ОнкологияКР12025МКБ-10: C22.0

Рак печени (гепатоцеллюлярный)

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак) - наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.

Термины и определения

Блокатор CTLA4 - моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа. Блокатор PD1 - -моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1.

Класс цирроза по Child-Pugh - степень выраженности нарушения функции печени (А, В, С), рассчитываемая по сумме баллов.

Компьютерная томография - метод послойной внутренней диагностики.

Магнитно-резонансная томография — метод послойной внутренней диагностики с помощью эффекта ядерного магнитного резонанса.

Позитронно-эмиссионная томография — метод радионуклидной диагностики.

Терапия «понижения стадии» — down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений.

Трансартериальная химиоэмболизация - метод локального лечения внутрипеченочных опухолей с использованием эмболизирующего агента в сочетании с цитостатиком.

Трансартериальная радиоэмболизация - метод локального лечения внутрипеченочных опухолей с использованием эмболизирующего агента в сочетании с изотопом.

Ультразвуковое исследование - неинвазивное исследование организма с помощью ультразвуковых волн.

Bridge-терапия - терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации.

CTLA4 - антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как CD152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2.

Response Evaluation Criteria in Solid Tumours - набор стандартизированных критериев, используемых для оценки изменения размеров опухоли в ответ на проводимую терапию.

Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - набор стандартизированных критериев, используемых для оценки изменения размеров опухоли в ответ на проводимую терапию методом измерения васкуляризованного компонента опухолевого узла.

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания.

Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе, в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителядефектолога).

Этиология и патогенез

Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов ВиС, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а г также при наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз. Вирусные гепатиты ВиС - самый частый фактор риска, являющийся причиной ГЦР в 50% и 15% случаев соответственно. С внедрением вакцинации против гепатита В и эффективной противовирусной терапии гепатита С роль вирусных гепатитов постепенно снижается. В развитых странах повышается роль неалкогольной жировой болезни печени. Менее 10% случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболевании или состояний)

В Российской Федерации ГЦР встречается достаточно редко. В 2019 г. в России зарегистрировано 9 324 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, умерло по этой причине 10 430 пациентов. В РФ по данным статистических отчетов за период с 2009 по 2019 гг. отмечается самый высокий из онкологических заболеваний - более чем 48% - прирост «грубого» показателя заболеваемости (для мужчин +57% ) при более 29% прироста стандартизованного показателя заболеваемости ГЦР. Показатели динамики смертности от ГЦР указывают на 21,6% прирост абсолютного числа случаев смерти от рака печени и 5,65% прироста стандартизованного показателя смертности (на 100 тыс. населения). Обращает внимание различие в смертности: она превышает заболеваемость первичным раком печени на ~1100 случаев в 2019 году.

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак.

Классификация

Международная гистологическая классификация (2019)

Гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0

Злокачественные и предраковые новообразования:

Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:

Гепатоцеллюлярный рак 8170/3

Гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный подтип) 8171/3

Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный подтип 8172/3

Гепатоцеллюлярный вариант, светлоклеточный тип 8174/3

Гепатоцеллюлярный вариант, стетогепатитный подтип 8174/3

Г епатоцеллюлярный вариант, мактротрабекулярный массивный подтип

8174/3

Г епатоцеллюлярный рак, хромофобный подтип 8174/3

Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией нейтрофилами 8174/3

Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией лимфоцитами 8174/3

Тх - оценить первичную опухоль невозможно.

ТО - признаков первичной опухоли нет

Т1 - одиночная опухоль.

Т1а - одиночная опухоль <2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее.

Т1Ь - одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии.

Т2 — одиночная опухоль размером >2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли <5 см в наибольшем измерении.

ТЗ - множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль >5 см в наибольшем измерении.

Т4 - одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину.

N — вовлечение регионарных лимфатических узлов. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).

Ых - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО - отдаленных метастазов нет.

Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) с1азз1йсайоп) - наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения (см. рисунок А1 в приложении АЗ).

Выделяют 5 стадий: от 0 - очень ранней и А - ранней до Э - терминальной. Стадии по BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении. Следует отметить прогностическую значимость классификации для пациентов с ГЦР безотносительно наличия цирроза печени. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания.

Очень ранняя стадия (BCLC 0) — солитарная опухоль менее 2 см в диаметре при сохранной функции печени.
Ранняя стадия (BCLC А) — это солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов максимальным размером до 3 см, не распространяющаяся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры у больного без опухолеспецифических жалоб, в удовлетворительном объективном состоянии (ЕСОО 0 баллов) и при сохранной функции печени.
Промежуточная стадия (BCLC В) — это случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии, у больных в удовлетворительном состоянии (ЕСОО 0 баллов) и при сохранной функции печени. Эта стадия разделена на три подгруппы: В1 с ограниченным внутрипеченочным поражением, имеющая перспективы радикального лечения при уменьшении стадии до BCLC А в результате эффективных химиоэмболизации / системного лечения; В2 - ограниченное мультифокальное поражение и ВЗ-подгруппа с диффузным и / или много-очаговым билобарным поражением как более подходящая для системной терапии.
Распространенная стадия (BCLC С) — объективное состояние (ЕСОО 0-2 балла) опухоль любого размера в сочетании или без инвазии магистральных печеночных сосудов и / или внепеченочным распространением и при сохранной функции печени.
Терминальная стадия (BCLC О) — случаи заболевания с неудовлетворительным объективным состоянием (опухоль / цирроз), декомпенсированной функцией печени (СТР В / С > 8 баллов).

Клиническая картина

Клиническая картина, как правило, имеет скрытый характер, не имеет специфических симптомов. Чаще всего ГЦР обнаруживается на более поздних стадиях. Спектр проявлений может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнениями опухолевого процесса.

В начале развития заболевания симптомы мало выражены. Поэтому пациенты не придают им особого значения', не обращаясь за медицинской помощью. Со временем симптомы нарастают и становятся более ощутимыми: появление болей чаще всего связано с прорастанием анатомических структур, включая магистральные сосуды, с образованием опухолевых тромбов, а также с метастатическим поражением органов. Основными жалобами далеко зашедшего процесса являются выраженная общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, увеличение размеров живота, дискомфорт и боли в правом подреберье, а также повышение температуры тела, появление отёков нижних конечностей. Паранеопластические синдромы встречаются у небольшой части пациентов и проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных, результатов морфологического исследования биопсийного или операционного материала, лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени и инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний.

Чаще всего ГЦРразвивается па фоне хронического заболевания печени — цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита — которое, как и опухолевый процесс, может проявляться специфическими симптомами, нуждаться в специфической терапии, конкурентно влиять на качество жизни и ухудшать выживаемость. В рамках мулътидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, выраженность фоновой патологии печени и распространенность опухолевого процесса.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска развития хронических заболеваний печени (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, анаболических стероидов, перенесенный вирусный гепатит(ы) и признаки метаболического синдрома, включающего ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5). 2.2 Фнзикалыюе обследование .

• Рекомендуется пациентам при подозрении на ГЦР или с установленным диагнозом ГЦР выполнить стандартный врачебный осмотр, включая оценку нутритивного статуса, наличие симптомов хронического заболевания печени (асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений, спленомегалии).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Следует стремиться разграничить вызванные опухолью симптомы и длительно существующие симптомы цирроза печени и его осложнений.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, а также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии определить антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) и антитела классов МиС (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови; при положительном результате теста на HBsAg необходимо определение антигена (HBeAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, и определение ДНК HBV(количественный тест) и РНК-ВГД (качественный тест); при положительном результате теста на anti-HCV-определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis C virus ) в крови методом ПЦР, количественное исследование, определение генотипа вируса гепатита С (Hepatitis C virus).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения для объективной оценки степени выраженности изменений в гемограмме и выявления возможного нарушения функции печени и почек выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый (с подсчетом количества тромбоцитов) и анализ крови биохимический общетерапевтический - с измерением уровня сывороточного альбумина, общего и прямого билирубина, мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ - анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения, общий (клинический) анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить , определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа-фетопротеина (АФП) для оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения.

Комментарии: Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг/мл или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений. Следует учитывать, что уровень АФП также может повышаться при хронических заболеваниях печени, например, при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т.д.), при беременности.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе ' динамического наблюдения после лечения, оценить функциональный статус печени по критериям СЫМ- Pugh (Приложение Г1А) с целью оценки степени нарушения функций печени для определения переносимости планируемого лечения или токсичности проводимого противоопухолевого лечения и прогноза течения цирроза печени. Дополнительный инструмент оценки функции печени - коэффициент АЛБИ (АЬВ1, АЬЬшшп-ВШгиЫп) проходит независимую оценку в клинических исследованиях (Приложение Г1Ь). Было показано, что определение этого коэффициента особенно полезно в качестве инструмента с высокой предсказательной ценностью для случаев стабильного декомпенсированного цирроза.

Комментарии: цирроз печени, частое сопутствующее заболевание печени, определяет переносимость основных методов лечения, вплоть до невозможности проведения лечения, негативно и конкурентно с ГЦР влияет на общую выживаемость. Течение циррозаопределяется активностью этиологического фактора(ов), его осложнениями; крайне важно осуществлять клинический и лабораторный мониторинг функций печени на протяжении всего периода наблюдения онкологом. Совместно с гастроэнтерологом или терапевтом необходимо своевременно профилактироватъ, выявлять и лечить осложнения цирроза печени.

Инструментальные диагностические исследования

• При подозрении или выявлении малого объемного образования в печени пациента, относящегося к группе высокого риска печеночно-клеточного рака (цирроз печени любой этиологии СЫЫ - Pugh класс АиВ, цирроз печени СЫШ - Pugh класс С, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, больные хроническим вирусным гепатитом В с промежуточным или высоким риском развития ГЦР (в соответствиями с классом РАОЕ-В, соответственно 10-17 и >18 баллов), пациенты с фиброзом печени РЗ степени в зависимости от наличия других индивидуальных факторов риска) независимо от уровня АФП, при положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР рекомендуется мультифазная компьютерная томография (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием и / или магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием независимо от результатов ультразвукового исследования (УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса.

• Рекомендуется использование МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) у пациентов с сопутствующим циррозом печени и/или хроническим вирусным гепатитов В.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарий: диагностика раннего ГЦР и своевременное начатое лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов, повышая тем самым долгосрочную выживаемость. Особенности накопления и вымывания контрастного препарата из опухолевых тканей в артериальную, венозную и отсроченные фазы при использовании экстрацеллюлярных магнитно-резонансных контрастных препаратов в ряде случаев не позволяют выявлять и корректно дифференцировать новообразования, в том числе малых размеров. Поэтому, следует отдавать предпочтение использованию гепатотропного контрастного препарата. Гиперинтенсивность печеночной паренхимы в гепатоспецифическую фазу позволяет отчетливо визуализировать гипоинтенсивные очаги малых размеров и с учетом особенностей их контрастирования в предыдущие фазы исследования, дифференцировать ранний ГЦР от прочих новообразований печени, вт.ч.и от регенераторных и диспластических узлов, что в ряде случаев может повлиять на изменение стадии опухолевого процесса.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом выполнять МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения.

Комментарий: в ряде систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа доказана высокая информативность МРТ с применением гепатоспецифического контрастного препарата гадоксетовой кислоты в сочетании с методикой ДВИ (диффузионно-взвешенного изображения), по сравнению с КТ и МРТ с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений ГЦР и/или цирроза и их контроля.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: УЗИ применяется на этапе скрининга в группе риска развития ГЦР, при осуществлении чрескожной биопсии, интервенционных вмешательств и иногда мониторинга эффективности лечения. Обязательна оценка проходимости бассейна воротной вены. Чувствительность УЗИ невысока для обнаружения узлов малого размера. УЗИ с контрастным усилением обладает преимуществом в выявлении гиперваскуляризованных узлов, что может использоваться при дифференциальной диагностике очаговых образований печени.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить эзофагогастродуоденоскопию для выявления одного из осложнения портальной гипертензии — варикозного расширения вен пищевода и желудка, оценки степени его выраженности и показаний к лечебно-профилактическим мероприятиям.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, планируемым к проведению или получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию

(МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени по данным одного из методов (мулътифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно: диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером >1 см в поздней артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе; в опухолевых узлах размером>2 см выявление псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе; рост опухоли менее чем за б мес. на 50 % или увеличение размеров опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (Атепсап АззоааНоп /ог 1ке 8Ш(1у о/ Ыуег В/$еа$е, АА8ЬБ)/Ыуег 1тат% КерогНп% апс! Ба1а 8уз1ет (Ы-КАБ8), Европейская ассоциация по изучению печени (ТИе Еигореап АззоааНоп /ог (Не 8(ис1у о/ 1ке Ыуег, ЕА8Ь) 2018, Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (Амап Расг/с АззосгаИоп /ог 1ке 81ис1у о/ 1ке Ыуег,_АРА8Ь) / Национальная комплексная онкологическая сеть (Какона! Сотргекетк'е Сапсег КеПгогк, ЫССЫ). В дифференциальной диагностике новообразований печени может использоваться рентгенологическая классификация Ы- КАЭ8. В рандомизированных исследованиях доказано, что категория Ы-КАБ8 4-5 имеет высокую специфичность (95-100 %) для пациентов группы высокого риска ГЦР с узлом размером >10 мм.

• Рекомендуется пациентам с ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после или в процессе лечения, выполнить МРТ брюшной полости с применением гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты) для контроля эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств -1 ).

Комментарий: применение МРТ с гадоксетовой кислотой демонстрирует наиболее высокие значения чувствительности, специфичности и точности в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР по сравнению с КТ с внутривенным контрастированием и МРТ с внутривенным контрастированием с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов, позволяя тем самым выбрать

17 оптимальную тактику лечения пациентов, а также повлиять на снижение частоты рецидивов и количество смертельных исходов.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для исключения внепеченочных проявлений опухоли, контроля эффективности лечения.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить остеосцинтиграфию при наличии болевого синдрома для выявления метастатического поражения костей скелета, контроля эффективности лечения.

• Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР выполнить биопсию печени под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза в следующих случаях:

если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени;
если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени
Комментарии: пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани (сог биопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия рекомендуется при малом размере опухоли (<2 см) и типичном для ГЦР кровотоке, нетипичной васкуляризации узла размером >2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования вне цирротической печени. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий. Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированньгм циррозом и/или другой

тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мулътифазная КТ и МРТ с контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем «вымывание» в венозной)_.

Для уточняющей диагностики раннего и высокодифференцированндго ГЦР Международная консенсусная группа по опухолям печени рекомендует панель из 3 иммуногистохимических маркеров — Н8Р70 (Н8РА7), глипикана 3 (СРСЗ) и глутаминсинтетазы (08), а для выявления прогностически неблагоприятных случаев - цитокератин 19 (СК19). В сложных для диагностики случаях целесообразно отправить гистопрепараты для исследования в специализированные центры. При выявлении смешанного гепатохолангиоцеллюлярного рака целесообразно определение микросателлитного статуса опухоли.

• Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой [18Р], совмещенную с КТ, у пациентов с установленным диагнозом ГЦР, являющихся кандидатами на ■ оперативное лечение, если имеется подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ, и их подтверждение приведет к отказу от операции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР при подозрении на метастазирование в головной мозг выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется установить стадию ГЦР по классификации ТЫМ (8-й редакции), А1СС и BCLC для повышения точности диагностики. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2). 2.5 Иные диагностические исследования

Диагностические ангиографические методики являются неотъемлемой частью эндоваскулярного лечебного вмешательства у пациентов с ГЦР, позволяющие оценить состояние чревного ствола и его ветвей, уточнить анатомический вариант кровоснабжения печени, определить уровень васкуляризации опухолевых узлов, уточнить наличие артериопортальных или артериовенозных шунтов. Полученные диагностические данные имеют важное значение в определении, как возможности выполнения, так и планирования последующей трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) печени.

При выявлении у пациентов с ГЦР выраженного артериовенозного фистулирования или наличии артериопортального шунта с контрастированием ствола воротной вены или её долевых ветвей ТАХЭ не показана. Пациентам с наличием артериовенозного фистулирования на I этапе эндоваскулярного лечения (перед ТАХЭ) показана эмболизация печеночных артерий с целью окклюзии артериовенозных фистул.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Разработка плана лечения по результатам диагностики должна быть отнесена к компетенции специализированной мультидисциплинарной группы по ГЦР, функционирующей на базе специализированных центров. При выборе стратегии лечения пациентов с ГЦР приоритет должен отдаваться противоопухолевому специализированному лечению с использованием методов, позволяющих увеличить выживаемость.

Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и др.)_.

Паллиативное лечение ГЦР направлено на достижение контроля над проявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов. Паллиативное специализированное лечение включает интервенционно радиологическое лечение (различные виды эмболизации), радиотерапию и системную химиотерапию.

План лечения вырабатывается на основании результатов объективного обследования мультидисциплинарной командой специалистов (включающей врачарадиолога, врача-хирурга (гепатолога), врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, врача-онколога, врача-радиотерапевта. рентгенолога и патоморфолога, врачагастроэнтеролога, имеющих опыт работы с пациентами с ГЦР на базе специализированных центров.

Поскольку ГЦР в большинстве случаев выявляется в цирротически измененной печени, прогноз жизни для этих пациентов определяется не только степенью распространения опухоли, но и выраженностью дисфункции печени и объективным состоянием пациентов. Важное негативное влияние на прогноз фонового цирроза оказывает сохраняющаяся причина его развития - вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем.

Хирургическое лечение

• Рекомендуется резекция печени как метод выбора при лечении больных локализованным ГЦР без лабораторных и инструментальных признаков цирроза. Выполнение оперативного вмешательства должно рассматриваться в первоочередном порядке при наличии у больных ГЦР соответствующего стадии BCLC О/А, а также при BCLC В в случаях ограниченного поражения печени и у отобранной группы BCLC С (при наличии опухолевого тромбоза сегментарных ветвей воротной вены; солитарного метастатического поражения лимфатического узла гепатодуоденальной связки).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: основным условием, которое должно выполняться при планировании резекции печени является сохранение в предполагаемой остающейся части паренхимы печени адекватного кровоснабжения, крово- и желчеоттока. Объем предполагаемой остающейся паренхимы печени должен составлять при отсутствии лабораторных и инструментальных признаков цирроза не менее 25% (от непораженной паренхимы), при их наличии не менее 40%. В случае недостаточного объема паренхимы возможна рентгенинтервенционная эмболизация ветви воротной вены в предполагаемой для удаления доле печени.

При наличии у больного лабораторных и инструментальных признаков цирроза, следует учитывать степень нарушения печено-клеточной функции (резекция печени целесообразна у больных соответствующих классу А по шкале СЫЫ - Риф) и выраженность портальной гипертензии (клинически значимые проявления: наличие варикозно-расширенных вен пищевода, тромбоцитопения менее Ю0х109/л).

В условиях специализированных центров (при наличии подготовленного персонала и оборудования) возможно выполнение резекций печени мини-инвазивным доступом под видеоэдоскопическим контролем. Предпочтительным для планирования применения данного доступа являются подкапсулъно расположенные образования, а также узлы, располагающиеся в латеральных секторах печени.

Следует учитывать, что большой размер опухоли и/или множественное внутриорганное поражение, наличие инвазии магистральных сосудов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов не являются абсолютным противопоказанием к резекции печени, однако результаты хирургического лечения в этих случаях предсказуемо хуже.

• Рекомендуется ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР (BCLC 0 — А) в случаях, не подходящих для резекции, при соответствии принятым критериям (показаниям) к трансплантации при ГЦР.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: чаще используются так называемые «миланские» критерии: размер единственной опухоли <5 см или наличие в печени не более 3 очагов с диаметром наибольшего узла <3 см и отсутствием инвазии в сосуды. Показания и противопоказания к выполнению трансплантации печени определяются врачомтрансплантологом. Трансплантация печени у пациентов с нерезектабелъной формой ГЦР (например, фиброламеллярная карцинома) в отсутствие фонового заболевания печени (цирроз, гепатит) является наиболее радикальным методом. К таким пациентам не должны применяться «миланские» критерии. Важно: отсутствие внепеченочного распространения (строго), отсутствие макрососудистой инвазии (желателыю)/ 46-49].

В целях объективного стадирования и селекции пациентов на трансплантацию печени необходимо исключить внепеченочное распространение. КТ органов грудной клетки является обязательным методом исследования для пациентов с ГЦР, планирующимся на трансплантацию печени.

• Bridge-тсрапия (ЬгЫдтд, терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам,' ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Терапия «понижения стадии» (болуп-з1ат, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) рекомендуется пациентам с локализованным ГЦР превышающим стандартные критерии для трансплантации печени и при условии достижения объективного противоопухолевого эффекта локо-регионарной и/или системной терапии в виде уменьшения внутрипеченочной распространенности до принятых критериев трансплантации печени.

Комментарии: ВгШ$е-терапия и терапия «понижения стадии» включает аблацию, трансартериальную, химиоэм болизацию, резекцию печени, лекарственную терапию или сочетание методов. Трансплантация печени после уменьшения внутрипеченочной распространенности опухоли в результате противоопухолевой терапии до принятых критериев трансплантации печени ассоциируется со значимым увеличением общей выживаемости по сравнению с использованием методов консервативного лечения.

• Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующем хроническим гепатитом В (HBsAg+, ДНК-ВГВ>2000 МЕ/мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов (энтекавир или тенофовира дифумарат или тенофовира алафенамид); после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

• Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующим хроническим гепатитом С (РНК-ВГС+) терапия противовирусными препаратами прямого действия при компенсированном поражении печени), после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

• Рекомендуется применять методы локальной деструкции ( энергетической аблации) опухоли как стандарт терапии у пациентов с ГЦР стадии BCLC 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) и стадии BCLC А (три опухоли до 3 см в диаметре) при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени).

• Рекомендуется применять метод чрескожной деструкции ( химической аблации) 1 этанолом опухоли у пациентов с ГЦР на фоне цирроза стадии BCLC 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) как метод терапии при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени) и невозможности проведения энергической аблации.

• Рекомендуется применять метод локальной деструкции (химической аблации этанолом ) как дополнение к энергетической аблации при лечении опухолей диаметром более 3 см и опухолей, прилежащих к крупным сосудам (у неоперабельных больных).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -1).

• Рекомендуется рассматривать возможность применения методов локальной деструкции (энергетической и химической аблации) в сочетании с другими видами лечения, в том числе с внутриартериальной терапией и хирургическим лечением.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств 4).

• Рекомендуется применение методов локальной деструкции в виде энергетической и химической аблации (если это технически возможно), в случаях локального прогрессирования и локального рецидива заболевания после ранее выполненной резекции печени или аблации опухоли при невозможности выполнения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Основным критерием при определении показаний является техническая возможность выполнения вмешательства с минимальным риском развития осложнений. Деструкции подлежат не более 5 узлов диаметром <3 см. Возможна деструкция узлов большего диаметра, но частота локальных рецидивов существенно увеличивается при опухолях >3 см в наибольшем измерении. В ряде случаев целесообразно выполнять аблацию после проведения предварительной трансартериальной (химио-)эмболизации опухоли печени или осуществлять энергетическую аблацию в комбинации с чрескожным внутриопухолевым введением этилового спирта (химическая аблация). Локальная деструкция противопоказана при множественном поражении печени, декомпенсированном циррозе (класса С по СЫЫ—Риф), внепеченочных проявлениях заболевания, при наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к рядом расположенным полым органам, а также к вне(внутри-)печеночно расположенным трубчатым структурам. В качестве методов локальной чрескожной илапароскопически-ассистированной энергетической аблации рекомендуется использовать радиочастотную аблацию, микроволновую аблацию и криоаблацию. В качестве метода локальной химической аблации рекомендуется использовать чрескожное введение этилового спирта [67—70].

• Рекомендуется дистанционная лучевая терапия стереотаксическим методом единичных (1-3) опухолевых узлов при ГЦР стадии BCLC 0-А, в случае наличия противопоказаний к хирургическому лечению и противопоказаний к использованию методов локальной деструкции в виде энергетической или химической аблации. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 2).

• Не рекомендуется пациентам с ГЦР после радикального (К.0) хирургического лечения адъювантная терапия мультикиназными ингибиторами в связи с отсутствием преимуществ перед другими вмешательствами в улучшении выживаемости пациентов. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств - 2). 3.3 Тпансартериальная хнмиоэмболизация

Рекомендуется проведение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) опухолевых сосудов в качестве основного вида лечения пациентам с промежуточной стадией ГЦР группы BCLC В2 при четко определяемых опухолевых узлах и возможности селективного доступа для их последующей химиоэмболизации и сохранном портальном кровотоке; для уменьшения общей опухолевой нагрузки до уровня, соответствующего критериям трансплантации (бо/уп-51ат) у пациентов группы BCLC В1; для локального контроля опухоли у пациентов, находящихся в списке на трансплантацию (Ьпс1т), групп BCLC ОиА; для увеличения выживаемости у пациентов, не имеющих возможности для хирургии или трансплантации (паллиативное лечение) групп BCLC О, А, В1. У пациентов с промежуточной стадией заболевания при мультифокальном билобарном поражении, инфильтративном типе роста опухоли и отсутствии селективного доступа для (химио-) эмболизации группы BCLC ВЗ предпочтение отдается лекарственному лечению [6, 7? 8, 9, 74—79]. Показания к проведению ТАХЭ определяются врачом по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению в составе мулътидисциплинарного консилиума.

Комментарии:

Барселонская система стадирования рака печени BCLC, (версия 2022 года) предполагает последовательную смену лечебной тактики, однако среди экспертного сообщества для пациентов с промежуточной и распространенной стадией обсуждается вопрос о сочетании локорегионарного лечения и системной терапии с целью увеличения частоты объективных ответов, выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ).

Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при опухолевой инвазии/тромбозе крупных сосудов (ветви и ствол воротной вены, печеночные и/или нижняя полая

вена) или гепатофугальном кровотоке, нарушении функции печени (СЫЫ-РиН В 8 и выше), плохом функциональном состоянии пациента (ЕСОО 2 или выше), при наличии противопоказаний к проведению артериографии (некорригируемая тромбоцитопения, коагулопатия, тяжелая почечная недостаточность или тяжелая аллергическая реакция на контрастное вещество).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -2)

Комментарии: относительными противопоказаниями к ТАХЭ являются трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт; сегментарный или субсегментарный неопухолевой тромбоз воротной вены; пациенты с опухолевой массой >50% объема печени._.

• Рекомендуется проведение процедуры ТАХЭ на ангиографическом комплексе с возможностью проведения плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) (при наличии сертифицированного программного обеспечения). Выбор метода трансартериальной химиоэмболизации (суперселективная масляная ТАХЭ (цитостатик + масляный рентгеноконтрастный препарат + гемостатический материал), суперселективная ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком (ЭЕМ), селективная баллонокклюзионная ТАХЭ) зависит от клинической ситуации, технических условий и плана лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2)

Комментарии: Диагностическая ПДКТ показала превосходство в обнаружении опухоли и опухолевых сосудов по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией (05А) и позволяет обнаружить певизуализируемые ранее внутрипеченочные очаги. Кроме того, ПДКТ без контрастного усиления применяется для оценки распределения эмболизата во время процедуры и визуализации точной анатомической области печени, подвергшейся трансартериальному лечению, сразу же после воздействия. Это может быть полезно для выявления неполной эмболизации опухолевого очага за счет наличия внепеченочных «паразитарных» сосудов при подкапсулъной локализации или дополнительных питающих сосудов контралатеральной доли печени при расположении опухоли на границе долей и направления пациента на дальнейшие сеансы трансартериальной химиоэмболизации, а также для раннего выявления нецелевой эмболизации при попадании эмболизирующего агента в здоровые органы и ткани.

Выбор методики ТАХЭ у больных ГЦР зависит от стадии заболевания по BCLC, клинической ситуации, технических условий и плана лечения. При любом виде транскатетерного вмешательства требуется применение микрокатетера вне зависимости от уровня введения эмболизирующего материала (суперселективный — от уровня сегментарных, субсегментарных или питающих опухоль артерий) для минимизации риска травмы сосуда и поддержания свободного антеградного кровотока.

Применение суперселективной техники при ТАХЭ способствует увеличению количества полных объективных ответов, увеличению медианы общей выживаемости и снижению количества нежелательных явлений [142 —146]. Наиболее часто используются противоопухолевые препараты — доксорубицин** или эпирубицин** в разовой дозе в зависимости от производителя носителя и его объема. Максимальная доза доксорубицина, которую можно безопасно назначить взрослому пациенту на один сеанс, составляет 150 мг.

Конечной точкой при суперселективной масляной ТАХЭ является ангиографическая картина - "обгорелое дерево или дерево зимой" с окклюзией мелких сосудов, питающих опухоль, но с сохранением кровотока в крупных лобарных и сегментарных артериях для последующей эмболизации. При суперселективной ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком гранулы вводят под непрерывным рентгеноскопическим контролем до тех пор, пока не будет достигнута стагнация кровотока, ориентируясь на 10 сердечных сокращений.

• Рекомендуется пациентам с ГЦР оценивать эффективность ТАХЭ по данным динамической контрастной КТ/МРТ по критериям шЯЕС18Т (Приложение Г5) через 4-8 недель после процедуры.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1). Комментарии: для оценки эффекта ТАХЭ следует применять сравнимые модальности (все последующие должны соответствовать той, которая была выполнена изначально). При отсутствии контрастирования (тотальный некроз (СК)) в зоне воздействия повторная ТАХЭ не показана. При сохранении в зоне воздействия васкуляризации в опухоли (частичный ответ ши стабилизация (РК или 8Э)) повторно выполняется ТАХЭ с оценкой эффекта по данным КТ и/или МРТ с контрастированием через 4-6 недель. При полном ответе (СК) последующее наблюдение должно проводиться каждые 3 месяца.

Рекомендуется отказ от последующего проведения ТАХЭ и смена терапии пациентам с ГЦР при отсутствии эффекта от 2 последовательно выполненных сеансов ТАХЭ (увеличение опухоли, отсутствие зоны некроза в эмболизированных узлах, появление новых узлов в зоне воздействия; появление внепеченочных очагов; появление

сосудистой инвазии) для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов.

• Рекомендуется повторная ТАХЭ пациентам с ГЦР при изолированном внутрипеченочном прогрессировании в случае сохранения эффекта после ранее выполненной ТАХЭ более 6 месяцев для улучшения выживаемости пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей с применением иттрия-90 (V90) — трансартериальная радиоэмболизацня - рекомендуется в качестве одной из опций пациентам с ГЦР при стадии BCLC А в качестве Ьпде-терапии, при стадии BCLC С с тромбозом магистральных вен, не подходящих для системной терапии, для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Комментарии: основные противопоказания к трансартериальной радиоэмболизации — поражение >70% объема печени, наличие артериовенозного шунта.

• Рекомендуется ' пациентам с ГЦР в случаях, когда другие варианты локорегионарного лечения и/или резекции не могут быть проведены для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Комментарий: лучевая терапия проводится в виде конформного облучения ЗИ-СКТ, лучевой терапии с модуляцией интенсивности (1МКТ) ши стереотаксического облучения (8ВКТ) под контролем визуализации (ЮКТ). Применение стереотаксической лучевой терапии представляется оптимальным. Рекомендуется использовать трех или пятидневный режим фракционирования дозы излучения до СОД 30-50 Гр у пациентов с сохранной функции печени (класс А или В по СЫЫ — Риф). 8ВКТ можно рассматривать как альтернативу методам аблации/эмболизации когда эти методы лечения оказались безуспешными ши противопоказаны. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии возможно проведение лучевой терапии с РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр и далее последовательным «бустом» локально на опухоль до СОД50-60Гр.

Лекарственное лечение

Значительное расширение арсенала эффективных опций лекарственного лечения распространенного ГЦР за последние годы, особенно во второй-третьей линии лечения, в отсутствие достоверных данных по сравнительной эффективности требует взвешенного подхода, основанного на учете множества индивидуальных параметров пациента и заболевания. Для ГЦР не известно факторов прогноза эффективности иммунотерапии, ингибиторов протеинкиназ и цитотоксической химиотерапии.

Системная терапия рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при:
наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии (0-1 балл по шкале ЕСОС (Приложение Г2));
сохранной функции печени (класс Аили В по СЫЫ - Pugh, 5-8 баллов);
невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплантации печени, (химио-)эмболизации опухолевых узлов);
внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплантации, в сочетании с ТАХЭ или после химиоэмболизации);
— внепеченочном метастазировании и/или прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств -1).

Общий алгоритм лекарственного лечения представлен в Приложении АЗ.

Комментарии: для проведения лекарственной терапии необходима морфологическая (цитологическая или гистологическая, что предпочтительно) верификация опухолевого процесса, поскольку от 1% до 10% случаев первичных опухолей печени представляют случаи, где в опухоли встречаются сочетания гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы. Верификация не требуется, если на фоне установленного диагноза цирроза печени на мультифазной КТ или динамической контрастной МРТ опытным рентгенологом выявляется типичная для ГЦР рентгенологическая картина гиперваскулярной опухоли печени (с «вымыванием» контраста в венозной фазе).

Декомпенсация цирроза печени конкурентно влияет на общую выживаемость, но не является противопоказанием к противоопухолевой терапии. Необходим регулярный клинический и лабораторный мониторинг функции печени, проведение активной профилактики осложнений цирроза печени и их лечение под наблюдением гастроэнтеролога. У пациентов с ГЦР на фоне впервые выявленного декомпенсированного цирроза печени следует провести консультацию гастроэнтеролога для подбора и проведения терапии осложнений цирроза; при улучшении функции печени и удовлетворительном состоянии пациента оправдано повторное обсуждение перспектив противоопухолевого лечения на мулътидисциплинарном консилиуме. У пациентов с недавно (давностью до 3 мес.) состоявшимся кровотечением, артериальным или венозным тромбозом, клинически выраженной и плохо компенсируемой сердечно-сосудистой патологией лечение ингибиторами протеинкиназ или прямых ингибиторов неоангиогенеза сопряжено с высоким риском осложнений.

При декомпенсированном циррозе (более 8 баллов по СЫШ—РиИ) цитотоксическое лечение не рекомендуется, поскольку сопряжено с высоким риском осложнений химиотерапии и усугублением печеночной недостаточности.

Вероятность реактивации вирусных гепатитов на фоне системной противоопухолевой терапии низкая, хотя в случаях НВз-положительного хронического вирусного гепатита В необходима одновременная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов в течение всего противоопухолевого лечения.

• Рекомендуется в качестве предпочтительной первой линии системной терапии ГЦР комбинация PD-L1-ингибитора атезолизумаба** в дозе 1200 мг и моноклонального антиУЕСР антитела бевацизумаба** в дозе 15 мг/кг внутривенно 1 раз в 21 день для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация атезолизумаба и бевацизумаба по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (1тВгах>е150) продемонстрировала достоверное преимупцество перед сорафенибом по общей выживаемости (медиана ОВ - 19,2 мес. уу. 13,4 мес.) и выживаемости без прогрессирования (медиана 6,9 мес. уу. 4,3 мес.). Относительными противопоказанием к терапии являются аутоиммунные заболевания, активная ко-инфекция вирусами гепатита ВиС, состоявшееся ранее в течение б месяцев желудочное кровотечение или высокий риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (расширение вен пищевода 3 степени на эффективной профилактике неселективными /?- блокаторами, < 2 недель после лигирования варикозно расширенных вен пищевода 3 степени).

• Предпочтительным методом выбора терапии первой линии также может быть комбинация анти-CTLA4 препарата тремелимумаба в дозе 300 мг в виде однократной начальной дозы с PD-L1 ингибитором дурвалумабом в дозе 1500 мг в первый день первого цикла, с последующей монотерапией дурвалумабом (режим 8ТКШЕ) один раз в 4 недели.

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация дурвалумаба** и тремелимумаба по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (Шта1ауа) продемонстрировалапреимупцество перед сорафенибом по общей выживаемости (медиана ОБ - 16,4 мес. 13,8 мес.). Кроме того, дурвалумаб** в монотерапии продемонстрировал не худшую общую выживаемость по сравнению с сорафенибом (медиана ОБ — 16,6 мес. ух 13,8 мес.). Следует отметить, что в регистрационном исследовании Нта1ауа не включались пациенты с распространенным тромбозом (тип 4-5 - ствол воротной вены).

• Рекомендуется вариантом лечения 1 линии моно-иммунотерапия дурвалумабом в дозе 1500 мг в/в 1 раз в 4 недели.

• В качестве альтернативных опций 1 линии системной терапии ГЦР рекомендуются ингибиторы протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб**.

Режим применения ленватиниба зависит от исходного веса пациента: для больных с массой тела >60 кг лечение начинается с дозы 12 мг/сут однократно, для пациентов с массой <60 кг —с разовой суточной дозы 8 мг.

Токсические эффекты, ассоциированные ' с применением сорафениба** и ленватиниба** (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.

• У пациентов с начальными признаками декомпенсации цирроза печени или при противопоказаниях к использованию ингибиторов протеинкиназ в качестве альтернативы (СЫЫ-Pugh В, 7-8 баллов) рекомендуется иммунотерапия ниволумабом для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов в одном из рекомендованных режимов лечения.

Все известные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования 2 линии лечения распространенного ГЦР выполнены в популяции больных, получавших в качестве 1 линии сорафениб. На сегодня нет данных об эффективности других опций после иммунотерапии или ленватиниба. Поэтому выбор 2 линии терапии определяется ранее использованным вариантом лечения:

A) после иммунотерапии рассматриваются ингибиторы протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб**, регорафениб** или кабозантиниб** или рамуцирумаб (при уровне АФП>400 нг/мл), эффективность комбинированной иммунотерапии неизвестна.

B) после ингибиторов протеинкиназ могут использоваться регорафениб, кабозантиниб , рамуцирумаб или иммунотерапия.

C) после ингибиторов протеинкиназ может использоваться комбинация атезолизумаб** + бевацизумаб** или один из вариантов иммунотерапии 1 линии.

• Рекомендуется регорафениб в качестве 2 линии терапии ГЦР при. его прогрессировании на фоне 1-й линии препаратами из группы ингибиторов протеинкиназы (мультикиназными ингибиторами) (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Комментарии:регорафениб назначается, если в 1-йлинии терапии сорафенибом в дозе >400 мг/сут была отмечена его переносимость, при условии удовлетворительного состояния пациента (ЕСОС 0/1) и компенсированной функции печени (классе А по СЫЫ—Риф) в стандартном реэ/симе — 160 мг/сут однократно в 1-21-й дни, курс 4 нед. а пациентам, имеющим факторы риска развития токсичности (на фоне приема сорафениба в дозе 400 мг/сут эпизоды декомпенсации цирроза печени, плохо контролируемая сопутствующая патология), - в начальной дозе 120 мг/сут в 1-21-й дни 4-недельного цикла. При начале лечения в сниженной дозе при отсутствии токсичности II и последующих степеней через 10-12 дней от начала курса оправданно увеличение суточной дозы до стандартной рекомендуемой (160 мг/сут).

• Рекомендуется кабозантиниб 60 мг в день в качестве 2-3 линии терапии ГЦР после прогрессирования на фоне терапии сорафенибом (таблица 2).

• Рекомендуется в качестве 2 линии моноклональное антитело к УЕСРК 2 типа рамуцирумаб в дозе 8 мг/кг внутривенно каждые 2 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности больным в удовлетворительном состоянии (ЕСОО 0/1) и при компенсированной функции печени (СЫЫ - Pugh А).

Комментарии: назначается при прогрессировании ГЦР на терапии сорафенибом у пациентов с уровнем АФП>400 нг/мл. Препарат назначается пациентам, удовлетворительно переносившим терапию сорафенибом (>400мг/день)

• Рекомендуется терапия препаратами моноклональных антител - ингибиторами контрольных точек иммунного надзора ниволумабом или пембролизумабом в качестве 2-й и 3-й линий терапии прогрессирующего ГЦР, а также у пациентов, не переносящих препараты из группы ингибиторов протеинкиназ (мультикиназные ингибиторы) сорафениб/ленватиниб/регорафениб**/кабозантиниб** или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Для пембролизумаба: Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 2)

Для ниволумаба: Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: пациентам назначается ниволумаб в одном из дозовыхрежимов (выбор режима не влияет на клиническую эффективность) или пембролизумаб до клинически значимого прогрессирования опухоли. Оправдано применение ниволумабау пациентов с классом В цирроза печени по СЫШ- Риф (7-8 баллов). Нет данных о негативном влиянии иммунотерапии на течение цирроза печени.

Фиброламеллярная карцинома, как правило, нечувствительна к терапии препаратами из группы моноклональных антител к PD-1 (ингибиторам контрольных точек иммунного надзора). При использовании в 1 и 2 линии ингибиторов тирозинкиназ (сорафениб) выживаемость без прогрессирования достоверно выше, чем у пациентов, которые получали в качестве химиотерапии гемцитабин с препаратами платины (цисплатин** или оксалиплатин**).

• Рекомендуется иммунотерапия ГЦР, прогрессирующего на лечении ингибиторами протеинкиназ с использованием комбинации ниволумаб** + ипилимумаб** в качестве 2-й и 3-й линий терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: режим комбинированной иммунотерапии ниволумаб** 1 мг/кг + ипилимумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели 4 курса, далее поддерживающая терапия ниволумабом в режиме 240 мг 1 раз в 2 недели или 480 мг 1 раз в 4 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности; в исследовании 1-2Ъ фазы зарегистрировано 32% объективных эффектов, медиана выживаемости в группе составила 22,8 мес.

• Рекомендуется терапия противоопухолевыми цитостатическими препаратами (таблица 2) в качестве лечебной опции у пациентов с ГЦР без цирроза, например, при фиброламеллярной карциноме в качестве 2-й линии терапии для улучшения контроля роста опухоли, улучшения качества жизни пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: применяются платиносодержащие режимы в сочетании с гемцитабином (таблица 2). При смешанном гистологическом варианте - гепатохолангиоцеллюлярном раке в 1-й линии лечения предпочтение отдается цитостатической химиотерапии, поскольку считается, что прогноз жизни определяется холангиоцеллюлярным компонентом опухоли, как наиболее злокачественным. Она не увеличивает продолжительность жизни и эффективна в менее чем в 20% случаев.

• Рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦР проводить мультифазную КТ и/или МРТ (с контрастным усилением) каждые 2-3 мес. по критериям КЕС18Т 1.1 (Приложение Г4) и/или шКЕС18Т (для опухолевого поражения печени при циррозе).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: определение уровня АФП в плазме в динамике показано пациентам с исходно высоким его значением; в ряде исследований отмечена прямая корреляция эффективности проводимого лечения и изменения концентрации АФП.

Сопроводительная терапия и лечение фоновой патологии печени

• Пациентам с ГЦР рекомендуется противовирусная терапия сопутствующего хронического гепатита В (ДНК-ВГВ >2 х 102 МЕ/мл) аналогами нуклеот(з)идов (энтекавир** или тенофовир) и хронического гепатита С ингибиторами протеазы и полимеразы вируса (глекапревир/пибрентасвир или софосбувир/велпатасвир**) одновременно с лекарственным или интервенционно-радиологическим лечением независимо от выраженности цитолитического синдрома для улучшения выживаемости пациентов. Противовирусная терапия после хирургического лечения (резекции, трансплантации печени) может улучшить отдаленные результаты.

Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: возможно одновременное проведение системной химиотерапии и курса лечения прямыми противовирусными препаратами у пациентов с компенсированной функцией печени. Клинически значимых межлекарственных взаимодействий между прямыми противовирусными препаратами и средствами для химиотерапии ГЦР не описано.

• Рекомендуется при варикозном расширении вен пищевода/желудка Н-Ш степени у пациентов с ГЦР на фоне цирроза печени проводить первичную профилактику желудочнопищеводного кровотечения неселективными бета-адреноблокаторами.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при неэффективности медикаментозного лечения варикозного расширения вен пищевода и/или желудка III степени, при угрозе кровотечения, а также для вторичной профилактики рецидивного кровотечения выполняют лигирование/склерозирование варикозно-расширенных вен.

Рекомендуется пациентам ГЦР с цирротическим асцитом и с гипоальбуминемией (менее 28 г/л) на фоне цирроза печени проводить заместительную курсовую терапию 20% раствором альбумина человека (100-200 мл/день) до целевого уровня >35 г/л.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: наиболее высокая вероятность развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода/желудка у пациентов с циррозом печени при опухолевом тромбозе ствола и магистральных ветвей воротной вены. Информация по лечению цирроза печени представлена в клинических рекомендациях «Цирроз и фиброз печени»

С целью коррекции хронического болевого синдрома у пациентов с ГЦР рекомендуется лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами,
' антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами, папаверином и его производными, местными анестетиками, производными пиразолона, опиоидными анальгетиками, опиоидными анальгетиками со смешанным механизмом действия, анксиолитиками, антигистаминными средствами системного действия, миорелаксантами центрального действия

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: выбор метода лечения болевого синдрома определяется степенью выраженности боли у пациента. Детальный алгоритм лечения болевого синдрома представлен в методических рекомендациях

При выборе медикаментозной терапии болевого синдрома следует учитывать особенности метаболизма препаратов в условиях цирроза печени и/или печеночной недостаточности: нестероидные противовоспалительные препараты при продленном использовании негативно влияют на функцию печени.

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение БОткрыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов.

• С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6-7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных осложнений.

• Пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес. индекс массы тела <18,5 кг/м2, недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Комментарии: с целью путритивной поддержки в совокупности с проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ путритивной поддержки - пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности пероралъного питания необходима установка назогастралъпого зонда или наложение временной гастростомы.

Калорийность рациона должна составлять 25-30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка — 1,0-1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полипенасыщенными жирными кислотами, в суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании путритивной поддержки в течение, как минимум, 7 дней частота инфекционных осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде достоверно уменьшаются.

Реабилитация при хирургическом лечении

Первый этап реабилитации

• Рекомендуется ранняя мобилизация, и активизация пациента с ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1-2-го дня после операции для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации.

• Пациентам с ГЦР рекомендуется раннее начало энтерального питания (на 2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации.

Комментарии: цель проведения ранней мобилизации пациента в совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации.

Второй этап реабилитации

• Пациентам рекомендуются аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8-10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации.

Комментарии: целью физической нагрузки является восстановление кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.

• Пациентам с ГЦР рекомендуется проведение сеансов электросна по общепринятой методике для улучшения качества жизни.

Комментарии: целью проведения сеансов электросна является получение выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, снижает интенсивность головных болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно улучшает качество жизни пациента.

Третий этап реабилитации

• Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях рекомендуются регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15-20 мин, по 8-10 повторений) дважды в неделю для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни.

Комментарии: целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время тренировки — не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.

Реабилитация при химиотерапии

• Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение, рекомендуются занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях с целью повышения кардиореспираторной выносливости.

• При развитии полинейропатии пациентам с ГЦР рекомендуется проведение поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию для уменьшения явления полинейропатии.

• В течение всего курса химиотерапии пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе для сохранения мышечной массы.

Комментарии: нутритивная поддержка необходима с целью сохранения мышечной массы, что в совокупности с посильной физической нагрузкой препятствует усилению токсичности химиотерапии.

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания:

сбор анамнеза и физикальное обследование врача-терапевта или врачагастроэнтеролога, осуществляющего диспансерный прием - каждые 3-6 мес. далее 1 раз в 6-12 мес;
определение уровня АФП (если исходно он был повышен) - каждые 3-4 мес. в первые 2 года, далее 1 раз в 6-12 мес.;
УЗИ органов брюшной полости - каждые 3-4 мес.;
' КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированиемкаждые 3-6 мес.;
рентгенография органов грудной клетки - каждые 12 мес.

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения.

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и применять следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболевания:

сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей патологии, и физикальное обследование;
общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоцитарная формула, число тромбоцитов);
анализ крови биохимический общетерапевтический (определение уровня мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы);

1. коагулограмма (международное нормализованное отношение или

протромбиновое время);

1. определение уровня АФП - каждые 3—4 мес.;
1. УЗИ органов брюшной полости - каждые 2-3 мес.;
1. эзофагогастродуоденоскопия - каждые 6 мес.;
1. мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием - каждые 3-4 мес.;
1. рентгенография органов грудной клетки - каждые 6 мес.;
1. сцинтиграфия костей всего тела — по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 №323-Ф3 (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

1. на основе настоящих клинических рекомендаций;

с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачитерапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При выявлении у пациента онкологического заболевания или возникновении подозрения на него в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами и врачами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую, помощь пациенту с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материальнотехническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую, помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов, врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей- онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачейспециалистов.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лучевой терапии, лекарственной терапии и т. д.) онкологического заболевания.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, рентгенохирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях, круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию выносится после предварительной консультации по предоставленным медицинским' документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
	Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала	Да/Нет
	лечения, если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое
1	образование в нецирротической печени; или если необходимо
	исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии
	рентгенографических специфических признаков ГЦР в
	цирротической печени
	Выполнена контрастная 4-фазная компьютерная томография или	Да/Нет
2	контрастная динамическая магнитно-резонансная томография органов брюшной полости на этапе первичной диагностики и при
	динамическом наблюдении
	Выполнено исследование уровня альфа-фетопротеина в крови	Да/Нет
3	(при установлении диагноза, динамическом наблюдении и для
	контроля эффективности лечения)
	Определена стадия опухолевого процесса до начала	Да/Нет
4	противоопухолевого лечения (по классификациям ТЫМ, А1СС и
	BCLC)
	Определено функциональное состояние печени или класс цирроза	Да/Нет
	печени по классификации СЫЫ - РидЬ на основании
5	соответствующего клинико-лабораторного обследования при
	первичной диагностике, динамическом наблюдении за пациентом,
	до, после и в процессе проведения лечения
6	Проведена консультация врача-онколога- при противопоказаниях к локальному лечению (при компенсированной функции печени)	Да/Нет
	Выполнено гистологическое исследование удаленной ткани с	Да/Нет
7	указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у
	пациентов, перенесших хирургическое вмешательство)
	Назначена, проведена системная терапия 1-й линии рака печени	Да/Нет
8	стадии BCLC А/В/С с учетом клинических показаний и
	противопоказаний.
	Оценена эффективность и переносимость каждой линии	Да/Нет
9	системной терапии с использованием объективных методов
	диагностики и критериев оценки (КЕС18Т 1.1)
10	Проведена диагностическая ангиография±ПДКТ с применением инжектора перед и после ТАХЭ	Да/Нет
	Проведена суперселективная трансартериальная (химио-)	Да/Нет
11	эмболизация при локализованном внутрипеченочном процессе
	стадии BCLC А/В
	Назначена и выполнена системная терапия второй и последующих	Да/Нет
12	линии рака печени стадии BCLC А/В/С с учетом клинических
	показаний и противопоказаний.

№	Критерии качества			Оценка выполнения
	Выполнена эзофагогастродуоденоскопия	пациентам	с	Да/Нет
13	подозрением на ГЦР или установленным	диагнозом ГЦР	с
	сопутствующим циррозом печени

О рекомендации

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Фалалеева Наталья Александровна, д.м.н. заведующая отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Агабабян Татев Артаковна, к.м.н. доцент, заведующая отделением лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Болотина Лариса Владимировна, д.м.н. заведующая отделением химиотерапии отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Бредер Валерий Владимирович, д.м.н. заведующий отделом лекарственного лечения, отделение противоопухолевой лекарственной терапии №3 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России.
Вир ш ке Эдуард Рейнгольдович, д.м.н. заведующий лабораторией интервенционной радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Дмитриев Вадим Николаевич, д.м.н. заведующий дневным стационаром противоопухолевой лекарственной терапии, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Гриневич Вячеслав Николаевич, к.м.н. заведующий отделением онкопатологии МНИОИ им. П. А. Г ерцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Зуков Руслан Александрович, главный врач КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского».
Исаева Айша Гасановна, к.м.н. с.н.с. отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Киршин Александр Александрович, к.м.н. заместитель главного врача по медицинской части, главный внештатный специалист-трансплантолог М3 РТ, ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ имени профессора М.З. Сигала.
Левшакова Антонина Валерьевна, д.м.н. заведующий отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, врач-рентгенолог МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Медведева Бэла Михайловна, д.м.н. ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения, Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Моисеенко Андрей Викторович, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению хирургического отделения №2 (абдоминальной онкологии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения) ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. ГрановаМЗРФ. '
Поликарпов Алексей Александрович, д.м.н. заслуженный врач России, главный научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии, профессор кафедры радиологии, хирургии и онкологии ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. ГрановаМЗРФ.
Петросян Артур Павлович, к.м.н. врач-рентгенохирург МРНЦ им. АФ Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Петров Леонид Олегович, к.м.н. заведующий отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Погребняков Игорь Владимирович, к.м.н. ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии №2 (опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Подлужный Данил Викторович, к.м.н. заведующий отделением опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Сагайдак Игорь Всеволодович, д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии №2 (опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Смолярчук Максим Ярославович, врач-радиолог, научный сотрудник отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Чжао Алексей Владимирович, д.м.н. профессор, заместитель директора ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» по научной работе ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского».

Блок по организации медицинской помощи:

Фоменко Юрий Александрович, к.м.н. заместитель генерального директора по клинико-экспертной работе ФГБУ "НМИЦ онкологии" Минздрава России.
Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН,

заслуженный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Минздрава России.

Хайлова Жанна Владимировна, к.м.н. заместитель директора по организационнометодической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Геворкян Тигран Гагикович, заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Комаров Юрий Игоревич, к.м.н. заместитель директора по организационнометодической работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России.

Приложение А2. М етодология разработки клинических

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

(А) (0> Абляция ТАХЭ Системно >б л*т >2 года Рисунок А1. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака. ОВ - общая выживаемость; ОС - объективный статус по шкале ЕСОО; ТАХЭ - трансартериальная химиоэмболизация

Рисунок А2. Алгоритм лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака.

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте:

Таблица 2. Режимы лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака

Вид терапии	Препарат	Схема приема
Терапия	Сорафениб**	по 400 мг 2 раза в день внутрь, длительно [871
ингибиторами	Ленватиниб**	8 мг (если масса тела <60 кг) 1 раз в	день внутрь,
протеинкиназ		длительно
		12 мг (если масса тела >60 кг) 1 раз в	день внутрь,
		длительно
	Регорафениб**	160 мг/сут в 1-21-й дни внутрь,	каждые 4
		нед.[911
		120 мг/сут в 1-21-й дни внутрь, каждые 4 нед.
	Кабозантиниб*	60 мг 1 р/день длительно [921
Антитела	Атезолизумаб**	1200 мг внутривенно 1 раз в 3 недели
моноклональные	+
	бевацизумаб**	15 мг/кг внутривенно 1 раз в 3 недели	[931
	Ниволумаб**	3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. длительно [941
		240 мг в/в 1 раз в 2 нед. длительно [1191
		480 мг в/в 1 раз в 4 нед. длительно [1201
	Пембролизумаб**	200 мг в/в 1 раз в 3 нед. длительно [961

	Ниволумаб**	1 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед. 4 введения; далее по 240
		мг 1 раз в 2 недели или по 480 мг 1 раз в 4 недели
	+	длительно
	Ипилимумаб*	3 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели, 4 введения [971
	Рамуцирумаб*	8 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели длительно [951
1	Тремелимумаб*	300 мг однократно в/в в 1 день однократно,
	+	+
	Дурвалумаб**	1500 мг, в/в кап, 1 раз в 4 недели длительно [1291
	Дурвалумаб**	1500 мг в/в 1 раз в 4 недели длительно [1291
Полихимиотерапия	Гемцитабин**	1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни
	+
	Щисплатин**	25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед.[1211
	Гемцитабин**	1000 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни
	+
	Юксапитатин*	100 мг/м2 в/в 1-й и 15-й дни каждые 4 нед.[991

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1.

СЬо1опказ Е. е1 а1. 8уз1етайс геУ1е/у: ТЪе то<Зе1 Гог епс!-з1ае йуег сйзеазе - 8Ьои1с1 к гер1асе СЫ1с1-Рик’з с1аззШсайоп Гог аззеззтд ргопоз13 т с1ггЬоз13? // АНтеп1агу РЬагтасо1оу апй ТЬегареийсз. 2005. Уо1.22, № 11-12. Р. 1079-1089.
СЫЫ С.О. Тигсоке 1.0. 8игегу апк рока! Ьурекепзюп // ТЬе Ыуег апй РоНа1 Нурекепз10П. PD1аке1рЫа: 8аипс1егз, 1964. 50-58 р.
Pugh К.Ы.Н. е1 а1. Тгапзесйоп оГ 1Ье оезорЬадиз Гог ЫееЛпд оезоркадеа! уапсез // Вг. I. 8иг. 2005. Уо1. 60, № 8. Р. 646-649.

Тип: шкала оценки.

Назначение: определить степень выраженности нарушения функции печени.

Содержание:

Характеристика	1 балл	2 балла		3 балла
Энцефалопатия, степень	Нет	1-П	степень	Ш-1У	степень
		(или	компенсируется	(или
		медикаментозно)		рефрактерная)
Асцит	Нет	Незначительный		Умеренный
Альбумин плазмы, г/дл	>3,5	2,8-3,5		<2,8
Протромбиновое время,	на 1-4 с	на 4-6 с		более чем на 6 с
увеличение (норма 12-14 с)
или международное
нормализованное отношение	2,3
Билирубин, мг/дл (мкмоль/л)	1-2 (<34,2)	2-3 (34,2-51,3)		>3 мг/дл	(>51,3)

Пояснения: хроническое поражение (нарушение функции) печени классифицируется как СЫ1с1-Pugh класса А, В или С, в зависимости от суммы баллов, полученных для каждого параметра. Класс А: 5-6 баллов, класс В: 7-9 баллов и класс С: 10-15 баллов.

Название на русском языке: Коэффициент АЛБИ - класс нарушения функции печени

Оригинальное название: АЬВ1-зсогё

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

1.ГоЬпзоп Р1, ВегЬапе 8, КаеЪауазЫ С, е1 а1. Аззеззтеп! оГ Нуег Гипсйоп т раИеп1з луНЬ Ьера1осе11и1аг сагстота: А пе/у еуЫепсе-Ъазес! арргоасЬ-ТЬе АЬВ1 гас!е. I СНп Опсо12015;33:550-558.

О1копотои Т, ОоиНз Ь, Ооит1з13 Р, е! а1. АЬВ1 апс! РАЬВ1 гаёез аге аззос1а1ес1 уЛШ Й1е ои1соше оГ раИеп1з \укЬ з!аЫе <Зесотрепза1ес1 с1ггЬоз1з. Апп Нера1о12019; 18:126136.

Т ип: шкала оценки.

Назначение: определить степень выраженности нарушения функции печени.

Содержание: рассчитывается по формуле: [1ою ЬШгиЬш (рто1/Ь) х 0.66 + [а1Ьитт (/Ь х -0.085]

степень 1 < -2.60 - удовлетворительная функция функции печени; степень 2> -2.60 1о < -1.39 умеренная декомпенсация функции печени; степень 3> -1.39 - выраженная декомпенсация функции печени.

Приложение Г2. Ш кала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ЕСОС

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ЕСОС.

Оригинальное название: ТЬе Еаз1егп Соорегайуе Опсо1оу (ЗгоирЛУогЫ НеаИЬ Огдашгайоп РегГогтапсе 81а1из (ЕСООЛУНО Р8).

Океп М.М. СгеесЬ К.Н. ОаУ15 Т.Е. Тох1со1оу апс! гезропзе сгкепа о!- Йге Еаз1егп Соорегайуе Опсо1оу Сгоир // А т. Е С1т. Опсо1. Сапсег С1т. Тпа1з. 1982. Уо1. 5, № 6. Р. 649-655.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Содержание:

Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все действия так же, как и до заболевания (90-100 % по шкале Карновского) 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80 % по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении (50-60 % по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30-40 % по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20 % по шкале Карновского)

Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в самой шкале.

Приложение ГЗ. Ш кала Карновского

Название на русском языке: Шкала Карновского.

Оригинальное название: КатоГзку РегГогтапсе ЗШиз.

КатоРзку ЭА ВЛ.Н. ТЬе сИшса1 еуа1иа1юп оГ скетоШегареибс аеп!з т сапсег. Еуа1иабоп оГ СЬетоШегареибс Аеп(з. // Со1итЫа 1Ы у. Ргезз. 1949. Р. 191-205.

Т ип: шкала оценки.

Содержание:

100 - Состояние нормальное, жалоб нет

90 — Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 - Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 - Обсуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе 60 - Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 — Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40 - Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 — Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 — Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 — Умирающий 0 - Смерть'

Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в салюй шкале.

Приложение Г4. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (КЕС18Т 1.1)

Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (КЕС18Т 1.1).

Оригинальное название: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1.

Е1зепЬаиег Е.А. е! а1. №/у гезропзе еуа1иа1юп сгйепа т зоНб (итоигз: К.еУ1зес1 КЕС18Т шс1еНпе (уегз10п 1.1) // Еиг. 1. Сапсег. 2009. Уо1. 45, № 2. Р. 228-247.

Т ип: шкала оценки.

Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение.

Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях №46 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения города Москвы и доступны на веб-сайте

Ьепсюш К. Ыоуе!ЕМ. Мосййеё КЕС18Т (тКЕС18Т) аззеззшеп! Гог Ьера1осе11и1аг сагстота // 8еттагз т Ыуег Бхзеазе. 2010. Уо1. 30, № 1. Р. 52-60.

Назначение: оценка ответа на таргетную терапию и локорегионарное лечение ГЦР.

Оценка проводится при помощи КТ или МРТ, исключительно в артериальную фазу сканирования. Длинник очага оценивается в той части, что наиболее усилилась постконтрастно в артериальную фазу.

Критерии оценки:

Полный ответ (Сотр1е1е Response - СК) - Исчезновение любого внутриопухолевого контрастирования в артериальную фазу во всех таргетных очагах.
Частичный ответ (Рагйа1 Response - РК) - Уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%, оцениваемые в артериальную фазу контрастирования.
Прогрессирование заболевания (Ргогезз1Уе П1зеазе - РБ) - Увеличение на 20% и более суммы диаметров таргетных очагов, оцениваемые в артериальную фазу контрастирования.
Стабилизация заболевания (81аЫе Б 1зеазе - 8Б) - Все остальное.

Рак печени (гепатоцеллюлярный)

Определение

Определение

Термины и определения

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболевании или состояний)

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

Классификация

Классификация

Международная гистологическая классификация (2019)

Клиническая картина

Клиническая картина

Диагностика

Диагностика

Жалобы и анамнез

Лабораторные диагностические исследования

Инструментальные диагностические исследования

Лечение

Хирургическое лечение

Лекарственное лечение

Общий алгоритм лекарственного лечения представлен в Приложении АЗ.

Сопроводительная терапия и лечение фоновой патологии печени

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Реабилитация при хирургическом лечении

Первый этап реабилитации

Второй этап реабилитации

Третий этап реабилитации

Реабилитация при химиотерапии

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендации по первичной профилактике гепатоцеллюлярного рака

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

О рекомендации

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. М етодология разработки клинических

Порядок обновления клинических рекомендаций

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1.

Приложение Г2. Ш кала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ЕСОС

Приложение ГЗ. Ш кала Карновского