Что изменилось в клинических рекомендациях «Неалкогольная жировая болезнь печени»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента с НАЖБП выполнять определение окружности талии, массы тела, расчёт ИМТ, а также оценку кардиометаболических факторов риска с целью выбора тактики лечения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с НАЖБП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамилтрансфераза (ГГТ), общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин пациентам с НАЖБП для оценки состояния печени (выявления признаков воспаления, холестаза, снижения функции).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано определение уровня глюкозы крови и (или) гликозилированного гемоглобина крови (HbA1c) и (или) проведение глюкозотолерантного теста (ГТТ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование уровня инсулина плазмы крови натощак для расчета индекса ИР (HOMA-IR), который служит уточняющим методом исследования у пациентов с подозрением на НАЖБП в отсутствие основных кардиометаболических факторов риска.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендован анализ крови по оценке нарушений липидного обмена: биохимический общий ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС ЛПВП, ТГ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген) для оценки коагуляционного статуса, функции печени пациентам с НАЖБП на стадии ЦП.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания с полуколичественным определением альбумина/белка в моче в целях скрининга ХБП, для оценки наличия мочевого осадка в целях исключения мочевой инфекции.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания в целях скрининга ХБП.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания для исключения / оценки степени выраженности гиперурикемии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование маркеров вирусов гепатита В и С: определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование; , определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) исследование уровня иммуноглобулина G в крови (IgG), исследование уровня трансферрина сыворотки крови , исследование уровня церулоплазмина в крови, в качестве скрининговых показателей̆ пациентам с подозрением на НАЖБП для исключения других этиологических факторов заболевания печени.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) пациентам с НАЖБП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, в частности определения ее эхогенности для диагностики стеатоза, выявления признаков портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, оценки проходимости сосудов печени.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) пациентам с подозрением на НАЖБП как инструмента первой линии для выявления стеатоза в клинической практике.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендована оценка параметра контролируемого затухания (Controlled Attenuation Parameter – CAP) ультразвука в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени, а также его количественной оценки пациентам с подозрением на НАЖБП в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) при доступности данного метода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости (с определением фракции жира в печени - МРТ-PDFF) в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени, а также его количественной оценки пациентам с подозрением на НАЖБП в специализированных ЛПУ при доступности указанного метода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение биопсии печени (чрескожной пункционной или лапароскопической) пациентам с НАЖБП и подозрением на НАСГ с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала биопсии печени с целью определения признаков воспаления (стеатоз, баллонная дистрофия, лобулярное воспаление), а также в диагностически неясных случаях. При морфологическом исследовании ткани печени также оценивается степень выраженности стеатоза и фиброза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано применение неинвазивных незапатентованных тестов NFS (NAFLD Fibrosis Score – оценка фиброза при НАЖБП) и FIB-4 (Fibrosis-4 index – индекс фиброза-4) пациентам с НАЖБП с целью исключения выраженного фиброза и цирроза в широкой клинической практике.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано применение таких неинвазивных запатентованных тестов, как FibroTest®, пациентам с НАЖБП с целью исключения тяжелого фиброза при доступности данного метода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение транзиентной эластографии печени пациентам с НАЖБП с целью оценки стадии фиброза и исключения выраженного фиброза/ЦП в специализированых ЛПУ при доступности указанного метода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано пациентам с НАЖБП с целью оценки жесткости ткани печени применять эластометрию печени в рамках ультразвукового исследования (ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной) при недоступности транзиентной эластографии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с НАЖБП при выраженном фиброзе/ЦП с целью определения признаков портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и желудка, признаки портальной гастропатии).

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП с целью снижения содержания жира в печени рекомендована сбалансированная диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП рекомендовано избегать употребления продуктов, содержащих добавленную фруктозу, для уменьшения накопления жира в печени.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП без избыточной массы тела / ожирения для уменьшения ИР, профилактики ССЗ и саркопении, уменьшения висцерального жира рекомендуется регулярная физическая активность согласно правилам ВОЗ и сбалансированная диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП рекомендуется воздерживаться от приема любого количества алкоголя для профилактики накопления жира и прогрессирования фиброза печени.

3. Лечение

Медикаментозная терапия НАЖБП рекомендуется в сочетании с мероприятиями по изменению образа жизни (физическая активность и правильное питание), в особенности в случае их недостаточной эффективности, препятствий к выполнению и (или) прогрессирующего течения заболевания.

3. Лечение

Рекомендовано назначение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)** в дозе 13–15 мг/кг/сут пациентам с НАЖБП с целью уменьшения содержания липидов в гепатоцитах, уменьшения воспаления и профилактики прогрессирования фиброза.

3. Лечение

Рекомендовано назначение #Альфа-токоферола ацетат (витамина Е) в дозе 800 международных единиц (МЕ) в сутки пациентам с НАЖБП при доказанном прогрессирующем течении заболевания (фиброз F2 и более) для уменьшения выраженности стеатоза и воспаления, замедления прогрессирования заболевания.

3. Лечение

Рекомендовано пероральное назначение адеметионина** в дозе 10–25 мг/кг/сут (но не более 1600 мг/сут) пациентам с НАЖБП и жалобами на слабость/утомляемость для ее коррекции.

3. Лечение

Рекомендовано назначение бициклола в дозе 75–150 мг/сут на протяжении 24 недель пациентам с НАЖБП (НАСГ) с умеренным и выраженным повышением уровня АЛТ (> 3 и > 5 ВГН соответственно) для уменьшения активности заболевания.

3. Лечение

Рекомендовано назначение фиксированной комбинации инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота** в дозе 400 мл/сут пациентам с НАЖБП на стационарном этапе лечения, в том числе в режиме дневного стационара, для улучшения клинических симптомов и лабораторных показателей.

3. Лечение

Рекомендовано пероральное назначение адеметионина** в дозе 10–25 мг/кг/сут (но не более 1600 мг/сут) пациентам с НАЖБП в сочетании с вторичным холестазом для его коррекции.

3. Лечение

Рекомендовано назначение орнитина в дозе 9 г/сут перорально пациентам с НАЖБП для коррекции гипераммониемии.

3. Лечение

Рекомендовано добавление #Альфа-токоферола ацетата (витамина Е) к терапии УДХК** пациентам с НАЖБП в случае недостаточной эффективности УДХК** с целью уменьшения воспалительной активности заболевания, выраженности стеатоза.

3. Лечение

Рекомендована нормализация массы тела за счет изменения образа жизни (изменения питания и расширения физической активности) пациентам с НАЖБП и сахарным диабетом 2-го типа с целью улучшения чувствительности тканей к инсулину и уменьшения содержания жира в печени.

3. Лечение

Рекомендовано применение аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (#лираглутида (1,8-3,0 мг/сут), #семаглутида** (2,4 мг/нед) пациентам с НАЖБП и СД 2-го типа с целью снижения массы тела, уменьшения ИР, снижения лабораторных показателей воспаления.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение #пиоглитазона в дозе 30–45 мг/сут у пациентов с НАЖБП и СД 2-го типа с целью уменьшения стеатоза и воспаления в печени при уровне АЛТ < 2,5 ВГН.

3. Лечение

Рекомендовано применение ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа пациентам с НАЖБП и СД 2-го типа с целью контроля гликемии, а также уменьшения содержания жира в печени.

3. Лечение

Рекомендовано добавление УДХК** в дозе 13–15 мг/кг/сут в схемы гипогликемической терапии пациентам с НАЖБП и СД 2-го типа для улучшения контроля гликемии.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП и ожирением рекомендуется изменение образа жизни (коррекция питания, увеличение физической активности) как обязательные меры для снижения массы тела, уменьшения стеатоза, воспаления и фиброза печени.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с НАЖБП и ожирением, не ответившим на изменение образа жизни, назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, с целью уменьшения массы тела и улучшения течения НАЖБП.

3. Лечение

Рекомендовано назначение УДХК** в дозе 10–15 мг/кг/сут пациентам с НАЖБП в период снижения массы тела на фоне диетотерапии или бариатрических операций для профилактики образования конкрементов в желчном пузыре до достижения стабилизации массы тела.

3. Лечение

Рекомендовано назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, пациентам с НАЖБП и дислипидемией/АССЗ для предотвращения риска развития их осложнений и улучшения течения НАЖБП.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с НАЖБП и дислипидемией/АССЗ терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы комбинировать с УДХК** в дозе 10–15 мг/кг для усиления их гиполипидемического эффекта при недостаточной эффективности стандартной тактики или непереносимости высоких доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы.

3. Лечение

Рекомендовано назначение пациентам с НАЖБП и дислипидемией/АССЗ #эзетимиба в дозе 10 мг/сут в режиме моно- или комбинированной терапии при непереносимости или недостаточной эффективности ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в целях уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения течения НАЖБП.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с НАЖБП и гипертриглицеридемией/АССЗ назначение #омега-3 кислот этиловые эфиры в дозе 4 г/сут с целью уменьшения уровня ТГ и стеатоза печени.

3. Лечение

Рекомендуется назначение #фенофибрата** в дозе 145–200 мг/сут пациентам с НАЖБП и гипертриглицеридемией/АССЗ с целью снижения сердечно-сосудистого риска и уровня трансаминаз.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть дополнительное назначение фосфолипидов (эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ)) в дозе 1800 мг/сут пациентам с НАЖБП и наличием коморбидностей (дислипидемией, ожирением, СД 2-го типа) в составе комплексной терапии для повышения эффективности фармакотерапии.

3. Лечение

Рекомендовано применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II)) пациентам с НАЖБП и ХБП с целью замедления прогрессирования нарушений функции почек и предотвращения прогрессирования НАСГ.

3. Лечение

Рекомендовано применение ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (ИНПГ-2) (#дапаглифлозина**, #эмпаглифлозина**) пациентам с НАЖБП и ХБП независимо от наличия СД 2-го типа с целью замедления прогрессирования нарушений функции почек, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и уменьшения содержания жира в печени.

3. Лечение

Рекомендовано применение аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (#лираглутид, #дулаглутид, #семаглутид**) пациентам с НАЖБП и ХБП на фоне СД 2-го типа с целью замедления прогрессирования нарушений функции почек, снижения риска кардиоваскулярных событий и лабораторных показателей воспаления печени.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с НАЖБП, употреблявшим избыточное количество алкоголя, полностью прекратить его прием с целью предотвращения прогрессирования фиброза и развития ГЦР.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение адеметионина** пациентам с НАЖБП в сочетании с алкогольным фактором повреждения печени для улучшения прогноза заболевания.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть хирургическое бариатрическое лечение для снижения массы тела, уменьшения стеатоза, воспаления и фиброза в печени, уменьшения метаболических осложнений у пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 и НАЖБП, которые не достигли положительного результата на фоне изменения образа жизни и (или) фармакотерапии.

5. Профилактика

Рекомендуется при подозрении на НАЖБП осмотр врача-терапевта, или врача общей практики, или врача-гастроэнтеролога с целью установления диагноза, назначения обследования и лечения.

5. Профилактика

Пациентам с факторами кардиометаболического риска без диагноза НАЖБП рекомендуется скрининговое обследование (определение тромбоцитов, АЛТ, АСТ в сыворотке крови, УЗИ органов брюшной полости, расчет FIB-4) для своевременного выявления НАЖБП 1 раз в 3–5 лет.

5. Профилактика

Рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 2 года пациентам с НАЖБП без лабораторных или инструментальных признаков прогрессирующего течения / фиброза, без СД 2-го типа и с одним фактором кардиометаболического риска с оценкой неинвазивных индексов фиброза (FIB-4) для своевременного выявления прогрессии заболевания.

5. Профилактика

Рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 1 год пациентам с НАЖБП с предиабетом, СД 2-го типа и более чем двумя факторами кардиометаболического риска, а также при лабораторных или инструментальных признаках прогрессирующего течения (фиброза) с оценкой неинвазивных индексов фиброза (FIB-4) для своевременного выявления и оценки прогрессии заболевания.

5. Профилактика

Пациентам с НАЖБП рекомендуется изменение образа жизни (коррекция питания, увеличение физической активности) для профилактики прогрессирования НАЖБП, развития и прогрессирования коморбидных состояний.

5. Профилактика

Пациентам с НАЖБП рекомендуется медикаментозная и немедикаментозная коррекция коморбидных состояний для профилактики неблагоприятного течения НАЖБП.

5. Профилактика

Пациентам с НАЖБП на стадии выраженного фиброза (F3) или цирроза рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев с целью скрининга ГЦР.

5. Профилактика

Рекомендуется скрининговое обследование родственников 1-й степени родства пациентов с выраженным фиброзом и ЦП вследствие НАСГ для своевременного выявления НАЖБП и прогрессирующего фиброза печени.

5. Профилактика

Пациентам с НАЖБП в отсутствие противопоказаний рекомендуется регулярное употребление кофе для снижения риска развития фиброза и ГЦР.

5. Профилактика

В целях профилактика Для профилактики развития НАЖБП рекомендованы мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность.активность, отказ от приема алкоголя.

3. Лечение

Биопсия печени не рекомендуется Пациентам с установленным НАЖБП в рутинном обследовании для динамического наблюденияуменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность.

5. Профилактика

Пациентам с НАЖБП противопоказано злоупотребление алкоголем, на стадии ЦП рекомендовано воздерживаться рекомендуется отказ от употребления алкоголя и табакокурения.табакокурения для снижения риска развития ГЦР.

2. Диагностика

У пациента со случайно выявленными при инструментальном обследовании признаках стеатоза печени (при отсутствии признаков или симптомов печеночного заболевания и нормальных биохимических показателях) рекомендовано провести оценку метаболических факторов и альтернативных причин возникновения стеатоза.

2. Диагностика

Наличие у пациента признаков метаболического синдрома и/или ожирения предполагает высокий риск НАЖБП, в связи с чем рекомендовано плановое скрининговое обследование данной группы пациентов для выявления НАЖБП.

2. Диагностика

При отсутствии по результатам скрининга изменений и отсутствии НАЖБП у пациентов с метаболическим синдромом и/или ожирением рекомендовано повторить скрининговое обследование через 3-5 лет в связи с возможностью последующего развития у пациента НАЖБП.

2. Диагностика

Рекомендовано у всех пациентов с подозрением на НАЖБП исключение алкогольной этиологии заболевания, что является одной из первых задач при выявлении признаков стеатоза печени. Приемлемой дозой употребления алкоголя у пациентов, которым диагностируется НАЖБП, следует считать не более 210 мл этанола в неделю для мужчин и не более 140 мл в неделю для женщин.

2.1 Жалобы и анамнез

Всем пациентам при подозрении на НАЖБП рекомендован сбор жалоб и анамнеза - необходимый метод для выявления клинических симптомов и наличия факторов риска развития НАЖБП, исключения вторичных факторов развития НАЖБП, а также наличия ассоциированных метаболических заболеваний.

2.1 Жалобы и анамнез

У пациентов при подозрении на НАЖБП и при установленном диагнозе рекомендовано оценивать состав рациона и физическую активность.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано проведение физикального обследования у пациента с подозрением на НАЖБП с оценкой антропометрических данных - необходимо провести измерения периметра талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитать индекс ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ). Увеличение периметров талии и бедер в сочетании с повышенным ИМТ является фактором риска развития метаболического синдрома (МС) и НАЖБП..

2.2 Физикальное обследование

Для выявления групп риска стеатоза печени и установления диагноза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НАЖБП в рамках сбора анемнеза и физикального обследования расчитать индекс стеатоза (St-index) (неинвазивный скрининговый метод оценки риска стеатоза печени).

2.3 Лабораторные исследования

- выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).

2.3 Лабораторные исследования

Так как около 40-50% пациентов с НАЖБП имеют нарушения липидного профиля по типу атерогенногй дислипидемии, при подозрении на наличие НАЖБП рекомендуется анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический: ТГ, общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), исследование уровня апопротеина A1 в крови, исследование уровня апопротеина B1 в крови(ЛП).

2.3 Лабораторные исследования

Так как не менее 20% пациентов с НАЖБП имеют нарушения углеводного обмена, при подозрении на НАЖБП рекомендуется определение показателей углеводного обмена, например, исследование уровня глюкозы в крови натощак, исследование уровня инсулина плазмы крови натощак, проведение глюкозотолерантного теста.

2.3 Лабораторные исследования

При подозрении на НАЖБП рекомендуется оценка наличия и выраженности инсулинорезистентности (ИР) с расчетом индекса HOMA-IR в целях выявления нарушений углеводного обмена.

2.3 Лабораторные исследования

При обнаружении у пациентов НАЖБП в сыворотке крови высоких титров аутоантител (антинуклеарный фактор, антигладкомышечные антитела) в сочетании с другими признаками иммунного воспаления рекомендовано исключение аутоиммунного заболевания.

2.3 Лабораторные исследования

Для исключения аутоимунного гепатита у пациентов с НАЖБП рекомендуется использовать упрощенные критерии Международной Рабочей Группы по Аутоиммунному Гепатиту (Hennes E.M. c cотр., International Autoimmune Hepatitis Group, 2008), использование которых требует: определения аутоантител (определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, антигладкомышечные антитела), исключения вирусных гепатитов, исследования уровня иммуноглобулина G в крови, патолого- анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени.

2.4 Инструментальные исследования

С целью верификации наличия и степени выраженности жировой инфильтрации печени и портальной гипертензии рекомендовано инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, а при недостаточной инфомативности УЗИ - выполнение других инструментальных методик, перечисленных ниже. УЗИ является скриниговым методом выявления стеатоза печени при подозрении на НАЖБП. Наличие признаков стеатоза печени по данным УЗИ после исключения других причин его развития позволяет установить диагноз НАЖБП.

2.4 Инструментальные исследования

При необходимости дополнительного подтверждения наличия избытка жира в печени и наличия материально-технической базы рекомендуется использование современной высокопольной МРТ органов брюшной полости или протонной магнитно- резонансной спектроскопии (МР-спектроскопии).

2.4 Инструментальные исследования

Компьютерная томография печени имеет малую специфичность в отношении жировой инфильтрации печени, поэтому не рекомендуется для широкого использования именно для диагностики НАЖБП, но рекомендована при подозрении на новообразование печени.

2.4 Инструментальные исследования

Оценка контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) рекомендована как дополнительный метод , пациентам с НАЖБП для уточнения степени выраженности стеатоза. Наиболее высокая диагностическая значимость оценки КПЗУ продемонстрирована при определении стеатоза печени первой и третьей степени.

2.4 Инструментальные исследования

Для выявления групп риска пациентов с прогрессирующим течением НАЖБП (наличием фиброза) рекомендовано использовать расчетные индексы: как непатентованные (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD и другие), так и патентованные (Фибротест и другие) формулы. Наибольшую диагностическую точность из непатентованных методов имеет FIB- 4.

2.4 Инструментальные исследования

Для исключения поздних стадий заболевания у пациентов с НАЖБП и установления ориентировочной стадии фиброза печени рекомендуется транзиентная эластометрия печени - измерение эластичности печеночной ткани, основанное на оценке жёсткости нормальной и патологически измененной ткани органа.

2.4 Инструментальные исследования

Эластография сдвиговой волны рекомендована для определения выраженности фиброза и исключения ЦП как альтернатива ТЭ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано комбинированное применение неинвазивных биомаркеров и эластометрии печени в целях повышения достоверность получаемых результатов.

2.4 Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная эластография не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике в связи с высокой стоимостью.

2.4 Инструментальные исследования

В случаях, когда другие методы диагностики не дают возможности убедительно верифицировать заболевание, либо его прогрессирующее течение, рекомендуется проведение чрезкожной (пункционной) биопсии печени с последующим патолого- анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала печени.

2.4 Инструментальные исследования

Биопсия печени с целью дифференциальной диагностики рекомендуется в случае невозможности другими методами исключить наличие конкурирующих этиологических факторов и сопутствующих хронических заболеваний печени, при подозрении на НАЖБП в сочетании с устойчивым выраженным увеличении содержания железа и сывороточного ферритина на фоне гомозиготной или гетерозиготной мутации С282У в гене НFE.

2.4 Инструментальные исследования

Биопсия печени не рекомендуется лицам с НАЖБП со стеатозом, выявленным при инструментальном обследовании, в случае отсутствия признаков или симптомов печеночного заболевания, нормальных биохимических показателях и отстутствии признаков прогрессирующего течения (фиброза) по данным неинвазивных методов (биомаркеры, эластография).

2.5 Иные исследования

Для определения активности заболевания у всех пациентов с НАЖБП рекомендуется использование шкалы для определения активности НАЖБП (NAFLD activity score, NAS), которая представляет собой комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяет такие критерии, как стеатоз, лобулярное воспаление и баллонную дистрофию гепатоцитов (Приложение Г11). При сумме баллов менее 3 – НАСГ отсутствует, 3–5 баллов – пограничное значение, более 5 баллов – имеется НАСГ. Аналогичная шкала разработана и рекомендуется для определения стадии фиброза при НАЖБП (табл. 2, Приложение Г12).

2.5 Иные исследования

У всех пациентов с НАЖБП рекомендуется оценивать предикторы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП рекомендованы диетотерапия с постепенным снижением веса и увеличение физической нагрузки, они являются ведущими факторами в лечении НАЖБП. Потеря веса при использовании гипокалорийной диеты или ее сочетание с повышенной физической активностью способствует уменьшению проявлений стеатоза.

3. Лечение

Подбор диеты и выбор типа и объема физической нагрузки рекомендовано адаптировать к индивидуальным предпочтениям пациента.

3. Лечение

Для лечения сопутствующего нарушения толерантности к углеводам и профилактики развития СД 2 типа пациентам с НАЖБП рекомендуется #метформин** в дозе из расчета 20 мг/кг веса пациента /сутки (общая суточная доза 1000-2000 мг, дозу наращивать постепенно, начиная с 500–850 мг/сут) курсами не менее года.

3. Лечение

Метформин** не рекомендуется в качестве специфического средства для лечения НАЖБП с синдромом ИР, поскольку не оказывает существенного влияния на гистологическую структуру печени.

3. Лечение

#Пиоглитазон в дозе 30 мг в сутки рекомендован как препарат выбора для лечения морфологически подтвержденного НАСГ у пациентов с СД2, однако его безопасность и эффективность при длительной терапии не доказана.

3. Лечение

У пациентов с НАЖБП ингибиторы ГМК-КоА редуктазы рекомендованы для коррекции дислипидемии, но с учетом повышенного гепатотоксического риска их применения. Однако, для специфического лечения НАСГ применять ингибиторы ГМК- КоА редуктазы не рекомендуется

3. Лечение

- определение показателей углеводного и липидного обменов (исследование уровня глюкозы, триглицеридов, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, инсулина в крови).

3. Лечение

Рекомендован прием #урсодезоксихолевой кислоты** на фоне приема ингибиторов ГМК-КоА редуктазы в целях предупреждения развития цитолиза и повышения эффективности снижения повышенного уровня трансаминаз. Прием #уродезоксихолевой кислоты** (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг/сут на фоне приема ингибиторов ГМК-КоА редуктазы сопровождается более выраженным снижением уровня ХС ЛПНП и рекомендуется для применения в реальной клинической практике.

3. Лечение

#Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не имеющих СД, улучшает гистологическую картину печени и рекомендован как средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта при лечении пациентов с доказанным НАСГ и прогрессирующим фиброзом (F2 и более).

3. Лечение

- для лечения пациентов с признаками НАСГ.

3. Лечение

#ФЛ как препараты выбора рекомендуются для лечения пациентов с признаками стеатоза печени вне зависимости от стадии заболевания (НАЖБП/НАСГ).

3. Лечение

ФЛ рекомендованы у пациентов с НАЖБП и сопуствующей сердечно-сосудистой и/или метаболической патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ожирение) в качестве дополнительной терапии.

3. Лечение

Адеметионин** как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП.

3. Лечение

Адеметионин** рекомендован пациентам с НАЖБП при наличии повышенной утомляемости (т.н. «циркадный синдром»), а также при сочетании НАЖБП и алкогольного поражения печени.

3. Лечение

Орнитин рекомендован в дозе 6-9 г/сутки перорально для лечения пациентов с НАЖБП и гипераммониемией до нормализации показателей уровней аммиака-аммония, а также регрессии проявлений печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел (ТСЧ) (Приложение Г15).

3. Лечение

Расторопши пятнистой плодов экстракт как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с признаками НАЖБП-стеатоза печени и стеатогепатита, особенно при сопутствующих токсических и лекарственных поражениях печени.

3. Лечение

- в лечении пациентов с НАЖБП и сахарным диабетом 1 и 2 типа, метаболическом синдроме, ишемической болезни сердца.

3. Лечение

#Лаеннек как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП/НАСГ и гиперферритинемией. Препарат вводится парентерально, по 4,0 мл в/в в 250 мл физ. р-ра, либо при невозможности внутривенного введения - внутримышечно по 4,0 мл через день, курс 20 процедур. Между курсами назначается поддерживающая терапия: 1 раз в 10 дней по 6,0 мл от 3 до 7 мес.

3. Лечение

#Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП и сердечно- сосудистой коморбидностью. Лечение проводится в два этапа: на первом этапе препарат вводится парентерально, в/в капельно 100 мг (4 мл), курс 5 дней; затем в таблетированной форме 600 мг в сутки (200 мг х 3 раза в день) в течение 14 дней.

3. Лечение

#Артишока листьев экстракт в составе экстракта из листьев артишока рекомендован в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 4 недель пациентам с НАЖБП при наличии патологии желчевыводящих путей.

3. Лечение

#Артишока листьев экстракт в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев рекомендован для достижения целевых уровней холестерина и триглицеридов на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды** рекомендован как препарат выбора.

3. Лечение

# Инозин+Меглумин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота в растворе в виде фиксированной комбинации 400 мл внутривенно капельно со скоростью введения 40—60 капель в минуту, 1 раз в сутки (утром), ежедневно в течение 10 дней рекомендуется как средство инициальной терапии у пациентов с НАЖБП в стадии стеатогепатита.

3. Лечение

При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий и адекватной медикаментозной терпии у лиц с ожирением рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении хирургического бариатрического лечения.

3. Лечение

Пациентам с НАЖБП и декомпенсированным циррозом печени либо формированием ГЦК рекомендовано рассмотреть возможность проведения трансплантации печени.

3. Лечение

При выявлении у пациента с НАЖБП печеночной энцефалопатии, в патогенетическую терапию рекомендуется включать рифаксимин в дозе 400 мг три раза в день.

3. Лечение

При принятии решения о выборе биотической терапии пациентам с НАЖБП и признаками дисбиоза рекомендовано руководствоваться рекомендациями Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО).

4. Реабилитация

В качестве методов реабилитации пациентам с НАЖБП рекомендованы санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля (санатории Кисловодска, Железноводска, Ессентуки и др.), физиотерапевтические методы лечения.

5. Профилактика

Рекомендовано всем пациентам с НАЖБП мультидисциплинарное диспансерное наблюдение с привлечением всех необходимых специалистов (врач-гастроэнтеролог, врач- эндокринолог, врач-кардиолог, врач-диетолог и т.д.).

5. Профилактика

При отсутствии признаков прогрессирующего течения НАЖБП рекомендованы динамическая оценка расчётных шкал активности и фиброза (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD, Фибротест и др.), эластография печени с интервалом в 2-3 года для исключения формирования фиброза печени у пациентов с НАЖБП.

5. Профилактика

При НАЖБП в стадии цирроза печени рекомендуется регулярная эзофагогастродуоденоскопия, направленная на выявление основных проявлений, степени выраженности портальной гипертензии верхних отделов ЖКТ (портальной гастропатии, варикозного расширения вен пищевода и желудка) 1 раз в 1-2 года.

5. Профилактика

При НАЖБП в стадии цирроза печени и выраженного фиброза (F2 и более) рекомендован скрининг на гепатоцеллюлярную карциному - выполнение УЗИ печени 1 раз в 6 мес.