем локализованном раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, а также при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки, не вовлекающем мезоректальную фасцию (сТ1sm3N0M0 нижнеампулярном раке прямой кишки и сТ1sm3-2-3bN0M0 раке среднеампулярного отдела прямой кишки, сТ1-4аN0-1M0 раке верхнеампулярного отдела прямой кишки) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения, с целью снижения рисков побочных эффектов лечения.

3. Лечение

Рекомендовано при потенциально резектабельных метастазах с MSI-H рассматривать назначение в первой линии комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** или при отсутствии мутаций в генах RAS – пембролизумаба** в монорежиме до прогрессирования или перевода опухоли в резектабельное состояние. Оптимальная продолжительность иммунотерапии после выполнения R0-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется на протяжении не менее 1 года с учетом предоперационного этапа.

3. Лечение

⎯ при pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки.

3. Лечение

У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ECOG 1-2) с обширной диссеминацией рекомендуется использование в первой линии двойных комбинаций препаратов (mFOLFOX6, XELOX или XELIRI, FOLFIRI) на протяжении не менее 3–4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина.

5. Профилактика

− КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием - однократно в сроки 12–18 мес после операции.