Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак печени (гепатоцеллюлярный)»

2.4 Инструментальные исследования

Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР выполнить биопсию печени под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза в следующих случаях:

3. Лечение

Bridge-терапия (bridging, терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам, ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР.

3. Лечение

Рекомендуется проведение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) опухолевых сосудов в качестве основного вида лечения пациентам с промежуточной стадией ГЦР группы BCLC B2 при четко определяемых опухолевых узлах и возможности селективного доступа для их последующей химиоэмболизации и сохранном портальном кровотоке; для уменьшения общей опухолевой нагрузки до уровня, соответствующего критериям трансплантации (down-staging) у пациентов группы BCLC B1; для локального контроля опухоли у пациентов, находящихся в списке на трансплантацию (bridging), групп BCLC 0 и A; для увеличения выживаемости у пациентов, не имеющих возможности для хирургии или трансплантации (паллиативное лечение) групп BCLC 0, A, В1. У пациентов с промежуточной стадией заболевания при мультифокальном билобарном поражении, инфильтративном типе роста опухоли и отсутствии селективного доступа для (химио-) эмболизации группы BCLC B3 предпочтение отдается лекарственному лечению. Показания к проведению ТАХЭ определяются врачом по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению в составе мультидисциплинарного консилиума.

3. Лечение

Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при опухолевой инвазии/тромбозе крупных сосудов (ветви и ствол воротной вены, печеночные и/или нижняя полая вена) или гепатофугальном кровотоке, нарушении функции печени (Child-Pugh B8 и выше), плохом функциональном состоянии пациента (ECOG 2 или выше), при наличии противопоказаний к проведению артериографии (некорригируемая тромбоцитопения, коагулопатия, тяжелая почечная недостаточность или тяжелая аллергическая реакция на контрастное вещество).

3. Лечение

Рекомендуется проведение процедуры ТАХЭ на ангиографическом комплексе с возможностью проведения плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) (при наличии сертифицированного программного обеспечения). Выбор метода трансартериальной химиоэмболизации (cуперселективная масляная ТАХЭ (цитостатик + масляный рентгеноконтрастный препарат + гемостатический материал), суперселективная ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком (DEM), селективная баллонокклюзионная ТАХЭ) зависит от клинической ситуации, технических условий и плана лечения.

3. Лечение

Системная терапия рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при:

3. Лечение

Предпочтительным методом выбора терапии первой линии также может быть комбинация анти-CTLA4 препарата тремелимумаба** в дозе 300 мг в виде однократной начальной дозы с PD-L1 ингибитором дурвалумабом** в дозе 1500 мг в первый день первого цикла, с последующей монотерапией дурвалумабом (режим STRIDE) один раз в 4 недели.

3. Лечение

Рекомендуется вариантом лечения 1 линии моно-иммунотерапия дурвалумабом** в дозе 1500 мг в/в 1 раз в 4 недели.

3. Лечение

Рекомендуется резекция печени как метод выбора при лечении больных локализованным ГЦР без лабораторных и инструментальных признаков цирроза. Выполнение оперативного вмешательства должно рассматриваться в первоочередном порядке при наличии у больных ГЦР соответствующего стадии BCLC 0/A, а также при BCLCB BCLC B в случаях ограниченного поражения печени и у отобранной группы BCLC C (при наличии опухолевого тромбоза сегментарных ветвей воротной вены; солитарного метастатического поражения лимфатического узла гепатодуоденальной связки).

3. Лечение

Пациентам с ГЦР рекомендуется противовирусная терапия сопутствующего хронического гепатита В (ДНК-ВГВ >2 × 102МЕ/мл) >2×102 МЕ/мл) аналогами нуклеот(з) идов нуклеот(з)идов (энтекавир** или тенофовир**) и хронического гепатита С ингибиторами протеазы и полимеразы вируса (глекапревир/пибрентасвир** или софосбувир/велпатасвир**) одновременно с лекарственным или интервенционно-радиологическим лечением независимо от выраженности цитолитического синдрома для улучшения выживаемости пациентов. Противовирусная терапия после хирургического лечения (резекции, трансплантации печени) может улучшить отдаленные результаты.

3. Лечение

Рекомендуется применять метод чрескожной деструкции (химической аблацииэтанолом)опухоли аблации) этанолом опухоли у пациентов с ГЦР на фоне цирроза стадии BCLC 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) как метод терапии при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени) и невозможности проведения энергической аблации.

2.4 Инструментальные исследования

При подозрении или выявлении малого объемного образования в печени пациента, относящегося к группе высокого риска печеночно-клеточного рака (цирроз печени любой этиологииChild–Pughкласс этиологии Child-Pugh класс А и В, цирроз печени Child–Pugh Child-Pugh класс С, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, больные хроническим вирусным гепатитом В с промежуточным или высоким риском развития ГЦР (в соответствиями с классомPAGE-B, классом PAGE-B, соответственно 10-17 и ≥18 баллов), пациенты с фиброзом печени F3 степени в зависимости от наличия других индивидуальных факторов риска) независимо от уровня АФП, при положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР рекомендуется мультифазная компьютерная томография (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием и / или и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием независимо от результатов ультразвукового исследования(УЗИ) исследования (УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса .процесса.

3. Лечение

Рекомендуется терапия противоопухолевыми цитостатическими препаратами(таблица2) препаратами (таблица 2) в качестве лечебной опции у пациентов с ГЦР без цирроза, например, при фиброламеллярной карциноме в качестве 2-й линии терапии для улучшения контроля роста опухоли, улучшения качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР(вертикализация, ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1–2-го 1-2-го дня послеоперации после операции для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации.

3. Лечение

У пациентов с начальными признаками декомпенсации цирроза печени или при противопоказаниях к использованию ингибиторов протеинкиназ в качестве альтернативы (Child-PughB, 7 (Child-Pugh B, 7-8 баллов) рекомендуется иммунотерапия ниволумабом** для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов в одном из рекомендованных режимов лечения.

3. Лечение

Рекомендуется применять метод локальной деструкции (химической аблацииэтанолом) аблации этанолом) как дополнение к энергетической аблации при лечении опухолей диаметром более 3 см и опухолей, прилежащих к крупным сосудам (у неоперабельных больных).

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с ГЦР послерадикального после радикального (R0) хирургического лечения адъювантная терапия мультикиназными ингибиторами в связи с отсутствием преимуществ перед другими вмешательствами в улучшении выживаемости пациентов.

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и применять следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦРдля ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболевания:

3. Лечение

Рекомендуется в качестве предпочтительной первой линии системной терапии ГЦРкомбинация ГЦР комбинация PD-L1-ингибитора атезолизумаба** в дозе 1200 мг и моноклонального анти-VEGFантитела анти-VEGF антитела бевацизумаба** в дозе 15 мг/кг внутривенно 1 раз в 21 день для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется при варикозном расширении вен пищевода/желудка II–IIIстепени II-III степени у пациентов с ГЦР на фоне цирроза печени проводить первичную профилактику желудочно-пищеводного кровотечения неселективными бета-адреноблокаторами.

3. Лечение

Рекомендуется регорафениб** в качестве 2 линии терапии ГЦР при его прогрессировании на фоне1-й фоне 1-й линии препаратами из группы ингибиторов протеинкиназы (мультикиназными ингибиторами) (таблица2)для (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующем хроническим гепатитом В (HBsAg+, ДНК-ВГВ>2000 МЕ/мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов (энтекавир** или тенофовирадифумаратили тенофовираалафенамид**);после тенофовира дифумарат или тенофовира алафенамид**); после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

3. Лечение

Рекомендуется повторная ТАХЭ пациентам с ГЦР при изолированном внутрипеченочном поражении прогрессировании в случаесохранения случае сохранения эффекта после ранее выполненной ТАХЭ более 6 месяцев для улучшения выживаемости пациентов.

3. Лечение

В качестве альтернативных опций 1 линии системной терапии ГЦР рекомендуются ингибиторы протеинкиназсорафениб** протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб**.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, а также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии определить антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и антитела классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; при положительном результате теста на HBsAg необходимо определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, и определение ДНК HBV(количественный тест) и РНК-ВГД (качественный тест); при положительном результате теста наanti-HCV–исследование на РНК-ВГС (количественный тест и генотип вируса)..anti-HCV-определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus).

3. Лечение

Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей c применением иттрия-90 (Y90) – трансартериальная радиоэмболизация – рекомендуется в качестве одной из опций пациентам с ГЦР при стадии BCLC A в качестве bridge-терапии, при стадиях стадии BCLC B и C с тромбозом магистральных вен вен, не подходящих для системной терапии, для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется использование МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) у пациентов с сопутствующим циррозом печени любой этиологии.и/или хроническим вирусным гепатитов B.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам ГЦР cцирротическим c цирротическим асцитом и с гипоальбуминемией (менее 28 г/л) на фоне цирроза печени проводить заместительную курсовую терапию 20%-раствором 20% раствором альбумина человека** (100–200 (100-200 мл/день) до целевого уровня >35 г/л [https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/715_1, 104,105].г/л..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующим хроническим гепатитомС (РНК-ВГС+)противовирусная гепатитом С (РНК-ВГС+) терапия противовирусными препаратами прямого действия при компенсированном поражении печени) https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/516_2, печени), после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемостьвыживаемость.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется установить стадию ГЦР по классификацииTNM классификации TNM (8-й редакции), AJCCиBCLCдля AJCC и BCLC для повышения точности диагностики.

3. Лечение

Рекомендуется системная терапия отказ от последующего проведения ТАХЭ и смена терапии пациентам с ГЦР при отсутствии эффекта от 2 последовательно выполненных сеансов ТАХЭ (при отсутствии (увеличение опухоли, отсутствие зоны некроза в эмболизированных опухолевых узлах, появлении появление новых узлов в зоне воздействия)для воздействия; появление внепеченочных очагов; появление сосудистой инвазии) для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, оценить функциональный статус печени по критериям Child – Pugh Child-Pugh (Приложение Г1) Г1A) с целью оценки степени нарушения функций печенидля печени для определения переносимости планируемого лечения или токсичности проводимого противоопухолевого лечения и прогноза течения цирроза печени. Дополнительный инструмент оценки функции печени – коэффициент АЛБИ (ALBI, ALbumin-Bilirubin) проходит независимую оценку в клинических исследованиях (Приложение Г1b). Было показано, что определение этого коэффициента особенно полезно в качестве инструмента с высокой предсказательной ценностью для случаев стабильного декомпенсированного цирроза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом выполнять МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, планируемым к проведению или получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ГЦР оценивать эффективность ТАХЭ по данным динамической контрастной КТ/МРТ по критериям mRECIST (Приложение Г5) через 4-8 недель после процедуры.

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания:

2.4 Инструментальные исследования

если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени

3. Лечение

Рекомендуется трансартериальная химиоэмболизация(ТАХЭ)опухолевых сосудов в качестве самостоятельного паллиативного лечения пациентамcГЦР при нерезектабельном/неоперабельном процессе без признаков инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания, в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, а также в период ожидания трансплантации печени для улучшения контроля роста опухоли.

3. Лечение

Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при поражении более 75% объема печени, декомпенсированном циррозе (класса C по Child – Pugh), тромбозе магистральных ветвей или ствола воротной вены, внепеченочном распространении заболевания, не купируемом асците, почечной недостаточности (уровне креатинина≥2 мг/длили клиренсе креатинина<30 мл/мин), тяжелых нарушениях свертывающей системы крови, желудочно-кишечном кровотечении за последние 3 мес., наличии портального шунта.

3. Лечение

– внепеченочном метастазировании и/или прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения.

5. Профилактика

рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес.

5. Профилактика

сцинтиграфия костей всего тела – по показаниям.