Что изменилось в клинических рекомендациях «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано измерение ВДМ с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП, несмотря на ограниченную ценность .

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано измерение ВДМ с 22 недель беременности с целью выявления недостаточного роста плода.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод после 26 недель, если ВДМ на 3 см меньше соответствующего срока беременности в неделях.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано обследование матери на TОRCH-инфекции агенты (определение антител к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, определение антител к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови, определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови ), если предполагается, что причиной раннего ЗРП является трансплацентарная инфекция.

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендовано исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) беременной пациентки с целью диагностики ЗРП.

3. Лечение

Рекомендовано родоразрешение в 26 - 30 недели беременности в случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна).

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется использовать международные стандарты фетометрических параметров и массы плода, созданные проспективно с соблюдением строгой методологии на большой выборке здоровых пациенток (например, стандарты INTERGROWTH-21st). К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного в рамках проекта INTERGROWTH-21st , который включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах. Разработанная популяционная шкала фетометрических и ростовых параметров является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗРП. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го процентиля, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го процентиля свидетельствуют о выраженной ЗРП.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано направлять беременную пациентку с ЗРП на комплексное исследование, включающее и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока и фето-плацентарного кровотока и КТГ для оценки состояния плода.

5. Профилактика

На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано оценить факторы риска ЗРП. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3.А3.3.

5. Профилактика

Рекомендовано проводить расчет индивидуального риска ЗРП при проведении скрининга 1-го триместра беременности, который включает комбинацию материнских факторов риска, показателей ПИ в маточных артериях и исследование уровня РАРР-А в сыворотке крове беременной. Пациентки со значениями риска ЗРП ≥ 1:100 должны быть включены в группу высокого риска.риска2.

5. Профилактика

Пациентке при наличии факторов риска ЗРП и ожирением или недостаточной массой тела рекомендовано достижение ИМТ<30 кг/м2 и >18 кг/м2.кг/м2 , соответственно.

5. Профилактика

Беременным пациенткам с выраженной ЗРП (ниже третьего процентиля) в анамнезе и индуцированных преждевременных родах на сроке до 34 недель беременности рекомендовано определение содержания антител к фосфолипидам в крови для диагностики и своевременного лечения антифосфолипидного синдрома, как возможного этиологичского этиологического фактора ЗРП.

3. Лечение

Не рекомендовано рутинное назначение препаратов препаратов гепарина и его производных (АТХ: B01AB группа гепарина) для лечения ЗРП.

3. Лечение

Рекомендовано родоразрешение в 34-37 недель беременности в случаях ЗРП с невыраженным нарушениями допплерографических допплеровских показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодием.

3. Лечение

Рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения беременной с ЗРП при наличии одного или нескольких следующих признаков: патологические данные КТГ, нулевой или реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины, нарушения кровотока в ВП по данным УЗ-допплерографии, УЗ-допплеровского исследовани, показания со стороны матери.

3. Лечение

Рекомендовано родоразрешение в 36-38 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля в случаях отсутствия нарушений допплерографических допплеровских показателей и маловодия.

5. Профилактика

Беременной пациентке с риском ЗРП и преэклампсии рекомендовано назначить пероральный прием #ацетилсалициловой кислоты** с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано направлять с 32 недель беременности пациентку с замедлением динамики роста ПМП и/или ОЖ на более чем 50 цроцентилей между предыдущим и данным измерениями на ультразвуковой допплерографи ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и ЦПО для своевременной диагностики ЗРП.

3. Лечение

Не рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути беременной с ЗРП и тазовым предлежанием при ПМП <2000,0-2500,0 <2500,0 г.

3. Лечение

Рекомендовано родоразрешение после в 37-39 недель беременности при нормальных показателях ЦПО у беременной с МГВ плодом.

2.4 Инструментальные исследования

Беременным, включенным в группу высокого риска, рекомендовано проведение УЗИ плода в 30-34 недели беременности с целью своевременной диагностики ЗРП.ЗРП (приложение А3.9).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю. КТГ: 2 раза в неделю в случаях ЗРП с невыраженными нарушениями допплерографических допплеровских показателей (повышение ПИ в артериях пуповины и/или снижение ЦПО) и/или маловодием для оценки состояния плода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 - 48 часов. КТГ: 1-2 раза в день в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины для оценки состояния плода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение допплерографии ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю; КТГ 1-2 раза в неделю с 37 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля, отсутствии нарушений допплерографических допплеровских показателей и маловодия для оценки состояния плода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины для определения оптимального срока родоразрешения.

2.4 Инструментальные исследования

В случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а-волна) рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска ЗРП на ультразвуковую допплерографию доплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артериях во втором (при сроке беременности 18-20+6 недель) и в третьем триместрах беременности (при сроке беременности 30-34 недели) с целью своевременной диагностики нарушения кровотока.кровотока (приложения А3.4, А3.11 и А3.12.).

3. Лечение

Рекомендовано родоразрешение в 26 - 30 недели беременности в случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано решать вопрос о родоразрешении на перинатальном консилиуме после разъяснения родителям высокого риска младенческой заболеваемости и смертности в сроках до 26 недель беременности.