Что изменилось в клинических рекомендациях «Лекарственные поражения печени (ЛПП)»

2. Диагностика

Рекомендовано пациентам при подозрении на ЛПП проведение приема (осмотра, консультации) врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) или врача-гастроэнтеролога для установления диагноза, назначения обследования и лечения.

2. Диагностика

У пациентов, получающих ЛС и (или) БАД и (или) фитопродукты, для диагностики предполагаемого ЛПП рекомендовано использовать критерии, указанные в таблице 2.0.

2. Диагностика

Рекомендовано у пациентов с фоновыми тяжелыми заболеваниями печени и факторами риска тяжелого течения ЛПП использовать более низкие лабораторные критерии ЛПП: а) повышение активности АЛТ в крови >2 × ВГН или б) повышение уровня связанного (конъюгированного) билирубина >2 × ВГН или в) повышение активности АСТ, ЩФ в крови и уровня общего билирубина в крови (один из показателей >2 × ВГН).

2. Диагностика

Рекомендовано у пациентов с фоновым заболеванием печени и исходно измененными лабораторными показателями (до применения подозреваемого в развитии ЛПП ЛС, БАД, фитопродукта) вместо ВГН использовать их средние базовые значения во избежание гипердиагностики ЛПП.

2. Диагностика

Рекомендовано у всех пациентов с подозрением на ЛПП проводить дифференциальную диагностику с другими причинами ухудшения лабораторных показателей состояния печени и (или) появления клинических симптомов / ухудшения клинического течения заболевания печени.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с предполагаемым и установленным ЛПП для выявления признаков лекарственной гиперчувствительности и дифференциальной диагностики.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с предполагаемым и установленным диагнозом ЛПП выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, исследованием уровня общего, ​​связанного (конъюгированного), свободного (неконъюгированного) билирубина, уровня альбумина в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме для диагностики ЛПП, определения его типа (холестатический, гепатоцеллюлярный или смешанный) и оценки тяжести.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано у пациентов с предполагаемым и установленным диагнозом ЛПП и повышенными лабораторными показателями состояния печени определить коэффициент R (соотношение кратности повышения активности АЛТ и ЩФ к ВГН) в дебюте заболевания для определения типа ЛПП (гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный) и выбора тактики обследования и лечения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано всем пациентам с предполагаемым ЛПП гепатоцеллюлярного типа для исключения АИГ, а также выявления ЛИ-АПГ определить уровень IgG и исследовать сывороточные аутоантитела в крови методом непрямой иммунофлюоресценции: (АНА, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)), антигладкомышечные антитела (АГМА, определение содержания антител к антигенам мышечной ткани).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано при предполагаемом и установленном ЛПП холестатического и смешанного типа у всех пациентов определить антимитохондриальные антитела (AMA, определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови) и антинуклеарные антитела методом нРИФ (АНА, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК) в крови с определением типа свечения для исключения первичного билиарного холангита.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано у пациентов с предполагаемым ЛПП и преобладающим повышением АСТ над АЛТ определить общую креатинкиназу (анализ крови биохимический общетерапевтический) для исключения мышечного генеза гиперферментемии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с предполагаемым ЛПП гепатоцеллюлярного или смешанного типа для исключения острого вирусного гепатита А, В, С выполнить определение антител класса М к вирусу гепатита А (anti-HAV IgM), поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti-HCV), а также у отдельных пациентов — определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) гепатита С (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование) в крови.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано у пациентов с предполагаемым ЛПП для исключения острого гепатита Е рассмотреть определение в крови антител класса М (anti-HEV IgM) и класса G (anti-HEV IgG), а также РНК вируса гепатита Е в кале методом ПЦР при доступности метода для дифференциального диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано у пациентов с предполагаемым ЛПП исследование уровня церулоплазмина в крови и суточной экскреции меди с мочой (исследование уровня меди в моче) для дифференциального диагноза ЛПП по гепатоцеллюлярному или смешанному типу с нарушением обмена меди (болезнью Вильсона).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с предполагаемым ЛПП рассмотреть исследование насыщения трансферрина железом и уровня ферритина в крови для дифференциальной диагностики ЛПП по гепатоцеллюлярному или смешанному типу с первичным гемохроматозом.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с предполагаемым ЛПП исследование антител класса М и G к вирусу простого герпеса 1-го и 2-го типов (Herpes simplex virus types 1, 2), антител класса М и G к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus), антител класса М и G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus), антител IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG к вирусу Эпштейна — Барр (virus Epstein-Barr) для дифференциального диагноза ЛПП по гепатоцеллюлярному или смешанному типу с герпетическими инфекциями.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам c предполагаемым ЛПП по гепатоцеллюлярному типу проводить скрининг заболеваний щитовидной железы и целиакии для их своевременного выявления во избежание гипердиагностики ЛПП.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано рассмотреть исследование уровня аммиака в крови у пациентов, получающих ЛС, при появлении клинических проявлений гипераммониемии для ее диагностики и дифференциальной диагностики с другими состояниями при доступности метода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ЛПП для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями печени, билиарного тракта и ОБП проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано всем пациентам с предполагаемым ЛПП холестатического и смешанного типа выполнить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для исключения поражения желчевыводящих путей.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано пациентам с предполагаемым ЛПП холестатического типа проводить эндосонографию панкреатобилиарной зоны (эндоскопическую ультразвуковую сонографию (ЭУС)) для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями при недостаточной информативности МРХПГ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано у пациентов с предполагаемым ЛПП гепатоцеллюлярного типа рассмотреть выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной полости для выявления поражения сосудов печени и признаков ПГ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано у пациентов с предполагаемым ЛПП при подозрении на поражение сосудов печени или новообразование гепатобилиарной зоны рассмотреть выполнение КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием с целью дифференциальной диагностики.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано рассмотреть выполнение биопсии печени (чрескожной биопсии печени под контролем ультразвукового исследования или биопсии печени при помощи лапароскопии) с патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала печени пациентам с предполагаемым или установленным ЛПП для диагностики и (или) дифференциальной диагностики, если результаты биопсии могут повлиять на тактику ведения и (или) прогноз пациента, а неинвазивные методы не обеспечили достаточную информацию.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано при отсутствии очевидной взаимосвязи между приемом ЛС и повреждением печени у пациентов для установления причинно-следственной связи использовать шкалу RUCAM (см. приложение Г1) и ее модификации.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано при подозрении на ЛПП сопоставлять клинико-лабораторные данные пациента с опубликованными сведениями о гепатотоксичности подозреваемого ЛС для выявления причинно-следственной связи (рисунок 1, приложение Б).

2.5 Иные исследования

Рекомендовано у пациентов с гепатоцеллюлярным типом ЛПП оценить прогноз с помощью закона Хая (или его модификации) для своевременного выявления риска развития ОПН и неблагоприятного исхода.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано у пациентов с ЛПП и печеночной недостаточностью определить показатель MELD (или его модификации) для оценки прогноза и выбора тактики лечения (см. приложение А3).

2.5 Иные исследования

Рекомендовано у пациентов с ЛПП с ОПН, вызванной парацетамолом**, для выбора тактики лечения рассмотреть оценку прогноза с помощью критериев Королевского Колледжа и\или модели прогнозирования выживаемости группы по изучению ОПН (см. приложение А3).

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с предполагаемым и доказанным ЛПП для предотвращения риска развития неблагоприятного исхода отменить подозреваемое ЛС за исключением случаев, когда оно жизненно необходимо пациенту и ему нет альтернативы.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с предполагаемым и доказанным ЛПП с целью предотвращения риска развития неблагоприятного исхода отменить БАД, фитопродукты.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с предполагаемым и доказанным ЛПП в ситуациях, когда подозреваемое ЛС жизненно необходимо и ему нет альтернативы, для предотвращения риска неблагоприятного исхода при решении вопроса об его отмене следует руководствоваться следующими критериями:

3. Лечение

Рекомендовано пациентам, получающим противоопухолевую терапию, с предполагаемым или доказанным ЛПП для предотвращения развития жизнеугрожающих состояний модифицировать дозу или отменить подозреваемое ЛС, руководствуясь критериями, разработанными для конкретного препарата (при их наличии, см. таблицу 6, приложение А3).

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЛПП, развившемся вследствие применения противоопухолевых препаратов, относящихся к классу ИКТ, с целью предотвращения риска развития неблагоприятного исхода при модификации дозы или отмене подозреваемого ЛС руководствоваться степенью гепатотоксичности по шкале Национального института рака США (приложение Г2): 1) при степени 2 (G2) временно прекратить лечение до достижения G1; 2) при степени 3–4 (G3–4) перманентно прекратить лечение до достижения G2.

3. Лечение

Рекомендовано назначение ацетилцистеина** парентерально 150 мг/кг в течение 15 мин., далее — 50 мг/кг в течение 4 ч и затем 100 мг/кг в течение 16 ч пациентам с поражением печени, вызванным парацетамолом**, с целью улучшения прогноза.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЛПП, вызванным вальпроевой кислотой**, назначение #левокарнитина однократно внутривенно капельно в дозе 100 мг/кг (но не более 6 г) со скоростью инфузии 30 мин. с последующим переходом на дозу 15 мг/кг внутривенно капельно каждые 4 ч до стабилизации состояния пациента в целях улучшения прогноза.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение #УДХК** в дозе 10–15 мг/кг/сут. пациентам с ЛПП на фоне антибактериальной фармакотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов антибактериальной терапии при отсутствии выраженной печеночной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение #УДХК** пациентам с ЛПП на фоне противоопухолевой или иммунодепрессивной химиотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов фармакотерапии при отсутствии выраженной печеночной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение УДХК** в дозе 10–15 мг/кг/сут. пациентам с выраженным зудом на фоне холестатического ЛПП при отсутствии выраженной печеночной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение адеметионина** пациентам с ЛПП на фоне противоопухолевой или иммуносупрессивной фармакотерапии (метотрексатом**, ГК) для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени, уменьшения гепатогенной слабости и сохранения запланированных протоколов лечения.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение адеметионина** пациентам с ЛПП на фоне антибактериальной фармакотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов противомикробного лечения.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение фосфолипидов пациентам с ЛПП на фоне антибактериальной химиотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов антибактериальной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение фосфолипидов пациенткам с ЛПП при беременности на фоне гормональной фармакотерапии гестагенными или гестаген-эстрогенными препаратами для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение фиксированной комбинации глицирризиновой кислоты + фосфолипидов** пациентам с ЛПП на фоне противотуберкулезной и противоопухолевой терапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение орнитина пациентам, получающим противоопухолевую терапию при развитии у них ЛПП со скрытой или явной ПЭ с целью лечения.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение орнитина пациентам с ЛПП на фоне противоопухолевой химиотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов противоопухолевой терапии.

3. Лечение

Рекомендовано назначение орнитина пациентам с ЛПП на фоне исходного заболевания печени и появлением/усилением скрытой или явной ПЭ для улучшения прогноза согласно КР «Цирроз и фиброз печени».

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение фиксированной комбинации инозина + меглюмина + метионина + никотинамида + янтарной кислоты** (400 мл внутривенно в течение 10 дней) пациентам с ЛПП на фоне противотуберкулезной и антихеликобактерной фармакотерапии, для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов антибактериальной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение фиксированной комбинации инозина + меглюмина + метионина + никотинамида + янтарной кислоты** пациентам с ЛПП на фоне противоопухолевой химиотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов противоопухолевой терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение фиксированной комбинации инозина + меглюмина + метионина + никотинамида + янтарной кислоты** пациентам с ЛПП на фоне фармакотерапии антипсихотическими препаратами для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов антипсихотической терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение #бициклола пациентам с ЛПП гепатоцеллюлярного и смешанного типа на фоне противоопухолевой химиотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов противоопухолевой терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение #бициклола 75 мг/сут перорально пациентам с ЛПП на фоне фармакотерапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов гиполипидемической терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение #бициклола пациентам с ЛПП на фоне противотуберкулезной фармакотерапии по 75-150 мг/сут. перорально продолжительностью до 8 недель для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов антибактериальной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть назначение морфолиния тиазотата пациентам с ЛПП на фоне антибактериальной химиотерапии для улучшения клинико-лабораторных показателей состояния печени и сохранения запланированных протоколов антибактериальной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано применение преднизолона** в дозе 0,5–1 мг/кг/сут. перорально при ЛИ-АПГ с лечебной целью до нормализации лабораторных показателей состояния печени с последующим снижением дозы и постепенной отменой ГК.

3. Лечение

Рекомендовано применение преднизолона** перорально, либо #метилпреднизолона** (1–1,5 мг/кг/сут.) парентерально пациентам с поражением печени на фоне применения ИКТ с целью лечения имуноопосредованной гепатотоксичности до нормализации лабораторных показателей состояния печени с последующим снижением дозы и постепенной отменой ГК (см. рисунок 2, приложение Б).

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с ЛПП, ассоциированным с применением ИКТ (при стероидрезистентности, или недостаточной эффективности, или непереносимости ГК) с целью лечения назначать #микофенолата мофетил** (500-1000 мг 2 раза/сут.), #такролимус** (1,5 мг 2 раза/сут.), #азатиоприн** (1–2 мг/кг/сут.), #иммуноглобулин антитимоцитарный** (1,5 мг/кг/сут.) или плазмаферез (ПФ).

3. Лечение

Рекомендовано применение #преднизолона** в дозе 1 мг/кг/сут. перорально до нормализации лабораторных показателей состояния печени и клинического улучшения с последующим постепенным снижением дозы и отменой в течение 6–8 нед. пациентам с синдромом гиперчувствительности и вовлечением печени (DRESS-синдромом) с целью лечения иммуноопосредованной гепатотоксичности.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с синдромом гиперчувствительности и вовлечением печени (DRESS-синдромом) с целью лечения иммуноопосредованной гепатотоксичности (при стероидорезистентности, рецидиве или невозможности использования целевых доз ГК) назначать стероидсберегающую терапию: #циклоспорин** (200 мг/сут. в два приема 5 дней), или #микофенолата мофетил** (500 мг 2 р/сут.), или #ритуксимаб** (1400 мг/нед. в течение 1 мес.), или #циклофосфамид** (внутривенно 750 мг/м2 с переходом через 11 дней на дозу 100 мг/сут. перорально в течение 6 мес.)) и рассмотреть использование ПФ с целью лечения.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть выполнение ТП пациентам с ЛПП и выраженной печеночной недостаточностью для предотвращения летального исхода.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЛПП и развитием ОПН определить показатель MELD (или его модификации) для оценки потребности в ТП.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть проведение ЭМД (ПФ и др.) у пациентов с ЛПП с печеночной недостаточностью, холестатическим типом ЛПП с выраженной клинической симптоматикой с целью улучшения клинических и лабораторных показателей, повышения выживаемости пациентов, остановки прогрессирования поражения печени, предотвращения нарастания ОПН и неблагоприятного исхода. Решение о проведении ЭМД принимается в индивидуальном порядке, а выбор метода детоксикации зависит от параметров состояния пациента и доступности в медицинском учреждении.

5. Профилактика

Рекомендовано для первичной профилактики ЛПП до назначения потенциально гепатотоксичных ЛС оценить у пациента лекарственный анамнез и наличие факторов риска развития ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано для профилактики и своевременного выявления ЛПП у пациентов проводить регулярный клинико-лабораторный мониторинг во время приема ЛС с высоким риском гепатотоксичности.

5. Профилактика

Рекомендовано при назначении потенциально гепатотоксичных ЛС проводить беседу с пациентом о необходимости незамедлительно сообщать врачу о появлении новых симптомов и (или) нарастании выраженности симптомов (таких как слабость, желтуха, боль/дискомфорт в животе, тошнота/рвота, зуд или потемнение мочи) с целью своевременного выявления ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано до назначения потенциально гепатотоксичных ЛС у пациентов с фоновым заболеванием печени оценить его выраженность, возможный риск развития ЛПП и определить исходный уровень лабораторных показателей состояния печени (биохимический анализ крови общетерапевтический, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин) с целью первичной профилактики ЛПП, его своевременной диагностики и профилактики неблагоприятных исходов.

5. Профилактика

Рекомендовано перед назначением потенциально гепатотоксичных ЛС пациентам с фоновыми хроническими заболеваниями печени и нарушением ее функции с целью профилактики развития ЛПП и их неблагоприятных исходов: а) проводить оценку пользы/риска терапии; б) принимать решение о применении ЛС в индивидуальном порядке, основываясь на соотношении риска и пользы терапии; в) разрабатывать индивидуальный план профилактического мониторинга состояния печени во время проводимой терапии.

5. Профилактика

Рекомендовано для вторичной профилактики ЛПП информировать перенесшего данное состояние пациента о необходимости сообщать об этом медицинскому персоналу при оказании ему медицинской помощи и предъявлять соответствующий документ, а также не допускать самостоятельного повторного приема (без назначения врача) причинного ЛС (БАД, фитопродукта) и избегать других ЛС (БАД, фитопродуктов) той же фармакологической группы для минимизации риска повторения ЛПП.

5. Профилактика

Не рекомендовано повторно назначать ЛС, которые ранее вызвали у пациента ЛПП, за исключением случаев, если ЛС жизненно необходимо и ему нет адекватной альтернативы для вторичной профилактики ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано всем пациентам с ЛПП выполнять диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога, а при его отсутствии — диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) для динамического обследования и определения длительности последующего наблюдения.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение #адеметионина** 400 мг внутривенно в течение 60 дней пациентам, получающим циклоспорин**, для профилактики развития ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам, получающим противоопухолевую терапию, рассмотреть назначение #адеметионина** перорально в дозе 800 мг/сут. в два приема на протяжении курса лечения, для профилактики развития ЛПП и сохранения запланированных протоколов противоопухолевой терапии.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение фиксированной комбинации #инозина + меглюмина + метионина + никотинамида + янтарной кислоты** (внутривенно ежедневно 5 дней по 400 мл/сут) пациентам, получающим противоопухолевую терапию, для профилактики развития ЛПП и сохранения запланированных протоколов противоопухолевой терапии.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть пероральный прием #ацетилцистеина** (600 мг 2 раза в день) или парентеральное назначение #адеметионина (400 мг/сут. парентерально, 10 дней) ** или фиксированной комбинации #инозина + меглюмина + метионина + никотинамида + янтарной кислоты (400 мл/сут. парентерально, 10 дней)** или #морфолиния тиазотата (600 мг/сут. до 1 мес.) пациентам, получающим противотуберкулезную терапию одновременно с ее стартом, для профилактики развития ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение #бициклола в дозе 25 мг 3 раза в день в течение курса ПХТ пациентам старше 60 лет, получающим противоопухолевую терапию, для профилактики развития ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение #бициклола по 75 мг/сут. в течение 12 нед. совместно с базисной терапией сразу после оперативного вмешательства пациентам после трансплантации почки для профилактики развития ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение #УДХК** в дозе 375 мг/сут для профилактики ЛПП у лиц, получающих флутамид**.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение #УДХК** в дозе 10 мг/кг до 7 мес. для профилактики ЛПП у лиц с акне, получающих изотретиноин и гормональные контрацептивы системного действия (комбинированные оральные контрацептивы).

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотреть назначение УДХК** пациентам с фоновыми заболеваниями печени, получающим лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы для профилактики ЛПП и усиления гиполипидемического эффекта.

5. Профилактика

Рекомендовано назначение фолиевой кислоты** пациентам, получающим терапию метотрексатом**, для профилактики нежелательных реакций, в том числе ЛПП.

5. Профилактика

Для минимизации риска повторного Рекомендовано врачу при диагностировании ЛПП врачу, выявившему побочную реакцию на препарат, рекомендуется в обязательном порядке сделать соответствующую запись в истории болезни медицинской документации (истории болезни, амбулаторной медицинской карте) с указанием подозреваемого или причинного ЛС, и выдать пациенту медицинскую документацию ЛС (БАД, фитопродукта) с описанием побочной реакции и этиологического фактора.выдать медицинский документ пациенту для минимизации риска повторения ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендуется Рекомендовано для первичной профилактики ЛПП предупреждать пациентов о необходимости сообщения сообщать лечащему врачу о приеме ФДД, также следует БАД и фитопродуктов и предоставлять пациентам информацию о том, что пищевые добавки не проходят столь тщательные проверки на безопасность и эффективность, как рецептурные и даже нерецептурные лекарственные средства.фитопродукты могут быть причиной ЛПП.

2. Диагностика

Шкала RUCAM рекомендуется для использования в качестве полуколичественной системы оценки у пациентов с подозрением на ЛПП для оценки возможного ЛПП при приеме конкретного лекарственного препарата.

2. Диагностика

С целью дифференциальной диагностики АИГ-подобного ЛПП с аутоиммунным гепатитом (АИГ) рекомендуется тщательно собирать «лекарственный» анамнез у пациента, анализировать аутоиммунные индексы, наблюдать в динамике клинико- лабораторные сдвиги при отмене препарата и реакции на введение стероидов (если показано) и, при необходимости, выполнять патолого-анатомическое исследование биопсийного материала печени для дальнейшей дифференциальной диагностики.

2. Диагностика

В окончательный диагноз ЛПП рекомендуется включать название участвующего препарата, клинический тип ЛПП, острый или хронический вид ЛПП, показатель RUCAM и степень тяжести ЛПП.

2. Диагностика

Диагностический алгоритм при ЛПП рекомендуется использовать и при подозрении на связанную с ФДД гепатотоксичность. Это означает, что другие причины повреждения печени должны быть исключены посредством тщательного сбора анамнеза, соответствующего лабораторного обследования и визуализирующих исследований гепатобилиарной системы. При исключении других причин на фоне недавнего приема ФДД может быть достоверно установлен диагноз связанной с ФДД гепатотоксичности.

2.3 Лабораторные исследования

У лиц с подозрением на ЛПП рекомендуется определение активности АЛТ, ЩФ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови в целях установления диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить острые вирусные гепатиты (A, B, C, Е) с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях.

2.3 Лабораторные исследования

- определение антител к гладкой мускулатуре, IgG+A+M (Smooth Muscle Antibodies, SMA, ASMA, IgG+A+M) в крови.

2.3 Лабораторные исследования

Определение антител класса M (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови не рекомендовано в связи с неоднозначностью и отсутствием унификации технических параметров существующих в настоящее время коммерческих тестов. Тем не менее, следует рассмотреть возможность проведения данного исследования в случае повышенной клинической настороженности (например, при недавних поездках в эндемичные регионы).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исключение следующих заболеваний с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях, при исключении распространенных вирусных гепатитов (А, В, С) либо при наличии клинических признаков, характерных для указанных заболеваний, например атипичного лимфоцитоза, лимфаденопатии:

2.3 Лабораторные исследования

- острая вирусная инфекция, вызванная вирусом герпеса простого (ВПГ).

2.3 Лабораторные исследования

В соответствующих клинических случаях рекомендуется исключить наличие болезни Вильсона-Коновалова и синдрома Бадда-Киари.

2.3 Лабораторные исследования

Выполнение серологических исследований (определение антител к гладкой мускулатуре, IgG+A+M (Smooth Muscle Antibodies, SMA, ASMA, IgG+A+M) в крови) на первичный билиарный цирроз рекомендуется проводить пациентам с отсутствием явных признаков патологии билиарного тракта по результатам визуализирующих исследований органов брюшной полости (ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), если таковые выполнялись для исключения заболеваний печени и билиарного тракта как возможной причины повышения в крови показателей цитолиза и холестаза.

2.4 Инструментальные исследования

У лиц с подозрением на лекарственный холестаз во всех случаях рекомендуется проводить визуализирующие исследования - УЗИ либо КТ, либо МРТ - органов брюшной полости с целью исключения патологии билиарного тракта и инфильтративных процессов.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии рекомендуется ограничить случаями, когда рутинные визуализирующие исследования не позволяют исключить наличие конкрементов в общем желчном протоке, ПСХ либо панкреатобилиарные злокачественные процессы.

2.4 Инструментальные исследования

- при сохранении патологического уровня ферментов печени спустя 180 дней после отмены ЛС — для исключения хронического заболевания печени (ХЗП), не связанного с приемом ЛС, и/или диагностики хронического течения ЛПП.

3. Лечение

При подозрении на ЛПП, особенно при быстром повышении уровня ферментов печени либо наличии печеночно-клеточной недостаточности (особенно быстро прогрессирующей), рекомендуется незамедлительно отменить подозреваемое (-ые) лекарственное(-ые) средство(-а).

3. Лечение

Крайне не рекомендуется повторно назначать препарат, вероятно вызвавший гепатотоксическое повреждение, особенно в тех случаях, когда первичное повреждение печени было связано со значительным повышением уровня аминотрансфераз (например, >5ВГН, закон Хая, либо развитие желтухи). Исключением из данной рекомендации могут быть угрожающие жизни состояния при невозможности проведения альтернативного лечения.

3. Лечение

Пациентам с подозрением на развитие связанной с ФДД гепатотоксичности рекомендуется отменить все ФДД, обладающие подобным действием, и в дальнейшем наблюдать за восстановлением у них функции печени.

3. Лечение

Рекомендуется отмена или не использование потенциально гепатотоксичного препарата во избежание риска обострения или рецидива основных заболеваний на фоне его приема.

3. Лечение

Назначение пациентам с ХЗП лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием, рекомендуется базировать на оценке риска и пользы рассматриваемого вида лечения в каждом конкретном случае.

3. Лечение

Не рекомендуется комбинировать два или более типа противовоспалительных и гепатопротекторных средства для лечения или профилактики ЛПП в связи с отсутствием доказательной базы по валидизации данных схем при ЛПП.

3. Лечение

При подозрении на ЛПП, вызванный парацетамолом**, рекомендуется начать лечение ацетилцистеином** как можно раньше.

3. Лечение

#Левокарнитин рекомендовано назначать всем пациентам с острой или хронической интоксикацией вальпроевой кислотой** (даже без признаков нарушения ферментативной функции печени по данным биохимического скрининга и без гипераммонемии) в дозе от 100 мг/кг каждые 6 ч до максимальной дозы, составляющей 3000 мг/сут. При лечении пациентов с симптомами гипераммонемии, клиническими и лабораторными маркерами ВК-индуцированного токсического повреждения печени, дозу левокарнитина рекомендуют увеличивать, при этом начальная доза должна составлять 100 мг/кг внутривенно болюсно с дальнейшим повышения ее до максимальной дозы – 6000 мг/сут через инфузомат в течение 30-60 мин. А затем препарат дополнительно вводится в дозе 15 мг/кг каждые 4 ч внутривенно медленно в течение 10-30 мин, пока не будет наблюдаться клиническое улучшение состояния пациента.

3. Лечение

Применение глицирризиновой кислоты, в том числе в фиксированных комбинациях, не рекомендуется при ЛПП из-за отсутствия доказательств ее эффективности.

3. Лечение

Назначение расторопши пятнистой плодов экстракт рекомендовано при ЛПП при применении антипсихотических средств (АТХ N05A) и противотуберкулезных препаратов в силу описанных в исследованиях положительных эффектов.

3. Лечение

#Адеметионин** рекомендуется назначить при ЛПП как препарат выбора у онкогематологических пациентов при применении курсов полихимиотерапии с развитием цитолитического и холестатического синдромов (например, капецитабин** + оксалиплатин**+ бевацизумаб**), а так же у лиц с иммунносупрессивной терапией и ЛПП (на метотрексате**, циклоспорине**, глюкокортикостероидах), поскольку в ряде клинических исследований показана его эффективность у данной категории пациентов.

3. Лечение

Орнитин рекомендован при ЛПП при наличии печеночной энцефалопатии в составе комплексной терапии. Способ применения: Внутрь, после еды, по 1-2 пакетику гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости, 2–3 раза в сутки. Внутривенно, при печеночной энцефалопатии, в зависимости от степени тяжести состояния — до 40 г (8 ампул) в сутки; максимальная скорость инфузии — 5 г/ч. (согласно инструкции к препарату).

3. Лечение

#УДХК** рекомендуется назначить в составе комплексной терапии при ЛПП с развитием холестатического и смешанного вариантов, развившихся вследствие приема метотрексата**, флутамида**, циклоспорина**, микофеноловой кислоты*, микофенолата мофетила** поскольку в ряде клинических исследований показана ее эффективность у данной категории пациентов. Рекомендуемый режим применения УДХК: 13-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема, возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени.

3. Лечение

#Фосфолипиды рекомендуется назначить при ЛПП в составе комбинированной терапии при использовании противотуберкулезных препаратов, ловастатина, поскольку в ряде клинических исследований показана их эффективность у данной категории пациентов.

3. Лечение

Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота рекомендуется назначить как препарат выбора при ЛПП на фоне применения доцетаксела**, эрлотиниба**, гемцитабина**, иматиниба**, иринотекана**, паклитаксела**, сорафениба**, топотекана, винорелбина** и в целях профилактики развития ЛПП, поскольку в ряде клинических исследований показана их эффективность у данной категории пациентов.

3. Лечение

#Таурин в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 3хмесяцев рекомендуется назначить как препарат выбора как в целях профилактики ЛПП, так и в целях лечения ЛПП на фоне противотуберкулезной терапии, поскольку в ряде клинических исследований показана его эффективность у данной категории пациентов.

3. Лечение

#Лаеннек рекомендуется при ЛПП, вызванных противовирусной терапией при хроническом вирусном гепатите В или С, поскольку в ряде клинических исследований показана их эффективность у данной категории пациентов.

3. Лечение

Применение ГКС рекомендуется в случаях подозрения на аутоиммуноподобный фенотип ЛПП

3. Лечение

Трансплантация печени рекомендуется для пациентов с острым и подострым ЛПП и декомпенсированным циррозом печени.

5. Профилактика

Для пациентов с существующим ХЗП или множественными факторами рисками поражения печени рекомендуется тщательно подходить к выбору лекарственного препарата с потенциальной гепатотоксичностью. Важно уметь различать обострение (декомпенсацию) основного заболевания (заболеваний) печени от ЛПП, что важно для дальнейшего правильного лечения.

5. Профилактика

Рекомендуется применять различные стратегии и методы для управления рисками развития ЛПП, включая идентификацию пациентов с высоким риском, отмену препаратов, снижение дозировки ЛС, мониторинг изменений биохимических показателей печени на исходном уровне и последующие наблюдения, а также постоянный контроль пользы терапии и риска ЛПП.

5. Профилактика

Рекомендуется назначать лекарственные препараты в соответствии с показаниями при строгом соблюдении принципов совместимости и несовместимости лекарственных средств. Необходимо повышать грамотность специалистов и населения о возможности рисков ЛПП, о потенциальной гепатотоксичности ЛС, в том числе растительных препаратов, БАДов, продуктов для здоровья и пр..

5. Профилактика

Рекомендуется использование врачами и пациентами ресурсов интерактивных веб-сайтов, таких как HepaTox и LiverTox, создание, развитие и совершенствование которых будет способствовать лучшему пониманию ЛПП медицинским персоналом и общественностью и должно быть активно использовано в клинической практике и научных исследованиях.

5. Профилактика

Рекомендуется контролировать уровень биохимических показателей состояния печени (АЛТ, АСТ, ЩФ ГГТП, билирубин) в сыворотке крови с интервалом 4–6 недель, особенно в течение первых 6 месяцев лечения лекарственным средством, обладающим побочными действиями в виде поражения печени гепатотоксичностью: повышение уровня печеночных трансаминаз и/или гамма-глютаминтранспептидазы и/или щелочной фосфатазы.

5. Профилактика

Пациентам с ЛПП рекомендовано находиться под наблюдением врача до полного клинического и лабораторного разрешения ситуации. Пациенты с острой формой ЛПП, протекающей по холестатическому типу, имеют более высокий риск развития хронического поражения печени и требуют более тщательного и долгосрочного наблюдения. Пациенты с ЛПП, имитирующим аутоиммунный гепатит, должны наблюдаться пролонгировано, для исключения рецидива истинного аутоиммунного гепатита.