Задержка роста плода

Определение

Задержка роста плода ( ЗРП ) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается значимое замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии либо значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля).

Малый для гестационного возраста плод ( МГВ , англ. - small for gestational age, SGA ) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ), а также плодов, имеющих конституционально маленький размер.

Определения МГВ и ЗРП

Термины и определения

Задержка роста плода ( ЗРП ) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается значимое замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии или значения ПМП и/или ОЖ <3го процентиля).

Малый для гестационного возраста плод ( МГВ , англ. - small for gestational age, SGA ) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ) и плодов, имеющих конституционально малый размер.

Процентиль (= перцентиль, = процентиль) - статистический параметр, который определяет, каким является измеряемый показатель (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и др.) у индивидов одинакового возраста и пола среди всего населения. Значение показателя отражает позицию индивида в сравнении со своими сверстниками. Каждый процентиль выражает одну сотую часть частоты проявления среди всего населения

Кардиотокография плода (КТГ) – это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиения и его изменения в ответ на сокращения матки, воздействия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и УЗ-допплерографией.

Критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана) – кардиотокографические критерии, используемые для оценки состояния плода, к которой дополнительно относятся значения кратковременной (КВВ) и долговременной (ДВВ) вариабельности.

Нестрессовый тест – естественная неинвазивная функциональная проба плода, характеризующая его антенатальноесостояние. Обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций, обусловленных движением плода. Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 минут наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (менее 20 минут), тест прекращают, считая его реактивным.

Кратковременная вариабельность (КВВ, англ. - short term variation STV) – показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты (4 с). В норме КВВ составляет 4-10 мс.

Долговременная вариабельность (ДВВ, англ . - long-term variability LTV ) – показатель, характеризующий вариабельность сердечного ритма плода, вычисляется как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимальной амплитудой и базальным уровнем. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

Этиология и патогенез

Причины, приводящие к развитию ЗРП можно разделить на 4 группы: материнские, плацентарные, плодовые и генетические. Несмотря на то, что патофизиология их различна, все они, в конечном счете, ведут к одному и тому же результату: снижению маточноплацентарной перфузии и питания плода. Имеются данные о возможном негативном влиянии ИППП, а также цитомегавирусной инфекции у плода. Частота таких хромосомных аномалий как: трисомии 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) и 21 хромосом (синдром Дауна), при ЗРП выше общепопуляционной и может достигать 7-19%. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3.3.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Частота ЗРП составляет 5-10%, при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности - 10–25%. Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку доношенной беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными.

При массе плода (масса тела при рождении) менее 10-го процентиля отмечается более высокий риск перинатальной смертности , в том числе мертворождения. Наиболее высокий риск данных осложнений наблюдался у плодов с массой тела при рождении менее 3-го процентиля.

ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений, а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения.

Особенности кодирования по МКБ-10

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.

P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода. P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

O43 Плацентарные нарушения

Классификация

В зависимости от начала манифестации различают два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед), которые значительно различаются, в первую очередь, по прогнозу для плода (Приложение А3.1). В клинической практике повсеместно используются критерии (клинические, эхографические и патологические УЗ-допплерографические характеристики), разработанные международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi (Приложение А3.2).

Критерии диагноза ЗРП варьируют в зависимости от руководства и авторских групп. Критерии, предложенные международным консенсусом Delphi, являются наиболее признанными. Также используются критерии ЗРП на основе ПМП <10-го процентиля с использованием стандарта роста, разработанного Hadlock et al. Оба критерия имеют сопоставимые характеристики, в то же время применение критериев Delphi связано с лучшим прогнозом неблагоприятных неонатальных исходов.

Термины «симметричная форма», «асимметричная форма» ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, так как считается, что они не предоставляют дополнительной информации относительно этиологии или прогноза состояния плода.

Клиническая картина

При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина, однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией и при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП.

Диагностика

Рост плода (физическое развитие плода) — это динамический процесс, выявление его нарушений требует многократного контроля за темпами прироста плода на протяжении беременности. Физические параметры (размеры) плода определяются при измерении в ходе УЗИ окружности головы (ОГ), бипариетального размера головы (БПР), ОЖ, длины бедренной кости (ДБ) и/или ПМП, вычисляемой по различным формулам. В данных КР используется терминология для описания отклонений роста/развития плода, приведенная в таблице 2 . Выявление ЗРП часто бывает затруднительным, поскольку рост плода не может быть оценен при однократном измерении его размеров, а потенциал роста является понятием гипотетическим.

Таблица 2

Жалобы и анамнез

• Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м визите беременной пациентки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Физикальное обследование

Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

 Рекомендовано измерение ВДМ с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП, несмотря на ограниченную ценность .

Комментарий: Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, определение массо-ростовых показателей и ВДМ является единственными общедоступными методами рутинного физикального обследования. Необходимо измерять ВДМ и вносить данные в индивидуальные графики - гравидограммы (см. приложение А3.8); диагностировать субоптимальный рост плода, применяя правило Макдональда, когда высота стояния дна матки меньше, чем на ≥ 3 см соответствующего срока беременности в неделях.

• Рекомендовано измерение ВДМ с 22 недель беременности с целью выявления недостаточного роста плода.

Комментарий: Измерение ВДМ с 22 недель может способствовать своевременному выявлению МГВ, поскольку отставание роста может появиться как между 22- и 32-недельными ультразвуковыми исследованиями, так и после 32 недель беременности. Высота стояния дна матки, не соответствующая сроку беременности, а также ИМТ> 35 кг/м , наличие миомы матки больших размеров, многоводия и т.д. являются показанием к дополнительному ультразвуковому исследованию.

 Рекомендовано УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод после 26 недель, если ВДМ на 3 см меньше соответствующего срока беременности в неделях.

1 https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

Лабораторные диагностические исследования

Перечень лабораторных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

• Рекомендовано обследование матери на TОRCH-инфекции агенты (определение антител к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, определение антител к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови, определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови ), если предполагается, что причиной раннего ЗРП является трансплацентарная инфекция

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства 5).

• Комментарии: Цитомегаловирусная инфекция является наиболее часто выявляемым заболеванием. Пациентки с подозрением на врожденные инфекции должны быть направлены в соответствующий региональный центр медицины матери и плода для дальнейшего обследования

• Беременным группы риска рекомендовано исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A) в сыворотке крови и/или PIGF в сыворотке крови беременной в рамках скрининга 1-го триместра беременности для выявления высокого риска развития МГВ и ЗРП.

• Комментарий: РАРР-А является биомаркером функции плаценты в первом триместре, несмотря на ограниченную прогностическую значимость.

При наличии возможности при подозрении на ЗРП в период от жизнеспособности до 36 недель определить только PlGF или соотношение sFlt1/PlGF.

 Не рекомендовано исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) беременной пациентки с целью диагностики ЗРП.

Комментарий: Согласно некоторым исследованиям, использование соотношения плацентарного фактора роста (PlGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в сыворотке крови может быть полезным в дифференциальной диагностике МГВ и ЗРП. Однако отсутствие убедительных интервенционных клинических испытаний в настоящее время не позволяют рекомендовать эти маркеры в качестве дополнительного диагностического критерия к УЗИ.

Инструментальные диагностические исследования

Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

Важность УЗИ в ранние сроки беременности подтверждена многими исследователями.

 Рекомендовано при УЗИ плода при сроке беременности 11-13 недель измерение копчико-теменного размера (КТР) плода и при расхождении результатов на ≥ 5 дней с данными первого дня последней менструации производить коррекцию определения срока беременности по результатам УЗИ.

 Беременным, включенным в группу высокого риска, рекомендовано проведение УЗИ плода в 30-34 недели беременности с целью своевременной диагностики ЗРП (приложение А3.9).

Комментарий: При более ранней или более поздней манифестации ЗРП пациентке могут быть назначены дополнительные УЗИ. При УЗИ плода следует провести оценку ОЖ, ОГ, БПД, ДБ, ПМП, измерение максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости. Маловодие устанавливается при значениях МВК жидкости менее 2 см, значениях индекса амниотической жидкости менее 5 см. В протоколе УЗИ должен быть указан процентиль ПМП. В 95% случаев возможно отклонение (ошибка расчета) ПМП до 20% от массы тела при рождении (приложения А3.5, А3.6).

 Не рекомендовано устанавливать диагноз ЗРП на основании только одного размера плода, если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля.

 Рекомендовано направлять беременную пациентку с момента постановки диагноза ЗРП или МГВ на УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода.

В настоящее время для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка используют шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ. Центильные значения ВОЗ более чувствительны для выявления плодов малых для гестационного возраста, все последние публикации рекомендуют использовать значения ВОЗ, если нет доступа к кастомизированным значениям. Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля и имеются патологические УЗ-допплеровские характеристики, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗРП.

 Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска ЗРП на ультразвуковую доплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артериях во втором (при сроке беременности 18-20[+6] недель) и в третьем триместрах беременности (при сроке беременности 30-34 недели) с целью своевременной диагностики нарушения кровотока (приложения А3.4, А3.11 и А3.12.).

 Рекомендовано направлять беременную пациентку с диагнозом МГВ на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артерий каждые 2 недели до 32 недели беременности для своевременного выявления ЗРП.

Комментарий: д опплеровские сигналы в артериях пуповины обычно являются аномальными при задержке роста плода на ранних стадиях, вызванной плацентой, и обычно нормальными при задержке роста плода на поздних стадиях, вызванной плацентой. Результаты УЗ-допплеровского исследования артерии пуповины могут быть аномальными, если задержка роста плода обусловлена анеуплоидией (например, трисомией 18, трисомией 21 и др.) или другими врожденными пороками развития плода.

 Рекомендовано направлять беременную пациентку с МГВ плодом после 32 недель беременности на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артерий и ЦПО 1 раз в неделю для своевременного выявления ЗРП.

Комментарий: После 32 недель беременности у пациенток с МГВ и нарушением ПИ в МА имеет место риск развития ЗРП.

 Рекомендовано направлять с 32 недель беременности пациентку с замедлением динамики роста ПМП и/или ОЖ на более чем 50 цроцентилей между предыдущим и данным измерениями на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и ЦПО для своевременной диагностики ЗРП.

Комментарий: В настоящее время, при наблюдении за пациенткой с поздней ЗРП ЦПО является одним из наиболее важных показателей. При наличии ПИ в артерии пуповины > 95го процентиля показан мониторинг ЦПО не реже одного или двух раз в неделю (см. Приложение Б). Исследование ЦПО и кровотока в СМА плода в сроках беременности до 32 недель беременности не влияет на выбор срока родоразрешения и прогнозирование неблагоприятных исходов.

• Рекомендовано направлять беременную пациентку с ЗРП на комплексное исследование, включающее и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока и фетоплацентарного кровотока и КТГ для оценки состояния плода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

• Рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю. КТГ: 2 раза в неделю в случаях ЗРП с невыраженными нарушениями допплеровских показателей (повышение ПИ в артериях пуповины и/или снижение ЦПО) и/или маловодием для оценки состояния плода.

• Рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 - 48 часов. КТГ: 1-2 раза в день в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины для оценки состояния плода.

• Рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины для определения оптимального срока родоразрешения.

• В случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а- волна) рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день.

Комментарий : снижение двигательной активности плода в сочетании с изменениями кровотока в ВП может свидетельствовать о наличии ацидоза (pH в пуповине плода <7,20).

При подозрении на ЗРП или МГВ рекомендовано направлять беременную пациентку на КТГ плода c 28 недель беременности.

Комментарий : Несмотря на высокую частоту ложноположительных результатов в прогнозировании неблагоприятного состояния плода, КТГ плода является ценным методом диагностики острых состояний.

Предпочтительнее проводить кКТГ с оценкой STV в качестве основного параметра. Патологическими показателями кКТГ являются: STV <2,6 мс независимо от срока беременности, и STV <3 мс в сроке 29 и более недель, спонтанные повторные децелерации.

Если кКТГ недоступна, то применяется стандартная визуальная оценка КТГ (нестрессовый тест (НСТ) (приложение А3.7).

 Беременной пациентке с ЗРП не рекомендована оценка функционального состояния плода при помощи биофизического профиля плода (БФП) в виду его низкой прогностической ценности.

Комментарий: Оценка БФП - это суммарный результат двух способов мониторинга системы мать-плацента-плод: УЗИ и КТГ. УЗ-мониторинг включает оценку количества околоплодных вод, а также нескольких типов двигательной активности плода (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса). КТГмониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода. Патологические результаты БФП используются для предсказания ацидемии у плода в странах, где рутинно не применяется ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока.

Иные диагностические исследования

Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

 Рекомендовано направлять пациентку с ранней ЗРП на консультацию к врачу-генетику для исключения хромосомной патологии плода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –

Приложение А3.2. Критерии диагностики задержки роста плода с ранним и поздним началом на основе критериев международного консенсуса Delphi

**Приложение А3.3. Факторы риска ЗРП/МГВ ***

Факторы риска, доступные для сбора на сроке беременности до 12 недель

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

Алгоритм действий врача представлен в приложении Б.

• Рекомендовано родоразрешение в 37-39 недель беременности при нормальных показателях ЦПО у беременной с МГВ плодом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

 Роженице с ранней ЗРП рекомендована регионарная анестезия, так как она является предпочтительной как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении.

3.2.Медикаментозная терапия

 Рекомендовано перед родоразрешением в сроке до 32 недель с целью нейропротекции вводить магния сульфат по следующей схеме: 4 г сухого вещества в течении 20 мин, затем 1 г сухого вещества в час внутривенно не менее 12 часов, но не больше 24 часов.

Не рекомендовано назначение гестагенов и/или производных прегнандиена (АТХ: G03DA производные прегн-4-ена) для лечения ЗРП.

• Не рекомендовано назначение силденафила для лечения ЗРП.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -

 Не рекомендовано изменение диеты, специальные формы питания или дополнительное потребление пищевых добавок для лечения ЗРП.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Методы профилактики осложнений во время беременности должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

 На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано оценить факторы риска ЗРП. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3.3.

Комментарии: Диагностическую ценность имеет 1 фактор риска с отношением шансов (ОШ) больше 2,0 или сочетание 3 и более факторов с отношением шансов (ОШ) менее 2,0. Данные пациенты должны быть включены в группу высокого риска по ЗРП.

 Рекомендовано проводить расчет индивидуального риска ЗРП при проведении скрининга 1-го триместра беременности, который включает комбинацию материнских факторов риска, показателей ПИ в маточных артериях и исследование уровня РАРР-А в сыворотке крове беременной. Пациентки со значениями риска ЗРП ≥ 1:100 должны быть включены в группу высокого риска .

4 https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

5 Приказ № 1130н от 20.10.2020 – "Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология".

• Беременной пациентке с риском ЗРП и преэклампсии рекомендовано назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий : Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска ранней ЗРП, выявленного на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности. Возможно применение низкомолекулярного гепарина в комбинации с низкими дозами аспирина для профилактики задержки роста плода, связанной с преэклампсией.

• Пациентке при наличии факторов риска ЗРП и ожирением или недостаточной массой тела рекомендовано достижение ИМТ<30 кг/м и >18 кг/м , соответственно. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Пациентке при наличии факторов риска ЗРП рекомендован отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

Организация оказания медицинской помощи

Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы:

1. ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием нарушение состояния плода по данным КТГ

Показания к выписке из стационара:

• -положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи акушеры-гинекологи 2. Акушерки

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3.1. Основные характеристики ранней и поздней задержки роста плода

- - Приложение А3.4. Протокол УЗ Допплеровского исследования маточно плацентарного кровотока

Маточные артерии: пульсационный индекс (ПИ) (указать абсолютное значение / значение в процентилях ): справа слева _ средний _ Оценка: норма (средний ПИ≤95 процентиля); нарушение (средний ПИ>95 процентиля) (подчеркнуть)

Артерии пуповины: пульсационный индекс (ПИ) (указать абсолютное значение / значение в процентилях ): _

Артерии пуповины : диастолический кровоток: положительный, нулевой, отрицательный (подчеркнуть) Оценка: норма (ПИ≤95 процентиля), нарушение (ПИ>95 процентиля) (подчеркнуть)

Венозный проток (указать абсолютное значение ): а-волна: положительная, нулевая, отрицательная Оценка: норма, нарушение (подчеркнуть)

Средняя мозговая артерия пульсационный индекс (ПИ) (оценивается ≥ 32 недели беременности): _

( указать абсолютное значение / значение в процентилях ): Оценка: норма (ПИ ≥5 процентиля), нарушение (ПИ<5 процентиля) (подчеркнуть)

Церебрально-плацентарное отношение* (оценивается ≥ 32 недели беременности): _ (указать абсолютное значение / значение в процентилях ): Оценка: норма (ПИ ≥5 процентиля), нарушение (ПИ<5 процентиля) (подчеркнуть)

Средняя мозговая артерия пиковая систолическая скорость кровотока (оценивается при подозрении на анемию у плода) _ см/сек (указать), Соответствует МоМ (указать)

Оценка: норма, нарушение: соответствует анемии лёгкой, средней, тяжелой степени тяжести (подчеркнуть)

Заключение: Беременность нед. Дней Рекомендации: ФИО врача УЗД:

**Примечание: *** Оценка проводится по показаниям.

Приложение А3.5. Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста

В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста.

Квартили – это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути – средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%.

Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике).

Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1. и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе – 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 – 20 = 55).

Рисунки Г3.1. и Г3.2. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при замедленном приросте. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности.

Рис. Г3.3. и Г3.4. демонстрируют пример динамики ПМП, которая на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34–й неделе – 30-му процентилю (разница между измерениями составляет 45 (75 – 30 = 45)), то есть подобный случай нельзя отнести в замедленной динамике прироста согласно данным консенсуса.

Рисунки Г3.3. и Г3.4. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при незамедленной динамике прироста. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности.

Рисунок Г3.5. Паттерны измерений предполагаемой массы плода, свидетельствующие о недостаточном росте плода.

Рисунок Г3.6. Примеры наблюдений за динамикой изменения предполагаемой массы плода, демонстрирующие нормальную траекторию роста. Пациенты не нуждается в дальнейшем мониторинге роста после 38 недель и могут наблюдаться в группе низкого риска МГВ.

Приложение А3.6. Методы определения точного срока беременности :

• При обращении пациентки на УЗИ в 1 триместре беременности срок беременности устанавливается по КТР плода. Международным стандартом установления срока беременности является копчико-теменной размер плода (КТР) в сроки 9 + 0 – 13 + 6 недель.

• При обращении пациентки на УЗИ в 14-26 недель срок беременности устанавливается с учетом окружности головки и длины бедра плода. Измерение дополнительных

параметров (бипариетального размера головки, лобно-затылочного размера головки, окружности живота) не повышает точность определения срока беременности.

• При УЗИ окружность головки и живота следует измерять с использованием эллипса, размещая калиперы на внешних контурах мягких тканей плода.

• Рекомендуется использовать международные стандарты фетометрических параметров и массы плода, созданные проспективно с соблюдением строгой методологии на большой выборке здоровых пациенток (например, стандарты INTERGROWTH-21st). К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного в рамках проекта INTERGROWTH-21[st] , который включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах. Разработанная популяционная шкала фетометрических и ростовых параметров является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗРП. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го процентиля, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го процентиля свидетельствуют о выраженной ЗРП.

Приложение А3.7. Параметры оценки нестрессового теста (НСТ)

При проведении антенатальной КТГ необходима оценка нестрессового теста. Периодические акцелерации обычно совпадают с шевелениями плода, и данные изменения начинают определяться с начала второго триместра и со сроком гестации увеличивается амплитуда и продолжительность этих изменений.

Акцелерация при нестрессовом тесте – увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 15 ударов в минуту и 15 секунд продолжительностью. При наличии двух или более акцелераций – тест считается реактивным.

Необходимо помнить, что частота реактивности теста увеличивается с 50% в 24-28 недель до 85% в 28-32 недели, и целесообразно использовать в более ранние сроки другие критерии акцелерации, а именно увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 10 ударов в минуту и 10 секунд продолжительностью.

Ареактивный нестрессовый тест – отсутствие акцелераций за 40 минут.

Приложение А3.8. Международные стандарты оценки высоты стояния дна матки во время беременности

Приложение А3.9. Международные стандарты оценки роста плода во время беременности на примере процентильных графика и таблицы для предполагаемой массы и окружности живота плода

- Приложение А3.10. Таблица референсных значений УЗ допплеровских показателей пульсационного индекса артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения

Референсные интервалы для ПИ в артериях пуповины и ЦПО, предложенные Фондом Медицины Плода

- Приложение А3.11. Таблица референсных значений УЗ допплеровских показателей пульсационного индекса маточных артерии (среднее арифметическое пульсационных индексов правой и левой маточных артерий)

Приложение В. Информация для пациента

Беременная женщина или будущие родители должны получать подробную информацию и обширные консультации по поводу ЗРП как осложнения беременности и индивидуального течения и последствий ЗРП. Матери / будущим родителям также следует сказать, что ребенок может быть конституционально маленьким, что может приводить к увеличению перинатальной заболеваемости. Эти беседы должны проводиться междисциплинарной командой, в которую входят специалист по дородовой медицине / акушер и неонатолог. В зависимости от выявленной у плода патологии, следует также консультироваться с врачами - педиатрами и специалистами по медицинской генетике. Помимо информации о возможных причинах, следует также предоставить информацию о краткосрочных и долгосрочных последствиях, риске рецидива и, в зависимости от случая, возможных диагностических исследованиях.

Индивидуальные медицинские, психологические и социальные вопросы беременной женщины или будущих родителей о диагнозе должны быть обсуждены во время всесторонней междтсциплинарной медицинской консультации. Все необходимые решения должны приниматься в рамках совместного процесса принятия решений. Наиболее важные результаты информационных и консультационных сессий должны быть документированы протоколами перинатального консилиума.

- Приложение Г1 ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие