Что изменилось в клинических рекомендациях «Аногенитальные (венерические) бородавки»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано всем пациентам проводить осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов, перианальной области, промежности, ануса, паховых складок; оценить состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, провести пальпация уретры; у сексуально активных лиц женского пола – осмотр преддверия влагалища, слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки в гинекологических зеркалах; у лиц мужского пола без циркумцизии – осмотр под крайней плотью полового члена.

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендовано тестирование на ВПЧ с помощью молекулярнобиологических методов при типичных клинических проявлениях аногенитальных (венерических) бородавок, поскольку его результаты не влияют на тактику лечения

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендовано тестирование на ВПЧ для мужчин-партнеров женщин с ВПЧ для диагностики аногенитальных (венерических) бородавок или в качестве общего теста на ИППП

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала при нетипичных аногенитальных (венерических) бородавках (например, плотных, пигментированных, плотно прикрепленных к подлежащей ткани, кровоточащих или изъязвленных)

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано с целью проведения дифференциальной диагностики пациентам с аногенитальными (венерическими) бородавками в области половых органов, перианальной области и ануса следует проводить лабораторные исследования на сифилис: определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови и/или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом аногенитальных (венерических) бородавок в связи с едиными путями инфицирования ИППП, ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С следует проводить:

2.3 Лабораторные исследования

- определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение аноскопии у лиц с наружными анальными или перианальными бородавками с целью исключения поражения анального канала

2.5 Иные исследования

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный при локализации аногенитальных (венерических) бородавок в анальной и/или перианальной области с целью диагностики и лечения

3. Лечение

Рекомендовано применение противовирусного препарата, в качестве иммуномодулятора с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок назначать наружно на область поражения:

3. Лечение

имихимод, крем для наружного применения 5% наносится тонким слоем на остроконечные кондиломы 1 раз в сутки перед сном (на 6-10 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем смывают с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных (венерических) бородавок

3. Лечение

Рекомендованы физические методы деструктивной терапии с предварительной аппликационной или инфильтративной анестезией кожи с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:

3. Лечение

криодеструкция

3. Лечение

Рекомендовано хирургическое иссечение острым путем при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна

3. Лечение

Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок с помощью радиоволновой хирургии

3. Лечение

Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок с помощью хирургического СО2-лазера

3. Лечение

Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок уретры с помощью хирургического СО2-лазера

5. Профилактика

Рекомендовано для профилактики аногенитальных (венерических) бородавок:

5. Профилактика

- обследование на наличие аногенитальных (венерических) бородавок половых партнеров пациентов с поражением аногенитальными (венерическими) бородавками

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С.

3. Лечение

Рекомендована при рецидивировании клинических проявлений заболевания повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения интерферонов и прочих противовирусных препаратов.интерферонов.

5. Профилактика

Рекомендованавакцина Рекомендовано применение вакцины против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная квадривалентной, рекомбинантной (типов 6, 11, 16, 18)для 18) вакциной для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом (венерических) бородавок у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных кондилом (венерических) бородавок у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет.

4. Реабилитация

Рекомендовано при хирургическом иссечении аногенитальных (венерических) бородавок после выписки из стационара, на период заживления раны пациентам находиться под наблюдением врача-колопроктолога, врача- колопроктолога или врача акушера-гинеколога, врача-уролога или хирурга амбулаторно-поликлинического врача-хирурга амбулаторнополиклинического звена.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано с целью идентификации генотипа ВПЧ высокого онкогенного типа для прогнозирования течения заболевания и/или при необходимости уточнения диагноза: диагноза (при атипичных клинических проявлениях, неэффективности проводимой терапии) применять молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени): молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) и/или молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на вирус папилломы человека (Papilloma virus) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус папилломы человека (Papilloma virus)

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендованоконсультация врача акушера-гинеколога и Рекомендовано цитологическое исследование цервикальных мазков микропрепарата шейки матки и прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный пациенткам с целью исключения цервикальной итраэпителиальной интраэпителиальной неоплазии, если пациентке не проводилось такого исследования с в течение года последних трёх лет (скрининг рака шейки матки).матки)

2.5 Иные исследования

Рекомендована Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный при ведении больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштайна консультация врача-хирурга, врача-онколога с целью определения объема обследования диагностики и тактики лечения.лечения

2.4 Инструментальные исследования

Комментарии: после проведения пробы возможно применение вульвоскопии.Метод может применяться не только Рекомендовано проведение вульвоскопии и/или кольпоскопии с целью визуализации, но и визуализации образований, для уточнения границы поражения при проведении деструктивной терапии и/или определения места прицельной биопсии.биопсии

3. Лечение

Рекомендовано при большой площади поражения или хирургическое иссечение острым путем при наличии кондилом в анальном каналехирургическое иссечение острым путем, лазерной деструкции или радиохирургической деструкции под спинальной анестезией.

3. Лечение

Рекомендовано лечение беременных осуществлять на сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции СО2-лазерной вапоризации или электрокоагуляции при участии акушеров–гинекологов. акушерами-гинекологами. При аногенитальных (венерических) бородавках в виде обширных генитальных кондиломах –оперативное разрастаний, закрывающих родовой канала, рекомендуется оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного).снижения риска развития респираторного папилломатоза у новорожденного)

4. Реабилитация

Рекомендуется Рекомендовано при отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции рану считать длительно незаживающей. В этих случаях необходимым является проведение: микробиологического исследования необходимо микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы микробиологическое исследование раневого отделяемого, консультация и наблюдение врачом-физиотерапевтом.врача-физиотерапевта

2.5 Иные исследования

Рекомендована консультация Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный при выявлении аногенитальных (венерических) бородавок у девочек и женщин с целью диагностики диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; CIN, VIN, VAIN, AIN; при ведении беременных, больных аногенитальными (венерическими) бородавкамии женщин в период лактации.

2.5 Иные исследования

Рекомендованапри Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавокконсультацияврача-уролога (венерических) бородавок с целью определения объема обследования диагностики и тактики лечения.лечения

3. Лечение

радиочастотная термоабляция.термоаблация

2. Диагностика

Рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного)материала в случае необходимости исключения непластических образований.

2. Диагностика

Рекомендованоперед применением методов физической деструкции и хирургического иссечения с целью исключения сопутствующей патологии дополнительно проводить серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С: определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови) или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

2. Диагностика

Рекомендована при наличии обширного процесса в анальной областиконсультацияврача–колопроктологас целью определения объема обследования и тактики лечения.

2. Диагностика

Рекомендована при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболеванияконсультацияврача аллерголога-иммунолога с целью определения объема обследования и тактики лечения.

3. Лечение

#Мардил Цинк (1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте), раствор для местного применения наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 5-7 дней.

3. Лечение

солкодерм (комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди)раствор для наружного применения -наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей.

3. Лечение

Рекомендовано для лечения аногенитальных бородавок у детей применять физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.

3. Лечение

Рекомендована при множественных аногенитальных бородавках уретры фотодинамическая терапия.

3. Лечение

Электрокоагуляция

3. Лечение

лазерная деструкцияткани кожи.

3. Лечение

Метод наиболее эффективен при единичных, небольших размерах образований. Рецидив заболевания после применения криодеструкции отмечается у 31-40 % пациентов.Метод предпочтительнее для применения у детей.

3. Лечение

Комментарий: У больных с опухолью Бушке-Левенштейна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступя не менее 0,5 см от основания образования. При этом нередко образуются значительные по площади дефекты, требующие применения пластических методов (V-Y кожная пластика, использование свободных трансплантатов).

3. Лечение

Комментарий: Методика иссечения кондилом острым путем: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале – под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 19-29%. Метод не требует специального оборудования, прост в исполнении. Недостатки: необходимость прошивания кровоточащих ран, послеоперационный болевой синдром, особенно при операциях на анальном канале. При аногенитальной локализации операция выполняется под спинальной анестезией. Используется стандартный набор хирургических инструментов, монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками либо радиоволновой хирургический генератор. Частота возникновения рецидивов заболевания после иссечения кондилом составляет 28-51%.

3. Лечение

Рекомендованопациентам с аногенитальными бородавками их хирургическое удаление с помощью электрохирургического инструмента.

3. Лечение

• Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками их хирургическое удаление с помощью лазерных технологий.

3. Лечение

Рекомендованопациентам с аногенитальными бородавками уретры их хирургическое удаление с помощью электрохирургического инструмента.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавкамиуретры их хирургическое удаление с помощью лазерных технологий.

3. Лечение

Рекомендуется терапию беременных пациенток осуществлять в сроке до 36 недель, при этом отдается предпочтение физическим методам деструкции - лазерной абляции, электрокоагуляции и криодеструкции.

4. Реабилитация

Рекомендовано на всем протяжении послеоперационного периода пациентам соблюдать диету с потреблением адекватного количества жидкости и пищевых волокон и прием препаратов, способствующих регулярной и полноценной дефекации (наиболее часто применяются подорожника овального семян оболочка, лактулоза**, макрогол**) с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки, ограничение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления и напряжением мышц тазового дна.