Что изменилось в клинических рекомендациях «Послеродовое кровотечение»

2.5 Иные исследования

При оценке дефицита объема циркулирующей крови у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано оценивать клинические симптомы гиповолемии21.

3. Лечение

С целью восстановления и поддержания ОЦК при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать инфузионную терапию незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс)

3. Лечение

Рекомендовано использовать #эптаког альфа (активированный)** только для лечения неконтролируемого массивного кровотечения.

3. Лечение

В случае выявления остатков плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде (более 24 часов после родоразрешения) рекомендовано провести их гистероскопию и хирургическое удаление (раздельное диагностическое выскабливание полости матки, гистерорезектоскопия).

3. Лечение

Проведение регионарной анестезии рекомендовано при кровопотере, не превышающей 15% дефицита ОЦК (не более 1000 мл), при стабильных показателях гемодинамики, гемостаза оценке по ASA II-III балла и отсутствии других противопоказаний.

3. Лечение

Рекомендовано применение продленной ИВЛ при следующих клинических ситуациях:

3. Лечение

Коррекцию артериальной гипотонии, шока рекомендовано начинать с инфузии плазмозаменителей. Восстановление дефицита ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), а при неэффективности - – синтетическими (модифицированный желатин) желатин**) и/или природными (альбумин) (альбумин человека**) коллоидами (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови).

2.3 Лабораторные исследования

С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение «прикроватного теста» (модификация метода Ли-Уайта - исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное).неактивированное).17

3. Лечение

В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС, SpO2, капнометрия, термометрия и капнометрия.диурез.

5. Профилактика

Рекомендована оценка тонуса матки после родов путем пальпации через переднюю брюшную стенку с целью ранней диагностики гипотонии матки.матки.60

3. Лечение

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости, рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.легких.51

3. Лечение

С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной операционной23,24 (см. Приложение Б1, Б2, Б4, Б5).

5. Профилактика

Во время кесарева сечения после пересечения пуповины рекомендовано выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину..пуповину.63.

3. Лечение

Рекомендовано провести хирургический гемостаз, если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны.>неэффективны.48

2.2 Физикальное обследование

Всем родильницам с послеродовым кровотечением рекомендовано установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки.,матки послеродового.10,11

3. Лечение

Рекомендовано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации (см. Приложение Б8).,Б8).44,45

5. Профилактика

Рекомендовано парентеральное введение окситоцина** или карбетоцина** в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки,матки 56,57

5. Профилактика

Пациенткам, которым проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения, наружный массаж матки не рекомендован рутинно для профилактики послеродовых кровотечений.,кровотечений.61,62

5. Профилактика

Для снижения кровопотери рекомендовано использование утеротонической терапии после извлечения плода во время операции кесарева сечения.,сечения.54,55

2.3 Лабораторные исследования

При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, рекомендовано проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) (РОТЭМ)) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена) (см.приложение фибриногена)18 (см. Приложение А3.3).

3. Лечение

Переливание СЗП рекомендовано начинать максимально рано в случае массивной кровопотери вследствие отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией.

5. Профилактика

Рекомендовано активное ведение третьего периода родов после самопроизвольных родов для снижения риска послеродовых кровотечений.кровотечений58.

2.4 Инструментальные исследования

Для установления причины кровотечения рекомендовано выполнение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

3. Лечение

При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения неэффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки) лапаротомическую.

2.5 Иные исследования

Для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано определять шоковый индекс (ШИ) (см. приложение Г3).(ШИ).

3. Лечение

Рекомендовано при послеродовом кровотечении после родов провести ручное обследование матки, матки послеродовое, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, матки и/или бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности).

3. Лечение

При коагулопатии и/или массивной кровопотере рекомендовано проводить трансфузию СЗП в дозе 12-15 мл/кг15-20 мл/кг.37

3. Лечение

Рекомендовано проводить коррекцию гипотензии вазопрессорами (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства).средства).41,42

3. Лечение

При рефрактерных кровотечениях баллонную тампонаду матки (установка внутриматочного баллона) и наложение гемостатических компрессионных швов рекомендовано использовать совместно.

3. Лечение

Родильницам с массивным и/или продолжающимся послеродовым кровотечением рекомендовано проведение интенсивной терапии послеродового кровотечения и анестезиологического пособия, обеспечения, которые должны быть направлены на предотвращение развития: геморрагического шока, дыхательной недостаточности (ОРДС), почечной недостаточности, печеночной недостаточности и коагулопатии вследствие острого ДВС.коагулопатии49,50.

2.5 Иные исследования

При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проведение гравиметрического метода путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, почкообразные лотки, цилиндры или Cell Saver) аппараты для интраоперационной реинфузии крови) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья.

3. Лечение

При назначении гемотрансфузии рекомендовано ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Абсолютным показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л – наличие признаков гемической гипоксии,.гипоксии (тахикардия, спутанность сознания, головные боли, головокружение, одышка, размытость зрения)34,35.

2.3 Лабораторные исследования

Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендовано исследование общего (клинического) анализа рекомендован общий (клинический) анализ крови (уровня (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов в крови и оценка гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий.мероприятий.13

5. Профилактика

Рекомендовано внутривенное введение #транексамовой кислоты** в дозе 1,0 г в дополнении дополнение к утеротоникам в группе высокого риска кровотечения для снижения объема кровопотери во время кесарева сечения.

3. Лечение

В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг достигает 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, рекомендуется незамедлительно начать быструю инфузию раствора кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и доставить пациентку в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см.приложение (см. Приложение Б2, Б5).

3. Лечение

Поддержание общей анестезии у пациенток без признаков гиповолемического шока рекомендовано выполнять с помощью любых доступных ингаляционных агентов, либо путем внутривенного введения анестетиков.

3. Лечение

При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендовано установить катетер маточный баллонный - рекомендована установка внутриматочного баллона (катетер балонный гемостатический внутриматочный) – вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7).

3. Лечение

Рекомендовано вводить криопреципитат при уровне фибриногена менее 2 г/л стартовую терапию проводить криопреципитатом (1 доза на 10 5 кг массы тела), даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме..норме.38

3. Лечение

Рекомендовано при массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство рекомендовано провести принять решение о хирургическом вмешательстве не позднее 20 минут от момента диагностики.

3. Лечение

При выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся кровотечении на фоне продолжающегося кровотечения рекомендовано переливание СЗП.

3. Лечение

Рекомендовано введение при наличии показаний и доступных донорских эритроцитов эритроцитсодержащих компонентов крови после проведения проб на совместимость и биологической пробы начать их введение не позже, чем через 40 минут от постановки диагноза послеродового кровотечения, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.кровотечения.

3. Лечение

При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)**, [Протромбиновый комплекс]**, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП рекомендован обязательный контроль показателей коагулограммы (фибриноген, (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика ВТЭО венозных тромбоэмболичемских осложнений путем назначения антикоагулянтов (АТХ: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь) (B01A) Антитромботические средства) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции).операции).43

3. Лечение

Показателями Критериями адекватности проводимой инфузионной терапии рекомендовано считать повышение АД и уменьшение частоты сердцебиения на 10% и более, темп диуреза диурез более 30 мл\час, мл/час, уровень лактата артериальной крови менее 2 ммоль/л.ммоль/л, симптом бледного пятна менее 3 секунд, нормализация температуры тела.

3. Лечение

При послеродовом кровотечении рекомендовано подогревание согревание растворов для инфузионной терапии до 35-40°С, 35-40°С для предотвращения гипотермии и профилактики, связанной с ней гипокоагуляции, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери.

3. Лечение

Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить гемостатические компрессионные швы наложение гемостатических компрессионных швов в модификации, которой владеет врач.

3. Лечение

Рекомендовано проведение пробы Рекомендована проба на совместимость перед переливанием донорской крови и ее компонентов.компонентов.33

2.3 Лабораторные исследования

При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатий, коагулопатии, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендовано определять следующие показатели рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения следующих показателей свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ) в крови, крови или плазме (ПТВ), международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и исследование уровня фибриногена.,фибриногена в крови.14,15

3. Лечение

Не рекомендована катетеризация центральных вен для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки При тяжелом кровотечении - вместо них рекомендуется рекомендовано рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса.выброса с помощью импедансометрии или ультразвуковых методов оценки волемического статуса (эхокардиография) для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки.32

3. Лечение

При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина**, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) рекомендовано введение #мизопростола** 800 мкг (см. Приложение А3.1).А3.1).26,27

2.3 Лабораторные исследования

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического пособия обеспечения рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня общего ионизированного кальция в крови и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, глюкозы, мочевины, креатинина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, исследование уровня калия, натрия, хлоридов в крови, С-реактивного белка, молочной кислоты в крови) для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений.

3. Лечение

Донорские тромбоциты рекомендовано переливать при тромбоцитопении менее 50*109/л и продолжающемся кровотечениипри тромбоцитопении менее 80*109/л на фоне продолжающегося кровотечения.39

3. Лечение

Сразу по поступлению в операционную рекомендовано ингаляторное введение независимо от показателей SpO2 для поддержания стабильного уровня оксигенации рекомендована ингаляция увлажненного #кислорода через назальные канюли либо лицевую маску (маску с резервуаром) со скоростью 10-15 л/мин не зависимо независимо от показателей SpO2.

3. Лечение

После диагностики При диагностике массивной кровопотери рекомендовано в течение течении первых 10 мин врачом анестезиологом-реаниматологом рекомендовано врачу-анестезиологу обеспечить венозный доступ (катетеризация двух периферических вен катетерами 14G (при плановой установке в родах или во время кесарева сечения) и 16G) или двух венозных катетеров 16G), провести лабораторное исследование, неинвазивный 14G-16G); взятие лабораторных проб (для выполнения общего (клинического) анализа крови, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)), мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), ЧДД, SpO2, температура тела), оценку почасового диуреза.

3. Лечение

Инфузионную терапию предполагаемого дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проводить при наличии возможности мониторинга параметров центральной гемодинамики инвазивным способом: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объём, общее периферическое сосудистое сопротивление сопротивление или неинвазивным способом с использованием Эхо-КГ, включая использование эхокардиографии (определение сердечного выброса, показателей преднагрузки левого желудочка, оценка сократимости миокарда), диаметра коллабирования НПВ и степени коллабирования нижней полой вены теста с пассивным поднятием нижних конечностей. В случае ограниченных возможностей следует использовать мониторинг центрального венозного давления.

2.2 Физикальное обследование

В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения.

3. Лечение

Рутинное использование #эптакога альфа (активированного)** не рекомендовано для лечения массивной кровопотери в акушерстве.

3. Лечение

Остановка кровообращения; Апноэ или брадипноэ; Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц; Нарушение сознания вследствие гипоксии; Продолжительная тахикардия гипоксического генеза; Отек легких; Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст.)

5. Профилактика

Всем беременным женщинам рекомендовано проведение лабораторной диагностики анемии и ее лечение.