Диабетическая ретинопатия

— 0 "|>вделе|'ис -««плевадм или состояния Ггпуппы за6о.тований или --- -

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункций " недостаточностью различных органов, особенно глаз, ночек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Диабетическая ретинопатии <ДР) - специфичное позднее нейромикрососудисое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно "та изменении, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов,' до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэшггелия вследствие нарушения гематоретинальпых барьеров и несоответствия между транссудащтей жидкости и способности к ее реабсорбции.

Диабетическая ретинопатия глрл " ляется заболеванием, входящим в группу ишемических ретинопатий котопМР . Л " 5 Р характеризуются значительным нарушением ' капиллярной перфузии, развитием внутриглазных тт пр-плетотг риглазных новообразованных сосудов и ретинальным отеком. Окклюзия и отек - диабетического поражения основные патологические проявления пепиАепич ЛР1",еМ 0МОТОЗ" в периферические отделы сетчять-м о макуляпнпй макулярной зоне. Окклюзия сл согугг ’ ТеК пРеоладает в Центральной ее части - в сетчатки в- ляется причиной появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют вмЯп. цитокинов янгиогенных факторов и воспалительных

В условиях гипергликемии возникает м процессов, в результате которого обол Л о ги ч еск и х биохимических активные формы кислорода, вызывающ К0Не,НЫе ПР0ДУКТЫ ГЛШШр0МШИ " эндотелиальных клеток. п"гт ,т " твреждение сосудистой стенки и гибель эндотелия сосудов способствует также резкое усиление ретинального кровотока, возникающее в условиях гипергликемии (эндотелиальный стресс), а также воздействие свободных радикалов. Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию воспалительных цитокинов (таких как интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-1р и фактор некроза опухоли), хемокинов и молекул клеточной адгезии (пйегсеШйаг асЦгезюп то1еси1е-1 - 1САМ-1, уазсШаг сеИ асШезюп шо1еси1е-1 - УСАМ-1), которые приводят к миграции лейкоцитов и лейкостазу. Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови, активация факторов коагуляции приводят к окклюзии капилляров и ретинальной ишемии, которая запускает повышенную экспрессию эндотелиального фактора роста сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF), что является одним из самых значимых звеньев в патогенезе диабетического макулярного отека (ДМО) и ДР. Открытие шунтов - интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) - в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки.

Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки - макулярного отека и неоваскуляризации. Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF способствует повышению сосудистой проницаемости. Это усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки. Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека. Значимое влияние на развитие ДМО оказывает увеличение выработки провоспалительных цитокинов выше критического уровня и активация мюллеровских клеток.

Повышенная экспрессия VEGF инициирует процесс ангиогенеза, представляющего собой унорядоченную последовательность сложных процессов:

• активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;

• перицеллюлярная секреция протеаз и деградация внеклеточного матрикса;

• пролиферация и миграция эндотелиальных клеток, инвазия ими внеклеточного матрикса;

дифференцировка тяжей мигрирующих эндотелиальных клеток в новообразованные сосуды, имеющие просвет, но лишенные базальной мембраны.

Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела Стенка новообразованного сосуда неполноценна, сто приводит к выходу за его пределы ак компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткали в зонах неоваскуляризации. Поскольку соединительная "аж всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плошая, то развивается отслойка стекловидно тела. Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованных сосудов с развишем преретинаадных (перед новхноетью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровонзтщяния, рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращении, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки. В дальнейшем _ разрастание ново " бра _ сосудов п" рздхяой оболочке " в - КаМеРЫ’ ПРИВОДЯ1Цее К РаЗВ > "« РНО глаукомы и к некупируемом, повышению внутриглазного давления.

Таким образом, современные представления о патогенезе ЛР пять г.пхтглит патогенезе ДР позволяют выделить пять основных процессов в ее развитии:

• формирование микроаневризм;

• патологическая сосудистая проницаемость;

• сосудистая окклюзия; неоваскуляризация и фиброзная пролиферация; сокращение фибровоскулярной ткани и стекловидного тела.

Термины и определения

Биомикроскопия глаза — метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).

Ватный (мягкий) экссудат (ватообразный фокус) — очаг фокальной ишемии внутренней сетчатки вследствие резкого нарушения ретинальной перфузии.

Гемофтальм — витреальное кровоизлияние (геморрагия), скопление крови в стекловидном теле или витреальной полости (при авитрии).

Интравитреальное введение (интравитреальная инъекция) — введение лекарственного вещества в стекловидное тело или витреальную полость (при авитрии).

Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) — шунты в виде<«| ветвящихся сосудов, располагающиеся по границе неперфузируемых зон сетчатки.

Микроаневризма - локальное расширение (выпячивание) капиллярной стенки.

Неоваскулярная глаукома - вторичная глаукома, возникающая в результате разрастания новообразованных сосудов и йтбппчттпст татгт у А фиорознои ткани в углу передней камеры и на поверхности радужки.

Оптическая когерентная томогнасЬия (ТИЛД рФя (и к !) диагностический неинвазивньш бесконтактный метод прижизненной визуализации качегтар, у ц.5с1ции, качественного и количественного анализа морфологических особенностей стпуктуп ггом руктур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.

Оптическая когерентна, томография я режиме аигиопгафии (ОКТ-А) - диагностически неи _ йвеско метод вшуалшаниМ( качественного и количественного анатгичя Р Циркуляции в структурах глазного дна с учетом сегментации слоев глазного дна. Преретинальное кровоизлияние (геморрагия V сморрагия; — скопление крови в ретрогиалоидном пространстве. Ретинальная неоваекулярнзання _ вариант ттологического пролифератявного ответа иа ишемиго сетчатки, проявтцийса росшм по задней поверхности стекловидного тела новообразованных сосудов ш-г я ’ источником которых являются собственные сосуды сетчатки.

Рубеоз радужки — рост новообразован Р ованных сосудов в радужке, как правило, сопровождается неоваскуляризацией структуп а передней камеры и является следствием выраженной ишемии сетчатки

Твердый (липидный) экссудат — отложение белков и липидов в слоях нейроэпителия вследствие повышенной проницаемости сосуда и выхода компонентов плазмы крови за его пределы.

Тракционная отслойка сетчатки — отслойка сетчатки, связанная с сокращением соединительной ткани в составе пролиферативных мембран и ретракцией стекловидного тела, характеризуется скоплением жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием. При формировании вторичных разрывов сетчатки отслойка классифицируется как тракционно-регматогенная.

Флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ, ангиография с флюоресцеином натрия) — диагностический метод, позволяющий выявить нарушения сосудистого русла на глазном дне, оценить состояние наружного и внутреннего гематоретинальных барьеров путем регистрации пассажа красителя (внутривенно вводимого флюоресцеина натрия) по сосудам глаза в режиме фото- и видеонаблюдения.

** ДР является огиппи " Сруппы заболскянцй или состояний)** Д является основной причиной слепоты у трудостю стран и входит в число ведущих причин снижения зТ Г ИЖЖ 'Ш’' Р 1 а т лет. Подсчитано, сто слепота у больных СП «врастной группе старше 65 популяции. За последние три десятилетияРаЗВИВаеТСЯ " ,аЩе’ ‘ НО возрасту) существенно возила ГГГТ " СД числа людей с избыточным весом или " " ,Р0ВНеМ распространенность диабета выросла с 4 7% в гоГГ В МНРе’ ГлобальваЯ , / /о в 1980 году до 8,5% в 2014 году.

Основными причинами снижения зрения у больных СД являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (ТТДР) и ДМО. В Висконсинском эпидемиологическом исследовании была показана корреляция между ДР и типом, длительностью и тяжестью СД. При СД 1 типа с длительностью заболевания более 20 лет ДР диагностируется более чем у 88% пациентов. При СД 2 типа наибольшая распространенность (65,2%) отмечается в группе пациентов с 15-20-летним стажем диабета. При некомпенсированном СД симптомы ДР встречаются практически в 2 раза чаще, чем при компенсированном СД. Так или иначе, на каком-то этапе жизни более чем у трети людей с СД разовьется ДР. Статистически достоверного различия частоты заболеваемости ДР между мужчинами и женщинами не выявлено. Несколько большее абсолютное число женщин с диагнозом ДР обусловлено их большей обращаемостью к врачам и заботой о собственном здоровье.

По результатам глобального метаанализа (в США, Европе, Австралии и Азии) было показано, что у каждого третьего больного СД (34,6%) наблюдалась какая-либо ДР, у каждого десятого (10,2%) была угрожающая потерей зрения форма (ПДР и/или ДМО). В 2010 г. в мире насчитывалось более 92 млн взрослых, имеющих какую-либо ретинопатию, 17 млн с ПДР, 20 млн с ДМО и 28 млн с угрожающей потерей зрения ДР. В 2015 г. 145 млн человек имели ДР, в том числе 45 млн человек - на стадии, угрожающей потерей зрения. В Российской Федерации в 2016 г. распространенность ДР составила: при СД 1 типа - 38,3% (3805,6 на 10 тыс. взрослых), при СД 2 типа - 15,0% (1497,0 на 10 тыс. взрослых). Структура новых случаев ДР: непролиферативная стадия при СД 1 типа - 71,4%, при СД 2 типа - 80,3%, препролиферативная ДР (ППДР) - 16,4% и 13,8%, соответственно, ПДР - 12,1% и 5,8%, соответственно, терминальная - 0,2% и 0,1%, соответственно. По официальной статистике на 31.12.2017 года число пациентов с ДР в Российской Федерации превысило 580000 человек. В большинстве регионов фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую по обращаемости в несколько раз.

Особенности колтапокания заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний! по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Н36.0 — Диабетическая ретинопатия;

Е10.3 — Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз;

Е11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз;

т

Е12.3 — Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с

• поражением глаз;

• Е 13-3 — Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз;

• Е14.3 — Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз.

Классификация

Классификация ДР, предложенная КоЬпег Е. и Ройа М. (1991), выделяет три основных стадии заболевания:

1. непролиферативная ДР;

2. препролиферативная ДР;

3. пролиферативная ДР.

Клинические изменения, характерные для каждой стадии ДР, представлены в табл.

Таблица 1. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР

Стадии ДР Непролиферативная Препролиферативная	Характеристика изменений на глазном дне икро ви евр ретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты
(тяжелая непролиферативная)	- умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте-
	- венозные аномалии в 2-х и более квадрантах- ’
	птнотоСднаННЫе реТИШШЬНЫе гшоРРагии в 4-х квадрантах
	зоителытгп,ИЗаЦИЯ И(Ш1И Фиброзная пролиферация) диска
	витоеальныр НСрВа ли сетчатки, преретинальные и/или
	регматогенняяГРОВИ"ЛИЯНИЯ’ Тракциониая (или тракционно ) тслоика сетчатки, неоваскулярная глаукома

Самой полной на сегодняш ний ттот ляется классификация Исследовательскс группы по изучению раннего лечения ДР ГРягЬ . , У ТгеМт‘ ааЬейс КейпораШу вЫ у ЕТВК8) 1991 года (табл. 2), которая также может быта иг" жет оыть использована в клиническо практике.

Таблица 2. Классификаци, и клинимеские "роявлещи ДР ЕТОКЯ (19911

Уровень	Стадия				7
ЕТВК8	етинопатии 77		Офтальмоскопическая	картина ка
	Нет ретинопатии
	77	-лхдрсние венул сетш.-гМТ
	Начальная
	Мотвыя		вля ИД;С МИКР и микрогеморраги ДДыеи мягкие"экссупят1**.т**

		Один из признаков:
43	Умеренная	о умеренное количество микроаневризм и геморрагий; о умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые
		аномалии в одном квадранте.
		Оба признака 43 уровня или один из признаков:
		о множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух­
41	Выраженная	трех квадрантах; о умеренно-выраженные интраретинальные микрососудистые
		аномалии в одном-трех квадрантах;
		о четкообразность венул хотя бы в одном квадранте.
		Сочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков:
		о множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех
53	Тяжелая	квадрантах; о выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии
		хотя бы в одном квадранте;
		о четкообразность венул в двух и более квадрантах.
	Пролиферативная диабетическая ретинопатия
		Один из признаков:
		о фиброз на диске зрительного нерва или сетчатке без
61	Начальная	неоваскуляризации;
		о неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади
		диска зрительного нерва.
		Один из признаков:
		о неоваскуляризация сетчатки более половины площади диска
		зрительного нерва;
		о неоваскуляризация диска зрительного нерва менее трети его
65	Выраженная	площади; о неоваскуляризация сетчатки менее половины площади диска
		зрительного нерва без неоваскуляризации диска
		зрительного нерва, но при наличии преретинальной или
		витреальной геморрагии площадью менее 1,5 диска
		зрительного нерва.
		Один из признаков:
		о преретинальная или витреальная геморрагия площадью
		более 1,5 диска зрительного нерва;
		о преретинальная или витреальная геморрагия площадью
		менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с
	Тяжелая	неоваскуляризацией сетчатки более половины площади
71	(высокого риска	диска зрительного нерва;
	1)	о преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с
		неоваскуляризацией диска зрительного нерва менее трети
		его площади;
		о неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его
		площади.
	Тяжелая	Неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его
75	(высокого риска	площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью
	2)	более 1,5 диска зрительного нерва
		Один и более признаков:
		о невозможно оценить площадь неоваскуляризации;
81-85	Далеко зашедшая	о глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе;
		о преретинальная или витреальная геморрагия в заднем
		полюсе площадью более 4 дисков зрительного нерва;
		о ретиношизис в макулярной зоне.
90	Градация	Глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно

Клиническая картина диабетической макулопатии

На любой стадии заболевания может развиваться поражение области желтого пятна, называемое диабетической макулопатией и являющееся одной из основных причин снижения зрения. При биомикроскопии глазного дна выявляется деформация или утрата фовеолярного рефлекса, утолщение сетчатки в макулярной зоне и отложение липидных экссудатов. Длительно существующий макулярный отек может приводить к кистовидным, фиброзньм и атрофическим изменениям сетчатки.

Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока перифовеолярной зоны и практически не проявляет себя при офтальмоскопии. Предположить наличие такого варианта макулопатии позволяет несоответствие между низкой остротой зрения и незначительными изменениями на глазном дне в области желтого пятна. Достоверно оценить ишемическое поражение макулы позволяют дополнительные методы диагностики, такие как оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в сосудистом режиме (ОКТ-ангиография) и флюоресцентная ангиография. Ишемическая макулопатия дает наихудший прогноз в отношении остроты зрения.

Тракционная макулопатия может развиваться вследствие нарушения витреоретинальных взаимоотношений (вертикальные тракции) или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (горизонтальные тракции). При биомикроскопии выявляются патологические макулярные рефлексы и деформация ретинальных структур. Возможно появление ретинального отека (тракционный отек).

Клиническая картина транзиторной диабетической ретинопатии

На фоне быстрого снижения уровня гликемии у пациентов с выраженной декомпенсацией СД возможна транзиторная ретинопатия, которая характеризуется доброкачественным течением. Для правильной трактовки офтальмоскопической картины и постановки диагноза «транзиторная ретинопатия» необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением эпизода (эпизодов) резкого снижения уровня гликемии. Клинические проявления транзиторной ретинопатии достаточно вариабельны и могут проявляться как появлением, так и увеличением ретинальных геморрагий, «ватных» экссудатов и макулярного отека. Особое внимание необходимо уделять состоянию ДЗН, поскольку диабетический папиллит (иногда изолированный) является достаточно частым, т

" но плохо фиксируемым проявлением транзиторной ретинопатии. Одним из тяжелых поя :::торной р— ~ аЛИЧИЯ РеТИНального отека нецелесообразно. Изменения, как правило — —, подвергаются самопроизвольному регрессу в тепепие нескольких месяцев л ! " коагуляция сетчатки, как правило, не требуется.

Диабетическая папиллопатия (диабетический преходящим отеком ети ч еск и и шщидлит) характеризуется ретинальных гем"рротй в п0" ~ » — » периаРечеииеобьщ иодоброкачеетиеиное.исиеиифическотолечГи

Другие поражения органа зрения диабетического генеза нарушений е ч - теянеГГоя катаракты. нсивное прогрессирование

Наиболее частым проямением мононейропаши глазодвигательных и "теодящн, нервов — "ораженне глазноте яблока двоение и опущение верхнего в еГ , Г " Ие офтальмологическом осмотре. ’ подтверждается при

Вследствие нарушения иннервации р"говшщ может роговицы, которая может приводить к рецидивирующим эрозиямговдцы.*101138

Диа гн о ст ики заболеии""" СОСТОЯНИИ*, медицинские ЦиболсВИНий ИДИ

— Г " — • • — - ■— офтальмологии Ффе«т т ьа тооов сохранения зрения ири этом заболевании

Таблица 3. Ое"оВные Диагноетичсские критерии устаионлеии, ДР идмр

Диабетическая	Сбор анамнеза	времени от начала заболевания. При прогрессировании	времени от начала заболевания. При прогрессировании
ретинопатия	и жалоб	заболевания пациенты с ДР могут жаловаться на снижение
		остроты зрения,	плавающие помутнения. При
		преретинальных и витреальных кровоизлияниях пациенты
		могут жаловаться на резкое снижение зрения, «пятно» или
		«сетку» перед глазами. При отслойке сетчатки - на
		снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения.
	Офтальмоскопия/	Непролиферативная	Микроаневризмы, ретинальные
	биомикроскопия		кровоизлияния, «мягкие»
	глазного дна		(«ватные») экссудаты
		Препролиферативная	Диагностируется при наличии
		(тяжелая	хотя бы одного из 3 признаков:
		непролиферативная)	- умеренные ИРМА хотя бы в
			одном квадранте;
			- венозные аномалии в2-х и более
			квадрантах;
			- множественные ретинальные
			геморрагии в 4-х квадрантах
			глазного дна.
		Пролиферативная	Неоваскуляризация (и/или
			фиброзная пролиферация диска
			зрительного нерва и/или сетчатки,
			преретинальные и/или
			витреальные кровоизлияния,
			тракционная (или тракционно-
			регматогенная) отслойка сетчатки,
			неоваскулярная глаукома
		Часто отсутствие жалоб. Пациенты с ДМО могут отмечать
Диабетический	Сбор анамнеза	искажения предметов	(метаморфопсии), «пятно» перед
макулярный	и жалоб	взором. Снижение	остроты зрения, как правило,
отек		постепенное.
	Офтальмоскопия/	ДМО без вовлечения	Утолщение сетчатки (отек), не
	биомикроскопия	центра макулярной	затрагивающее центральную
	глазного дна	зоны	зону диаметром в1000мкм
		ДМО с вовлечением	Утолщение сетчатки (отек),
		центра макулярной	затрагивающее центральную
		зоны	зону диаметром в1000мкм

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения. При осложнениях ПДР (преретинстъных и интравитреалъных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижете зрения, «пятно», «сетку» перед глазами, при отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Жалобы на снижение остроты зрения требуют, как правило, незамедлительного специализированного лечения. При развитии нейропатии с поражением III и VI пар черепномозговых черте пациенты могут жаловаться на отклонение глазного яблока, двоение и опущение верхнего века. Из общего анамнеза важно уточнить давность СД и степень контроля заболевания (уровень сахара крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД. }

Физикальное обследование

Не рекомендуется физикальное обследование пациентам с целью диагносяки в лечения ДР и ДМО.

Р убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) ментарни. физикальное обследование рекомендуется всем пациентам с СЦ в рамках ведения основного заболевания (в том нисле для оценки риске возникновения или прогрессирования ДР " ДМ0) " аыпшИяется вртоя терапевтинеского профиля (эндоинологом, т ерцет ом ш и враном общеш практики) согласно шинтескш рекошшзациям по веденш, больных с разлинньши типами СД ПО, 17 18 101 т акже необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациент, с иными сопут ст вую щ им и* системными заболеваниями и фактопаш, а Р риска системных осложнений перед выполнением лазерного или РУргического лечения (в том числе, интравитреалъного введения лекарственна дарственных препаратов) с целью выявления возможных противопоказаний к данным «нЛл осложнений. Выбор профиля т Ш МЧтШ отоларинголог, стоматолог и дР) опредеТ " 11' (Я'д а ито течения СП уд еля ет ся в зависимости от особенностей течения СД, планируемого лечения и нп, системного зпвп ЧМЯ У пЩиента иного сопутствующей системного заболевания и фактора шекп истемных осложнений.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, всем пациентам с диабетическим поражением сетчатки при отрицательной динамике состояния глазного дна, необходимости оценки общего статуса и степени риска прогрессирования поражений сетчатки, а также риска осложнений лечения при планировании или изменении тактики ведения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от особенностей течения СД и наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений. Также рекомендуется направлять на лабораторное исследование пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений до выполнения лазерного или хирургического лечения (в том числе, интравитреалъному введению лекарственных препаратов) с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения.

• Рекомендуется общий (клинически) анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня связанного (конъюгированного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (НЬА1С), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи, определение антител к бледной ь трепонеме (Тгеропеша раШсклп) иммуноферментным методом (ИФА) в крови определение антигена (НЬзАд) вируса гепатита В (Нераййз В унпз) в крови определение антител к вирусу гепатита С (Нераййз С у1гиз) в крови, молекулярно­ биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ -1 (Ншпап штнтоёейсхепсу у1тз ШУ 1), определение антител классов М, О (1дМ, 1ёО) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Ншпап пптшюаейсхепсу у1шз Н1У 1) в крови, определение антител классов М, О (1ёМ, 1ёО) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2(Ншпап 1ттшюс1ейс1епсу унпз ШУ 2) в крови, определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе, интравитреальному введению лекарственных препаратов) или госпитализации с инои целью с кратностью в соответствии с действующими федеральными, региональными и локальными нормативными документами для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: обетование проводится иа основании добровольного согласия (санитарно-эпидемиологические щтвша СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧинфекции,). Выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия утщ ента сопутствукщего системного заболевания и фактора риш системных осложнений.

• Рекомевдуетси вшометрия веем пациентам с ДР н даю при диагностике заболевания, динамияеском иа6лЮдении и к он тр е за лечением с определения тяжести зрительных расстройств.

• Уровень убедительности рекоментя.»» гд ✓ Дации С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется рефрактометрия или я р деление рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с ДР идмо ттглттолатяттос сг ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контппт- сза лечением с целью определения

максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления неоваскуляризации радужки, оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: биомикроскопию переднего отдела глазного яблока в обязательном порядке необходимо сначала проводить без мидриаза, поскольку расширение зрачка может затруднить выявление «ранней» неоваскуляризации радужки. Биомикроскопию стекловидного тела, наоборот, желательно проводить после медикаментозного мидриаза, что улучшает качество диагностики.

• Рекомендуется гониоскопия под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) пациентам с выявленным при биомикроскопии радужки рубеозом и/или нарушением регуляции офтальмотонуса при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения причин повышения внутриглазного давления и выработки оптимальной тактики ведения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна диабетического генеза в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У больных СД она должна проводиться только С широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза). Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры.

Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундускамеры (при наличии технической возможности) пациентам в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) при диагносгаке заболевании, динаминеско» наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения.

Р ь убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Коммеитарин: необходимость и частота фотографирсманш глазного дна с помощью фундус-камеры определится врачом-офтальмологом в заеисгшости ош особенностей течения ДР, ДМО н гпт л '-'Д Фотографирование глазного дна необходимо шполнять е уеоеиял расширенного зрачш. Во многих исследованш было показано, что фармакологический мидриаз значительно повышает качество фотографии. Именно поэтому в настоящее время съемку глазного дна рекомендуется выполнять в условиям ллюЛ. дикаментозного мидриаза независимо ою типа ретинальной камеры

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) пациентам с ДМО или с подозрением на его наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1 ) Комментарии: при оценке эффективности лечения интравитреалъными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов, и глюкокортикоидов для местного применения следует оценивать количественные и качественные параметры томограмм. Анатомические параметры, наряду с остротой зрения являются ключевыми факторами активности заболевания, используемыми для мониторинга эффективности лечения и принятия решения о начале/возобновлении лечения пациента с ДМО. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора рекомендуется выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество сканирования.

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной с целью выявления и оценки площади ишемических зон в макулярной зоне, а также пациентам с ранней ретинальной неоваскуляризацией для ее точной локализации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: необходимость и частота ОКТ-Л определяется врачом, офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора , режиме ангиографии рекомендуется выполнять в условиях фармакологического мидриаза. поскольку это значительно повышает качество исследования.

■Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средой и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам е подозрением па нарушение перфузии сетчатки, внутреннего гемато-регинального барьера е целью разработки, тактики лечения, пациентам с необьяснимым снижением зрения с целью выявления ишемической макулопатии, пациентам е рефрактерным ДМО с целью выявления ишемии на периферии сетчатют как источника повышенной экспрессии сосудистого эндотелиального фактора рэста, нациенщм с рецидивирующим, витреальнымн кровоизлияниями из необьяенимото источника с целью ею локализации.

Уровень убедительности рекомендаций г / ' комендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

У,К ВОе — яблока веем пациентам с диабетическим поражением глаз и недоещточной прозрачностью оптических средк цри диашостике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за целью диагностики нарушений витреоретиняп и " ‘" Р ' за лечением с ИТреоретинальных взаимоотношений П 71 Уровень убедительности рекомендаций С ,ур"м "ь " доказательств-5 ) (Уровень достоверности

■Рекомендуется периметрия пациентам с диабетическим подозпением ня " подозрением на поражение зрительного неова ипи Диаоетическим поражением глаз и _ динамическом няЯтт Диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением , т сетчатки и проводящих путей. ФуНКЦЙЙ Уровень убедительности рекомендаций С (ур"вть доказательств-5 ) уровень достоверности

Рекомендуется электрофизиологическое исследование пациентам с необъяснимым снижением зрительных функций с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ) Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования

ЦРекомендуется флюорография легких (или флюорография легких цифровая) или рентгенография легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе интравитреальному введению лекарственных препаратов) либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрографических данных) всем пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе интравитреальному введению лекарственных препаратов) либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Консервативное лечения

Не рекомендуется консервативное лечение пациентам с ДР и ДМО, Уровень убедительности рекомендаций с , р имендации С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: КоРрещ ш т идного статуса препарата фенофибрат" может ,амедмть прогрессирование ДР.

Лазерное лечение

• Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга пациента с целью подавления экспрессии УЕОР и профилактики развития неоваскуляризации, уменьшение клинических симптомов диабетической ретинопатии, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: при уровне НЪА1с более 10% и наличии ПДР панретиналъная лазеркоагуляция должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.

У панретиналъной лазеркоагуляции сетчатки существуют определенные побочные эффекты. Поэтому этот метод лазерного лечения выполняется, как правило, тогда, когда уже имеются новообразованные сосуды или риск их появления крайне высок. Вероятность развития слепоты при появлении новообразованных сосудов настолько высока, что оправдывает применение лазерного лечения, несмотря на побочные эффекты.

Панретиналъную лазерную коагуляцию сетчатки обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают, нанося коагуляты на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. При наличии ТТДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры необходимо коагулировать также крайние периферические отделы сетчатки.

Показанием к незамедлительному проведению панретиналъной лазеркоагуляции является ПДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как: неоваскуляризация сетчатки, размер которой превышает 1/2 площади ДЗН;

• неоваскуляризация ДЗН, размер которой превышает 1/3 площади ДЗН; витреалышя или преретиналъная геморрагия.

• Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметико (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации), в том числе в сочетании с интравитреальными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов или глюкокортикоидов для местного применения (см. раздел Хирургическое лечение) при наличии клинически значимого ДМО с целью стабилизации или повышения корригированной остроты зрения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

. Комментарии: при палтш ДМО наибольший эффенш от шзерного 1еча,» (фокальной или по шипу крешеткш лазерной коагуляции сетчатки) ожидатс» случае исходной центральной толщины сетчатки не более 350 мкм. В остаяьш случаях лазерное лечение ДМО существенно уступает по функциональной! результату лечению средствами ппрпятп» 1 ’ Р пятствующими новообразованию сосудов (ингибиторами **ангиогенеза) • Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна ретинальных новообразованных сосудов под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации), в том числе в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов (ранибизумаба) при наличии активных новообразованных ретинальных сосудов, несмотря на ранее проведенную панретинальную лазерную коагуляцию с целью их прямого разрушения, уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии и стабилизации корригированной остроты зрения. **Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Хирургическое лечение

• Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антибактериальными препаратами для местного применения (включая антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода) средств, препятствующих новообразованию сосудов - препаратов ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаба или глюкокортикоидов для местного применения (дексаметазон в виде имплантата для интравитреального введения), возможно в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки при наличии клинически значимого ДМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: в настоящее время интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов ангиогенеза), является терапией первой линии при ДМО с вовлечением центра макулы. Необходимо учитывать, что при сочетании лазеркоагуляции сетчатки и интравитреалъных введений средств, препятствующих новообразованию сосудов, функциональный эффект отсроченного лазерного лечения будет лучше.

— Ранибизумаб** — это фрагмент гуманизированного антитела **ц эндотелиальному фактору роста сосудов А (УЕОР-А). Избирательно связывается с УЕОР-А (УЕОРПО, УЕ0Р121, УЕОР165), предотвращая его взаимодействие с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации эндотелиалъньи клеток.

■— Афлиберцепт - это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов УЕОР, соединенных с Рс-фрагментом человеческого иммуноглобулина О. Действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает УЕОР-А и плацентарный фактор роста с более высокой аффинностью, чем ш естественные рецепторы, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию этих родственных УЕОР рецепторов. Бролуцизумаб представляет собой одноцепочечный фрагмент гуманизированного антитела (8сРу, хтДе-сИат маггаЫе фгаутеп!) с молекулярной массой 26 кДа, который является наименьшей функциональное единицей антитела, что позволяет вводить в одной дозе больше молей вещества, чем при применении зарегистрированных ранее антител к УЕОР, с потенциальной возможностью более длительного действия, более высокой пенетрациеи в ткани. Бролуцизумаб с высокой аффинностью связывается с различными изоформами УЕОР-А (в частности с УЕОРПО, УЕОР121 и УЕОР165), тем самым препятствуя связыванию УЕОР-А с его рецепторами УЕОРК-1 и УЕОРК-2. \

При лечении ранибщумабом изначально может потребоваться 3 или боя! последовательные ежемесячные инъекции до достижения максимальной острот зрения или до стабилизации заболевания, которая определяется как отсутст» улучшения остроты зрения и/ти анатомических параметров сетчатки в течен» одного месяца после последней ежемесячной инъекции. После достижеМ стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной между инъекциями устанавливает врач в зависимости от особенное клинической картины. В случае выбора режима «Лечение и продление» шъекщями следует увеличивать не более, чем на , месяц. При лечении афлиберцептом начинают с пяти последовательных ежемесян инъекции, затем выполняют по одной инъекции каждые два месяца. Через В месяцев лечения временной интервал между контрольными осмотра*» ' инъекциями может быть увеличен на основании оценки изменения остроты зрения и анатомических показателей, периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания. У пациентов с ДМО и исходной остротой зрения 0,4 и ниже наибольший функциональный результат ожидается при применении афлиберцепта. При лечении ДМО использование афлиберцепта позволяет снизить необходимость применения лазеркоагуляции сетчатки.

При лечении бролуцизумабом первые пять инъекций производят с интервалом 6 недель. Далее врач может подбирать интервалы между инъекциями в индивидуальном порядке, основываясь на активности заболевания, которая оценивается по остроте зрения и (или) анатомическим параметрам. У пациентов без признаков активности заболевания введение препарата следует осуществлять каждые 12 недель (3 месяца). У пациентов с признаками активности заболевания введение препарата следует осуществлять каждые 8 недель (2 месяца). Если по результатам оценки анатомических параметров или остроты зрения можно сделать вывод, что пациент не получает пользы от проводимой терапии, следует прекратить инъекции.

В каждом клиническом случае окончательное решете о показаниях к лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов (ингибиторами ангиогенеза), выборе режима инъекций принимает врач на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания.

Противопоказания к интравитреальному введению ранибизумаба, афлиберцепта или бролуцизумаба

• повышенная чувствительность к компонентам препарата, активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации, активный интраокулярный воспалительный процесс, беременность и период грудного вскармливания.

Глюкокортикостероид для местного применения (дексаметазон в виде имплантата для интравитреалъного введения) обеспечивает длительное (до 6 месяцев) высвобождение действующего вещества в витреалъной полости. Дексаметазон, являясь сильнодействующим глюкокортикостероидом, подавляет воспаление, снижая выраженность отека, отложение фибрина, проницаемость капилляров и миграцию фагоцитов к месту воспаления. Глюкокортикостероиды подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, а также предотвращают высвобождение простагландинов, часть щ которых являются медиаторами кистовидного макулярного отека_** Интравитреалъное введение дексаметазона *** в виде имплантата дм интравитреалъного введения рекомендуется пациентам с ДМО, резистентному г лечению средствами, препятствующих новообразованию сосудов, и лазерном) лечению, особенно в случаях артифакии, а также пациентам с высоким кардиоваскулярным риском. Кроме этого, применение имплантат, дексаметазона целесообразно у тех пациентов, которые не могут соблюдать график частых визитов в лечебное учреждение, требуемых при лечении средствами, препятствующих новообразованию сосудов.

Применение дексаметазона в виде имплантата для интравитреалъного введения требует длительного регулярного мониторинга ВГД. Повторно введение имплантата возможно приблизительно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки.

Противопоказания к интравтпреалъному введению дексаметазона в виде имплантата для интравитреалъного введения:

• ~ повышенная чувствительность к компонентам препарата;

• ~ активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза ти инфекционные процессы периокулярной локализации; развитая стадия глаукомы с декомпенсацией ВГД, не купирующегося медикаментозной терапией; афакия с разрывом задней капсулы хрусталика; наличие "ереднекамерной ИОЛ. ирис-клипс ИОЛ. заднекамерной ИОЛ транссклеральной фиксацией при одновременном наличии разрыва задней капсулы хрусталика.

При интравитреалъном введении рственных средств, препятствующих новообразованию сосудов или етазона *** в виде имплантата для интравитреалъного введения следует У учитывать потенциальный риск осложнении, таких как индэект.п, - т и неинфенкционный эндофталъмип ятрогеннная катаракта, гемосЬтлт " гг ’** отслои1<а сетчатки и другие. При использовании лекарственных средств и гпгмЛпр з.т, л пРег>ягпствующих новообразованию сосудов или дексаметазона в виде ппедуппР'Ш'Леш антата для интравитреалъного введения предупреждение снижения остроты чпеи а следует** Ш Же пРи отсутствии ее улучшения следует считать положительной динамо - течением заболевания. " **П сРат ению с естественным [ЦЦЦЦРекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антибактериальными препаратами для местного применения (включая антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода) ферментного препарата - проурокиназы пациентам с ПДР и преретинальным кровоизлиянием и/или гемофтальмом с целью ускорения его резорбции (возможно в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов - ранибизумаба).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Противопоказания к интравитреальному введению проурокиназы:

• индивидуальная гиперчувствителъность к компонентам препарата; состояния с высоким риском развития кровотечения, в том числе заболевания крови; активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации; активный интраокулярный воспалительный процесс; беременность и период кормления грудью; хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 0,02 г/л, мочевины более 0,5 г/л); тяжелая гепатоцеллюлярная недостаточность (альбумин крови менее 30 г/л).

3.3.2 Витреоретинальная хипупгия

• Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием глазных капель местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов (при необходимости - с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода), с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости

(перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением] эндовитреальнуш замену перфторорганического соединения на силищ эндовихреальное введение воздуха, силикона, эндолазеркоагуляцию, круговое ищ локальное эписклеральное пломбирование пациентам с ПДР, осложненно? организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки ( захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчатке! и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с цельн восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации ил повышения корригированной остроты зрения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверное!! доказательств - 5) Комментарии: в ходе микротвазивной витреоэктомии им витреошвартэктомии, при наличии показаний, могут быть вытянет мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатщ эндодиатермокоагуляция, эндотампонанада офтальмологическим газом, перфторорганическим соединением, силиконовым маслом и иные манипуляции Подготовка пациента к хирургическому вмешательству осуществляете), совместно с врачом-эндокринологом, врачом-терапевтом. При необходимость назначают консультацию врача-нефролога (при нарушении функции почек), врача- р иолога (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы), врача-эндокринолога и/ши врача-хирурга (при синдроме диабетической стопы), р фтальмолог, направляющий больного на витреальное вмешательство, должен обращать внимание на несколько моментов: \ выраженности патологических изменений для прогнозирован функционального результата операции;

• при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не затрудняющее проведение лазерного лечения и не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции);

• адекватность ранее выпененной неверной коагуляции сетчатки (кровоюшт могут возникать "о причине недостаточной коагуляции);

Р р ния другого глаза (витреоретинальное вмешательство можл» рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой ост рот ы зрев» на другом глазу);

- тяжесть общего заболевания предполагаемая продолжительность ж пациента, риск анестезии.

• Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости (в условиях операционной; под местной анестезией с использованием глазных капель местных анестетиков, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов, при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности, антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода) с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, эндолазеркоагуляцию пациентам с ПДР в отдаленном периоде после операции витреоэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом.

Комментарии: продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о необходимости повторной эндотампонады витреальной полости принимает врач на основе оценки состояния глаза пациента, риска рецидива кровоизлияния, отслойки сетчатки и др.

• Рекомендуется до и после витреоретинального хирургического вмешательства инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и противомикробные препараты другие), противовоспалительных препаратов (включая глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительных препаратов в комбинациии с противомикробными препаратами, при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции антибактериальных препаратов противомикробных препаратов системного действия (при отсутстви, медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препарац системного действия и кортикостероиды системного действия с цель» профилактики послеоперационных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверно доказательств - 5)

Комментарии: продсжительность шстшшщй и шъещий летрсшетш препаратов 6о и после витреоретшалъного хирургического вмешательств, устанавливает врач "а основе комплексной оценки кли н и кой картиш за олевания, бет ост ей течения операции и послеоперационного периода.

>

Рекомендуете, колитествешта. оценка усваиваемых углеводов но систем. хяе ных единиц всем пациентам е СД , тина для хоррещци дозы инсулина и еИ аналогов перед едой.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень Доказательств - 5). (Уровень достоверности

Коммеитарин: общее потребление белков, неиров и углеводов ти СП должно отличаться от такового т Д здорового человека. Рекомендуется определение соответствия дозы ипсултт **" глюкозы в «козы крови перед едои и ожидаемой физтеской актитокпп л а аналогов пРиемУ углеводов, уровню для улучшения гликемического контроля [ **1 ]

/

Рекомендуется рассматривать питание как насть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 "рн дтобом варианте медикаментозной са харо сн п ей терГС для достижения метаболических целей.

Уровень убедительности рекомендаций С (ур",ень досерности доказательств - 5). верности

Комментарии: идеального тоиентип?п углеводов для всех пациентов . А Пр()Чентног соотношения жиров белков жипов и г СП ип ’ основе анализа а Д " и формирущтся на - - и— калорийности рациона с цельно умеренного '"" снижения т тет наиболее зффективнГГТ Д" ри одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Резкие нефизиологические ограничения в питании противопоказаны. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров, умеренное — продуктов, состоящих из сложных углеводов (крахмалов) и белков. Рекомендуется потребление углеводов в составе овощей, целънозерновых, молочных продуктов, в отличие от источников углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара ши натрий. Важно включать в рацион продукты богатые монои полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Питание должно быть частью терапевтического плана и должно способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Рекомендации по диетотерапии формируются врачом терапевтического профиля (эндокринологом, терапевтом ши врачом общей практики) в рамках ведения основного заболевания. Рекомендуется оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц всем пациентам с СД 2 типа, получающим терапию инсулинами короткого действия и их аналогами для инъекционного введения, для коррекции дозы инсулинов и их аналогов перед едой Ш -

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитаци, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) пациентам со слабовидением с целью повышения зрительных функций, качества жизни и социальной адаптации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Профилактика и диспансерное наблюдение., медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения прогрессирования ДР и ДМО - компенсация СД (нормализация уровня глшсеад согласно целевым показателям HbA1c (табл. 4), контроль артериального давлена (табл. 5), и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (табл. 6] изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активнош всем больным диабетом с целью профилактики диабетических поражений сетчам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверносл доказательств - 4) Таблица 4. Целевые показатели гликированного гемоглобина HbA1c у больны СД

СД
Особенности			Целевые показатели HbA1c
статуса
				Пожилой возраст
			Функционально	Функционально зависимые
	Молодой	Средний	независимые	Без		Со
	возраст	возраст		старческой	старческой		Заверша
				астении	астенией		ий эта
				и/или	и/или		жизш
				деменции	деменцией
Нет сердечно­
сосудистых
заболеваний и/или риска тяжелой	< 6,5%	< 7,0%	<7,5%	< 8,0%	гипог.ш мийи
гипогликемии							симптоя
Есть сердечно­							гиперй
сосудистые							емин
заболевания
и/или риск	< 7,0%	< 7,5%	< 8,0%
тяжелой
гипогликемии

Комментарии: данные целевые значения не относятся к детям, подросткам беременным. Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердЧ ( Фрт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарнь ртерии, стенокардия), нарушения мозгового кровообращения в анамм заболевания артерий нижних конечностей в анамнезе (с симптоматикой

Ъ1

Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, хроническая болезнь почек - ХБП С 3-5, деменция.

Таблица 5. Целевые показатели артериального давления

Возраст	Систолическое АД (мм рт. ст.)	Диастолическое АД (мм рт.ст.)
18-65 лет	>120 и 70 и < 85
Старше 65 лет	>130 и <140

Комментарии: нижняя граница целевых значений АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.

Таблица 6. Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД

**Таблица 6.**Целевые уровни показат	елей липидного обмена у больных СД
	Целевые значения холестерина ЛНП
Категория больных	(ммоль/л)
Очень высокого риска	<1,8
Высокого риска	<2,5
Прогрессирование
атеросклеротического поражения
артерий, развитие острого коронарного	<1,5
синдрома или критической ишемии
нижних конечностей, несмотря на
достижение уровня холестерина ЛНП
<1,8 ммоль/л

Комментарии: снижение НЪА1с до 7% и ниже уменьшает риск микрососудистых осложнений. Более строгий гликемический контроль (HbA1c менее 6,5%) может быть рекомендован отдельным пациентам, если это достижимо без гипогликемических состояний и других нежелательных эффектов. В настоящее время эндокринологами используется алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c (табл. 3). В результате исследования ВССТ был сделан вывод, что долгосрочные преимущества интенсивной терапии инсулином значительно перевешивают риски раннего ухудшения зрения. Ни один случай раннего ухудшения не был связан с серьезной угрозой зрению. Однако, когда интенсивное лечение начинается у пациентов с давним плохим гликемическим контролем, особенно если ретинопатия находится на стадии умеренной непролиферативной ДР или тяжелее, осмотр офтальмолога необходим до начала интенсивного лечения и с 3-месячными интервалами « течение 6-12 месяцев.

• Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов СД с целью выявления диабетических изменений сетчатки с началом I периодичностью, указанными в табл. 7. Направление пациентов на обследование осуществляет врач-эндокринолог.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Таблица 7. Начало и периодичность осмотров больных СД врачом-офтальмолого

Клинические
особенности	Периодичность осмотра врачом-офтальмологом
СД 1 типа, взрослые	Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1
	раз в год
СД 2 типа	При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раз в год
Женщины с СД,	При планировании беременности или в течение первого
планирующие беременность или беременные	триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения
Дети с СД 1 типа	1 раз в год, начина с 11 лет, при длительности СД более 2
	лет

Комментарии: внедрение скрининговых программ имеет принципиальное значени для профилактики слепоты и слабовидения вследствие диабетического пораженш глаз. Идеальным методом скрининга ДР и ДМО является стереоскопическое фотографирование стандартных полей сетчатки. Выполнение процедуры проводится техническим персоналом, а оценка фотографий выполняется позже врачом-офтальмологом, специализирующимся в области ретинальной патологии.

При СД 1 типа риск развития ДР в течение первых 5 лет заболевант незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом должен быть проведен не позднее, чем через 5 лет от дебюта заболевания.

В связи с особенностью заболевания, отсутствием острого начала, СД 2 типа е течение нескольких лет может оставаться недиагностированным, что значительно увеличивает риск ДР. Около 20% больных СД 2 типа имеют признак»

ДР в момент постановки диагноза СД В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены врачом-офталъмологом сразу в момент постановки диагноза СД 2 типа.

Беременность ассоциируется с возможностью быстрого прогрессирования ДР при СД 1 и 2 типа. В связи с этим офтальмологическое обследование женщин, страдающих СД и планирующих беременность, необходимо проводить на этапе планирования беременности, во время первого триместра и далее каждые 3 месяца. Женщина также должна пройти полноценный офтальмологический осмотр в течение первого года после рождения ребенка.

Женщины с гестационным СД не нуждаются в осмотре врачом-офталъмологом с целью диагностики ДР, т.к. не имеют риска развития ДР.

Офтальмологическое обследование детей должно начинаться с 11-летнего возраста при длительности заболевания СД 1 типа более 2 лет или с началом пубертата при длительности заболевания СД более 2 лет.

Последующие осмотры при СД 1 и 2 типа у взрослых и детей проводятся в соответствии со стадией ДР, но не реже 1 раз в год.

• Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания (табл. 8), с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 8. Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД

**Таблица 8.**Частота о	фтальмологических осмотро	в пациентов с СД
Стадия	Наличие	Следующий осмотр
(тяжесть) ДР	и вариант ДМО
Отсутствие или	нет	через 12 месяцев
минимальная НПДР
Легкая НПДР	нет	через 12 месяцев
	без вовлечения центра	через 3-6
	с вовлечением центра	через 1 месяц
Умеренная НПДР	нет	через 6-12 месяцев
	без вовлечения центра	через 3-6 месяцев
	с вовлечением центра	через 1 месяц
Тяжелая НПДР	нет	через 3-4 месяцев
(препролиферативна*	без вовлечения центра	через 3-6 месяцев

ДР)	с вовлечением центра	через 1 месяц
ПДР невысокого	нет	через 3-4 месяцев
риска потери зрения	без вовлечения центра	через 2-4 месяцев
	с вовлечением центра	через 1 месяц
ПДР высокого риска	нет	через 2-4 месяцев
потери зрения	без вовлечения центра	через 2-4 месяцев
	с вовлечением центра	через 1 месяц
Терминальная ДР		По показаниям

Комментарии: при планировании периодичности осмотра врачом-офтальмолого.), следует учитывать, что риск развития и прогрессирования ДР иДМО возрастаем при определенных состояниях пациента, сопряженных с нарушеният гормонального статуса (беременность, состояние после искусственног( прерывания беременности, пубертатный возраст и другие). \

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб а стороны органа зрения, обследование у врача-офталъмолога должно быт проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визит к врачу.

Организация оказания медицинской помоши

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом1 офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.

Проведение лечения (лазерных вмешательств, интравитреальных введений лекарственных препаратов или витреальной хирургии) проводится врачом-офтальмолого в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиям круглосуточного стационара.

Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

• необходимость выполнения интравитреальных введений лекарственны? препаратов или витреоретинальных хирургических вмешательств при невозможное проведения лечения в амбулаторных условиях.

Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию:

• эндофтальмит как осложнение интравитреального введения лекарственны? препаратов.

Показание к выписке пациента из медицинской организации:

• 1. завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том

числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Критерии оценки качества медицинской ппмпт»

Таблица 9.

№		Критерии качества			Оценка выполнения
1.	Выполнена	визометрия			Да/Нет
2.	Выполнена	биомикроскопия глаза			Да/Нет
3.	ыполнена Оиомикроскопия глазного офтальмоскопия в условиях мидриаза		дна	и/или	Да/Нет

№	Критерии качества	Оценка выполнения
4.	Выполнена панретинальная лазерная коагуляция и/или
	фокальная лазерная коагуляция глазного дна, и/или
	интравитреальное введение лекарственных средств,
	препятствующих новообразованию сосудов, или
	глюкокортикоидов для местного применения
	(дексаметазона** в виде имплантата для	Да/Нет
	интравитреального введения), и/или ферментного
	препарата (проурокиназы**), и/или проведено
	витреоретинальное хирургическое вмешательство (при
	наличии медицинских показаний и при отсутствии
	медицинских противопоказаний)

18. Ыешайоиа! СоипсП оРОрЬЫто1оЕу. ОиИе1шез йг ИаЬеЙс Еуе Саге. 2017. - 40 р. 19. Нероев В.В. Астахов Ю.С. Коротжих С.А. Бобьган Е.В. Зайцева О.В. Лисоцкш» А.Б. Бровкина А.Ф. Бу д з ИНСКМ м .в " Гацу Карлова Е.В. Ковалевская М.А. Нец"п"ре"к" п.А" Панова И.Е. Рябцева А.А.

Симонова С.В. Тульцева С.Н. Фурсова А.Ж. Шадричев Ф.Е. Шишкин М.М. Харлампиди М.П. Протокол выполнения интравитреального введения лекарственных препаратов. Консенсус Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» // Вестник офтальмологии. - 2020. - Т.136. - №6. - С.251-263.

20. Атепсап Асайету оГ ОрЬШа1то1оу Рге&ггей Ргасйсе Райетз СоттШее. В1аЬейс Ке1тора1йу Рге&ггей Ргасйсе РаИегп. ААО (2019);

21. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность": [постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016). : зарегистрировано в Минюсте России 09.08.2010, рег.номер 18094]. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. — 255 с. 18ВМ 978— 5—7508—0925— 7.

22. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. N 786н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями) : (зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. рег. номер 13056).

23. Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации N 2001/144 : (утв. Минздравом РФ 09.11.2001).

24. ЗсЫеМз М.В. СИаисота т сИаЬебс райепк / Осикг ргоЫетз т йкЪекз теИйщ // ВкскшеИ 8с1еп1Шс РиЫ. - ВозЮп. - 1992. - Р. 307-319.

25. У1гШ О. е! а1. Орйса! соЬегепсе ФшоргарЬу (ОСТ) Рог с1е1есйоп оР тасикг оейета т райепк сНаЪейс ге1шора!Ьу / СосЬгане ПакЬазе 8уз1 К.еу. — 2015. — Уо1. 7. — 57р.

26. 8сЬш1(11-ЕгРигЙ1 II. е! а1. ОшйеИпез Рог 1Ье Мапаетеп1 оР ВтЬейс Маси1аг Ейета Ьу Фе Енгореап 8ос1е1у оР Кейпа 8рес1аИзй (ЕПКЕТ1НА) / ОрЫМтоЬщса. - 2017. - Уо1. 237. №4 .-Р . 185-222.

27. Ка! Уиап Теу е! а1. Орйса! соЬегепсе 1ошогарЬу ап!огарЬу !п сЬаЬейс гебпораШу: а геу!е/у оРсштеп! аррйсайопз / Еуе апй У!з!оп. — 2019. Уо1. 6. Р.37 47.

28. РоЬаппезеп 8.К. е1 а1. Орйса! соЬегепсе 1отоёгарЬу апщощарЬу апй тхсгоуазсикг сЬапез !п сЬаЬейс гейпораШу: а зузктайс геу!е/у / Ас1а ОрЬ1Ьа1то1. - 2019. - Уо1. 97. № 1. — Р. 7-14.

29. В1аЬе1е8 Согйго! апс! СотрИсайоп Тпа! КезеагсЬ Огоир. ТЬе еНес! оГ ййешш 1геа1теп1 оГ <1хаЬе1:е8 оп 1Ье с!еуе1ортеп1 апс! ргоге88юп оГ 1оп-1егт сотрИсайоп ц тяхЛх'л ёерепйеп!; с11аЬе1е8 теПкиз / N. Еп1.1. Мес!.— 1993. - V. 329. - Р. 977-86.

30. ПК РгозресИуе В1аЬе!е8 8Ш<1у Огоир. ГШепзхуе Ыоой-ёГисозе сопНо! МП 8и1рЬопу1игеа8 ог тзиНп сотрагес! М1Ь сопуепбопа! 1геа1теп1; апё пзк оР сотрИсайоп т райепПз М1Ь 1уре 2 ШаЬеПез: ПКРВ8 33 / Ьапсе!. — 1998. - V . 352. - Р. 837-853.

31. П1аЪе1ез Соп1го1 апс! СотрИсаОоп Тг1а1 КезеагсЬ Огоир. ТЬе гекйопзЫр оР усешЬ ехрозиге (HbA1c) 1о Йге пзк оР с1еуе1оршеп1 апс! ргоегеззхоп оР гейпорайху хп Л ВхаЬе1е8 Соп1го1 апс! СошрИсайоп Тйа1 / ВхаЪе1:е8. — 1995. - V. 44. - Р. 968-983.

32. 81ерЬепзоп I. е! ак Мхсгоуазсикг апс! аси!е сотрНсайопз т 1ВВМ райепз: 1Ь( ЕПК.ОВ1АВ ШВМ СотрНсаНопз 81ис1у / В1аЬе1о1о1а. - 1994. - V. 37. - Р. 278-285.

• гейпорайху т 1уре 2 с!хаЬе1:е8 оуег 6 уеагз Ргохп скхапозхз / В1аЬе1о1о1а. — 2001. - V. 44 -Р . 156-163.

34. КеесЬ А.С. е! ак Р1ЕЕВ зШйу туезйа1огз. ЕРРес! оР РепойЪгаПе оп Йхе пеес! Рог кхзе 1геа1теп1 Рог ёхаЬейс гейпораШу (РШЕВ зйхйу): а гапёотхзей сопйоИес! 1йа1 / Еапсек - 2007. - V. 370. - Р. 1687-1697.

35. КеесЬ А.С. е! ак РШЕВ зйхйу туе8Йа1ог8. ЕРРес! оР 1оп-1;егт РепоРхЬгаПе Шегару ох сагсйоуазскаг еуепк т 9795 реор1е сухйх 1уре 2 сйаЬе1ез теИЬиз (1Ье РШЕВ з1ис1у) гапйотхзей сопйоИес! 1йа1 / Еапсек - 2005. - V. 366. - Р. 1849-1861.

36. АССОКВ 8йхс1у Огоир; АССОКВ 8Шёу Еуе Огоир, ЕРРесПз оР хпесЬса! Йхегархез ох гейпораШу ргогеззюп т 1уре 2 сйаЬе1ез / N Еп1 к Мей. - 2010. - Уок 363. - Р. 233 244.

37. ВхаЬейс КейпораЛу 8йхйу КезеагсЬ Огоир. Керой N 0 8. РЬо1осоаи1айоп йсайпей оР ргойРегайуе йхаЬейс гейпораШу. Сйшса! аррйсайоп оР йхаЬейс гейпорайгу зшП) (ВК8) йпйт8 / ОрЬ1Ьа1шо1оу. - 1981. - V. 88. - Р. 583-600.

38. ВхаЬейс Кейпорайху 8йхйу КезеагсЬ Огоир. Керой N 0 14. Гпйхсайопз Р 01 рЬо1осоаи1айоп Йеа1теп1 оР йхаЬейс гейпораШу / 1пк ОрЫЬа1ток С1т. - 1 9 8 7 . -V. 27.-Р . 239-252.

39. Еуапз 1.К. МхсЬекззх М. УхН О. Еазег рЬо1осоаи1айоп Рог ргоЬРегаЙуе йхаЪеЛ гейпорайху / СосЬгапе Ва1аЬазе 8уз1: Кеу. - 2014. - Уок 24. № 11. - 47 р.

40. Моийау Т. е! ак ВхРРегеп! кзегз апй есЬпиез Рог ргоЬРегаЙуе йхаЬейс гейпорайху СосЬгапе ВакЬазе 8уз1 Кеу. - 2018. - 104 р.

41. ОГ088 Ю . ес а1 РапгеЙпа! Р1ю1осоаёи1айоп у з Мгауйгеоиз КашЫгишаЬ Рог РгокРегаЙуе ВхаЬейс КейпораЙху: А Кажкншгей С1хшса1 Тпа1 / РАМА. - 2015. - Уо1. 314. - № 20. - Р.2137-2146.

42. Миуеп е! а1. КашЫгшпаЬ Рог сйаЬейс шаси1аг ейета: КезиЙз 1гош 2 рЬазе III гапйотххей й1а1з: К18Е апй МВБ / ОрЫйа1шо1оу. - 2012. - Уо1. 119. - Р.789-801.

43. Во В.У. е! а1. Опе-уеаг ои!сотез оР Йхе ВА Уте! 81ийу оРУЕОР Тгар-Еуе 1п еуез \у1Й1 сйаЬейс шасикг ейеша / ОрЫМтоЬёу. - 2012. - Уо1. 119. - Р. 1658-1665.

44. Вголуп В.М. е! а1. КЕ8ТКЕЕ апй К1ТЕ: 52-луеек гезийз Ргот 1хуо РЬазе III р!уо1а11па1з оР Ьго1ис12шпаЬ Рог сйаЬейс таси1аг ейета / Атепсап Роиша! оР ОрМЬа1то1оу. - 2022. - Уо1. 238. - Р.157-172. йо1:

45. Воуег В.8. е! а1. Огигйех МЕАВ Зйхйу Огоир. ТЬгее-уеаг, гапйотхгей, зЬат-соп1го11ей й1а1 оР йехатеЛазопе тйаукгеа! 1тр1ап1 т райейз т1Ь й!аЬейс таси1аг ейета / ОрЬЙ1а1то1оу. -2014. - Уо1. 121.-Р . 1904-1914.

46. Е1тап М.Р. е! а1. ВхаЬейс КейпораЛу СНтса! КезеагсЬ Ме1/уогк. 1пйаукгеа1 КапхЫгитаЬ Рог йхаЬейс таси1аг ейета луЬЬ рготр! уегзиз йеРеггей 1азег йеатепй 5- уеаг гапйотхгей 1па1 гезиЬз / ОрЫЬа1то1оу. - 2015. - Уо1. 122. № 2. - Р. 375-381.

47. У'ЪПз Р.А. е! ак ВхаЬейс Кейпорайху СКтса! КезеагсЬ Мейуогк. АЯхЬегсерр ВеуасхгшххаЪ, ог КатЫгххтаЬ Рог ВхаЬейс Масхйаг Ейета / N Еп1 Р Мей. - 2015. - Уо1. 372.-Р . 1193-1203.

48. УАПз Р.А. е! ак ВхаЬейс КейпораШу СНшса! КезеагсЬ Ме1/уогк. АШЬегсерк ВеуасхгитаЬ, ог КатЫштаЪ Рог ВхаЬейс Маси1аг Ейета. Тхуо-Уеаг КезиЬз Ргот а Сотрагайуе ЕРРесйуепезз Капйотххсй СНшса! Тпа1 / ОрЫЬа1то1оу. - 2016. - Уок 123. №6 .-Р . 1351-1359.

49. Рарайорохйоз N. е! ак В тйт апй пеиНаИгайоп оР уазси1аг епйоШейа! го/уЙх Рас1ог (УЕОР) апй ге!а1ей Напйз Ьу УЕСР Тгар, гапхЫгитаЬ апй ЬеуасхгитаЬ / Ап1оепез1з. - 2012. - Уок 15. - Р. 171-185.

50. УкНО. Ргеуепйоп оР Ытйпезз йот йхаЬеРез теШШз / Керой оР а \УНО сопзиЬайоп т Оепеуа 9-11 МоуетЬег 2005. - ЗтРгейапй. - 1УНО ргезз. - 2005. - р. 39.

51. М аззт Р. е! ак 8аРе1у апй еРйсасу оР гашЫгитаЪ 1п йхаЬейс тасхйаг ейета (КЕ80ЕУЕ 8йхйу): а 12-топ1Ь, гапйотхгей, сопйоНей, йопЫе-тазкей, тиШсеШег рЬазе II зШйу / В1аЬе1ез Саге. - 2010. - V. 33. N 11. - Р. 2399-2405.

52. МксЬеИ Р. е! ак ТЬе КЕ8ТОКЕ зйхйу: гапхЫхптаЬ топойхегару ог сотЫпей хуйЬ 1азег уегзххз 1азег топойхегару Рог йхаЬейс таси1аг ейета / ОрЬЙхаЬшйоду. — 2011. — V. 118, N. 4 .-Р . 615-625.

53. Во В.У. е! а1. ТЪе ВА УШС1 8йк1у: рЬазе 2 рптагу гезиИз оГ VEGF Тгар-Еуе ш раБепй ш1Ь (ИаЬейс шаси1аг ейеша / ОрЫ;11а1то1оу. — 2011. — Уо1. 118. — Р. 18191826.

54. Вго/уп В.М. е! а1. ЫгауБгеа! аШЪегсер! Рог (ИаЪейс таси1аг ейета. 100 \уеек гезиНз й-от Ле У18ТА апс! У1У1В згийхез / ОрЬШа1то1оу. - 2015. - Уо1. 122. - Р. 1-9.

55. Е1тап МЛ. е! а1. ВхаЬеЕс ЯеЕпораШу СНтса! КезеагсЬ МеЕуогк. КапЛотххеё 1па1 еуа1иа1т гапхЫггдтаЬ р1из рготр! ог ЛеРеггес! 1азег ог 1патсто1опе р1из рготр! 1азег Рог (ИаЪейс таси1аг ейета / ОрЫ11а1то1оу. — 2010. - Уо1. 117. № 6. - Р. 1064-1077.

56. СаИапап В.О. е! а1. Огигёех РЕАС1В 81иёу Огоир. ВехагпеШазопе тйгауИгеа! 1шр1ап1 т сотЬтайоп 1азег р1ю1осоаёи1а1юп Рог 1Ье 1геа1теп1 оР сИРРизе сИаЬейс тасикг ейеша / ОрЫЬа1то1оу. -2013. - Уо1.120. № 9. - Р. 843-851.

57. НаИег I. А. е! а1. ВехатеШазопе ВВ8 РЬазе II 81ис1у Огоир. КапЛогт/ес! соп1го11еч 1па! оР ап тЕауИгеоиз дехатеШазопе деИуегу зузкт т райепк сИаЬейс таси1аг ейеша / АгсЬ. ОрЫЬа1то1. - 2010. - Уо1. 128. № 3. - Р. 289-296.

58. Оюуагтш А. е! а1. Мапаетеп1; оР (ИаЬейс таси1аг еёета \уЕЬ тйгауЕгеа! йехатеШазопе ппрктРз: ЕхреЛ гесоттепйайопз изт а Ве1рЫ-Ъазес1 арргоасЬ / Еигореап Зоигпа! оРОрЬ1Ьа1то1оу. - 2019. - Уо1. 29. № 1. - Р.82-91.

59. РошоЫап Р. е1 а1. Сошралзоп оР епЕорМЬаЕпШз га1ез Ро11о/у1п тЕауЕгеа! йуесйоя оР сотроипЕей ЬеуасххитаЪ, гапхЫхитаЬ, апс! аЯШегсер!. / СапаШап Зоита! о! ОрШ1а1то1оу - 2017. - Уо1. 52. № 6. - Р. 616-619.

60. Бойко Э.В. Даниличев В.Ф. Сажин Т.Г. и др. Методы клинического применения рекомбинантной проурокиназы в офтальмологической практике // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. N0 2. С. 118-129.

61. Р1упп НЖе! а1. Рагз р1апа уЕгесЬшу ш 1Ье еаг1у 1геа1теп1 сИаЬейс гейпораШу зШйу ЕТВК8 герой питЬег 17. ТЬе еаг1у 1геа1шеп1 ФаЬейс гейпораЛу зШйу гезеагсЬ гоир / ОрЫЬа1то1оу. - 1992. -Уо1. 99. - Р. 1351-1357.

62. Еаг1у уйгесФту Рог зеуеге ргоНРегайуе сйаЬейс гейпорайху т еуез \у1Й1 изеРи! у1з1оп. СНтса! аррНсайоп оР гезиНз оР а гапйотхгей 1па1 - ВхаЬейс гейпорайху уЕгес1опху з1ийу герой 4. ТЬе (НаЬейс гейпорайху ух1гес1оту зШйу гезеагсЬ ёоир / ОрМха1то1оу. - 1988. Уо1. 95. -Р.1321-1334.

63. Херш П.С. Загельбаум Б.М. Кремерс С.Л. Офтальмохирургия. Пер. с англ./ Мед. лит. Витебск - 2016. - 400 с.

64. Тзш М.-С. е! а1. 8Шсопе ох1 гетоуа! айег ехРепйес! ктропайе т ргоНРегайуе (НаЬейс гейпораЛу - 1оп гапе оР Ро11оху-ир / Еуе. - 2020. - Уо1. 34. - Р. 2307-2314

65. Ьаигеш! А, Во11а АМ, Рапщот О, Вопа V, ПссеИаЬге А, РегеШ Е, е! а1. Ейейз оР СагЬоЬуёга1е Соипйп оп Окюозе Соп1го1 апё иа1у оР Е}& Оуег 24 \Уеекз т Ас1и11 РабепРз Туре 1 ВхаЬеРез оп Сопйпиоиз 8иЬси1апеоиз 1пзиНп Ыизюп: А гап(1от12её, ргозресйуе сНшса! 1па1 (СЮСАЕ). В'шЪеШ Саге. 2011;34(4):823-827. йог. 10.2337/ёс10-1490.

66. 8атапп А, МйЫЬаизег I, ВедОег К, К1ооз С, МйПег 11А. (Нусаетхс соп1го1 апс! зеуеге Ьуро1усает1а 1о11о/ут Ргатт т ЙеххЫе, 1п1еп81уе тзиНп Легару Л епаЫе с11е(агу &ее<1от т реор1е \уМ1 Руре 1 сИаЬеРез: а ргозресйуе 1тр1етепРайоп зРийу. таЪеМо&а. 2005;48(10):1965-1970. йо1: 10.1007/з00125-005-1905-1.

67. Ве11 КЗ, Вагс1ау Ш , РеЮсг Р, Со1апш 8, Вгапй-МШег ЗС. ЕРГюасу оГ сагЬойуйгаРе соипйп т Руре 1 ЛаЬеРез: а зузРетайс геу1еш апй теРа-апа1уз18. Ьапсе1 01аЬе1ен Епс1осгто1. 2014;2(2):133-140. йо1: 10.1016/82213-8587(13)70144-Х.

68. ЕИюРР 3, Еа/уроп 3, Капкт В, Етегу С, СатрЬеИ М, В1хоп 8, еР а1. ТЬе 5x1 ВАРНЕ зРийу ргоРосо!: а с1изРег гапйотхзей Рпа1 сотрапп а зРапйагй 5 йау ВАРНЕ соигзе йеНуегей оуег 1 луеек аа1пзР ВАРНЕ Ргатт йейуегей оуег 1 йау а луеек Рог 5 сопзесийуе \уеекз. ВМС ЕпЛосг ОЕогс!. 2012;12(1):28. ски: 10.1186/1472-6823-12-28.

69. Нааз Е, Магупшк М, Веек 3, Сох СЕ, Викег Р, Ейу/агйз Е, ер ак НаРюпа! 8Рапйагс1з Рог ВхаЬеРез 8е1Р-МапаешепР ЕйисаРхоп апй 8иррогР. В1аЪе1еа Саге. 2013;36(8ирр1етепР1):8100-8108. скй: 10.2337/(1с13-8100.

70. ЕуегР АВ, ВоисЬег ЗЕ, Сургезз М, ВипЬаг 8А, Ргапх М3, Мауег-Ваухз ЕЗ, еР ак НиРпР1оп ТЬегару ЕесоттепйаРюпз Рог Рке МапаетепР оР Айийз ШРЬ В1аЬеРез. ШаЪеШ Саге. 2014;37(8ирр1етепР1):8120-8143. йо!: 10.2337/с1с14-8120.

• 71.Вау1ез М3, В’Акззю ВА, Ргайкт 3, Кегпап \УН, МаРЫеи С, Мтгопе О, еР ак МапаетепР оР Нурег1усегша т Туре 2 ВхаЬеРез, 2018. А Сопзепзиз КерогР Ьу рЬе Атепсап ВхаЬеРез Аззосхайоп (АВА) апй Рке Еигореап АззосгаРюп Рог Рке 8Рийу оР ВхакеРез (ЕА8В). В1аЪе1ея Саге. 2018;41(12):2669—2701. йох: 10.2337/<1с118-0033.

72. ВхакеРез СопРго! апс! СотрксаРюпз Тпа1 Кезеагск Огоир, НаРкап ВМ, ОепиРк 8, ЕасЫп 3, С1еагу Р, СгоРРогй О, еР ак Тке еРРесР оР тРепзгуе РгеаРтепР оР скакеРез оп Рке <Зеуе1ортепР апс! ргогезз10п оР 1оп-Регт сотрксаРюпз 1п тзикп-йерепйепР ЛаЬеРез теШРиз. N Ещ1 В Мей. 1993;329(14):977-986. йо1: 10.1056/НЕЗМ199309303291401.

73. ВхаЬеРез СопРго! апй СотрксаРюпз ТпаЕЕрМетюЬёУ оР В1аЬеРез 1пРегуепйопз апй СотрксаРгопз Кезеагск Огоир, Еаскш ЗМ, ОепиРк 8, С1еагу Р, Ваурз МВ, НаРкап ВМ. КеРтораРку апй перкгораРку т раР1епРз уйРк Руре 1 ЛаЬеРез Роиг уеагз айег а Рпа! оР тРепзхуе Легару. N Ещ1 Меё. 2000;342(6):381-389. ко!: 10.1056/НЕЗМ200002103420603.

74. Атепсап В1аЬе1ез Аззосхайоп. 6. 01усегшс Таге1;з: ЗШпёагйз оГ Ме(11са1 Саге ц ■ В1аЬе1:е8—2019. ОгаЬеШ Саге. 2019;42(8ирр1етеп1; 1):861-870. скя:10.2337/с1с1<> 8006.

75. ПК Ргозресйуе В1аЪе1ез 81ис1у (1ЖРВ8) Огоир. ЕГ&с! оГ ш1епз1уе Ыоо<1-ё1исоа соп!го1 шйх теЙ Ъ гтт оп сотрИсайопз т оуетое! райейз тй х 1уре 2 с11аЬе1е (11КРВ8 34). 11К Ргозресйуе В1аЬе1;ез 81ис1у (1ЖРВ8) Огоир. Ьапсе, 1998;352(9131):854-865.

• 76.11К Ргозресйуе В1аЬе1:е8 81ис1у (11КРВ8) Огоир. 1п1епз1у Ыоос1-1исозе соп1го1 /уй зи1рЬопу1игеаз ог тзийи сотрагей ш Л сопуепйопа! 1геа1теп1: апй йзк оГ сошрйсайоп 1п раиеп1з \у!1Ь 1уре 2 (11аЬе1;ез (11КРВ8 33). Ьапсе{. 1998;352(9131):837-853.

77. Асйоп 1о Соп1го1 СагйюуазстДаг Е1зк т В1аЬе1:е8 8йк1у Огоир, О егзкт НС, МШег М1 Вут1оп КР, Сой' ВС, В1ег ,ТТ, е! а1. Ейес1з оГ т1;епз1уе исозе 1о/уег1п т 1;уре ИаЪаев. N ЕпиМес1. 2008;358(24):2545-2559. йо1: 10.1056/ЫЕЗМоа0802743.

78. ВисклуойЬ XV, АЬгайа С, МоххХг Т, Кейа В, Етапие1е М, Кеауеп РВ, е! а1. О1исоз Соп1го1 апй Уазси1аг СотрНсайопз т Уе1:егапз луйЬ Туре 2 В1аЬе1;е8. N Еп1 «/ Мей 2009;360(2): 129-139. йо1: 10.1056/МЕ.1Моа0808431.

79. АВУАМСЕ СоИаЬогайуе Огоир, Ра1;е1 А, МасМаЬоп 8, С1га1тег8 I, №а1 В, ВШо! Е, е а1.1п1епз1уе Ыоой 1исозе соп1го1 апй уазси1аг ои1;соте8 т райеп1з хуШх 1уре 2 й!аЬе1е' N Еп%ЫМеё. 2008;358(24):2560-2572. йо1: 10.1056/МЕЗМоа0802987.

80. 8ку1ег 18, ВегепзЫ К, Вопо/у ВО, Визе I, Веей/уата Р, Оа1е БАМ, е! а1. 1п1епз1х1 01усет1с Соп1го! апй 1Ье Ргеуспйоп оГ Сагй1оуазси1аг Еуепз: ХтрИсайопз оР 1Ь АССОКВ, АВУАМСЕ, апй УА В1аЬе1;е8 Тпа1з: А розШоп зМ етеп! оР 1Ъе Атепса В1аЬе1ез Аззосхайоп апй а зсхепййс зМетеп! оР Йхе Атепсап Со11ее оР Сагй1о1о} ВгаЬеХеа Саге. 2009;32(1): 187-192. йо1: 10.2337/йс08- 9026.

81. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Аметов АС, Анциферов МБ, Галстян ГР, Майоров АЮ е! з1- Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов и инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарны» диабетом 2 типа. Сахарный диабет [ЫешеР]. 2011;14(4):6-17. йок 10.14341/2072 0351-5810.

• 82.1пхиссЫ 8Е, Вегепз1а1 КМ, Визе 1В, В1атап1 М, Еепаппт! Е, Маиск М, е1 а! Мапаетеп1 оР Ьурег1усает1а 1п 1уре 2 й1аЬе1ез: а райеп1-сеп1егей арргоасЬ. РозШо» зМетеп! оРЛе Атепсап В1аЬе1ез АззосхаЙоп (АВА) апй Ле Еигореап Аззоаабоп Ро 1Ье 81ийу оР В1аЬе1ез (ЕА8В). ОгаЪеЫо&а. 2012;55(6):1577-1596. йо! 10.1007/з00125-012-2534-0.

83. Асйоп 1:о Соп1го1 СаМюуазсикг Шзк т ВхаЬекз Ро11о/у-0п (АССОКВЮМ) Еуе 81ис1у Огоир апс! Ле Асйоп 1о СопРо! Саг(11оуа8си1аг Шзк т В1аЬе1ез Ро11о/у-Оп (АССОЬШЮМ) 8шау Огоир. Регз1з1еп1 Е& ск оГ Мепзхуе 01усет1с Соп1го1 оп КеЕпораЛу т Туре 2 В1аЪекз т Ле АсЕоп к Соп1го1 Сага1оуазси1аг Шзк т В1аЬе1ез (АССОКВ) Ро11о/у-Оп 81иёу. ВгаЬеШ Саге. 2016;39(7):1089-1100. йог. 10.2337/с!с160024.

84. Ш Ьал ВМ, Киепеп 3, Вогё К, 1кещ Н, ЗсЬоеп&Ы В, Нете Ш. Тгапз1аЕп Ше А1С Аззау 1п1о ЕзЕта1;ес1 Ауегае О1исозе Уа1иез. ШаЪеШ Саге. 2008;31(8):1473-1478. йог. 10.2337/с1с08-0545.

85. РхзЬег М. 8М тз Гог реор!е мйШ 1уре 1 (ЕаЬекз: \уЬеп зЬои1с1 1геа1:теп1 з1агГ? Ргас( ОгаЪегез. 2016;33(1).Т0-11. с1о1: 10.1002/рс11.1990.

86. СРо1ез1его1 Тгеа1тегй ТпаПзк’ (СТТ) Со11аЬога1огз, Кеашеу РМ, В1асЬуе11 Е, Со1Ипз К, КеесЬ А, 81тез I, е! а1. ЕГЯсасу оГ сЬо1ез1:его1-1о/уегт 1Ьегару т 18,686 реор1е тШ ШаЬекз т 14 гапскншзеЕ 1г1а1з оГ зМтз: а те1а-апа1уз15. Ьапсе*. 2008;371(9607):117125. йог. 10.1016/80140-6736(08)60104-Х.

87. КаЪаг 8, Нагкег М, 0 ’Р1угт М, МеггЫск! А8. ЫрМ тосШсайоп апЕ сагёюуазси1аг пзк аззеззтеп! Гог Пае ршпагу апс! зесопЕагу ргеуепйоп оГ сагскоуазсикг (Изеазе: зиштагу оГир<3а1ес1 МОЕ шс1апсе. ВШ . 2014;349(12):4356. Ео!: 10.1136/Ьпу.4356.

88. 1лутз1опе 8.Т, Еоокег НС, Но1Ьегза11 Е1, ’УОИ 8Н, Ыпёзау К.8, СМ тегз I, е! а1. Шзк оГ СагсИоуазсикг Вхзеазе апс! ТоЫ Мог(аи1у ш А(1и11;8 шШ Туре 1 В1аЬе1;ез: ЗсоШзЬ Ке1з1гу Ыпкас 81ис1у. ЕеЬтап К, есШог. Р1о8 Мей. 2012;9(10):е1001321. Ео!: 10.1371оита1.рте(1.1001321.

89. Неаг! Рго1есйоп 81ис1у СоИаЬогайуе Огоир. МКС/ВНР Неаг! Рго1есйоп 81ис1у оГ с1ю1ез1его1 1о/уегт з1туазЫт т 20,536 ЫЬ-пзк тЕ1у1(1иа18: а гапТотхзеЕ р1асеЬо-соп1го11е<1 1па1. Ьапсе1. 2002;360(9326):7—22. Ео!: 10.1016/801406736(02)09327-3.

90. СозепЕпо р, Огап! Р1, АЬоуапз V, ВаПеу СТ, СеЕеПо А, Ве1аЕоУ, е! а1. 2019 Е8С ОшЕеИпез оп сНаЪекз, рге-Е1аЬе1ез, апЕ сагЕюуазси1аг Ехзеазез ЕеуеЬреЕ 1п соИаЬогаЕоп тШ Ле ЕА8В. Еиг НеаПй. 2019; йог. 10.1093/еигЬеаг/е112486.

91. Напзеп ТУ, Клкиуа М, ТЬуз Е, Ы У, Воха I, В]бгк1ипЕ-ВоЕеёагё К, е! а1. ВхарюзЕс ШгезЬоИз Гог атЬикЮгу Ыоос! ргеззиге тоУ1П 1о/уег: а геухеху ЬазеЕ оп а те!аапа1у818-сИтса11трЕсаЕопз. йСИп Нурег1епх (СгеепшсН). 2008,10(5).377—381.

92. АгиеЕаз ГА, Еехуа V, УпёЫ ГМ. В1ооЕ ргеззиге 1аге18 Гог ЕурегСепзхоп т реор!е /мкЪ Е1аЬе1ез теШ1из. Соскгапе йаШЪаае 8ух{ Кег. 2013,(10).СВ008277. Ео1: 10.1002/14651858 ,СВ008277.риЪ2.

93. ТЬотороиЬз С, РагаИ О, ХапсЬеШ А. ЕСЬсй о? Ыоофге88иге-1ошегшё йеайпай он ои1;соте тшйепсе т Ьурейепзюп. _ НуреПет. 2017;35(5):922-944. до!. 10.1097/НШ, 0000000000001276.

94. Ви1иаЬарШуа II, 81уатЬа1арШуа 8, 811;Ьо1е I, Мгнз I. 1з ё1аЬе1;е$ а согопагу пз! ецшуакп!? 8уз1етайс геу!е/у апс! те1аапа1у518. ОгаЬе( Мед. 2009;26(2): 142-148. (1о1, 10.1111/].1464-5491.2008.02640.x.

95. Вгипз1г6т М, Саг1Ьег В. Е:(Тес1 о? апйИуреЛепзхуе 1геа1теп1 а! (ШТегеп! Ыооё ргеззиге 1еуе1з т райеп1з \у1Й1 с11аЬе1е8 те1Шиз: 8уз1етайс геу!е/у апс! те1а-апа1узез. ВМ, 2016;352:1717. с1о1: 10.1136/Ьт]л717.

96. Ка/узЬап1 А, КалузЬат А, Ргапхёп 8, ЕИаззоп В, Зуспззоп А-М, Мхйага] М, е! а1 Капе о1'Шзк РасЮг Ееуе1з: Соп1го1, Мог1а111у, апс! СагсИоуазсШаг Ои1сотез т Туре 1 В1аЪе1ез МеШШз. СггсиШгоп. 2017;135(16):1522-1531. (1о1 10.1161/С1КСПЕАТЮНАНА.116.025961.

97. Х1е X, А1ктз Е, Еу 1, Веппей А, Меа1 В, №пот1уа Т, е! а1. ЕРГес1з оГ Ыепзхуе Ыоо( ргеззиге 1о/уепп оп саг(11оуазси1аг апс1 гепа! ои1сотез: ир<1а1;е(1 8у81етайс геу1е/у ап(1 те1а-апа1у81з. Ьапсе1. 2016;387(10017):435-443. (1о1: 10.1016/80140-6736(15)00805-3.

98. СоИюил НМ, Вейейфе В1, Виггт1оп РК, НИтап ОА, Ш 1 НАШ, Е1утз1опе 81, е1 а1. Рптагу ргеуепйоп оР сагйюуазсШаг сИзеазе аогуазМт т 1уре 2 сИаЪе1е5 т 1Ь« СоИаЬогайуе А1огуазМт В1аЬе1ез 81и(1у (САКЕ)8): тиШсепйе гапскятгес! рксеЬосоп1го11ес11па1. Ьапсе1. 2004;364(9435):685-696. йог. 10.1016/80140-6736(04)16895-5.

99. Ва1еп1: С, КеесЬ А, Кеатеу РМ, В1аск/уе11 Е, Виск О, РоШсто С, е! ак ЕРйсасу ап(1 заГеРу оР ско1е81его1-1о/уег]п 1геа1тепР:ргозресйуе те1а-апа1у818 оР скРа Ргот 90,05( рагРхсхрапРз т 14 гапсРотРзеё Рпа1з оР зРаРтз. Ьапсе1. 2005;366(9493): 1267-1278. до!: 10.1016/80140-6736(05)67394-1.

• ЮО.СаРарапо АЕ, ОгаЬат I, Ве Васкег О, Шхккпс! О, СЬартап М1, Вгехе! Н, еР а1. 20Р Е8С/ЕА8 ОшйеНпез Рог РЬе МапаетепР оР ВузНрхйаешхаз. Еиг НеагР I 2016;37(39):2999-3058. М : 10.1093/еигЬеай|/е11Лу272.

• ЮЕОптйу 8М, 8Ропе N1, ВаПеу АЕ, Веат С, ВхгРсЬег КК, В1итепРЬа1 К8, еР а1 2018 АНА/АСС/ААСУРК/ААР А/АВС/АСРМ/АВА/АСг8/АРЬА/А8РС/МЕА/РСХА

• ОшдеНпе оп РЬе МапаетепР оР В1оос1 СЬо1езРего1. ./ Ат Со11 Сагд1о1 2019;73(24):е285-е350. йоу. 10.1016/).)асс.2018.11.003.

102. СЬо1езРего1 ТгеаРтепР ТпаЬзРз’ (СТТ) СоИаЬогаРхоп, Ри1сЬег I, О’СоппеЕ К, Уоузв) М, ЕтЬегзоп I, В1аск/уе11 Е, еР ак ЕРйсасу апй заРеРу оР ЕВЕ-1ошегт РЬегару аюо теп апё шотеп: теРаапа1уз15 оР тШухёиа! с!аРа Ргот 174,000 рагРхсхрапРз к 2'

гашкншзес! Мак. 1мпсе1. 2015;385(9976):1397-1405. (1о1: 10.1016/801406736(14)61368-4.

103. СЬо1ез1его1 ТгеаЬпей ТпаНзй’ (С П ) СоНаЬогаНоп, Ва1ёеп1 С, ВкскшеН Ь, ЕшЬегзоп I, НоИапй ЕЕ, КекЬ С, е! а1. ЕШсасу апё 8аГе1у оГ тоге 1п1еп81уе 1о/уепп оГ ЕВЕ сЬо1е81его1: а те1а-апа1у818 о!" с1а1а йот 170,000 рагйтрапк т 26 гапдотхзес! Мак. ЕапсеЕ 2010;376(9753):1670-1681. йог. 10.1016/80140-6736(10)61350-5.

104. ОКТАКСЕ! 1пуе8Йа1ог8, УизМ 8, Тео КК, Роие I, Вуа! Е, Сор1ап4 I, е! а1. ТеЬшзайап, гаш1рп1, ог ЬоШ т райепк а! пзк Рог уазсикг еуепк. N Еп$13 Мей. 2008;358(15): 1547-1559. М : 10.1056/МЕЗМоа0801317.

105. Огешег I, ОооОтап 80, Еекег ЕА, Еапег А, ТеоЬ Н, ВЪай ВЕ, е! а1. В1оо(1 Ргеззиге Мапацетеп! т Аёи1к ММ Туре 2 В1аЬе1е8: ГпвхЬк Ргот Ме ВгаЬекз МеПНиз 8Миз т Сапаск (ВМ-8САк) 8игуеу. Сап йШаЪеШ. 2018;42(2):130-137. 4о1: 10.1016/].)с)(1. 2017.01.005.

106. АССОКВ 81иёу Огоир, СизЬтап ШС, Еуапз С'У, Ву1п1оп КР, ОоРРВС, Оптт КН, е! а1. Ейеск оР ткпзхуе Ыооё-ргеззиге соп1го1 т 1уре 2 с11аЬе1ез теШМз. N Еп1 3 Мей. 2010;362(17): 1575-1585. йог. 10.1056/МЕЖоа1001286.

107. ВкЬейс КейпораМу: А РозМоп 8Мешеп1 Ьу Атепеап ВкЪекз Аззоскйоп / ВкЬе1ез Саге. - 2017. - Уо1. 40. - Р. 412-418.

108. Ноорег Р. е! а1. СапасНап ОрЫЬа1то1о1са1 8ос1е1у ВкЪейс КейпораМу СНшса! Ргасйсе Ошйейпе Ехрег! Соттхйее. Сапайтп Орк11а1то1о1са1 8ос1е1у еукепсе Ьазей сНшса! ргасйсе иМе1тез Рог Ме тапаетеп! оР йтЬейс гейпорайху / Сап I ОрйМа1то1. - 2012. - Уо1. 47. - Р. 91-96.

109. КРАВ Сйшса! Ргасйсе Сопзепзиз О иШ тез 2014 Сотрепсйшп. Мюгоуазсикг апй тасгоуазсМаг сотрНсайопз т сЫМгеп апй айокзсепк / РейкМс ВкЬекз. — 2014. — Уо1.15. 8ирр1.20. - Р. 257-269.

Приложение А1. Состав рабочей группыпо разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Астахов Ю.С. руководитель группы, д.м.н. профессор кафедры офтальмологии с клиникой ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Вице-президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов »;

2. Нероев В.В. д.м.н. академик РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здрзнпоуряиеии. Российской Федерации, Заслуженный врач Российской

Федерации, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

3. Шестакова М.В., со-руководитель группы, д.м.н. академик РАН, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, ученый секретарь «Российской ассоциации эндокринологов»;

4. Зайцева О.В., к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник, исполнительный директор ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

5. Охоцимская Т.Д., к.м.н. врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов »;

6. Рябина М.В., к.м.н. старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».

7. Шадричев Ф.Е., к.м.н. заведующий офтальмологическим отделением СанктПетербургского территориального диабетологического центра СПбГБУЗ «ГКДЦ №1», ассистент кафедры офтальмологии с клиникой ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Ц Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

8. Григорьева Н.Н., к.м.н. врач офтальмологического отделения СанктПетербургского территориального диабетологического центра СПбГБУЗ «ГКДЦ №1», ассистент кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов »;

9. Липатов Д.В, д.м.н. заведующий отделением «Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член

• «Российской ассоциации эндокринологов» и член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов »;

• Ю.Коноиенко И.В., к.м.н. врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологаи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член «Российской ассоциации эндокринологов»;

11. Шкляров Е.Б., к.м.н. врач офтальмологического отделения Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра СПбГБУЗ «ГКДЦ №1», ассистент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинскии университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена. Также необходимо настроить пациента на неукоснительное соблюдение всех назначений специалистов (врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, врачатерапевта, врача общей практики и т.д.).

Важно акцентировать внимание пациента с СД на необходимость осмотра врачомофтальмологом не реже 1 раз в год (в случае СД 1 типа - через 5 лет от дебюта заболевания) даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения, а также безотлагательность обращения к врачу-офтальмологу при появлении жалоб со стороны органа зрения.

В случае наличия диабетических изменений со стороны глаз надо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести изменений, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств.

Необходимо обсудить выявленные врачом-офтальмологом изменения со стороны глаз с врачами иных специальностей, курирующих пациента (врача-эндокринолога, врачанефролога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача общей практики и т.д.).

Необходимо информировать пациентов, что эффективность лечения ДР и ДМО зависит от своевременности ее начала даже при отсутствии субъективных жалоб со стороны органа зрения.

В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации.

В случае применения метода интравитреального введения лекарственны средств необходимо обсудить с пациентом следующие моменты:

• перспективы лечения при помощи интравитреального введения лекарственньп препаратов у пациентов с ДМО зависят от своевременного начала лечения и соблюдения оптимального режима инъекций в соответствии с инструкцией к препарату и клиническими рекомендациями на основе данных регулярного мониторинга;

• важно предупреждать пациентов, получающих интравитреальные инъекции, о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, нечеткости или снижения зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения.

• В случае проведения лазеркоагуляции сетчатки необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: необходимость повторных осмотров и дополнительного лазерного лечения; панретинальная лазерная коагуляция сетчатки уменьшает риск слабовидения и слепоты, но может иметь побочные эффекты;

• лазерное лечение часто ухудшает периферическое зрение, кроме того, оно может умеренно снизить центральное зрение, но эти побочные эффекты лазеркоагуляции компенсируются долгосрочным снижением риска слабовидения и слепоты;

• у некоторых пациентов, несмотря на проводимое лазерное лечение, может! возникнуть кровоизлияние в витреальную полость, которое происходит вследствие течения ДР, а не вызывается лазером (в этом случае пациенту может потребоваться дополнительное лазерное или оперативное лечение).

Приложение А 2. Метплология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-офтальмологи;

• Врачи-эндокринологи;

• Врачи общей практики (семейной медицины).

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск I электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ДРI ДМО в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежны специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательсп доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие I Кохрайновскую библиотеку, базы данных ЕМВА8Е и МЕВЕШЕ, а также монографии 1 статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицински журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и сил) доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтингова схемой.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) дл методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) Д методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебньй реабилитационных вмешательств)

	обмт " Г 6 исслеДовашщи системашческве
3	щчесюх -0Г ДИЗШНа’ И исклю" " Рандомизированных юшнических исследовании с применением метяяятс,
4	исследования песравнительные исследования, описание исследования «случай-контпоттт.» клинического случая или серии случаев,
	Имеется лишь обоснование механизма исследования) или мнение экспертов действия вмешательства (доклинические

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	** Расшифровка**
	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
А	эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют
	высокое или удовлетворительное методологическое качество их
	выводы по интересующим исходам являются согласованными)
	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
В	эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
	имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество
	и/или их выводы по интересующим исходам не являются
	согласованными)
	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
	качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
с	являются неважными, все исследования имеют низкое
	методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не
	являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения в доз лекарственных препаратов, инструкции по применении лекарственного препарата

1. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте

Таблица 1. Доза, путь введения и режимы применения лекарственных препаратов

**аблица 1.**Доза,	путь введен	ия и режимы приме	нения лекарственных препаратов
Препарат	Доза	Путь введения	Режим
Ранибизумаб**	0,5 мг	Интравитреальное	Лечение начинают с одной инъекции
	(0,05 мл)	введение	в месяц и продолжают до достиженш1
			максимальной стабильнной остроты	1
			зрения и/или до исчезновения
			признаков и симптомов активности
			заболевания, т.е. отсутствия
			изменения остроты зрения и других
			признаков и симптомов заболевания
			на фоне продолжающегося лечения.
			Стабилизация заболевания
			определяется как отсутствие
			улучшения остроты зрения и/или
			анатомических параметров сетчатки в
			течение одного месяца после
			последней ежемесячной инъекции.
			Для достижения стабилизации
			заболевания изначально может
			потребоваться 3 или более	.
			последовательные ежемесячные	р
			инъекции. После достижения
			стабилизации заболевания на фоне
			ежемесячного введения препарата
			периодичность контрольных
			осмотров и временной интервал
			между инъекциями устанавливает
			врач в зависимости от активности
			заболевания, оцениваемой по остроте
			зрения и/или анатомическим
			параметрам. В случае, если по
			мнению врача, основанном на оценке
			остроты зрения и анатомических
			параметров сетчатки, нет улучшения
			от проводимого лечения, терапию
			следует прекратить.
			При использовании режима «лечение
			и продление» после достижения.

				максимальной остроты зрения и/или
				при отсутствии признаков активности
				заболевания возможно поэтапное
				увеличение интервалов между
				введением препарата до повторного
				снижения остроты зрения или
				возникновения признаков активности
				заболевания. Каждый интервал между
				инъекциями следует увеличивать не
				более чем на 1 месяц. При лечении
				ПДР возможно поэтапное увеличение
				интервалов, однако на данный момент
				недостаточно данных для
				определения величины интервалов.
				При реактивации заболевания
				укорочение интервалов следует
				производить с тем же шагом, что и
				удлинение.
Афлиберцепт*	*	2 мг	Интравитреальное	Пять последовательных ежемесячных
		(0,05 мл)	введение	интравитреальных введения, после
				чего инъекции проводят каждые 2
				месяца. Через 12 мес интервал между
				инъекциями может быть увеличен на
				основании результатов изменения
				остроты зрения и анатомических
				показателей, например при терапии в
				режиме «лечить и увеличивать
				интервал», при котором интервалы
				между введениями доз препарата
				постепенно увеличиваются для
				поддержания достигнутых
				стабильных остроты зрения и/ или
				анатомических показателей, однако
				данных для установления таких
				интервалов недостаточно. В случае
				ухудшения остроты зрения и
				анатомических показателей
				интервалы между инъекциями
				должны быть сокращены. В этом
				случае лечащий врач должен
				составить график контрольных
				обследований, которые могут быть
				более частыми, чем инъекции. Если
				результаты остроты зрения и
				анатомические показатели указывают
				на отсутствие эффекта от
				проводимого лечения, терапию
				следует прекратить.
Бролуцизумаб*	*	6 мг (0,05 мл)	Интравитреальное введение	Рекомендуемая доза препарата составляет 6 мг (0,05 мл раствора); первые 5 доз вводят в виде
				интравитреальной инъекции с

			интервалом 6 недель.
			Врач может подбирать интервалы
			между инъекциями в индивидуальном
			порядке, основываясь на активности
			заболевания, которая оценивается по
			остроте зрения и (или) анатомическим
			параметрам. У пациентов без
			признаков активности заболевания
			введение препарата следует
			осуществлять каждые 12 недель (3
			месяца). У пациентов с признаками
			активности заболевания введение
			препарата следует осуществлять
			каждые 8 недель (2 месяца).
			Если по результатам оценки
			анатомических параметров или
			остроты зрения можно сделать вывод,
			что пациент не получает пользы от
			проводимой терапии, следует
			прекратить инъекции.
Дексаметазон	0,7 мг	Интравитреальное	Рекомендуемая доза - один имплантат
в виде		введение	в пораженный глаз. Повторное
имплантата для			назначение препарата возможно в
интравитреально			случае, если пациенты, по мнению
го введения			лечащего врача, могут получить
			пользу от повторного введения при
			минимальном возможном риске.
			Повторное введение имплантата
			возможно приблизительно через 6
			мес. с момента первого введения в
			случаях: снижения остроты зрения и/ '
			или увеличения толщины сетчатки,
			повторном развитии макулярного
			отека или прогрессировании текущего
			ДМО. В настоящее время отсутствует I
			опыт применения (данные об
			эффективности и безопасности) более
			чем 7 инъекций имплантата при
Проурокиназа	лиофили	интравитреальное	лечении ДМО. 500 МЕ интравитреально. Для
	зат для	введение	интравитреального введения 5000 МЕ
	пригото		лиофилизата разводятся в 1 мл 0,9%
	вления		раствора натрия хлорида, берется 0,1
	раствора ДЛЯ		мл (500 МЕ) полученного раствора и разбавляется 0,1-0,2 мл 0,9% раствора
	инъекци й, 5 тыс. МЕ		натрия хлорида. Полученный объем (0,2-0,3 мл)вводится интравитреально
			однократно

здоровье, 10- пересмотра (МКБ-10). Всемирная организадня здравоохранения.

Номенклатура медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утвервдении номенклатуры медицинских услуг».

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № Ш Зн «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (ред. от 01.08.2014)

5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 ФЗ.

6. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. Приказ Министерства здравоохранения России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

7. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 30.03.2022) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 № 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и макулярном отеке».

9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

10. Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. N 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

11. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 г. №44).

12. Санитарно-эпидемиологачесие правила в нормативы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические ования по нрофилактаке н " ф е _ х болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача Г. №2).

»

13. Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице Методические рекомендации № 2001/144: (утв. Министерством здравоохранения Р( 09.11.2001).

Приложение В. Информация для пациентов

С целью профилактики слепоты и слабовидения вследствие диабетических осложнений со стороны глаз необходимо соблюдать все назначения эндокринолога, терапевта с целью компенсации углеводного обмена, артериальной гипертензии, показателей липидного обмена.

Даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения каждый пациент с СД должен проходить осмотры офтальмолога не реже 1 раз в год (в случае СД 1 типа - через 5 лет от дебюта заболевания). При появлении жалоб со стороны органа зрения требуется безотлагательное обращение к офтальмологу.

В случае наличия диабетических изменений со стороны глаз следует соблюдать необходимую кратность обследования у офтальмолога в зависимости от тяжести изменений, которая будет установлена врачом. При появлении новых жалоб со стороны органа зрения требуется безотлагательное обращение к офтальмологу.

ДР долгое время может протекать бессимптомно. Эффективность лечения ДР зависит от своевременности ее начала, даже при отсутствии субъективных жалоб со стороны органа зрения.

Лазерное лечение, как правило, требует повторных сеансов лечения, кратность и объем которых устанавливает врач. Внутриглазные кровоизлияния, возникающие во время или после лазеркоагуляции, связаны с наличием СД, но не с проводимым лазерным лечением, и, возможно, потребуют дополнительной лазеркоагуляции сетчатки.

Интравитреальные инъекции лекарственных препаратов требуют регулярных осмотров у офтальмолога и, как правило, повторных инъекций, кратность которых устанавливает врач. В случае появления симптомов, вероятно указывающих на воспаление (боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, усиление нечеткости или дальнейшее снижение зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения) в течение нескольких дней после инъекции, необходимо незамедлительно сообщить о них врачу.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клиничеекнт рекомендациях Таблица 1. Основные диагностические критерии установления ДР и ДМО

Заболевание	Вариант	Критерии установления заболевания	Критерии установления заболевания	Критерии установления заболевания
(состояние)	диагностики			(состояния)
		Часто отсутствие жалоб в течение продолжительного
		времени, несмотря		на прогрессирование заболеванш.
	Сбор анамнеза	Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты
	и жалоб	зрения, плавающие помутнения. При преретинальных и
		интравитреальных	кровоизлияниях пациенты могут
		жаловаться на резкое снижение зрения, «пятно» или
Диабетическая		«сетку» перед глазами. При отслойке сетчатки - на
ретинопатия		снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения.
		Непролиферативная		Микроаневризмы, ретинальные
				кровоизлияния, «мягкие»
				(«ватные») экссудаты
		Препролиферативная		Диагностируется при наличии
		(тяжелая		хотя бы одного из 3 признаков:
		непролиферативная)		- умеренные ИРМА хотя бы в
				одном квадранте;
				- венозные аномалии в 2-х и более
				квадрантах;
	Офтальмоскопия/			- множественных ретинальные
	биомикроскопия			геморрагии в 4-х квадрантах
	глазного дня			глазного дна. .
		Пролиферативная		Неоваскуляризация (и/или
				фиброзная пролиферация диска
				зрительного нерва и/или сетчатки,
				преретинальные и/или
				витреальные кровоизлияния,
				тракционная (или тракционно-
				регматогенная) отслойка сетчатки,
				неоваскулярная глаукома
	Сбор анамнеза и жалоб	Часто отсутствие жалоб. Пациенты с ДМО могут отмечать искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед
		взором. Снижение		остроты зрения, как правило,
		постепенное.
Диабетический
макулярный
отек		ДМО без вовлечения		Утолщение сетчатки (отек), не
	Офтальмоскопия/ биомикроскопия	центра макулярной зоны		затрагивающее центральную зону диаметром в 1 ООО мкм

глазного дна
	ДМО	с	вовлечением	Утолщение сетчатки (отек).
	центра		макулярной	затрагивающее центральную
	зоны			зону диаметром в 1000 мкм

Таблица 2. Критерии определения стадии диабетической ретинопатии ЕТ1Ш8 (1991)

Уровень по ЕТВК8	Стадия ретинопатии	Стадия ретинопатии	Офтальмоскопическая картина
	Непролиферативная диабетическая ретинопатия
10	Нет ретинопатии		Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки.
14-35	Начальная		Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагии. Могут выявляться "твердые" и "мягкие" экссудаты.
			Один из признаков:
43	Умеренная		о умеренное количество микроаневризм и геморрагий; о умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые
			аномалии в одном квадранте.
			Оба признака 43 уровня или один из признаков:
			о множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух­
47	Выраженная		трех квадрантах; о умеренно-выраженные интраретинальные микрососудистые
			аномалии в одном-трех квадрантах;
			о четкообразность венул хотя бы в одном квадранте.
			Сочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков,
			о множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех
53	Тяжелая		квадрантах; о выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии
			хотя бы в одном квадранте;
			о четкообразность венул в двух и более квадрантах.
		Пролиферативная диабетическая ретинопатия
			Один из признаков:
			о фиброз на диске зрительного нерва или сетчатке без
61	Начальная		неоваскуляризации;
			о неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади
			диска зрительного нерва.
			Один из признаков: о неоваскуляризация сетчатки более половины площади диска
			зрительного нерва;
			о неоваскуляризация диска зрительного нерва менее трети его
65	Выраженная		площади; о неоваскуляризация сетчатки менее половины площади ДЗН
			без неоваскуляризации диска зрительного нерва, но при
			наличии преретинальнои или витреальнои геморрагии
			площадью менее 1,5 диска зрительного нерва.
			Один из признаков:
			о пререгинальная или витреальная геморрагия площадью
			более 1,5 диска зрительного нерва;
71	Тяжелая (высокого риска 1)		о пререгинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади диска зрительного нерва;
			о пререгинальная или витреальная геморрагия площадью
			менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с

		неоваскуляризацией диска зрительного нерва менее трети
		его площади;
		о неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его
		площади.
75	Тяжелая (высокого риска 2)	Неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 диска зрительного нерва
		Один и более признаков:
81-85	Далеко зашедшая	о невозможно оценить площадь неоваскуляризации; о глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе;
		о преретинальная или витреальная геморрагия в заднем
		полюсе площадью более 4 дисков зрительного нерва;
		о ретиношизис в макулярной зоне.
90	Градация	Глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно
	невозможна

Таблица 3. Критерии выбора тактики ведения пациентов с ДР и ДМО

ПУ

Таблица 3. Критери	выбора тактики ведения пациентов с ДР и ДМО
Тяжесть поражения	Тактика ведения
Нет ДР	Специального лечения не требуется.
	Рекомендуется междисциплинарное ведение
	пациента, направленное на устранениефакторов
	риска возникновения ДР и ДМО (нормализация
	уровня гликемии, артериального давления и
	показателей липидного обмена).
Легкая НПДР	Специального лечения не требуется.
	Рекомендуется междисциплинарное ведение
	пациента, направленное на устранение факторов
	риска прогрессирования ДР (нормализация уровня
	гликемии, артериального давления и показателей
	липидного обмена)
	Специального лечения не требуется.
	Рекомендуется междисциплинарное ведение
	пациента, направленное на устранение факторов
	риска прогрессирования ДР (нормализация уровня
	гликемии, артериального давления и показателей
	липидного обмена).
	ПРЛК (относительное показание). Рекомендуется
	междисциплинарное ведение пациента,
	направленное на устранение факторов риска
	прогрессирования ДР (нормализация уровня
	гликемии, артериального давления и показателей
	липидного обмена).
	0 Й 5 0 Гов при легкой ПДР, 1500-
	ожогов при умеренной ПДР и 1500-200С
	ожогов при тяжелой ПДР) Возможно
	интравитреальное введение средств
	1ЖНЛДДУющих новообразованию сосудов

					(ранибизумаба**). Рекомендуется
					междисциплинарное ведение пациента,
					направленное на устранение факторов риска
					прогрессирования ДР (нормализация уровня
					гликемии, артериального давления и показателей
					липидного обмена).
Тяжелая ПДР:					Витрэктомия (при необходимости с
- с регматогенной или			тракционной		предварительной ПРЛК и интравитреальным
отслойкой сетчатки;					введением средств, препятствующих новообразованию сосудов) и/или ферментного
- витреоретинальной			тракцией	у	препарата (проурокиназы**). Рекомендуется
пациентов		с	активной		междисциплинарное ведение пациента,
неоваскуляризацией;					направленное на устранение факторов риска
- с	непрозрачной		витреальной		прогрессирования ДР (нормализация уровня
геморрагией (не позволяющей полном объеме выполнить ЛКС)				в у	гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
пациента, не получавшего раньше
лазерного лечения;
- с	непрозрачной		витреальной
геморрагией и неоваскуляризацией
переднего сегмента;
- с	непрозрачной		витреальной
геморрагией,		сохраняющееся		в
течение более 2		месяцев;
- с	ДМО и	тракцией задней
гиалоидной мембраны
Стабильная ПДР (после лечения)					Рекомендуется междисциплинарное ведение
					пациента, направленное на устранение факторов
					риска прогрессирования ДР (нормализация уровня
					гликемии, артериального давления и показателей
					липидного обмена). При появлении активной
					неоваскуляризации - дополнительная ЛКС и/или
					интравитреальное введение средств,
					препятствующих новообразованию сосудов.
ДМО	без вовлечения		центра		Фокальная или по типу «решетки» ЛКС.
					Рекомендуется междисциплинарное ведение
					пациента, направленное на устранение факторов
					риска прогрессирования ДМО (нормализация
					уровня гликемии, артериального давления и
					показателей липидного обмена).
ДМО	с вовлечением центра				Интравитреальное введение средств,
					препятствующих новообразованию сосудов или
					глюкокортикоидов для местного применения
					(дексаметазона** в виде имплантата для
					интравитреального введения) без или в сочетании
					с ЛКС. Рекомендуется междисциплинарное
					ведение пациента, направленное на устранение
					факторов риска прогрессирования ДМО

(нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).