Рак прямой кишки

Определение

Рак прямой кишки – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей прямой кишки, различающихся по своему течению, прогнозу, а также лекарственной чувствительности и локализующихся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом. В клинической практике и при описании результатов научных исследований рак прямой кишки разделяют на нижнеампулярный (0–5.0 см от анокутанной линии), среднеампулярный (5.1–10.0 см от анокутанной линии), верхнеампулярный (10.1–15.0 см от анокутанной линии).

Термины и определения

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

Аналоги пиримидина – химиопрепараты из группы антиметаболитов.

Метастазэктомия – операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза.

Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли. – Уровни достоверности доказательств отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной 6 терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителядефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторнокурортных организаций).

3DCRT – метод проведения лучевой терапии, трехмерная конформная лучевая терапия.

IMRT – метод проведения лучевой терапии, модулированная по интенсивности лучевая терапия.

Rapid Arc – технология проведения лучевой терапии под визуальным контролем. BRAF – онкоген, который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.

FOLFIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (180 мг/м в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м , по 1200 мг/м в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день.

mFOLFOX6 (далее по тексту FOLFOX ) – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м в/в струйно) и 46часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м , по 1200 мг/м в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день.

FOLFOXIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (165 мг/м в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), оксалиплатин** (85 мг/м в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (200 мг/м в/в в течение 2 ч) с последующей 46-часовой инфузией фторурацила** (3200 мг/м ). Начало очередного курса – на 15-й день.

FLOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м в течение 2 ч в 1, 15 и 29-й дни каждого цикла), кальция фолинат** (250 мг/м в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м еженедельно в течение 6 нед с последующим 2-недельным перерывом) или оксалиплатин** (85 мг/м в течение 2 ч в 1 день, кальция фолинат** (60 мг/м в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м ) в 1 и во 2 день 1 раз в 2 недели.

МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase).

RAS – семейство генов NRAS и KRAS .

XELOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** (130 мг/м внутривенно капельно – в 1-й день), капецитабин** (825 мг/м 2 раза в сутки в 1 14-й дни). Начало очередного курса – на 22-й день.

XELIRI – режим химиотерапии: иринотекан** в виде 90-минутной инфузии (180– 200 мг/м в 1-й день), капецитабин** (1600–1800 мг/м в сутки внутрь в 1–14-й дни). Начало очередного курса – на 22-й день.

Дистанционная конформная лучевая терапия (ЛТ) – подразумевается одна или несколько медицинских услуг (A06.30.002.015, A06.30.021, A07.19.001, A07.19.001.001, A07.19.001.002, A07.19.001.003, A07.19.001.004, A07.19.001.005, A07.19.002, A07.19.003, A07.19.006, A07.19.007, A07.19.008, A07.30 020.082, A07.30.009, A07.30.009.001, A07.30.009.015, A07.30.009.077, A07.30.020, A07.30.020.004, A07.30.020.008, A07.30.020.009, A07.30.020.010, A07.30.020.013, A07.30.021, A07.30.044, A07.30.046, A07.30.047, A07.30.048, A07.30.049, A07.30.055, A23.30.043, A25.30.014.002, B01.027.004, B01.027.004.001, B01.027.005, B01.027.005.001, B01.027.009)

Хирургическое лечение (рака прямой кишки) – подразумевается одна из спектра услуг (A16.19.020- A16.19.021.014)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или обструктивная резекция прямой кишки – коды НМУ (A16.19.020- A16.19.021.014)

Хирургическое вмешательство (при потенциально резектабельных метастазах рака прямой кишки) – коды НМУ в диапазоне (A16.14.036-A16.14.036.011; A16.09.009A16.09.009.011, A16.09.013-A16.09.015)

Этиология и патогенез

У 3–5 % пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH -ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У оставшихся пациентов рак ободочной и прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.

Эпидемиология

Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2022 г. в России зарегистрировано 29 724 новых случаев рака прямой кишки (C19-C21) и умерли по этой причине 15 864 пациентов.

Особенности кодирования по МКБ-10

D01.2 Карцинома in situ прямой кишки

D37.5 Новообразование неопределенного или неизвестного характера. Прямая кишка

C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки

Классификация

Board W. C. o. T. E. WHO classification of tumours // Book WHO classification of tumours / EditorWorld Health Organization Lyon, France, 2019.

• A. 8211/0 Тубулярная аденома.

• B. 8261/0 Ворсинчатая аденома.

• C. 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома.

• D. 8220/0 Аденоматозный полип.

• E. 8213/0 Зубчатая дисплазия.

• A. 8140/3 Аденокарцинома кишечного типа .

• B. 8213/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома2.

• C. 8262/3 Зубчатая аденокарцинома .

• D. 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома.

1 Аденокарцинома кишечного типа является самым частым гистологическим вариантом колоректального рака (75% случаев).

• 2 Доля муцинозной аденокарциномы составляет 15% случаев колоректального рака. Опухоль ассоциирована с наличием микросателлитной нестабильности.

3 Доля зубчатой аденокарциномы не превышает 10% случаев. Опухоль ассоциирована с наличием микросателлитной нестабильности.

• E. 8480/3 Аденомоподобная аденокарцинома .

• F. 8490/3 Медуллярный рак5.

• G. 8490/3 Перстневидноклеточный рак .

• H. 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак.

• I. 8510/3 Медуллярный рак .

• J. 8220/3 Недифференцированный рак БДУ .

• K. 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом .

• L. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ.

• M. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1.

• N. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2.

• O. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3.

• P. 8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ .

• Q. 8041/3 Мелкоклеточный рак.

• R. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак.

• S. 8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование .

4 Нозологическая единица впервые введена комитетом МАИР/ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Доля аденомоподобной аденокарциномы не превышает 4% случаев.

5 Доля медуллярного рака не превышает 4% случаев. Опухоль ассоциирована с наличием микросателлитной нестабильности.

6 Устанавливается, если >50 % клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. Опухоль всегда соответствует G3. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

7 Опухоль всегда соответствует G3. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с

MSI.

8 Является диагнозом исключения – устанавливается только по результатам применения дополнительных методов исследования (иммуногистохимическое исследование при выполнении патологоанатомического исследования, электронная микроскопия), соответствует G4.

9 Нозологическая единица впервые введена комитетом IARC/WHO в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3-G4.

10 Диагноз устанавливается только по результатам применения дополнительных методов исследования (иммуногистохимия, электронная микроскопия), всегда соответствует G3.

11 Диагноз устанавливается только по результатам применения дополнительных методов исследования: СНННН является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна быть не менее 30 %).

Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4):

• аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2), аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3).

Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности.

Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом.

МРТ-подклассификация Т3 рака прямой кишки

Для персонализации показаний к предоперационному лечению Т3 рака прямой кишки используется основанная на данных МРТ дополнительная классификация:

Т3а – инвазия в мезоректальную клетчатку менее 1 мм.

Т3b – инвазия в мезоректальную клетчатку 1–5 мм.

Т3с – инвазия в мезоректальную клетчатку 5–15 мм.

Т3d – инвазия в мезоректальную клетчатку более 15 мм.

Клиническая картина

Для рака ободочной и прямой кишки используется единая классификация.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой.

Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной).

Т4а – прорастание висцеральной брюшины.

• Т4b – прорастание в другие органы и структуры.

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a – наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе.

M1c – метастазы по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Таблица 1 . Стадии рака толстой кишки

	3, 4a	2b	0
IV	Любая	Любая	1
IVa	Любая	Любая	1a
IVb	Любая	Любая	1b
IVc	Любая	Любая	1с

При планировании местного иссечения Т1 рака прямой кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала. Стадирование по Kikuchi возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки.

Диагностика

Критериями постановки диагноза рака прямой кишки являются:

• локализация опухоли выше зубчатой линии и в пределах 15 см от анокутанной

линии

• при гистологическом исследовании верифицирована злокачественная опухоль эпителиального происхождения

Рекомендуется устанавливать диагноз рака прямой кишки на основании данных физикального, инструментального обследования и патологоанатомического изучения биопсийного материала.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов при выявлении рака прямой кишки проводить тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Комментарии : у 3–5 % пациентов развитие рака прямой кишки связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.

 У всех пациентов, страдающих раком прямой кишки, рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и рекомендациям Bethesda или критериев НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих (Приложение Г) c целью выявления пациентов с наследственными формами заболевания.

Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II, НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований методом ИГХ (иммуногистохимии), а при обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли, и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований методом ИГХ - нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA.

В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам раком прямой кишки до начала лечения выполнять тщательный физикальное обследование, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса с целью дальнейшего определения плана диагностики и лечения.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения выполнять общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

Комментарии: Выполнение исследования уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам раком прямой кишки. Конкретный набор параметров биохимического анализа крови и коагулограммы должен определять лечащий врач индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента.

Инструментальные диагностические исследования

● Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от наружного края анального канала только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания.

Комментарии: при определении локализации опухоли на основании данных исследований с использованием гибких эндоскопов возможно искусственное завышение расстояния от анокутанной линии за счет того, что эндоскопы могут дополнительно изгибаться в просвете кишки. Это может приводить к постановке некорректного диагноза и неверному выбору плана лечения. Определение расстояния от анокутанной линии на основании данных МРТ органов малого таза может быть точным, однако эта методика не стандартизована и значительно зависит от опыта специалистарентгенолога.

 Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.

Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3–6 мес после хирургического лечения.

• Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии до начала лечения невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других объективных причин, выполнить ирригоскопию (уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) или КТ с оценкой состояния толстой кишки (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием ) до начала лечения или тотальную колоноскопию в течение 3–6 мес после хирургического лечения для исключения наличия синхронных опухолей и полипов в ранее необследованных участках толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: необходимость выполнения полного обследования толстой кишки диктуется высоким риском выявления синхронных полипов и рака вышележащих отделов толстой кишки. При выявлении рака прямой кишки и синхронных полипов толстой кишки при технической выполнимости предпочтительно их удаление до начала лечения рака прямой кишки, чтобы избежать риска их роста и малигнизации с учетом возможной отсрочки возможности эндоскопического удаления после противоопухолевого лечения и риска несоблюдения пациентом медицинских рекомендаций.

• Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения .

доказательств – 2). Комментарии: МРТ органов малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Внутривенное контрастирование при МРТ органов малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо четко сформулировать цель исследования и предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.

• Рекомендуется при оценке клинического ответа опухоли на неоадъювантную терапию проводить повторное МРТ органов малого таза через 8-12 недель после завершения ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности Комментарии: МРТ органов малого таза после окончания неоадъювантного лечения позволяет выявить 3 группы пациентов: с МРТ полным, почти полным и неполным ответами.

• Рекомендуется в протоколе заключения МРТ органов малого таза при раке прямой кишки у всех пациентов с целью оптимального составления плана лечения указывать следующую информацию: вертикальный размер опухоли, расстояние от нижнего полюса опухоли до наружного края анального канала, а также от пуборектальной петли, наличие и глубину опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, наличие инвазии брюшины, наличие, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки с МР-признаками злокачественного поражения, депозитов опухоли, наличие экстрамуральной сосудистой инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов с МР-признаками злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц, поднимающих задний проход.

Комментарии: современные режимы МРТ с использованием диффузновзвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки 19 распространенности опухоли. Окончательное принятие решение о тактике лечения пациентов раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.

• Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости всем пациентам до начала специфического противоопухолевого лечения выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

– Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить КТ органов грудной полости.

• Рекомендуется у пациентов с метастатическим поражением печени оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием или КТ органов брюшной полости с внутривенным применением рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ органов брюшной полости c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака (КРР) в печени предпочтительно использование МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Пациентам с противопоказанием к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ с режимом DWI. МРТ позволяет у 10–20 % пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2. Пациентам с противопоказанием к выполнению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, или ПЭТ-КТ с 18-фтор-дезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием. МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размерами менее 1 см, при этом предпочтение следует отдавать МРТ с гепатотропными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени. Не допускается планирование резекции метастазов на основании данных только УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования.

• Рекомендуется всем пациентам выполнить электрокардиографию (ЭКГ) (Регистрация электрокардиограммы) c целью исключения сопутствующих заболеваний.

Комментарии: рекомендуется выполнение ЭКГ перед планированием любого вида лечения. У пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, ЭКГ выполняется по клиническим показаниям.

 Рекомендуется пациентам, которым планируется местное иссечение по поводу раннего рака прямой кишки, выполнить эндоректальное ультразвуковое исследование (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное) с целью более детального стадирования и исключения наличия противопоказаний к этому виду лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения.

• Рекомендуется выполнить биопсию лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

– Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Комментарии: метаанализ рандомизированных исследований по определению необходимости выполнения ПЭТ/КТ (Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о метастазэктомии в печени показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения лишь у 8 % пациентов и не влияет на общую выживаемость.

• Рекомендуется выполнить лапароскопию диагностическую при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, когда их выявление принципиально меняет тактику лечения.

• Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, с целью его исключения.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак прямой кишки при отрицательном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) (диагноз новообразования не

верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования.

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению в целях выбора алгоритма лечения пациента и оценки его функционального статуса выявлять сопутствующие заболевания у пациента с проведением необходимых диагностических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям.

• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

Рекомендуется в микроскопическом описании при патолого-анатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных (иммуногистохимических) исследований:

• 1. Статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит MMR (антитела к белкам MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы).
• 2. Наличие в опухоли мутации BRAFV600E (рекомендовано к использованию антитело BRAFV600E клон VE1, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы).
• 9. Наличие в опухоли экспрессии Her2 (рекомендовано к использованию антитело

• Her2, клон 4B5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствие с результатами валидационного исследования или с применением шкалы для аденокарциномы желудка).

• 3. Наличие в опухоли экспрессии NTRK (рекомендовано к использованию антитело pan-TRK, клон EPR17341, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы).
• 4. Наличие в опухоли экспрессии ALK (рекомендовано к использованию антитело ALK, клон D5F3, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы).
• 5. Наличие в опухоли экспрессии ROS1 (рекомендовано к использованию антитело ROS1, клон SP384, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Смена режимов противоопухолевой лекарственной терапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает проведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом.

Лечение плоскоклеточного рака прямой кишки проводится в соответствии с принципами, описанными в клинических рекомендациях по лечению плоскоклеточного рака анального канала, с целью улучшения результатов лечения и повышения частоты проведения органосохраняющего лечения. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака прямой кишки также рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций.

Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке прямой кишки соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов.

 Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов раком прямой кишки, за исключением плоскоклеточного рака прямой кишки. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). дополнительно проводится

Комментарии: показаниям адъювантная/неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, химиолучевая терапия.

Предоперационное лечение

Основными показаниями к проведению предоперационного лечения являются локализация опухоли <5 см от наружного края анального канала, поражение циркулярной границы резекции (по данным МРТ малого таза), поражение регионарных лимфатических узлов (по данным МРТ малого таза). Алгоритм выбора предоперационного лечения представлен в приложении Б (рисунок 2). Выбор предпочтительного режима лечения в различных клинических ситуациях разобран в отдельных тезисах ниже.

Общие принципы проведения предоперационного лечения.

• Рекомендуется использование следующих режимов лучевой и химиолучевой терапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения:

1. курс дистанционной конформной лучевой терапии. РОД на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней, или

2. курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина (таблица 2). Лучевая терапия РОД 1,8–2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50–54 Гр на первичную опухоль. Лечение проводится ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6–18 МэВ.

Уровень убедительности рекомендаций доказательств – 1).

– A (уровень достоверности Комментарии : в дальнейшем по тексту курс ЛТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр будет называться ЛТ 5х5 Гр, а курс ЛТ РОД 1,8-2 Гр, СОД 50-54 Гр на фоне терапии фторпиримидинами – химиолучевой терапией (ХЛТ).

Незначительные вариации СОД возможны с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации. Объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные лимфатические узлы. Начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии. Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение

КТ- и МРТ-исследований, на основании чего формируется план облучения. Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации. Возможно проведение лучевой терапии на протонных ускорителях энергией 70–250 МэВ с использованием протонных комплексов.

Таблица 2. Режимы аналогов пиримидина, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки

 Рекомендуется пациентам после пролонгированного курса ХЛТ с целью достижения максимального эффекта ХЛТ и снижения риска послеоперационных осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ - не ранее 7 и не позднее 12 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности

Комментарии : другие варианты тотальной неоадъювантной химиотерапии в сочетании с данным режимом ЛТ в проспективных исследованиях не изучены

Рекомендуется использование следующих режимов неоадъювантной химиотерапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения: проведение химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX, при этом продолжительность химиотерапии не должна превышать 12 недель.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности

Комментарии: пациентам с локализованным раком прямой кишки, которым показано выполнение операций в объеме низкой передней резекции прямой кишки или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, потенциально связанных со 33 значительным снижением качества жизни, возможно проведение радикального курса химиолучевой терапии (СОД не менее 50 Гр) с последующим наблюдением. Учитывая малый опыт учреждений в использовании подобной стратегии лечения, рекомендуется обсуждать случаи использования тактики «наблюдения и ожидания» с федеральными клиниками, имеющими компетенцию в данной области (оптимально использование телемедицины). У значительного числа пациентов возможно достичь стойкой полной регрессии опухоли. Условиями для проведения данной тактики лечения являются:

• полное информированное согласие пациента с указанием возможных осложнений химиолучевой терапии и альтернативных вариантов лечения;

• возможность явки пациента на контрольные обследования не реже 4 раз в год в течение не менее чем 3 лет после завершения химиолучевой терапии. Письменное согласие пациента на проведение контрольных обследований с необходимой регулярностью.

Данная стратегия применима только в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, т.к. она связана с рядом дополнительных рисков для пациентов, требует наличия мультидисциплинарной команды специалистов, включающей врача-онколога, хирурга, врача-эндоскописта, радиолога, специализирующегося на МРТ диагностике опухолей малого таза, радиотерапевта, химиотерапевта, имеющих опыт ведения пациентов с тактикой «наблюдения и ожидания». Во время каждого контрольного обследования пациенту должны быть выполнены: пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование), МРТ органов малого таза, видеоректоскопия (Видеоколоноскопия).

При исходной возможности выполнения операции в объеме передней резекции прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией, связанной с меньшим риском снижения качества жизни, использование тактики «наблюдения и ожидания» не оправдано и может рассматриваться только у пациентов с объективными противопоказаниями или крайне высоким риском проведения радикального хирургического лечения.

Критериями полного клинического ответа следует считать отсутствие достоверных признаков остаточной опухолевой ткани по данным МРТ органов малого таза (mrTRG1-2), отсутствие признаков остаточной опухоли или наличие только плоского белого рубца или плоской белой язвы при видеоректоскопии, отсутствие признаков остаточной опухоли при пальцевом ректальном исследовании. Диагноз «полного клинического ответа» невозможно поставить без выполнения всех 3 исследований (МРТ органов малого таза, видеоректоскопии (Видеоколоноскопия), пальцевого ректального исследования (Трансректальное пальцевое исследование)), также его невозможно 34 поставить при mrTRG3-5, при выполнении простой ригидной ректоскопии (Ректороманоскопия).

Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

• Пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки сТ2-4bN0M0 или сТлюбоеN1-2M0 рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии : альтернативные режимы лучевой терапии с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли.

При отсутствии осложнений 3–4 степени пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки сТ2-4bN0M0 или сТлюбоеN1-2M0 после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ.

Комментарии: при этом сроки проведения хирургического лечения не должны превышать указанные в разделе 3.1.1 . Проведение консолидирующей НАХТ является предпочтительным у пациентов, когда целью лечения является достижение максимальной регрессии опухоли или полного клинического ответа, у пациентов с поражением ЦГР.

• При раке прямой кишки (cТ3-4N0-2M0, в нижнеампулярном отделе - cТ2-4N0-2M0) с MSI с целью достижения полного клинического эффекта рекомендуется рассматривать проведение 6 месяцев терапии анти-PD-антителами (пембролизумаб**, ниволумаб**) в качестве альтернативы другим видам предоперационного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком среднеампулярного отдела прямой кишки.

Пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности

Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Рекомендуется пациентам с верхнеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c-T4b–N0–2M0, cTлюбоеN1-2M0 рассматривать проведение НАХТ, в случае решения онкологического консилиума о наличии факторов риска, делающих проведение хирургического лечения на 1 этапе нежелательным.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии : Предпочтительным вариантом лечения для большинства пациентов с верхнеампулярным раком прямой кишки является проведение радикального хирургического вмешательства на 1 этапе. Анатомически верхнеампулярный отдел прямой кишки расположен преимущественно в брюшной полости, что позволяет экстраполировать результаты клинических исследований по лечению рака ободочной кишки. Проведение НАХТ возможно рассматривать у пациентов с распространённым поражением регионарных лимфатических узлов, наличием опухолевых депозитов или других индивидуально определяемых факторов негативного прогноза.

Рекомендуется пациентам с верхнеампулярным раком прямой кишки при поражении ЦГР за счёт первичной опухоли рассматривать проведение ЛТ или ХЛТ с консолидирующей НАХТ.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуется пациентам с метастатическим нижнеампулярным раком прямой кишки или метастатическим раком прямой кишки с поражением ЦГР при планировании резекции первичной опухоли проводить предоперационную конформную ЛТ 5х5 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в остальных ситуациях решение о проведении лучевой терапии пациентам с метастатическим раком прямой кишки принимается индивидуально, с учетом прогноза заболевания, наличия симптомов со стороны первичной опухоли. Проведение пролонгированного курса ХЛТ обычно не рекомендуется, учитывая высокий риск системного прогрессирования заболевания. Исключение могут составлять ситуации, когда у пациента исходно резектабельные метастазы, ограниченные одним органом, при этом проведение ХЛТ может принципиально повлиять на возможность проведения сфинктеросохраняющего лечения, а также когда у пациента метастатический рак прямой кишки сТ4b c низкой вероятностью удаления первичной опухоли в объёме R0. Период ожидания после завершения курса ЛТ целесообразно использовать для дополнительного проведения лекарственного лечения или проведения резекции метастатических очагов.

Рекомендуется пациентам с метастатическим раком прямой кишки при наличии отдалённых метастазов только в тазовых лимфатических узлах проводить 38 предоперационную ХЛТ с включением поражённых лимфатических узлов в поля облучения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при технической возможности лечение целесообразно дополнять индукционной и/или консолидирующей НАХТ.

Рекомендуется отказаться от проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии в пользу проведения адъювантной химиотерапии у больных раком прямой кишки 2-3 стадии.

Комментарии: в отличие от адъювантной химиотерапии, послеоперационная ЛТ и ХЛТ не оказывают достоверного влияния на выживаемость пациентов. Роль послеоперационной терапии в условиях выполнения тотальной мезоректумэктомии не установлена.

Общие принципы хирургического лечения. Хирургическое лечение неметастатического рака прямой кишки

• При технической доступности и при наличии квалифицированной хирургической бригады в специализированных клиниках рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака прямой кишки лапароскопическим доступом (A16.19.020.002, A16.19.021.003, A16.19.021.012, A16.19.021.013) для ускорения периода реабилитации пациентов и снижения риска периоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: лапароскопические резекции прямой кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж и лучший косметический результат операции. По своей онкологической эффективности лапароскопические операции по поводу рака прямой кишки не уступают открытым вмешательствам, однако, требуют соответствующей подготовки хирургической бригады. Возможно использование роботического хирургического доступа, однако его преимущества перед лапароскопическим не доказаны.

• Рекомендуется при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза с целью снижения риска послеоперационных осложнений выполнять обструктивную резекцию с формированием концевой колостомы (операция Гартмана).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при раке прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов c раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки (A16.19.020- A16.19.021.014). Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов.

Комментарии: при распространении опухоли за пределы мезоректальной фасции показано экстрафасциальное удаление прямой кишки. При выполнении мультивисцеральных резекций для рассечения тканей предпочтительно использовать электрохирургические и ультразвуковые инструменты с целью уменьшения кровопотери. Дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см по стенке кишки и не менее 5 см по мезоректальной клетчатке из-за риска ретроградного лимфогенного метастазирования.

Нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована непосредственно у места отхождения от аорты либо непосредственно ниже уровня отхождения левой ободочной артерии, перевязка нижней брыжеечной вены – ниже тела поджелудочной железы, что позволяет мобилизовать левые отделы ободочной кишки (при необходимости с полной мобилизацией селезеночного изгиба) для формирования колоректального анастомоза без натяжения. Допустима перевязка нижней брыжеечной вены на том же уровне, что и 40 нижней брыжеечной артерии. При этом следует при технической возможности сохранять преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения. Мобилизацию прямой кишки следует производить в межфасциальном пространстве с сохранением (при отсутствии опухолевого поражения) правого и левого подчревных нервов, тазовых сплетений и внутренностных нервов. Рутинное выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции не рекомендуется. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от наружного края анального канала) и формировании низкого колоректального анастомоза рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому. После тотальной мезоректумэктомии операция может завершаться формированием тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» для улучшения функциональных результатов лечения.

Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтвержденным МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна.

При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и тканей возможно расширение объема хирургического вмешательства до передней экзентерации малого таза, задней экзентерации малого таза или тотальной экзентерации малого таза.

• Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, а также со свищами, вызванными раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы (Колостомия) с целью проведения последующего комбинированного лечения и повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0.

Комментарии: у пациентов с не купируемым консервативно клинически значимым кровотечением и/или перфорацией с развитием перитонита, вызванными раком прямой кишки, показано на первом этапе выполнение хирургического лечения рака прямой кишки с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии (A16.19.020- A16.19.021.014) . При других осложнениях опухолевого процесса предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы. Выполнение на первом этапе хирургических вмешательств с удалением первичной опухоли возможно только в отдельных случаях по решению онкологического консилиума с участием хирурга-онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта и документированным обоснованием невозможности проведения предоперационного лечения. В отдельных случаях, при условии 41 наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путем стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению. Выбор в пользу формирования трансверзоили сигмостомы должен определяться планом последующего хирургического лечения. Если наиболее вероятный объем последующей операции – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или обструктивная резекция прямой кишки (A16.19.020A16.19.021.014) (при локализации опухоли ниже 5 см от анокутанной линии и/или при вовлечении в опухолевый процесс мышц тазового дна и/или при исходной полной анальной инконтиненции) предпочтение следует отдавать формированию двухствольной сигмостомы. Во всех остальных ситуациях (при планировании любого вида сфинктеросохраняющих операций) предпочтение следует отдавать формированию трансверзостомы, которую в дальнейшем можно использовать как превентивную после формирования сигморектального анастомоза.

• Рекомендуется пациентам, которым выполнены операции по поводу рака прямой кишки с формированием временной кишечной стомы, с целью снижения риска послеоперационных осложнений выполнять закрытие стомы (закрытие колостомы или закрытие илеостомы) не ранее 12 нед после ее формирования.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: у отдельных пациентов с низким риском послеоперационных осложнений по решению консилиума возможно закрытие превентивных коло- или илеостом в более ранние сроки, но только после эндоскопической (видеоколоноскопия) и рентгенологической (проктография) проверки состоятельности межкишечного анастомоза. В общей популяции риск осложнений при раннем закрытии стом выше. Закрытие колостомы или илеостомы в процессе адъювантной химиотерапии возможно и не связано с повышенным риском послеоперационных осложнений.

• При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической подслизистой диссекции с целью сохранения органа.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90 %) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью. При отсутствии в клинике оборудования для выполнения трансанального эндоскопического удаления опухоли или опыта выполнения эндоскопической подслизистой диссекции показано направление пациента в специализированный центр, где возможно проведение необходимого лечения.

Показания к проведению органосохранного лечения: умеренноили высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией ограниченной подслизистым слоем (основой) стенки прямой кишки без явных признаков поражение мезоректальных лимфоузлов по данным МРТ таза и/или эндоректального УЗИ.

При выявлении после морфологического исследования удаленной трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ). Факторы негативного прогноза:

• стадия> pT1sm3; поражение краев резекции; лимфоваскулярная инвазия; низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома; перстневидноклеточный рак; степень почкования опухоли (tumor budding) 2–3.

Адъювантная терапия не проводится.

• При раке прямой кишки, не требующем проведения предоперационного лечения (см. раздел 3.1), рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения с целью снижения рисков побочных эффектов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В случае отсутствия предоперационного лечения при II–III стадии рака прямой кишки проведение адъювантной химиотерапии определяется правилами ее назначения как при раке ободочной кишки.

Рекомендуется перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2). 43

Комментарии: Проведение транспозиции яичников не влияет на онкологические результаты лечения и должно предлагаться исключительно с целью повышения качества жизни, наиболее обосновано проведение данного вмешательства у пациенток моложе 40 лет. При этом проведение транспозиции яичников позволяет сохранить гормональную функцию только у 60-70% пациенток.

Лечение пациентов с резектабельными метастазами

• Рекомендуется всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на долечебном этапе обсуждать совместно врачами-хирургами и врачами-онкологами, имеющими опыт выполнения резекций печени, легких c целью выработки оптимального плана лечения.

• При генерализованном раке прямой кишки с потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени и/или легких рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство (A16.14.036-A16.14.036.011; A16.09.009A16.09.009.011, A16.09.013-A16.09.015), как только метастазы будут признаны резектабельными, c целью улучшения результатов лечения.

Комментарии: тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 мм. При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или легкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объеме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30–50 % пациентов. Пациентам, которые ранее получали химиотерапевтическое лечение, хирургическое вмешательство в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое лечение в объёме удаления первичной опухоли с лимфодиссекцией (A16.19.020- A16.19.021.014) . Радиочастотная аблация (РЧА) (Чрескожная радиочастотная абляция опухолей печени под контролем ультразвукового исследования) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может применяться как дополнение к резекции для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 8–12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли (A16.14.036-A16.14.036.011; A16.09.009-A16.09.009.011, A16.09.013-A16.09.015, A16.19.020- A16.19.021.014) , а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител к химиотерапии не показано при резектабельных метастазах, так как может ухудшать отдаленные результаты. Применение локальных методов лечения метастазов (хирургия, радиочастотная абляция, лучевая терапия и т.п.) может рассматриваться как при олигопрогрессировании, так и при олигометастатическом поражении органов и во второй и последующих линиях системного лечения.

● При генерализованном раке прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется проведение максимально эффективной химиотерапии – применение двойных или тройных комбинаций (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI) – задачей которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные. При MSI – монотерапии антиPD1 антителами – ниволумабом или пембролизумабом в монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**.

Комментарии: при левосторонней локализации первичной в опухоли в случае отсутствия мутации RAS, BRAF, гиперэкспрессии/амплификации Her2neu и MSS 45 возможно добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI или FOLFOX (но не XELOX/XELIRI или FLOX) анти-EGFR моноклональных антител (МКАТ), что позволяет увеличить частоту выполнения R0-резекций печени и увеличить продолжительность жизни. При правосторонней локализации первичной опухоли, наличии мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF, гиперэкспрессии/амплификации HER2neu или MSS рекомендуется добавление бевацизумаба к любому двойному режиму химиотерапии (вне зависимости от мутации RAS), что повышает частоту выраженного лекарственного патоморфоза по сравнению только с химиотерапией. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКАТ, однако более высокая токсичность режима требует осторожности при его назначении. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендуется к рутинному применению в первой линии терапии. Различные методы эмболизации печеночной артерии, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода опухоли в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учетом риска развития связанных с ней осложнений. При условии хорошего ответа на проводимую терапию проводится повторная оценка резектабельности метастатических очагов.

 При метахронных резектабельных метастазах рака прямой кишки в печени или легких рекомендуется проведение хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией двойными (FOLFOX или XELOX) комбинациями препаратов или монотерапией фторпиримидинами.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: при исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или легкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объеме R0 может обеспечить 5-летнюю – выживаемость у 30 50 % пациентов. Альтернативой данному подходу при наличии неблагоприятных онкологических факторов (например, 3-5 балла по шкале Fong) является проведение периоперационной (около 3 мес терапии FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после нее) химиотерапии.

• При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0- или R1-резекции для снижения риска прогрессирования заболевания рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии : при исходно резектабельных метастатических очагах альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 8–12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. При низком риске прогрессирования заболевания (например, при низком риске по классификации Fong или любой другой, ранее проводимая химиотерапия), возможна опция и наблюдения, если хирургическое удаление метастазов выполнялось на первом этапе. Добавление моноклональных антител (МКА) к химиотерапии при резектабельных метастазах в печени не показано, так как оно может ухудшить отдаленные результаты.

• При потенциально резектабельных синхронных и метахронных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой – достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI).

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS и BRAF , отсутствие гиперэкспрессии или амплификации Her/2, при MSS рекомендуется рассмотреть возможность добавления к химиотерапии (режимы FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI) цетуксимаба или панитумумаба Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности

• При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF с целью повышения вероятности ответа на лечение рекомендовано назначение режима химиотерапии FOLFOXIRI c МКАТ (бевацизумабом).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии : в случае назначения таргетных препаратов, после перевода метастазов в операбельное состояние и выполнения R0-резекции метастатических очагов, проводится химиотерапия до суммарной продолжительности 6 мес. 48

Цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб** и иринотекан** в послеоперационном периоде следует отменить.

При R1/2 резекции возможно продолжение предоперационной комбинации химиопрепаратов и МКА до суммарной продолжительности 6 мес.

• При потенциально резектабельных метастазах при MSI рекомендовано назначение в 1-й линии комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** или, при отсутствии мутаций в генах RAS, пембролизумаба в монорежиме до прогрессирования или перехода опухоли в резектабельное состояние. Также допустима комбинация режимов FOLFOX или XELOX с ниволумабом или пембролизумабом. Оптимальная продолжительность иммунотерапии после выполнения R0-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется продолжать до 1 года с учетом предоперационного этапа.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2) для пембролизумаба и уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) для комбинации ниволумаба и ипилимумаба.

• При раке прямой кишки у функционально неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии для увеличения продолжительности жизни и контроля симптомов со стороны опухоли. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врачахирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

• При рецидиве рака прямой кишки рекомендовано проведение предоперационной дистанционной конформной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54–58 Гр на зону рецидива (в случае, если лучевая терапия не проводилась ранее), затем рассмотреть возможность повторного хирургического лечения, при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия.

Комментарии: даже если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, необходимо рассмотреть вопрос о возможности дополнительного облучения или локального стереотаксического лучевого воздействия. Хирургическое лечение (A16.19.020– A16.19.021.014) выполняют через 10 12 нед после химиолучевой терапии. В случае невозможности проведения лучевой терапии и выполнения хирургического вмешательства проводят паллиативную химиотерапию.

Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием врача-онколога, врача-хирурга, врача-радиотерапевта и врача-онколога (химиотерапевта) на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

• При рецидиве рака прямой кишки, если лучевая терапия проводилась ранее, с целью повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0 рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-онколога (лучевого терапевта) на предмет возможности проведения повторного курса лучевой терапии и проведение повторного курса лучевой терапии при технической возможности.

Комментарии: конкретная схема и дозы повторных курсов лучевой терапии определяются индивидуально, т.к. возможность проведения повторного лечения зависит от большого количества факторов, включая использованное во время первого курса лучевой терапии оборудование, особенности выбранного во время первичного лечения объема облучения и сроков после завершения последнего курса лучевой терапии. Не всем пациентам возможно проведение повторных курсов лучевой терапии. Проведение повторных курсов лучевой терапии с СОД менее 30 Гр нецелесообразно. 50

Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам после хирургического лечения рака прямой кишки с целью снижения риска прогрессирования заболевания в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии.

Комментарии: в случаях предоперационного химиолучевого лечения назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патолого-анатомического исследования операционного материала и исходного клинического стадирования. Рекомендованная ниже продолжительность адъювантной включает в себя проведенную на предоперационном этапе химиотерапию и химиолучевую терапию. При исходной распространенности cT3c-T4 и(или) сN1-2 и(или) экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:

⎯ при ypT3-4N0 или ypТ1-3N1 - адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3-6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

⎯ при ypТ1-4N2 или ypT4N0-2 - адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

⎯ при ypT1-2N0 - адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) или 3 мес комбинацией XELOX или 3-6 мес FOLFOX; в случае, если ХЛТ проводилась при cT1-2N0M0, и патоморфологически опухоль также осталась стадируется в рамках I стадии, то от проведения адъювантной химиотерапии возможно воздержаться;

⎯ при ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится или может быть проведена аналогами пиримидина в монорежиме ;

При исходной распространенности cT1-3a/bN0-1 и отсутствии экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:

⎯ при ypT0-2N0 - адъювантная химиотерапия не проводится;

⎯ при ypT3N0 – в зависимости от исходной стадии возможно наблюдение, адъювантная химиотерапия адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) до 6 месяцев или 3 месяца комбинацией XELOX или 3-6 мес FOLFOX;

⎯ при ypТ1-4N1-3 или ypT4N0-2 - адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

В случае отсутствия предоперационного лечения:

⎯ при pT3-4N0 или pT1-4N1-2 адъювантная химиотерапия назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки.

Общая продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 мес. Принимая во внимание результаты исследования IDEA, несмотря на то что в анализ не включались пациенты, которым проводилась предоперационная ХЛТ, в ситуациях неудовлетворительной переносимости лечения, возможно при ypT0–3N0–1 ограничиться проведением 3 мес химиотерапевтического лечения режимом XELOX. Обнаруженная MSI опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и проведение химиотерапии, как правило, не требуется при условии отсутствия pT4N0. Минимальный объем химиотерапии при III стадии включает в себя аналоги пиримидина, которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (модифицированный режим de Gramont) или перорально (капецитабин) (таблица 3). Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с аналогами пиримидина в течение 6 мес. Оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина** со струйным фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина или длительных инфузий фторурацила) (см. таблицу 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии 2 степени рекомендуется отмена оксалиплатина и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии рака прямой кишки не должны применяться иринотекан и таргетные препараты, в частности, бевацизумаб** и цетуксимаб**, панитумумаб**, афлиберцепт**, рамуцирумаб, регорафениб**, нет данных и об эффективности иммунотерапии в адъювантном режиме. Если адъювантное лечение не было начато в течение 2-4 мес, при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остается под динамическим наблюдением.

У пациентов 70 лет и старше, добавление оксалиплатина к аналогам пиримидина не увеличивает значимо общую выживаемость, тем не менее режим химиотерапии в данной группе пациентов определяется индивидуально. В связи с этим применение оксалиплатина в этой возрастной группе решается индивидуально – в зависимости от стадии, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни. Для понимания рисков развития осложнений 3-5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов у лиц старше 70 лет, желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org), что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения

Таблица 3 . Режимы аналогов пиримидина, применяемые в лечении колоректального рака

Режим	Схема
Модифицированный LV5FU2 (модифицированный режим de Gramont)	Кальция фолинат** 200 мг/м2в/в в течение 2 ч с последующим болюсом ФУ** 400 мг/м2и с последующей 46-часовой инфузией ФУ** 2400 мг/м2(по 1200 мг/м2в сутки) Начало очередного курса на 15-й день
Капецитабин**	1650-2000 мг/м2в сутки внутрь 1–14-й дни. Начало очередного курса на 22-й день

Таблица 4 . Режимы оксалиплатина и аналогов пиримидина, применяемые в лечении колоректального рака

Модифициров анный FOLFOX 6	Оксалиплатин** 85 мг/м22-часовая инфузия в 1-й день, кальция фолинат** 400 мг/м2в/в в течение 2 ч с последующим болюсом ФУ** 400 мг/м2в/в струйно и 46-часовой инфузией ФУ** 2400 мг/м2(по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день
XELOX	Оксалиплатин** 130 мг/м2в/в кап в 1-й день, капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в сутки с 1-го по 14-й день, каждые 3 нед, начало очередного курса на 22-й день
FLOX	Оксалиплатин 85 мг/м2в/в кап в течение 2 ч (дни 1, 15 и 29 каждого цикла) + кальция фолинат 250 мг/м2в/в струйно и с последующим болюсом ФУ** 500 мг/м2еженедельно в течение 6 нед с последующим 2-недельным перерывом

FLOX (Nordic) Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м2 в/в кап в течение 2 ч 1 день + кальция фолинат** в дозе 60 мг/м2 в/в струйно с последующим болюсным введением ФУ в дозе 500 мг/м в 1 и 2 дни. Начало очередного курса – на 15 день

● У пациентов с раком прямой кишки рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

● У пациентов с нерезектабельными метастазами и бессимптомной первичной опухолью с целью улучшения переносимости химиотерапии и качества жизни пациента рекомендуется не удалять первичную опухоль.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: по результатам проспективных рандомизированных исследований удаление бессимптомной первичной опухоли при нерезектабельных метастазах не улучшает ни выживаемость без прогрессирования, ни общую выживаемость, однако ухудшает переносимость химиотерапии.

• Рекомендуется в качестве первой линии терапии у отдельных пациентов с малосимптомным (статус ECOG 0-1) метастатическим раком прямой кишки, при невозможности назначения в 1 линии иринотекана или оксалиплатина, назначать монотерапию аналогами пиримидина с или без добавления таргетных препаратов в зависимости от мутационного статуса (таблица 5) и локализации первичной опухоли. При прогрессировании заболевания рекомендуется рассмотреть возможность добавления к режиму оксалиплатина, а в качестве 3 линии – иринотекана в редуцированных дозах. Режимы дозирования указаны ниже.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Таблица 5. Режимы применения аналогов пиримидина в лечении колоректального рака

Режим	Схема
Модифицированный LV5FU2 (модифицированный режим de Gramont)	Кальция фолинат**400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введением ФУ** 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки) _Начало очередного курса на 15-й день
Модифицированный LV5FU2 (модифицированный режим de Gramont) + цетуксимаб**	Кальция фолинат**400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введением ФУ** 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией ФУ** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Цетуксимаб 400 мг/м2 в виде 1-часовой инфузии в 1-й день, далее по 250 мг/м2 еженедельно или цетуксимаб в режиме 500 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 2 нед Начало очередного курса на 15-й день
Модифицированный LV5FU2 (модифицированный режим de Gramont) + панитумумаб**	Кальция фолинат**400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введением фторурацила** 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Панитумумаб** 6 мг/кг в виде 1-часовой инфузии 1 день Начало очередного курса на 15-й день
Модифицированный LV5FU2 (модифицированный режим de Gramont) + бевацизумаб**	Кальция фолинат**400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введением ФУ** 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией ФУ** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Бевацизумаб** 5 мг/кг в/в капельно 1 день Начало очередного курса на 15-й день

• Для подавляющего числа пациентов с метастатическим раком прямой кишки рекомендуются к применению в первой линии химиотерапии комбинации препаратов (mFOLFOX6, XELOX или XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) на протяжении не менее 3–4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина до прогрессирования.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии : оксалиплатин в монотерапии малоэффективен и должен применяться в комбинации с аналогами пиримидина. С целью профилактики фебрильной нейтропении при применении режима FOLFOXIRI возможно назначение филграстима в дозе 300-480 мкг п/к через 24 часа после завершения химиотерапии до восстановления показателей нейтрофилов или пэгфилграстима** 6 мг п/к или эмпэгфилграстим** 7,5 мг п/к и через 24 часа после окончания химиотерапии 1 раз в 15 дней. В случае прогрессирования опухолевого процесса после первой линии терапии вторая линия может быть назначена пациентам с удовлетворительным общим статусом (ECOG ≤2). При рефрактерности к режиму FOLFOX (XELOX) в качестве второй линии обычно назначают режим FOLFIRI/XELIRI или монотерапию иринотеканом**. При рефрактерности к иринотекану** в 1 линии в режиме FOLFIRI – mFOLFOX6/XELOX (см. таблицы 3, 4). В случае, если прогрессирование заболевания отмечено после или во время адъювантной химиотерапии, оптимальным вариантом первой линии будет являться иринотекансодержащая химиотерапия (FOLFIRI/XELIRI), что по результатам поданализов рандомизированных исследований показывает наилучшие результаты в сравнении с режимом FOLFOX или FOLFOXIRI. При прогрессировании на фоне или после терапии 1 линии по схеме FOLFOXIRI, оптимальным режимом 2 линии является FOLFIRI. При хорошем соматическом статусе пациента возможно рассмотреть и повторное назначение режима FOLFOXIRI.

 Рекомендуется к вышеперечисленным режимам добавление МКА (бевацизумаб**, цетуксимаб** или панитумумаб), что увеличивает продолжительность жизни.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: режим дозирования определяется инструкциями по медицинскому применению конкретных лекарственных препаратов. В режиме монотерапии бевацизумаб малоэффективен. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом с аналогами пиримидина до прогрессирования заболевания. В случае, когда результат мутационного анализа задерживается, возможно начинать химиотерапию, а в дальнейшем, при получении результата, добавлять таргетный препарат со 2–4-го курса. В случае прогрессирования возможно продолжение применения бевацизумаба со сменой режима (ESMO-MCBS 1 балл – в соответствии со шкалой клинической пользы ESMO препараты делятся на высокий уровень эффективности – 4-5 баллов, умеренного уровня 2-3 балла, низкого уровня 0-1 балл). На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба. Наибольшую активность бевацизумаб демонстрирует в 1-й и 2-й линиях терапии (ESMO-MCBS 3 балла); добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина** или иринотекана во 2-й линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во 2-й линии терапии возможно назначение других антиангиогенных МКА – афлиберцепта (ESMO-MCBS 1 балл) или рамуцирумаба** (ESMO-MCBS 1 балл), которые применяются только в сочетании с режимом FOLFIRI. При развитии значимой 57 токсичности возможно продолжать терапию афлиберцептом** или рамуцирумабом** или в сочетании с режимом de Gramont или иринотеканом. Непрямое сравнение данных трех антиангиогенных моноклональных антител позволяют говорить об их схожей эффективности. В связи с чем, с финансовой точки зрения и уменьшения токсичности, рекомендуется рассмотреть преимущественное назначение бевацизумаба.

В отличие от бевацизумаба при неоперабельных метастазах цетуксимаб или панитумумаб активны как в режиме монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией, но лишь у пациентов с отсутствием мутации в генах RAS, BRAF, отсутствием гиперэкспрессии HER-2 / neu, микросателлитно стабильным фенотипом и при локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки. Цетуксимаб и панитумумаб не должны применяться с режимами на основе капецитабина и струйного фторурацила. Самостоятельная активность цетуксимаба и панитумумаба позволяет их применять и в режиме монотерапии в 3–4-й линии (ESMOMCBS 4 балла) . На поздних линиях возможно применение панитумумаба или цетуксимаба и в случае правосторонней локализации первичной опухоли при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF. Совместное применение бевацизумаба и цетуксимаба** или панитумумаба** ухудшает результаты лечения и не рекомендуется. При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFRантителами в первой линии отдается режимам FOLFOX или FOLFIRI (ESMO-MCBS 4 балла при сравнении с химиотерапией и 3 балла при сравнении с комбинациями с бевацизумабом). При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом в первой линии отдается режиму FOLFOXIRI (ESMO-MCBS 3 балла) независимо от мутационного статуса генов RAS, BRAF.

Цели паллиативной химиотерапии – увеличение продолжительности жизни, уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все 3 активных химиопрепарата (иринотекан**, оксалиплатин** и аналоги пиримидина), имеют достоверно бóльшую продолжительность жизни. При этом неважно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор неясна оптимальная продолжительность 1-й линии терапии. Возможные варианты:

1. непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических явлений;

2. проведение лечения на протяжении не менее чем 3-6 мес с последующим наблюдением;

– 3) применение двойной комбинации в течение не менее чем 3 4 мес с последующей поддержкой аналогами пиримидина (стратегия поддерживающей терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения в отношении выживаемости без прогрессирования, но не общей выживаемости). В случае применения комбинации химиотерапии с бевацизумабом** поддерживающая терапия бевацизумабом совместно с аналогами пиримидина должна проводиться до появления признаков прогрессирования болезни или развития неприемлемых токсических явлений. При использовании комбинации химиотерапии с цетуксимабом или панитумумабом также рекомендуется поддерживающая терапия комбинацией инфузий кальция фолината, фторурацила** и цетуксимаба** или панитумумаба** или монотерапия МКА до прогрессирования заболевания.

На выживаемость пациентов влияет и последовательность назначения таргетной терапии. Так, если в 1-й линии терапии был назначен бевацизумаб, то во 2-й линии оптимально продолжать антиангиогенную терапию даже при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF, что дает преимущество в отношении выживаемости в сравнении с таковой у пациентов, которым во 2-й линии назначали цетуксимаб или панитумумаб. Если в 1-й линии был назначен цетуксимаб или панитумумаб, во 2-й линии оптимально использовать схемы с включением бевацизумаба (предпочтительнее), или афлиберцепта**, или рамуцирумаба**. Продолжение применения цетуксимаба** или панитумумаба** при прогрессировании не улучшает показатели выживаемости пациентов даже при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF. Исключением являются ситуации, когда анти-EGFR антитела были прекращены в отсутствии прогрессирования болезни.

• У пациентов с MSI в 1-й линии рекомендуется назначить пембролизумаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумамба** с ниволумабом. Последняя опция более предпочтительна.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) для пембролизумаба

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) для комбинации ниволумаба и ипилимумаба

Комментарии: у пациентов с мутацией в гене KRAS пембролизумаб в монорежиме был менее эффективен в 1-й линии, чем у пациентов без мутаций; при применении ипилимумаба с ниволумабом данной тенденции отмечено не было. Ввиду риска раннего прогрессирования при монотерапии рака толстой кишки анти-PD1антителами у пациентов с большим объемом опухолевого поражения следует рассмотреть возможность назначения комбинации режима FOLFOX/XELOX с пембролизумабом или ниволумабом. Эффективность комбинации FOLFOX/XELOX c анти-PD1-антителами в 1-й линии продемонстрирована в рандомизированных исследованиях III фазы при распространенном раке желудка, а также в ретроспективных работах. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1-атителами.

• Рекомендуется у пациентов с прогрессированием или непереносимостью на оксалиплатине**, иринотекане** и аналогах фторпиримидинов, бевацизумабе** и анти-EGFR антителах (по показаниям) назначение препарата регорафениба** (ESMO-MCBS 1 балл). Рекомендуется начинать терапию регорафенибом в следующем режиме на первом курсе терапии: 80 мг/сут внутрь – 1-я неделя, 120 мг/сут внутрь – 2-я неделя, 160 мг/сут внутрь – 3-я неделя, затем – 1 нед перерыв. Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной переносимости препарата. Второй и последующие курсы проводятся в ранее максимально переносимой дозе.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Не рекомендуется применение регорафениба у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии : к неблагоприятному прогнозу относятся пациенты с суммой 4 и более баллов следующих прогностических факторов - длительность метастатической болезни менее 18 месяцев (2 балла), поражение более 2 органов метастазами (1 балл), метастатическое поражение печени (1 балл), функциональный статус по шкале ECOG 1 (1 балл), статус по шкале ECOG 2 и выше (4 балла).

• Рекомендуется в 3-й и последующих линиях терапии при гиперэкспрессии или амплификации гена Her-2/neu при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF назначение комбинаций трастузумаба и лапатиниба или трастузумаба** и пертузумаба**, 1.

Комментарии : повторное применение в 3 и более подряд линиях бевацизумаба в комбинации с режимами на основе иринотекана, оксалиплатина и(или) фторпиримидинов не имеет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать данный подход, особенно при мутации в генах RAS.

• Рекомендуется во 2-й и более поздних линиях терапии при наличии у пациента MSI назначение монотерапии анти-PD1 антитела – ниволумаба или пембролизумаба в монорежиме или комбинацией ниволумаба и ипилимумаба. Последний вариант характеризуется большей частотой объективных ответов, однако данных по сравнению отдаленных параметров выживаемости не представлено.

Комментарии : у пациентов с мутацией в генах RAS пембролизумаб в монорежиме в рамках рандомизиированного исследования показал меньшую эффективность в первой линии в сравнении с пациентами без мутаций; при применении схемы ипилимумамаба с ниволумабом данных тенденций отмечено не было. Учитывая возможный риск раннего прогрессирования при применении монотерапии анти-PD-1-антителами при раке толстой кишки, у пациентов с большим объемом опухолевого поражения, возможно рассмотреть назначение комбинации режима FOLFOX / XELOX с пембролизумабом или ниволумабом. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1‑антителами. Аналогичные подходы применения иммунотерапии, как при MSI, могут быть рассмотрены при выявлении патогенных мутаций в генах POLD1 и POLE при метастатическом раке толстой кишки.

• Ослабленным пациентам с ECOG >2 в качестве первой линии рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с или без таргетной

терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия, а при наличии MSI – ниволумаба** или пембролизумаба** или комбинацию ипилимумаба с ниволумабом. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: пациентам старше 70 лет желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org), для понимания рисков развития осложнений 3-5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов, что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения.

 В 3 и последующих линиях терапии рекомендовано повторное назначение режимов химиотерапии с или без таргетной терапии, которые были эффективны в ранее проведенных линиях лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

 Рекомендуется при мутации в гене BRAF в качестве первой линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначать режим FOLFOXIRI или FOLFOX с добавлением МКАТ бевацизумаба.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии : применение режима FOLFOXIRI с бевацизумабом определяет большую частоту объективных эффектов, но не увеличивает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость в сравнении с двойными комбинациями с бевацизумабом. В некоторых ретроспективных работах отмечена его большая эффективность при правосторонней локализации и мутации в гене BRAF. При прогрессировании заболевания в ходе 1-й линии терапии при мутации в гене BRAF возможно назначение режима FOLFIRI с использованием афлиберцепта /бевацизумаба/рамуцирумаба или комбинации цетуксимаба* или панитумумаба** с энкорафенибом/[#] вемурафенибом**/[#] дабрафенибом** и траметинибом (табл. 6) (мутации в гене BRAF делятся на 3 класса, описываемый подход с таргетной терапией активен при I и II классе мутаций). В случае невозможности назначения химиотерапии в первой линии терапии при мутации в гене BRAF возможно рассмотреть терапию комбинацией цетуксимаба или панитумумаба** 62 с энкорафенибом/ вемурафенибом**/[#] дабрафенибом**, с[#] траметинибом или без него. При невозможности назначения анти-EGFR антител, возможно, рассмотреть # # применение комбинации вемурафениба и кобиметиниба, что менее предпочтительно. В некоторых клинических ситуациях, требующих быстрого достижения объективного ответа, возможно назначение сочетания химиотерапии (иринотекан, FOLFOX, FOLFIRI) и анти-EGFR-антител с BRAF-ингибиторами. При мутации в гене BRAF 3 класса лечение проводится как при диком типе гена. При сочетании мутации в гене BRAF и MSI предпочтение отдается иммунотерапии – комбинации ипилимумаба с ниволумабом** или пембролизумабу**/ниволумабу в монорежиме (таблица 6).

Таблица 6. Режимы с иринотеканом и моноклональные антитела, применяемые в лечении колоректального рака соответствии с рекомендациями определяется доступностью лекарственных препаратов.

В случае дефектуры фолиевой кислоты** возможно уменьшить дозу фолиевой кислоты** в режимах с инфузионным или струйным введением фторурацила (например, FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI) до фиксированной дозы 50 мг в 1 день, или же вообще исключить из схем без значимого влияния на их эффективность и переносимость.

Таблица 7. Режимы, применяемые в лечении колоректального рака с мутацией в гене BRAF во 2-й и последующих линиях лечения

Режим	Схема
FOLFIRI	Иринотекан** 180 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в 1- й день, кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введением ФУ** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день Возможно добавление бевацизумаба 5 мг/кг, или афлиберцепта** 4 мг/кг, или рамуцирумаба** 8 мг/кг в/в капельно в 1-й день каждого курса
Иринотекан** + BRAF ингибитор + цетуксимаб**	Иринотекан** 180 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, цетуксимаб 400 мг/м2 в/в капельно 1-й день, затем по 250 мг/м2 в/в капельно еженедельно с 8-го дня (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели), вемурафениб** 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно [172, 210]
BRAF + МЕК ингибитор + панитумумаб** или цетуксимаб**	Дабрафениб** 150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно, Траметиниб** 2 мг 1 раз в день внутрь ежедневно, панитумумаб** 6 мг/кг в/в капельно 1 день 1 раз в 2 нед или цетуксимаб 400 мг/м2 в/в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в/в капельно еженедельно(или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели)_

BRAF ингибитор + панитумумаб** или цетуксимаб**	Дабрафениб 150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно панитумумаб** 6 мг/кг в/в капельно 1 день 1 раз в 2 нед или цетуксимаб 400 мг/м2 в/в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в/в капельно еженедельно(или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели) или вемурафениб**# 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно панитумумаб** 6 мг/кг в/в капельно 1 день 1 раз в 2 нед или цетуксимаб 400 мг/м2 в/в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в/в капельно еженедельно(или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели)_
BRAF + МЕК ингибиторы#	Дабрафениб150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно, Траметиниб2 мг 1 раз в день внутрь ежедневно или вемурафениб** 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно и кобиметиниб**60 мг внутрь 1 раз в день 1-21 дни 1 нед перерыв, каждые 28 дней
Иринотекан + BRAF ингибитор + МЕК ингибитор + анти-EGFR антитела	• Иринотекан** 80 мг/м2 90‑минутная инфузия в 1‑й день еженедельно • Дабрафениб** 150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно • Траметиниб** 2 мг 1 раз в день внутрь ежедневно • цетуксимаб** 400 мг/м**2 в / в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые2 недели)
#BRAFингибитор + МЕКингибитор + анти-EGFR антитела	•Дабрафениб150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно •Траметиниб_2 мг 1 раз в день внутрьежедневно • Панитумумаб** 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели или цетуксимаб** 400 мг/м2 в / в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 2в / в капельно еженедельно (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели). Или Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь ежедневно Биниметиниб 45 мг 2 раза в день внутрь ежедневно

	цетуксимаб 400 мг/м**2 в / в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели).
#BRAF ингибитор + анти-EGFR- антитела	• Дабрафениб** 150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно • Панитумумаб** 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели или цетуксимаб 400 мг/м2 в / в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели) или • Вемурафениб 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно • Панитумумаб 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели Или • Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь ежедневно • Панитумумаб 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели или цетуксимаб 400 мг/м**2 в / в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые2 недели)
#BRAF ингибитор + анти-EGFR- антитела + mFOLFOX6	Оксалиплатин** 85 мг/м2 2‑часовая инфузия в 1‑й день, кальция фолинат** 400 мг/м2 в / в в течение 2 часов с последующим болюсомФУ_ 400 мг/м2 в / в струйно и 46‑часовой инфузиейФУ_ 2400 мг/м2(по 1200 мг/м2 / сут.). Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь ежедневно Панитумумаб 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели или цетуксимаб 400 мг/м**2 в / в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно (или цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели) Начало очередного курса на 15‑й день
#BRAF ингибитор + анти-EGFR- антитела + FOLFIRI	Иринотекан 180 мг/м2 в виде 90‑минутной инфузии в 1‑й день • Кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введениемФУ_ 400 мг/м2 в / в струйно и 46‑часовой инфузиейФУ_ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь ежедневно цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели) Начало очередного курса на 15‑й день Иринотекан 180 мг/м2 в виде 90‑минутной инфузии в 1‑й день • Кальция фолинат 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсным введениемФУ_ 400 мг/м2 в / в струйно и 46‑часовой инфузиейФУ_ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). _вемурафениб# 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно_ цетуксимаб 500 мг/м2 в/в каждые 2 недели

Начало очередного курса на 15‑й день

Возможность проведения химиотерапии в сочетании с таргетной терапией в соответствии с рекомендациями определяется доступностью лекарственных препаратов

# режимы являются менее предпочтительным по сравнению с комбинациями с включением анти-EGFR антител и рекомендуются лишь при невозможности применения последних.

Рекомендовано с целью снижения числа осложнений у пациентов, получающих длительные (свыше 6 часов) инфузии фторурацила, выполнять их через центральный венозный доступ с применением инфузоматов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

План контрольных обследований пациента после завершения лечения

14 При выявлении полипов выполняется ежегодно; в случае если до начала лечения колоноскопия не была – выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3 6 мес после резекции.

2МРТ малого таза может выполняться у пациентов с высоким риском рецидива, на усмотрение врача-онколога. Данное обследование не влияет на отдалённые результаты лечения

МРТ органов малого таза х х

Примечание: у пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

1. По крайней мере у 3 родственников присутствует гистологически верифицированный колоректальный рак, один из них – родственник первой линии.

2. Заболевание прослеживается по крайней мере в двух поколениях.

3. По крайней мере у 1 из родственников КРР диагностирован в возрасте до 50 лет.

4. Семейный аденоматозный полипоз исключен.

5. По крайней мере у 3 родственников развился рак, связанный с синдромом Линча (КРР, рак эндометрия, рак желудка, яичников, мочеточника/почечной лоханки, головного мозга, тонкой кишки, гепатобилиарного тракта и кожи (сальных желез)), один из них – родственник первой линии.

6. Заболевание прослеживается по крайней мере в двух поколениях.

7. По крайней мере у 1 из родственников связанный с синдромом Линча рак

диагностирован в возрасте до 50 лет.

4. Семейный аденоматозный полипоз исключен в случаях наличия КРР.

5. Опухоли по возможности должны быть верифицированы.

6. Колоректальный рак у пациента младше 50 лет.

7. Наличие синхронного, метахронного колоректального рака для другого рака,

который может быть связан с синдромом Линча, вне зависимости от возраста.

3. Колоректальный рак с выявленным при гистологическом исследовании MSI у

пациента в возрасте до 60 лет.

4. Колоректальный рак у одного или более родственников первой линии с заболеванием, которое может быть связано с синдромом Линча, по крайней мере один из случаев заболевания выявлен в возрасте до 50 лет. 122

5. Колоректальный рак у 2 или более родственников первой или второй линии с заболеваниями, которые могут быть связаны с синдромом Линча, вне зависимости от возраста.

6. Пациент с колоректальным раком в возрасте до 43 лет.

7. Наряду с колоректальным раком еще 2 случая и более злокачественных опухолей любой локализации у самого пациента или у кровных родственников независимо от возраста.

Классификация мутаций в гене BRAF

Мутация	Класс мутации
V600 E/K/D/R/L	1
T599V600TinsT	2
T599I/dup/V600insT	2
T599R	2
G464 A/E/V/R	2

G469 A/V/S/R/L/T170delinsAK	2
V471F	2
K499E	2
F595 L	2
L596 Q/R/S/V	2
L597 V/S/R/Q/P/K	2
I483S	2
L485 F/W	2
L485P490delinsY	2
L505H/F	2
L525 R	2
E586K	2
Q257R	2
K601 E/N/Q/T	2
BRAF транслокации	2
A598 V/T599insV	2
N486P490del	2
V487P492delinsA	2
V600K601del	2
V600K601 D/E/N	2
V600K602delinsE	2
V600K602delinsDT	2
V600S605delinsEISRWR	2
V600W604delinsDQTDG	2
G466 E/V/R/A	3
G469 E	3
K483 M/E	3
N581 I/S/T/Y/K	3

D594 A/H/V/G/N/E/Y/F	3
G596 V/R/C	3
F595 L	3
F247 L	3
Q524 L	3
R558 Q	3
S467 L	3
T470 R	3
D287H	3
T599A	3

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

 Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака прямой кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторнокурортного лечения, физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака прямой кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторнокурортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе рака прямой кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторнокурортного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих заболеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контрацептивы, не требует консультации онколога.

Предреабилитация

 Рекомендуется рассматривать проведение предреабилитации всем пациентам с целью снижения риска осложнений лечения, что включает в себя физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов.

Комментарии: проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания.

 Рекомендуется объяснять всем пациентам эффективность увеличения физической активности за 2 нед до операции с целью снижения риска осложнений лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: увеличение физической активности улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя быстрее вернуться к полноценной повседневной активности. Программа комплексной предреабилитации у пациентов с колоректальным раком, которая включает в себя занятия ЛФК в домашних условиях (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по питанию (Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный), работу с медицинским психологом (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный) на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

Психологическая поддержка в плане предреабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологической предреабилитации лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения. Психологическая предреабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40–60 мин 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после значительно улучшает качество жизни.

Реабилитация при хирургическом лечении

I этап реабилитации при хирургическом лечении

 Рекомендуется пациентам, которым проводится хирургическое лечение по поводу рака прямой кишки, с целью снижения риска периоперационных осложнений использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь»/ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1–2 суток после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: данная тактика не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.

 Рекомендуется пациентам, которым проводится хирургическое лечение, с целью снижения риска послеоперационных осложнений применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати на 30 и более, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности

II этап реабилитации при хирургическом лечении

• Рекомендуется у пациентов, у которых развился синдром низкой передней резекции, для оптимизации его лечения, тактику лечения синдрома низкой передней резекции определять после функционального обследования, включающего в себя методики аноректальной манометрии (Аноректальная манометрия) и сфинктерометрии ( Исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки).

• Рекомендуется при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции рассмотреть назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапии (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки, Тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу при заболеваниях толстой кишки), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности.

 Рекомендовано при возникновении лимфедемы нижних конечностей для ее лечения проведение следующих реабилитационных мероприятий: проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

III этап реабилитации при хирургическом лечении

 Рекомендуется пациентам после хирургического лечения с целью ускорения реабилитации, снижения усталости, повышения качества сна давать рекомендации по выполнению комплекса ЛФК и повышению физической активности пациентам с метастатическим раком прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: повышение физической активности уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.

 Не рекомендуется ограничивать пациентам раком прямой кишки показания к химиотерапии, пребывание на солнце, учитывая отсутствие опубликованных данных о негативном влиянии данных факторов и возможном влиянии данных ограничений на психологическое состояние пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: отсутствуют данные о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.

Реабилитация при химиотерапии

 Во время проведения химиотерапии с целью снижения риска побочных эффектов лечения, усталости рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

 Во время проведения химиотерапии с целью снижения риска побочных эффектов лечения, усталости рекомендуется рассмотреть возможность назначения курса массажа (Массаж при заболеваниях толстой кишки, Общий массаж медицинский). Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

 Во время третьего этапа реабилитации с целью ускорения восстановления пациента, снижения усталости рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения колоректального рака.

Комментарии : выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака, снижает риск общей смертности на 29 %. Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.

Реабилитация при лучевой терапии

 Рекомендуется рассмотреть применение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии у пациентов раком прямой кишки с целью снижения побочных эффектов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии.

 Рекомендуется для профилактики лучевого дерматита у пациентов с раком прямой кишки рассмотреть, получающим лучевую терапию, применение низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови). Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови)применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Блок по реабилитации

1. Мерзлякова А.М., к.м.н. врач-онколог отделения медицинской реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России.

2. Обухова О.А., к.м.н. врач ФРМ отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Профилактика и лечение осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии. Симптоматическая терапия.

• Пациентам с острым кровотечением с целью его остановки рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство (A16.19.020- A16.19.021.014).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота .

• У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани.

• Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность.

• При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции.

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента Может быть рекомендована установка назогастральной (A11.16.010), назоинтестинальной (A03.16.002), чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

Комментарии. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты.

• Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

Комментарии. Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: , год утверждения 2020,[www.cr.rosminzdrav.ru] ) и в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия.

• При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных.

• При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила, доксорубицина и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в

Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. З. и соавт. Центральный венозный доступ.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения эксравазации изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов.

• При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции.

• При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений .

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

 Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии: в первые 2 года обследование реко- – мендуется проводить каждые 3 6 мес, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприятия:

− анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки);

− исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, (если был повышен исходно) каждые 3 мес первые 2 года и далее каждые 6 мес в последующие 3 года;

− колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов размером более 1 см или зубчатых аденом колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится не позже 6 мес после ее резекции;

− УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и органов малого таза каждые 3–6 мес в зависимости от риска прогрессирования;

− рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес;

− КТ органов грудной полости и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием - однократно в сроки 12–18 мес после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии : задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей прямой кишки (см. Приложение А. План контрольных обследований пациента после завершения лечения). Отсутствуют данные о влиянии активного наблюдения на отдалённые результаты лечения. Тем не менее, у пациентов с высоким риском рецидива, а также при подозрении на рецидив, на усмотрение врача-онколога, возможно дополнение обследования проведением МРТ органов малого таза. Частота проведения МРТ органов малого таза при отсутствии подозрения на рецидив (данные пальцевого исследования, рост РЭА и т.д.) обычно не превышает 1 раза в год.

• Рекомендуется пациентам при проведении активной выжидательной тактики проведение МРТ органов малого таза, видеоректоскопии и трансректального пальцевого исследования в процессе динамического наблюдения каждые 3 месяца в течение первых 3 лет, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

• Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента рака прямой кишки врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации рака прямой кишки, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента рака прямой кишки в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, не должен превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 7 календарных дней с даты морфологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия 84 медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, имеющих лицензию, необходимую материальнотехническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и 85 другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Рекомендуется перед операцией у всех пациентов с раком прямой кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование коло- или илеостомы (даже если это не предполагается в плане операции).

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Блок по организации медицинской помощи

1. Фоменко Ю.А., к.м.н. заместитель генерального директора по клиникоэкспертной работе ФГБУ "НМИЦ онкологии" Минздрава России.

2. Иванов С.А. , д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Минздрава России.

3. Хайлова Ж.В. , к.м.н. заместитель директора по организационнометодической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба ‒ филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

4. Геворкян Т.Г. , заместитель директора ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

5. Комаров Ю.И., к.м.н. заместитель директора по организационнометодической работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России.

6. Гладков О.А., профессор, д.м.н. директор медицинского центра ООО

• "ЭВИМЕД".

2. Карасева В.В., д.м.н. доцент, профессор, кафедра онкологии ИНОПР

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам при раке прямой кишки указаны ниже.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Известные прогностические факторы при раке прямой кишки, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Прогностические факторы при раке прямой кишки

**Таблица 2.**Прогностические факторы при раке прямой кишки	**Таблица 2.**Прогностические факторы при раке прямой кишки	**Таблица 2.**Прогностические факторы при раке прямой кишки	**Таблица 2.**Прогностические факторы при раке прямой кишки
Прогностические факторы
Категория факторов	ассоциированные с опухолью	ассоциированные с пациентом	ассоциированные с окружающей средой

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Мамедли З.З., д.м.н. заведующий отделением хирургического отделения №3 (колопроктологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

2. Гордеев С.С., д.м.н. доцент, ведущий научный сотрудник хирургического отделения №3 (колопроктологии), заведующий отделом планирования и координации научных исследований ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

3. Федянин М.Ю., д.м.н. старший научный сотрудник отделения противоопухолевой лекарственной терапии №2 отдела лекарственной терапии НИИ клинической онкологии им. академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ "НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина" Минздрава России; руководитель службы химиотерапевтического лечения ГБУЗ «ММКЦ Коммунарка» ДЗ г. Москвы; заведующий кафедрой онкологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

4. Ачкасов С.И., д.м.н. профессор, директор ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.

5. Белохвостова А.С., к.м.н. заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доцент кафедры радионуклидной медицины ИАТЭ НИЯУ МИФИ.

6. Березовская Т.П., д.м.н. профессор, главный научный сотрудник отделения лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

7. Болотина Л.В., д.м.н. профессор РАН, заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

8. Геворкян Ю.А., д.м.н. профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии №2 ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России.

9. Карачун А.М., профессор, д.м.н. заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, сотрудник кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

10. Козлов Н.А., к.м.н. врач-патологоанатом патологоанатомического отделения отдела морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухоли ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. 114

11. Невольских А.А., д.м.н. заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

12. Петров К.С. , к.м.н. врач-рентгенолог отделения рентгендиагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

13. Рыбаков Е.Г., д.м.н. профессор РАН, руководитель отдела онкопроктологии, ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России.

14. Снеговой А.В., д.м.н. заведующий отделом лекарственного лечения опухолей НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина.

15. Трякин А.А., д.м.н. профессор, зам. директора по научной работе, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии № 2 отдела лекарственной терапии НИИ клинической онкологии им. академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ "НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина" Минздрава России.

16. Цуканов А.С., д.м.н. руководитель отдела лабораторной генетики, ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России.

17. Черных М.В., к.м.н. заместитель директора по лечебной работе НИИ КиЭР, заведующий отделением радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1. врачи-онкологи;
• 2. врачи-радиологи;
• 3. врачи-радиотерапевты;
• 4. врачи-колопроктологи;
• 5. врачи-хирурги;
• 6. врачи-эндоскописты;
• 7. врачи – анестезиологи-реаниматологи;
• 8. врачи-терапевты;
• 9. врачи общей врачебной практики (семейной медицины);
• 10. врачи-генетики;
• 11. врачи-патологоанатомы;
• 12. врачи организации здравоохранения и общественного здоровья;
• 13. врачи-реабилитологи (специалисты по медицинской реабилитации);
• 14. врачи – клинические фармакологи;

15. студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме рака прямой кишки в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

	диагностики (диагностических вмешательств)
УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

	диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

GPPs): доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• Внешняя экспертная оценка

• Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей – детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем 1 раз в 3 года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов раком прямой кишки.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативноправовых документов:

• 1. клинические рекомендации Европейской ассоциации колопроктологов;
• 2. приказ Минздрава России от 2 апреля 2010 г. N 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля (с изменениями на 21 февраля 2020 г.);
• 3. приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств, размещенном на сайте Минздрава России: http://grls.rosminzdrav.ru , а также на сайте RUSSCO.

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется в качестве источника информации по диагностике, лечению и профилактике рака прямой кишки использовать одобренный профессиональными и пациентскими сообществами источник информации: http://www.russcpa.ru/patsientam/.

– Рекомендации при осложнениях химиотерапии связаться с врачом-онкологом.

1. При повышении температуры тела 38 C и выше: начать прием антибиотиков:

по назначению врача-онколога.

2. При стоматите:

• диета – механическое, термическое щажение;

• частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот

облепиховым (персиковым) маслом;

• обрабатывать полость рта по назначению врача-онколога.

Приложение Г1–Г3. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.

Приложение Г2. Шкала Карновского

Название на русском языке: Шкала Карновского.

Оригинальное название (если есть): Karnofsky Performance Status.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A. Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205.

Тип: шкала оценки.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.

Приложение Г3. Визуально-аналоговая шкала оценки

«Оцените по шкале выраженность боли, где 0 – отсутствие боли, а 10 – нестерпимая боль максимальной выраженности».

Инструкция: больному на 10-сантиметровой линии предлагается отметить степень выраженности боли по шкале от 0 до 10.

Ключ: 1–3 балла – слабая боль; 4–7 баллов – умеренная боль; 8 и более баллов – сильная боль.

Приложение Д. Термины, описывающие процедуры в клинической