Что изменилось в клинических рекомендациях «Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств и выработки оптимальной тактики лечения.

3. Лечение

Рекомендуется до и после интравитреального введения любого лекарственного средства инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель противомикробных препаратов (АТХ S01AХ) с целью профилактики инфекционных осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с диабетическим поражением глаз и подозрением на поражение зрительного нерва при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей.

3. Лечение

Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента на всех стадиях ДР и ДМО с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).обмена) (Приложение А3).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам с подозрением на нарушение перфузии сетчатки, внутреннего гемато-ретинального барьера с целью разработки тактики лечения, пациентам с необъяснимым снижением зрения с целью выявления ишемической макулопатии, пациентам с рефрактерным ДМО с целью выявления ишемии на периферии сетчатки как источника повышенной экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста, пациентам с рецидивирующими витреальными кровоизлияниями из необъяснимого источника с целью его локализации.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной с целью выявления и оценки площади ишемических зон в макулярной зоне, а также пациентам с ранней ретинальной неоваскуляризацией для ее точной локализации.

4. Реабилитация

Рекомендуется подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) пациентам со слабовидением вследствие ДР и ДМО с целью повышения зрительных функций, качества жизни и социальной адаптации.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется флюорография легких (или флюорография легких цифровая) или рентгенография легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе интравитреальному введению лекарственных препаратов) либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) пациентам с ДМО или с подозрением на его наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антибактериальными противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода) йода (D08AG)) ферментного препарата – проурокиназы** пациентам с ПДР и преретинальным кровоизлиянием и/или гемофтальмом с целью ускорения его резорбции (возможно в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов - ранибизумаба**).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов), включая фиксированные комбинации) комбинации, всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (при наличии технической возможности) пациентам в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции (ПРЛК) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов), включая фиксированные комбинации) на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга пациента с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации, уменьшение уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется общий (клинически) (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня связанного (конъюгированного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbА1C), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), крови) общий (клинический) анализ мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1), определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2(Human ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе, интравитреальному введению лекарственных препаратов) или госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими федеральными, региональными и локальными нормативными документами для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна ретинальных ФЛКГД (ретинальных новообразованных сосудов сосудов) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), в том числе в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов (ранибизумаба**) при наличии активных новообразованных ретинальных сосудов, несмотря на ранее проведенную панретинальную лазерную коагуляцию с целью их прямого разрушения, уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии и стабилизации корригированной остроты зрения.

3. Лечение

Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна (ФЛКГД) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинеэргических средств и симпатомиметико (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), в том числе в сочетании с интравитреальными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов или глюкокортикоидов кортикостероидов для местного применения (см. раздел Хирургическое лечение) при наличии клинически значимого ДМО с целью стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

3. Лечение

Рекомендуется до и после витреоретинального хирургического вмешательства инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов для местного применения (включая антибиотики, фторхинолоны и антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие), другие (S01AX)), противовоспалительных препаратов (включая глюкокортикостероиды кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), нестероидных противовоспалительных препаратов и противомикробных средств в комбинациии с противомикробными препаратами, комбинации, при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции антибактериальных препаратов или противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется панретинальная лазерная коагуляция ПРЛК под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов), включая фиксированные комбинации), возможно, в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов - ранибизумаба** (см. раздел Хирургическое лечение) на стадии ПДР с целью подавления неоваскуляризации, уменьшение уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

3. Лечение

Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия витрэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием глазных капель местных анестетиков), анестетиков – АТХ S01HА), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов – АТХ N01BВ (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты йода), другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)), с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости (перфторорганическим (материалом офтальмологическим перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, силиконового масла, эндолазеркоагуляцию, круговое или локальное эписклеральное пломбирование пациентам с ПДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки с захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчаткой и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

3. Лечение

Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антибактериальными противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода) йода (D08AG)) средств, препятствующих новообразованию сосудов – препаратов ранибизумаб**, афлиберцепт**, бролуцизумаба** бролуцизумаб**, фарицимаб или глюкокортикоидов для местного применения кортикостероидов (АТХ S01BA) (дексаметазон** в виде имплантата для интравитреального введения)**, интравитреального), возможно в сочетании с фокальной лазерной коагуляцией сетчатки глазного дна при наличии клинически значимого ДМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.зрения (Приложение А3).

3. Лечение

Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости (в условиях операционной; под местной анестезией с использованием глазных капель местных анестетиков, анестетиков (АТХ S01HA), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов, препаратов (АТХ N01BB), при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических антихолинэргических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности, антисептиками и дезинфицирующими средствами поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты йода) другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)), с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим (материалом офтальмологическим перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силикона, силиконового масла, эндолазеркоагуляцию пациентам с ПДР в отдаленном периоде после операции витреоэктомии витрэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом.

5. Профилактика

Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом приемы (осмотры, консультации) врача-офтальмолога всех пациентов СД с целью выявления диабетических изменений сетчатки с началом и периодичностью, указанными в табл. 7. Направление пациентов на обследование осуществляет врач-эндокринолог. Диспансерное наблюдение проводится в рамках основного заболевания.

3. Лечение

Не рекомендуется специальное офтальмологическое лечение пациентам на стадии непролиферативной ДР (до 47 уровня включительно при применении классификации ETDRS).ETDRS) с целью замедления прогрессирования патологического процесса и сохранения зрительных функций.

3. Лечение

Не рекомендуется консервативное лечение пациентам с ДР и ДМО.ДМО с целью замедления прогрессирования патологического процесса и сохранения зрительных функций.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется электрофизиологическое исследование (электроретинография, регистрация макулярной электроретинограммы, регистрация мультифокальной электроретинограммы, регистрация комплекса ритмической электроретинограммы (развернутое исследование), регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга) пациентам с необъяснимым снижением зрительных функций с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей.

5. Профилактика

Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО – компенсация СД (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbA1c (табл. 4), контроль артериального давления (табл. 5), и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (табл. 6), изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности) всем больным диабетом с целью профилактики диабетических поражений сетчатки.

3. Лечение

Рекомендуется количественная оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц всем пациентам с СД 1 типа для коррекции дозы инсулина и его аналогов перед едой.

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии с для достижения метаболических целей.