Что изменилось в клинических рекомендациях «Медуллярный рак щитовидной железы»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при физикальном обследовании обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса. Также следует обращать внимание симптомы гормональной продукции (гиперкортицизм, диарея) и на клинические проявления других компонентов синдромов МЭН2А и МЭН2Б.

2.3 Лабораторные исследования

Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендована всем пациентам с подозрением на МРЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов. При умеренно повышенном уровне сывороточного кальцитонина (<100 пг/мл) цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы и лимфоузлов шеи рекомендовано дополнять определением кальцитонина в смыве из пункционной иглы.

2.3 Лабораторные исследования

Применение кальцитонин-стимулирующих тестов (с # кальция глюконатом **) рекомендовано при дифференциальном диагнозе МРЩЖ и внетиреоидных кальцитонин-продуцирующих опухолей у пациентов старше 18 лет.

2.3 Лабораторные исследования

Применение кальцитонин-стимулирующих тестов у пациентов с верифицированным МРЩЖ для определения распространённости заболевания не рекомендовано.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с диагнозом МРЩЖ рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в крови.

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении герминальной мутации RET, ответственной за развитие синдрома МЭН2А/МЭН2Б, рекомендовано обследование для выявления феохромоцитомы (КТ/МРТ надпочечников, при выявлении образований – исследование уровня метанефринов в крови или суточной моче).

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении герминальной мутации RET, ответственной за развитие синдрома МЭН2А, рекомендовано исследование уровня ионизированного кальция в крови и исследование уровня паратиреоидного гормона в крови для выявления первичного гиперпаратиреоза.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для подтверждения экспрессии в опухоли кальцитонина и РЭА и отсутствия экспрессии тиреоглобулина.

2.5 Иные исследования

В случае нерезектабельного или прогрессирующего МРЩЖ и отсутствии герминальной мутации RET (если исследовали), рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования мутаций в гене RET в биопсийном (операционном) материале.

3. Лечение

При резектабельном локо-регионарном опухолевом процессе вне зависимости от наличия/отсутствия отдаленных метастазов (за исключением симптоматических и жизнеугрожающих), рекомендовано проведение тиреоидэктомии и лимфодиссекции (лимфаденэктомии) VI уровня с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

Комментарии: При невозможности проведения радикального лечения (инвазия в пищевод, трахею, гортань) вопрос об объеме хирургического лечения первичной опухоли и регионарных метастазов решается индивидуально с учетом риска возможных осложнений и прогноза заболевания.

3. Лечение

При выявлении резектабельного регионарного рецидива рекомендовано проведение повторной лимфодиссекции (лимфаденэктомия), если это клинически целесообразно

3. Лечение

Больным с нерезектабельным и/или метастатическим МРЩЖ при наличии симптомов, в том числе карциноидного синдрома, или жизнеугрожающего состояния а также при прогрессировании в соответствии с критериями RECIST рекомендовано проведение системной терапии.

3. Лечение

Для выбора препарата первой линии системной терапии МРЩЖ рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в послеоперационном (биопсийном) материале. Если ранее обнаружена мутация в гене RET в крови, исследование в послеоперационном (биопсийном) материале не проводится.

3. Лечение

При наличии у больного герминальной или соматической мутации в гене RET и показаний к системной терапии, рекомендовано назначить селективный RET ингибитор (L01EX Другие ингибиторы протеинкиназ) селперкатиниб в дозе 160 мг 2 раза в сутки, при массе тела >50 кг, или 120 мг 2 раза в сутки, при массе тела <50 кг.

3. Лечение

При отсутствии RET мутации или неизвестном RET-статусе, в качестве препарата первой линии системной терапии рекомендуется #вандетаниб** 300 мг в сутки перорально, до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

3. Лечение

При прогрессировании МРЩЖ на фоне терапии #вандетанибом** или непереносимости #вандетаниба** рекомендована терапия #кабозантинибом** 60 мг в сутки перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

3. Лечение

В отдельных случаях рекомендовано использовать L01EX: другие ингибиторы протеинкиназны пациентам старше 18 лет (#сорафениб** 400 мг в 2 раза в день до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов, #сунитиниб** 50 мг раз в день до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов, #ленватиниб** 24 мг 1 раз в день до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов, #пазопаниб** 800 мг 1 раз в день до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов), если препараты первой линии не доступны или не эффективны.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом медуллярном раке щитовидной железы, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, при высокой опухолевой нагрузке (TMB> 10 мутаций/Mb), рекомендуется #пембролизумаб** 200 мг в/в капельно день 1, продолжительность курса 21 день, до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

При единичных или симптомных метастазах рекомендовано проведение локальных методов лечения: хирургическое удаление опухоли, радиочастотная аблация (РЧА), эмболизация, лучевая терапияс целью повышения качества жизни пациентов.

3. Лечение

При острой компрессии спинного мозга рекомендовано назначение кортикостероидов системного действия и хирургическая стабилизация позвоночника с целью улучшения качества жизни пациентов.

3. Лечение

При метастатическом поражении печени, в случае симптомных метастазов и неэффективности таргетной терапии рекомендовано проведение резекции печени при солитарных очагах или химио-/эмболизации при солитарных и множественных очагах с целью повышения качества жизни и выживаемости

3. Лечение

Системная радионуклидная терапия Самарий, 153 Sm оксабифором пациентам старше 18 лет, с учетом тераностического подхода, рекомендуется при наличии накопления остеотропных РФП по результатам остеосцинтиграфии или ОФЭКТ и подтверждении метастатического поражения скелета по результатам рентгенологических и / или магнитно-резонансного томографического исследований с целью повышения качества жизни пациентов с МРЩЖ.

3. Лечение

Системная радионуклидная терапия Самарий, 153 Sm оксабифором рекомендуется пациентам старше 18 лет с подтвержденным метастатическим поражением скелета (количество очагов ≥3) с целью купирования болевого синдрома, при отсутствии симптомов сдавления спинного мозга, с интервалом 3-6 месяцев, лечебной активностью 0,5-1,0 мКи/кг.

5. Профилактика

При выявлении герминальной мутации RET у больного МРЩЖ рекомендовано обследовать всех родственников первой линии на предмет наличия у них данной мутации с целью дальнейшего выявления у них МРЩЖ/ синдрома МЭН2.

5. Профилактика

Профилактическую тиреоидэктомию рекомендовано проводить в зависимости от риска развития агрессивного МРЩЖ у носителя патогенного варианта, который в свою очередь зависит от его локализации в гене RET. Высочайший риск агрессивного МРЩЖ - при герминальной мутации М918Т. Высокий риск агрессивного МРЩЖ - при мутации С634Х и A883F. Остальные патогенные варианты (мутации) относят к умеренному риску агрессивного МРЩЖ.

5. Профилактика

Носителям герминальной мутацией RET высокого риска МРЩЖ (С634X и A883F) рекомендована тиреоидэктомия в 5-летнем возрасте или ранее при повышении кальцитонина. При уровне Кальцитонина >40 пг/мл и/или подозрении на метастазы в лимфоузлы шеи рекомендовано дополнительно проведение лимфодиссекции.

5. Профилактика

Носителям герминальной мутацией RET умеренного риска МРЩЖ рекомендовано ежегодное обследование, начиная с 5-летнего возраста. Хирургическое лечение проводится при повышении уровня кальцитонина или выявлении опухоли ЩЖ.

5. Профилактика

Рекомендовано исследование уровня ТТГ в крови через 1-2 мес. после операции, далее не реже 1 раза в год для контроля адекватности заместительной терапии левотироксин натрия**.

5. Профилактика

Рекомендовано исследование уровня ионизированного кальция в крови или уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови и исследование уровня паратиреоидного гормона в крови у больных с послеоперационным гипопаратиреозом через 1-2 мес. после операции, далее по показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с МРЩЖ рекомендовано обязательное предоперационное обследование с целью обнаружения феохромоцитомы.

2.1 Жалобы и анамнез

На догоспитальном этапе диагностики МРЩЖ всем пациентам с узловым образованием в щитовидной железе ЩЖ рекомендован сбор анамнеза для исключения факторов, определяющих принадлежность к группе риска МРЩЖ.

2.4 Инструментальные исследования

ПЭТ совмещенная с флудезоксиглюкозой [18F] КТ с туморотропными РФП (фтор-18 дезоксиглюкозой [18F]) и визуализация рецепторов к соматостатину не рекомендуются как рутинные методы для первоначального скрининга на предмет наличия метастазов МРЩЖ у пациентов, у которых данные ТАБ и/или уровень кальцитонина позволяют поставить или заподозрить диагноз МРЩЖ.

2.3 Лабораторные исследования

С целью исключения МРЩЖ пациентам с узловым образованием в ЩЖ, феохромоцитомой или другими синдромальными или физикальными признаками синдрома МЭН 2-го типа МЭН2 рекомендовано определение базальной концентрации исследование уровня кальцитонина в крови.

3. Лечение

При наличии солитарных метастазов в головном мозге рекомендовано хирургическое лечение, а также лечение или проведение стереотаксической лучевой терапии.терапии с целью повышения выживаемости пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

Предоперационная спиральная компьютерная томография (КТ) шеи и шеи, компьютерная томография органов грудной клетки и трехфазная КТ печени полости, компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением внутривенным болюсным контрастированием или МРТ магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с контрастным усилением внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата рекомендованы всем пациентам с МРЩЖ при наличии регионарных метастазов в лимфатических узлах (N1) или при сывороточном уровне кальцитонина >400 пг/мл с целью исключения отдаленных метастазов.

5. Профилактика

После операции с целью исключения прогрессирования болезни уровень опухолевых маркеров – Рекомендовано исследование уровня кальцитонина и РЭА – рекомендовано впервые исследовать в крови, через 2–3 мес, месяца после операции, затем один раз в 6-12 месяцев.

5. Профилактика

Пациентам с отсутствием послеоперационной биохимической ремиссии и уровнем Пациентам, у которых после операции уровень кальцитонина не нормализовался, но <150 пг/мл пг/мл, рекомендовано выполнение УЗИ шеи c с целью выявления структурного рецидива.

3. Лечение

При метастатическом поражении костей скелета при выраженном болевом синдроме или угрозе переломов при невозможности хирургического лечения с паллиативной целью рекомендована рекомендовано проведение вертебропластики, резекции кости, РЧА, дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).(ДЛТ) в том числе стереотаксической, с целью повышения качества жизни пациентов.

5. Профилактика

Пациентам с генетической Носителям герминальной мутацией RET группы высочайшего риска МРЩЖ М918Т рекомендуется выполнить тиреоидэктомию в возможно более ранние сроки как можно раньше, в течение 1-го года жизни..жизни.

3. Лечение

Пациентам с Больным МРЩЖ после тиреоидэктомии рекомендована заместительная (не супрессивная) терапия левотироксином натрия** с целевым уровнем для поддержания тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах от 0,5 до 2,5 мЕд/л.нормальных пределах.

3. Лечение

В случае постановки диагноза МРЩЖ после гемитиреоидэктомии повторная операция – тотальная завершающая тиреоидэктомия с удалением центральной клетчатки шеи (VI уровня) лимфодиссекций (лимфаденэктомия) VI уровня – рекомендована при мультицентрическом росте опухоли, наличии опухолевой ткани в положительном крае резекции, наличии опухоли в контралатеральной доле ЩЖ по данным ТАБ или смыва на кальцитонин, клинических данных о метастазировании при повышенном уровне кальцитонина после операции в регионарные лимфатические узлы, отсутствии отдаленных метастазов, наличии герминальной мутации RET, семейном анамнезе синдрома МЭН 2-го типа RET или увеличении уровня кальцитонина семейного анамнеза по синдрому МЭН2, при послеоперационном наблюдении.клинических признаках опухоли в остаточной тиреоидной ткани или лимфоузлах шеи с целью повышения выживаемости пациентов.

5. Профилактика

При послеоперационном уровне кальцитонина >150 пг/мл рекомендовано выполнение УЗИ мягких тканей (одна анатомическая зона) шеи, КТ органов грудной клетки грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, МРТ сцинтиграфия костей, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (МРТ печени с контрастным усилением усилением) или ПЭТ всего тела позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с 18F-DOPA или с 68Ga-DOTATATE с целью выявления структурного прогрессирования заболевания.метастазов.

3. Лечение

При МРЩЖ Пациентам с костными метастазами в кости с целью снижения риска патологических переломов и симптомов болезни рекомендована терапия бисфосфонатами.рекомендовано назначение M05BA: бифосфонаты.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование при МРЩЖ рекомендовано всем пациентам с целью выявления специфических симптомов и синдромов.

2.3 Лабораторные исследования

Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных, возрастных и методологических различий, определяющих верхнюю границу нормы, с целью адекватной интерпретации результатов.

2.3 Лабораторные исследования

Цитологическое подтверждение диагноза не рекомендуется при наличии узлового зоба с повышением уровня базального кальцитонина >100 пг/мл, так как указанный уровень кальцитонина является высокоспецифичным признаком МРЩЖ.

2.3 Лабораторные исследования

При высоком нормальном уровне кальцитонина (<100 пг/мл) и/или неопределенных результатах ТАБ рекомендовано определить наличие значимо высокой концентрации кальцитонина в смыве из пункционной иглы..

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам, имеющим диагноз МРЩЖ или семейный анамнез МРЩЖ или синдрома МЭН 2-го типа, рекомендовано генетическое исследование для определения герминальной мутации RET с целью определения прогноза заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Данные цитологического исследования при узловом зобе рекомендовано соотнести с уровнем базального кальцитонина и, при необходимости, с результатами генетического исследования на наличие мутаций RET с целью повышения диагностической точности.

3. Лечение

При отсутствии данных о регионарном или отдаленном метастазировании у пациентов с МРЩЖ рекомендована тиреоидэктомия с удалением паратрахеальной клетчатки VI уровня с целью снижения риска рецидива и адекватного стадирования заболевания.

3. Лечение

Пациентам с МРЩЖ и клиническими данными о метастазировании в лимфатические узлы боковой клетчатки шеи (выявленных при УЗИ метастазах в боковых треугольниках шеи) при отсутствии отдаленных метастазов или ограниченных отдаленных метастазах рекомендована тотальная тиреоидэктомия с удалением клетчатки центральной (VI уровня) и боковой (II, III, IV, V уровней) зоны шеи c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При наличии отдаленных метастазов агрессивное хирургическое вмешательство нерекомендовано, но может проводиться в некоторых случаях с целью предотвращения или ликвидации компрессионного и болевого синдрома с условием максимального сохранения жизненно важных функций – речи, глотания, функции околощитовидных желез.

3. Лечение

В качестве препарата выбора для системной терапии распространенных форм МРЩЖ с целью повышения выживаемости рекомендован вандетаниб** 300 мг 1 раз в сутки перорально с учетом переносимости.

5. Профилактика

Пациентам с генетической мутацией RET группы высокого риска МРЩЖ рекомендована тиреоидэктомия в 5-летнем возрасте или ранее, если при ежегодном обследовании выявлен базальный уровень кальцитонина >40 пг/мл либо есть клинические данные о наличии узла МРЩЖ и/или метастатическом поражении лимфатических узлов шеи (в этих случаях должна выполняться и лимфодиссекция в соответствии с изложенными выше рекомендациями).

5. Профилактика

Пациентам с генетической мутацией RET группы умеренного риска МРЩЖ рекомендовано ежегодное обследование начиная с 5-летнего возраста. Оперативное лечение назначают при базальном уровне кальцитонина >40 пг/мл либо при получении клинических данных о наличии узла МРЩЖ и/или о метастатическом поражении лимфатических узлов шеи (в этих случаях должна выполняться и лимфодиссекция в соответствии с изложенными выше рекомендациями).

5. Профилактика

После хирургического лечения для определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с МРЩЖ рекомендована послеоперационная стратификация риска с использованием протокола TNM.

5. Профилактика

После хирургического лечения для определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с МРЩЖ рекомендована оценка уровня базального кальцитонина.

5. Профилактика

После хирургического лечения для определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с МРЩЖ при отсутствии биохимической ремиссии рекомендована оценка времени удвоения уровня базального кальцитонина и ракового эмбрионального антигена (РЭА).