Что изменилось в клинических рекомендациях «Острый промиелоцитарный лейкоз»

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется всем пациентам при подозрении или установленном диагнозе ОПЛ проведение сбора анамнеза и жалоб для верификации диагноза, для оценки состояния пациента, а также для установления факторов, которые могут оказать влияние на определение лечебной тактики пациента.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам при подозрении и при установленном ОПЛ, а также в ходе терапии выполнять общий (клинический) анализ мочи с частотой от еженедельного до ежемесячного для диагностики сопутствующей патологии и определения тактики сопроводительной терапии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ с подозрением на экстрамедуллярное поражение (лейкемид, объемные образования) проведение биопсии с цитологическим и гистологическим исследованием биоптата при условии коррекции гипокоагуляции и тромбоцитопении.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ на любом этапе диагностики и лечения при наличии клинических показаний проведение необходимых инструментальных исследований (ларингоскопия, бронхоскопия, трахеоскопия, торакоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия и других) для уточнения типа поражения и контроля лечения.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на экстрамедуллярное поражение при ОПЛ выполнение биопсии образования и патологоанатомического исследования с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза.

2.5 Иные исследования

Рекомендуются всем пациентам с ОПЛ при наличии показаний и определении сопутствующей патологии (с коморбидностью, которая может повлиять на выбор программы противоопухолевой терапии), на любом этапе диагностики и лечения прием (осмотр, консультация) соответствующего врача-специалиста (врача-хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-оториноларинолога, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-нефролога, врача-колопроктолога, врача-эндокринолога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-гастроэнтеролога, врача-дерматовенеролога врача-стоматолога-терапевта, врача-стоматолога-хирурга, врача-травматолога-ортопеда, врача-психиатра и др. – первичный и повторный), всем женщинам – прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ с вариантной транслокацией, отличной от PML-RARA, проводить лечение #третиноином** и/или мышьяка триоксидом только при наличии чувствительности к данным препаратам.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с верифицированным ОПЛ с гиперлейкоцитозом (лейкоциты более 50 × 109/л) на фоне программы ХТ начало введение антрациклинов с первого дня терапии #третиноином**.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ с гиперлейкоцитозом в случае неэффективности циторедуктивной терапии антрациклинами использование лейкоцитафереза при условии максимально возможного контроля геморрагического синдрома.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с ОПЛ из группы низкого риска, получающих терапию #третиноином** и #мышьяка триоксидом, в случае увеличения количества лейкоцитов более 10 х 109/л на фоне курса индукции применять #гидроксикарбамид** в дозе 2 г в день до снижения количества лейкоцитов менее 10 х 109/л.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с ОПЛ в случае увеличения количества лейкоцитов более 10х109/л на фоне дифференцировочного синдрома применять #гидроксикарбамид** в дозе 2 г в день до снижения количества лейкоцитов менее 10х109/л.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ при увеличении количества лейкоцитов на фоне терапии, сопровождающегося выраженными болями в костях и осслагиями, проводить циторедуктивную терапию.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ проводить строгий контроль диуреза и агрессивную диуретическую терапию в связи с высоким риском развития отечного синдрома и объемной перегрузки.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ выполнить цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) после окончания программы индукции ремиссии, для оценки ответа на лечение.

3. Лечение

Не рекомендуется менять стандартную терапию в зависимости от достижения или недостижения молекулярной ремиссии после индукционной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ высокого риска, с ранее диагностированной нейролейкемией, интракраниальными кровоизляниями в дебюте, а также пациентам с рецидивом ОПЛ при условии купирования коагуляционных нарушений выполнить спинномозговую пункцию для проведения общего (клинического) анализа спинномозговой жидкости и цитологического исследования клеток спинномозговой жидкости и профилактики нейролейкемии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ с диагностированной нейролейкемией проведение терапии нейролейкемии – выполнение спинномозговых пункций с интратекальными введением стандартного набора препаратов (#метотрексат** вводится в дозе 12,5 мг/м2, максимальная доза ‒ 15 мг, концентрация его в растворе должна быть 1,5 мг/мл, то есть объем раствора должен составлять 10 мл; цитарабин** 20 мг/м2, объем раствора должен составлять 3 мл; #дексаметазон** 4 мг, объем раствора должен составлять 3 мл) с интервалом каждые 3 дня. После нормализации показателей ликвора должно быть сделано минимум 3 пункции с таким же интервалом между введениями.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с рецидивом ОПЛ с нейролейкемией, после достижения ремиссии интратекальному введению метотрексата, цитарабина и дексаметазона, проведение краниального облучения.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ с нейролейкемией, рефрактерной к интратекальному введению метотрексата, цитарабина и дексаметазона, добавление к противоопухолевой терапии мультикиназного ингибитора #сорафениба** (L01E: Ингибиторы протеинкиназы).

3. Лечение

Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ с вовлечением ЦНС, рефрактерных к терапии мышьяка триоксидом и интратекальным введениям, использование #венетоклакса** как в монотерапии, так и в сочетании с азацитидином.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ из группы высокого риска старше 60 лет или с сопутствующей кардиальной патологией, получающим терапию #третиноином** и #мышьяка триоксидом, для проведения циторедукции использовать сниженную дозу #идарубицина** 8 мг/м2.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ из группы высокого риска, которым невозможна терапия антрациклинами (идарубициин, даунорубицин) и антрацендионами (митоксантрон) из-за кардиальной патологии, сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка, рассмотреть терапию третиноином**, мышьяка триоксидом и #гемтузумабом озогамицином без использования химиопрепаратов (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промиелоцитарного синдрома).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, которым невозможна терапия мышьяка триоксидом из-за удлинения интервала QT, не корректирующегося симптоматической терапией, рассмотреть терапию третиноином** и #гемтузумабом озогамицином (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома).

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам после родоразрешения для подавления лактации проведение терапии каберголином 0,5 мг 1 мг (2 таб.) однократно в первый день после родов, или для подавления установившейся лактации по 0,25 мг (1/2 таб.) 2 р/сут через каждые 12 ч в течение 2 дней (общая доза 1 мг).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам без молекулярной ремиссии после завершения курсов консолидации или с рецидивом ОПЛ выбирать противорецидивную терапию в зависимости от ранее проведенного лечения и длительности первой ремиссии.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ после лечения мышьяка триоксидом использование #бортезомиба** в сочетании с мышьяка триоксидом, #третиноином** и #митоксантроном**.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ, в том числе – экстрамедуллярных, включая рецидивы в ЦНС, рефрактерных к терапии комбинацией мышьяка триоксида, третиноина, бортезомиба и митоксантрона, использование #венетоклакса** 400 мг в сочетании с гипометилирующими препаратами.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ с мутацией в гене FLT3, в том числе – экстрамедуллярных, включая рецидивы в ЦНС, рефрактерных к терапии мышьяка триоксидом, использование ингибиторов FLT3 (L01E: Ингибиторы протеинкиназы) в дозах и режимах, аналогичных для терапии ОМЛ, в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ проводить строгий контроль диуреза и агрессивную диуретическую терапию в связи с высоким риском развития отечного синдрома и объемной перегрузки.

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с ОПЛ назначение филграстима** в связи с высоким риском развития интракраниальных кровоизлияний, за исключением необходимости сбора аутологичных стволовых клеток для выполнения ауто-ТГСК.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам при проведении ХТ профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным рекомендациям.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ воздержаться от проведения инвазивных манипуляций в связи с коагуляционными нарушениями до их купирования.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений выполнение общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения необходимости назначения B02 Гемостатических средств или проведения трансфузионной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений выполнение ультразвукового исследования матки и придатков трансвагиального и приема (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторного для определения причины кровотечений и объема необходимых диагностических и лечебных манипуляций.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений и неэффективности B02 Гемостатических средств или трансфузионной терапии назначение комбинированных оральных контрацептивов (G03A Гормональные контрацептивы системного действия).

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений и эффективности B02 Гемостатических средств, трансфузионной терапии и комбинированных оральных контрацептивов (G03A Гормональные контрацептивы системного действия) применение хирургических методов остановки маточных кровотечений при условии купирования коагуляционных нарушений.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ при развитии внутричерепных кровоизлияний придерживаться общепринятой тактики диагностики и терапии.

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с ОПЛ при развитии внутричерепных кровоизлияний и наличии показаний для выполнения оперативного вмешательства при условии компенсации коагуляционных нарушений отказ или задержка в выполнении оперативного вмешательства.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ при развитии тромботических осложнений придерживаться общепринятой тактики диагностики, терапии и профилактики.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, получающим терапию #третиноином** в сочетании с химиотерапией с признаками декомпенсации сердечно-сосудистой патологии снижение дозы антрациклинов (L01DB: Антрациклинов и родственных соединений).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, получающим терапию #третиноином** и триоксидом мышьяка, избегать назначения препаратов, удлиняющих интервал QT.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, получающим терапию #третиноином** и триоксидом мышьяка, при удлинении интервала QTс более 500 мс отменить триоксид мышьяка и проводить симптоматическую терапию до нормализации QT.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ проводить диагностику и лечение инфекционных осложнений согласно рекомендациям ведения пациентов с заболеваниями системы крови.

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с ОПЛ проводить первичную противовирусную и антибактериальную профилактику.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ проводить первичную противогрибковую профилактику на этапах индукции и консолидации при ожидаемой длительной нейтропении (от 7 дней и более).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, имевшим в анамнезе инвазивный микоз, вызванный плесневыми грибами (инвазивный аспергиллез, мукормикоз и др.), а также диссеминированный инвазивный кандидоз (инвазия в органы), проводить вторичную противогрибковую профилактику во время очередного курса химиотерапии, если ожидается нейтропения от 7 дней и более.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с рецидивом ОПЛ, которым запланировано выполнение ауто-ТГСК, для мобилизации и сбора аутологичных стволовых клеток крови использование филграстима** в дозе 10 мг/кг/сут.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с ОПЛ, которым была выполнена ауто-ТГСК, проводить поддерживающее лечение #третиноином**, #метотрексатом** и меркаптопурином** в течение года либо до констатации рецидива.

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с рецидивом ОПЛ старше 40 лет или с отягощенным кардиологическим анамнезом выполнять ауто-ТГСК из-за высокого риска осложнений вследствие миелоаблативного кондиционирования.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с рецидивом ОПЛ старше 40 лет или с отягощенным кардиологическим анамнезом при наличии полностью совместимого донора после достижения молекулярной ремиссии проведение алло-ТГСК с кондиционированием пониженной интенсивности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с рецидивом ОПЛ с цитогенетическими аномалиями, ассоциированными с МДС, после достижения молекулярной ремиссии проведение алло-ТГСК с кондиционированием пониженной интенсивности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с рецидивом ОПЛ старше 40 лет или с отягощенным кардиологическим анамнезом при невозможности выполнения алло-ТГСК выполнять проводить поддерживающее лечение, включающее меркаптопурин** в дозе 50 мг/м2 1 раз в день постоянно (молоком не запивать) и #метотрексат** в дозе 15 мг/м2 1 раз в неделю п/к или в/м, #третиноин** ‒ 45 мг/м2 внутрь ежедневно после еды (можно в 2 приема) в течение 2 нед. (1-15-й дни) 1 раз в 3 мес.в течение года либо до констатации рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется обеспечение пациентов с ОПЛ, госпитализированных в круглосуточный стационар, диетическим лечебным питанием в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ, и с учетом соматического статуса и коморбидности пациента, а также с учетом ограничений в питании, связанных с наличием и степенью выраженности цитопении.

3. Лечение

Рекомендуется для пациентов с рецидивом ОПЛ, протекающим только с поражением ЦНС, индукционная терапия из минимум еженедельного (оптимально 2 раза в неделю) интратекального введения 3 препаратов (#метотрексата**15 (#метотрексата** 15 мг, цитарабина** 30 мг и дексаметазона** #дексаметазона** 4 мг) до полной элиминации опухолевых клеток из спинномозговой жидкости, затем выполняется от 6 до 10 интратекальных введений в качестве консолидации. Параллельно обязательно должно проводиться системное лечение как при костномозговом рецидиве.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ до начала специфической терапии, в ходе лечения с частотой от 1 раза в месяц или реже (с учетом наличия сопутствующей патологии и клинической ситуации), а также при необходимости в любой момент в течение всего периода лечения выполнение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки полости для выявления изменений легочной ткани и органов средостения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам до начала лечения ОПЛ (с целью уточнения варианта мутации) и во время лечения ОПЛ (для выполнения мониторинга МОБ) проведение молекулярного исследования транскриптов гена PML-RARα PML::RARА bcr-1, bcr-2 и bcr-3 в КМ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ высокого риска, получавшим на индукционном этапе ATRA** #третиноин** и ХТ, проводить консолидацию с включением по крайней мере 1 курса ХТ со стандартными или средними дозами цитарабина** (см. приложение А 3.1.).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, завершившим программу консолидирующей терапии, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PML-RARA PML-RARА методом ПЦР с чувствительностью по крайней мере 1 × 10‒4 по КМ для оценки молекулярной ремиссии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ до начала специфической терапии, в ходе лечения с частотой от 1 раза в месяц или реже (с учетом наличия сопутствующей патологии и клинической ситуации), а также при необходимости в любой момент в течение всего периода лечения выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного) с определением размеров печени, селезенки и внутрибрюшных лимфатических узлов, а также УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) у женщин и предстательной железы у мужчин для диагностики и мониторинга сопутствующей патологии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам при подозрении и при установленном ОПЛ, а также в ходе терапии с частотой 1 раз в 3‒6 3-6 месяцев выполнение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) с целью уточнения риска реактивации вирусного гепатита и в случае необходимости ‒ ее профилактики.

3. Лечение

Рекомендуется у пациенток с ОПЛ в I триместре беременности, не желающих прерывать беременность, в качестве индукции использовать даунорубицин** #даунорубицин** в монотерапии или в сочетании с цитарабином** #цитарабином** в дозах, аналогичных таковым при лечении небеременных пациенток (см. приложение А 3.1.).А3.1.).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с верифицированным ОПЛ с гиперлейкоцитозом (особенно (лейкоциты более 50 × 109/л) на фоне программы ХТ проведение плазмаферезов (плазмаобменов до 1,5‒2 1,5-2 л).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам на момент диагностики ОПЛ и в ходе терапии выполнять регулярно (при лечении АТО мышьяка триоксидом – не реже 1 раза в неделю в период индукции ремиссии (ИР), далее ‒ 1 раз в 2‒3 2-3 недели) регистрацию, расшифровку, описание и интерпретацию электрокардиографических данных для выявления и/или мониторинга нарушений проводимости импульсов в сердечной мышце для своевременной диагностики синдрома удлиненного QT-интервала. Предпочтительно отслеживание QTcF.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, завершившим индукционный этап лечения, применение консолидирующей терапии с включением ATRA** #третиноина** для снижения вероятности развития рецидива заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ с минимальными подозрениями на начало развития ДС незамедлительное назначение дексаметазона** #дексаметазона** в дозе 10 мг/м2 или 20 мг 2 раза в сутки внутривенно до купирования ДС.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОПЛ до начала лечения ОПЛ выполнить цитогенетическое исследование, исследование (кариотип), а также для получения быстрого ответа о наличии химерного гена PML-RARA PML::RARА ‒ определение экспрессии pML-RAR-a (количественное), молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PML-RARA методом ПЦР для верификации диагноза и выполнения в дальнейшем мониторинга минимальной остаточной болезни (МОБ).

3. Лечение

Рекомендуется пациентов старше 60 лет в хорошем соматическом статусе лечить так же, как и остальных пациентов с ОПЛ с учетом коррекции доз цитостатических препаратов.препаратов (L01: Противоопухолевые препараты).

3. Лечение

Не рекомендуется менять стандартную индукционную терапию в зависимости от выявления маркеров, которые рассматриваются как факторы неблагоприятного прогноза (такие как вторичные хромосомные нарушения, мутация в гене FLT3, экспрессия CD56 и BCR3 PML-RARA).bcr3-вариант транскрипта PML/RARA).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, пациентам с ОПЛ, у которых не достигнута 2-я молекулярная ремиссия, рассмотреть возможность выполнения алло-ТГСК.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с верифицированным ОПЛ в процессе индукционной терапии применять трансфузионную терапию тромбоконцентратами концентратами тромбоцитов для поддержания уровня тромбоцитов крови ≥50 ≥ 50 × 109/л и СЗП/криопреципитатом для поддержания уровня фибриногена >2 > 2 г/л, протромбинового индекса ‒ >80 %.> 70%.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ, получающим поддерживающую терапию, с частотой 1 раз в 3 мес выполнять цитологическое исследование пунктата КМ, мазка костного мозга (миелограмму) а также молекулярно-генетическое исследование гена PML-RARA PML::RARА методом ПЦР с чувствительностью по крайней мере 1 × 10‒4 по КМ для контроля МОБ и своевременной диагностики рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с ОПЛ, завершивших программу индукции и консолидации ремиссии без применения АТО, мышьяка триоксида, проводить поддерживающее лечение ATRA**, метотрексатом** #третиноином**, #метотрексатом** и меркаптопурином** в течение двух лет либо до констатации рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при возникновении подозрений на ОПЛ клиническую ситуацию и любые действия в отношении пациента расценивать как неотложные и незамедлительные, в том числе до генетического подтверждения диагноза начинать сопроводительную терапию, направленную на коррекцию гемостаза, и специфическую терапию ATRA** #третиноином** в дозе 45 мг/м2 в сутки до полной ремиссии (см. раздел 3.2. «Первичные действия по проведению сопроводительной терапии при подозрении на диагноз ОПЛ» и раздел 3.3.3. «Лечение коагулопатии»).

3. Лечение

Не рекомендуется женщинам с ОПЛ планирование беременности в период лечения ATRA** #третиноином** во время консолидирующей или поддерживающей терапии (тератогенный эффект ATRA**).#третиноина**).

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с ОПЛ, диагностированным во II или III триместре беременности, в качестве индукции использовать ATRA** #третиноин** в комбинации с идарубицином** #идарубицином** (см. приложение А 3.1.).А3.1.).

3. Лечение

Рекомендуется продолжить лечение ATRA** #третиноином** до констатации полной гематологической ремиссии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, получавшим на индукционном этапе ATRA** #третиноин** и ХТ, проводить 3 курса консолидации, включающей антрациклины (идарубицин**, (L01DB: Антрациклины и родственные соединения) (#идарубицин**, даунорубицин** и митоксантрон**) (см. приложение А 3.1.).

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам подбирать индивидуально режим терапии ATRA**, #третиноином** и мышьяка триоксидом, при необходимости его изменять для уменьшения побочного действия препарата и предотвращения развития или уменьшения проявлений ДС (см. приложение приложения А 3.2.).3.2., А3.3.).

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ, получающим поддерживающую терапию, регулярное выполнение общего (клинического) анализа ПК крови (ПК) с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа исследованием уровня ретикулоцитов и тромбоцитов для своевременной модификации доз цитостатических препаратов.препаратов (L01: Противоопухолевые препараты).

3. Лечение

Не рекомендуется кормление грудью после родоразрешения на фоне продолжающейся ХТ.специфической терапии.

5. Профилактика

Рекомендуется в рамках диспансерного наблюдения пациентов после окончания программы терапии ОПЛ выполнять исследование общего (клинического) анализа ПК крови (ПК), коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализа крови биохимического общетерапевтического каждый месяц в течение первых 2 лет и затем 1 раз в 2‒3 2-3 месяца до 5 лет от начала лечения; выполнять пункции КМ цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмму) с определением экспрессии pML-RAR-a (количественное) в течение 1-го года ‒ 1 раз в 3 месяца, далее ‒ 1 раз в 6 месяцев в течение 2-го года, далее ‒ 1 раз в год до 5 лет наблюдения для контроля эффективности лечения и своевременного выявления рецидива.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам проводить физикальное обследование, включающее измерение роста и массы тела, температуры тела, тела (термометрия общая), оценку состояния кожных покровов, костно-суставной системы, выявление признаков геморрагического синдрома, наличие гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной, нервной системы для верификации диагноза.диагноза и оценки статуса по шкалам Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) (см. Приложение Г3).

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ с количеством при увеличении количества лейкоцитов >10 > 10 × 109/л на фоне терапии назначать дексаметазон** #дексаметазон** в дозе 2,5 мг/м2 4 мг 2 раза в сутки внутривенно (в/в) в течение 2‒3 2-3 дней с целью профилактики развития ДС.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется для пациентов с ПЦР-позитивным результатом, полученным после консолидации, исследование КМ (цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) и определение экспрессии PML-RARA (количественное)) повторить спустя 2 недели (желательно как в местной, так и в референс-лаборатории для получения независимого результата).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам до начала и во время лечения ОПЛ выполнение общего (клинического) анализа ПК крови (ПК) с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и определением числа исследованием уровня ретикулоцитов и тромбоцитов в крови для верификации диагноза, контроля за лечением и выработки тактики ведения пациента.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам c впервые выявленным ОПЛ терапия ИР, индукции ремиссии, представляющая собой одновременное применение дифференцирующего лечения (ATRA**) (#третиноин** в дозе 45 мг/м2 в сутки) и цитостатического воздействия, включающего высокие дозы антрациклинов (L01DB: Антрациклины и родственные соединения) и цитарабина** (могут применяться режимы AIDA, 7 + 3 7+3 или другие – см. приложение А 3.1.) для оптимальной терапии и достижения хороших результатов лечения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам пациентам, достигшим ремиссии, проводить молекулярно-генетическое исследование определение экспрессии PML-RARA (количественное) для оценки МОБ при лейкозах методом ПЦР каждые 2 мес. в течение первого года лечения, затем 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет после завершения консолидации.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ, получавшим на индукционном этапе ATRA** третиноин** и ATO, мышьяка триоксид, проводить консолидацию также комбинацией ATRA** #третиноина** и ATO мышьяка триоксида (см. приложение А 3.1.).

3. Лечение

Рекомендуется временное прекращение специфической терапии (ATRA**) (#третиноин** и/или мышьяка триоксид) только в случаях тяжело протекающего ДС.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с рецидивом ОПЛ после достижения второй и последующих ремиссий ремиссий, пациентам с персистенцией химерного транскрипта PML/RARA, а также их сиблингам определение HLA-антигенов и консультация в трансплантационном центре с целью определения целесообразности и возможности выполнения ауто- или алло-ТГСК.

3. Лечение

Не рекомендуется беременным пациентка с ОПЛ применять производные мышьяка, мышьяка (L01XX Прочие противоопухолевые препараты), как высоко эмбриотоксичные, в любом триместре беременности

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с подтвержденным молекулярным рецидивом ОПЛ (определенным как 2 последовательных ПЦР-положительных анализа со стабильным нарастанием уровня PML-RARA-транскрипта) PML/RARA-транскрипта по результатам определения экспрессии pML-RAR-a (количественное)) незамедлительно начать терапию, включающую ATRA** третиноин** и ATO, мышьяка триоксид (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA)), с целью предотвращения развернутого рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, пациентам с рецидивом ОПЛ моложе 45 лет и с хорошим соматическим статусом, у которых получена 2-я молекулярная ПР, рассмотреть возможность выполнения ауто-ТГСК.

3. Лечение

Рекомендуется лечение пациентов со вторичным ОПЛ с ОПЛ, индуцированного предшествующей химиотерапией, как первичного пациентов с первичным ОПЛ с поправкой на возможную кардиотоксичность вследствие предшествующей терапии антрациклинами (L01DB: Антрациклины и родственные соединения) и перенесенных инфекционных осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ высокого риска риска, с ранее диагностированной нейролейкемией, интракраниальными кровоизлияниями в дебюте, а также пациентам с рецидивом ОПЛ после достижения первой ПР профилактика нейролейкемии интратекальным введением #метотрексата**15 #метотрексата** 15 мг, цитарабина** 30 мг и дексаметазона** #дексаметазона** 4 мг.мг (введение лекарственных препаратов в спинномозговой канал).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОПЛ до начала лечения ОПЛ выполнить иммунофенотипическое исследование опухолевых клеток иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в пунктате КМ костном мозге для повышения точности диагностики ОПЛ.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется до начала лечения ОПЛ для верификации диагноза диагноза, а также при подозрении на рецидив всем пациентам выполнить необходимо получение цитологического препарата костного мозга путем пункции для проведения цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) и цитохимическое исследования опухолевых клеток в пунктате КМ, исследование микропрепарата костного мозга, и всем больным после окончания программы индукции ремиссии, в ходе консолидации и поддерживающей терапии выполнять контрольное цитологическое исследование аспирата КМ, мазка костного мозга (миелограмма) оценку ответа на лечение, оценку состояния костномозгового кроветворения и диагностику рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с тяжелой сопутствующей патологией рассмотреть возможность лечения комбинацией ATRA** третиноина** и ATO мышьяка триоксида без использования цитостатических препаратов.препаратов (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA)).

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендуется рутинное молекулярно-генетическое исследование мутации гена FLT3 (fms-подобная тирозин-киназа-3) в ПК (молекулярно-генетическое исследование мутации гена FLT3 (fmsподобная тирозин-киназа третьего типа) в крови) или КМ (молекулярно-генетическое исследование мутации гена FLT3 (fms-подобная тирозин-киназа третьего типа) в костном мозге) всем пациентам с впервые диагностированным ОПЛ.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам до начала и во время лечения ОПЛ в ходе терапии оценка коагулограммы (ориентировочное исследование свертывающей системы гемостаза), определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение протромбинового времени в крови (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген) или в плазме, определение протромбинового времени, тромбинового времени, исследование уровня фибриногена в крови для диагностики сопутствующей патологии и осложнений, а также определения тактики сопроводительной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ОПЛ промежуточного и низкого риска (группы риска в соответствии со старой классификацией ОПЛ) при наличии возможности применение в индукционной терапии комбинации ATRA** третиноина** и АТО.мышьяка триоксидом (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA)).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с верифицированным ОПЛ индукционная терапия, включающая сочетанное применение ATRA** #третиноина** в дозе 45 мг/м2 в сутки и антрациклинов с цитарабином** или без него (стандартный подход) подход, см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: схема лечения ОПЛ по программе AIDA/mAIDA) либо ATRA** третиноина** и АТО мышьяка триоксида (альтернативный подход).подход, см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам до начала и во время лечения ОПЛ в ходе терапии проведение анализа биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин общий, свободный общетерапевтического (исследование уровней общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, калия, натрия, общего кальция в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровней общего, свободного и связанный) связанного билирубина в крови) для диагностики сопутствующей патологии (заболеваний) и определения тактики сопроводительной терапии.

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациентам сбор анамнеза и жалоб для верификации диагноза. Из анамнестических данных выявлять связь с возможными токсическими, лекарственными агентами. Необходим тщательный сбор семейного анамнеза для исключения врожденных аномалий, а также на наличие сиблингов (родных братьев и/или сестер).

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с ОПЛ проведение лейкафереза из-за риска развития фатальных геморрагических осложнений и ДВС-синдрома.

3. Лечение

Не рекомендуется у пациентов с верифицированным ОПЛ применять #гидроксикарбамид**, так как он увеличивает риск тяжелых геморрагических осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам при проведении ХТ с целью профилактики тошноты и рвоты использовать противорвотные препараты.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам, получающим 2-летнюю поддерживающую терапию меркаптопурином** и метотрексатом**, назначать профилактику пневмоцистной пневмонии #ко-тримоксазолом (сульфаметоксазолом + триметопримом)** по 480 мг 2 раза в сутки.