Что изменилось в клинических рекомендациях «Стриктура уретры»

2.1 Жалобы и анамнез

o Боли и дискомфорт до- и при- и после мочеиспускания.

2.1 Жалобы и анамнез

o Коитальная травма.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам проводить осмотр и оценку:

2.2 Физикальное обследование

o Оценка подвижности тазобедренных и коленных суставов.

2.3 Лабораторные исследования

o Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови (с риском или наличием онкозаболевания).

2.5 Иные исследования

При диагностике осложненных стенозов задней уретры рекомендуется выполнять МРТ органов малого таза с контрастированием.

3. Лечение

Бужирование уретры, как метод лечения рекомендован у пациентов с наличием противопоказаний к оперативному лечению. Эффективность бужирования уретры сопоставимо с выполнением ВОУТ.

3. Лечение

Не рекомендуется выполнять бужирование уретры при возможности выполнения резекции уретры с анастомозом конец в конец или другого метода уретропластики.

3. Лечение

- простатического отдела уретры.

3. Лечение

Перинеостома рекомендуется при стриктурах уретры пациентам не желающим подвергаться заместительной уретропластике.

3. Лечение

Рекомендуется при травме заднего отдела уретры вследствие перелома выполнять троакарную цистостомию или установку уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять отсроченную уретропластику после снятия металлоконструкций и возможности пациента находиться в литотомическом положении.

3. Лечение

Не рекомендуется применять эндоскопические методы (бужирование или ВОУТ) в отсроченном лечении дистракционного дефекта уретры.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять резекционную уретропластику (бульбо-простатический анастомоз) во всех случаях дистракционного дефекта уретры и должна включать полное удаление рубцов, спатулирование проксимального и дистального концов уретры.

3. Лечение

Рекомендуется для уменьшения натяжения в области анастомоза использовать последовательно следующие операционные приёмы: мобилизация бульбарной уретры, разделение ножек кавернозных тел, нижняя пубэктомия и супракруральный рерутинг.

3. Лечение

Рекомендуется направлять пациентов в специализированные урологические центры для проведения оперативного лечения.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять внутреннюю (трансуретральную) уретротомию холодным ножом или энергией лазера, но не более двух операций.

3. Лечение

При неэффективности эндоскопической операции рекомендуется выполнять хирургическую реконструкцию СВУА перинеальным, позадилонным, абдомино-перинеальным и роботическим доступом.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять повторное ре-анастомозирование уретры и шейки мочевого пузыря у больных после множественных неудачных эндоскопических коррекций у пациентов, не получавших лучевую терапию, либо у получавших её и имеющих нормальную функцию мочевого пузыря.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять эндоскопическую трансуретральную инцизию шейки мочевого пузыря при первичном или рецидивирующем склерозе шейки мочевого пузыря.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять баллонную дилатацию шейки мочевого пузыря при первичном или рецидивирующем склерозе шейки мочевого пузыря.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять VY пластику шейки мочевого пузыря при часто рецидивирующем (более 4 раз) склерозе шейки мочевого пузыря.

3. Лечение

Рекомендуется применять плазму, обогащенную тромбоцитами в лечении стриктуры уретры в рамках научно-исследовательских работ..

3. Лечение

Рекомендуется применять стромально-васкулярную фракцию в лечении стриктуры уретры в рамках научно-исследовательских работ..

3. Лечение

Рекомендуется применять кортикостероиды системного действия (H02A) при эндоскопическом лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях..

3. Лечение

Рекомендуется применять #митомицин 0,05мг/мл при эндоскопическом лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях..

3. Лечение

Рекомендуется применять тканевые инженерные конструкции (клеточные и бесклеточные матрицы ) в лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях.

3. Лечение

Рекомендуется применять Стент уретральный полимерный, длительного использования*** только, как паллиативный метод лечения стриктуры уретры с высокими рисками осложнений.

3. Лечение

В случае установки стента уретрального полимерного, длительного использования***, рекомендуется отдавать предпочтение неметаллическим биодеградируемым стентам.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки сопутствующей патологии

3. Лечение

Рекомендуетсяиссечение Рекомендуется иссечение обширных отрезков поражённой уретры и периуретральных тканей, использования мышечных, фасциальных и жировых лоскутов для обеспечения наличия хорошо кровоснабжаемых тканей в зоне уретропластики для использования их в качестве питательного ложа трансплантатов или разобщающих тканевых массивов при наличии свищей.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с целью оценки СНМП заполнять валидизированные валидированные опросники: международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS).

3. Лечение

В случае не восстановления адекватного мочеиспускания рекомендуется сохранить действующую цистостому, а в случае ее отсутствия – рекомендуется выполнение троакарнойцистостомии.троакарной цистостомии.

3. Лечение

Не рекомендуется выполнять ВОУТ при первичных стриктурах уретры более 1смили 1см или при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяженности.

3. Лечение

Не рекомендуется выполнять пластику уретры «конец в конец» при стриктурах пенильного отдела уретры любойпротяжённости.любой протяжённости.

3. Лечение

Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластикипри уретропластики при стриктурах бульбозного отдела уретры длиной больше 2 см.

3. Лечение

Рекомендовано восстановление самостоятельного мочеиспускания при отсутствии затека контрастного средства в периуретральные тканипри ткани при уретрографии.

2.5 Иные исследования

Для дополнительной оценки стриктуры уретры и степени спонгиофиброзарекомендуется спонгиофиброза рекомендуется выполнение ультразвукового исследования уретры.

3. Лечение

Рекомендуется применениеаугментационных применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах пенильного отдела уретры.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять хирургическое лечение сложных клинических случаевстриктур случаев стриктур и облитераций задней уретрыв уретры в специализированных центрах реконструктивной урологии.

3. Лечение

Рекомендуется использоватьоральныйтрансплантат использовать оральный трансплантат или кожный лоскут, лоскут , как пластический материал, для аугментационнойуретропластики, аугментационной уретропластики, так как обе методики показывают сопоставимую эффективность.

3. Лечение

Рекомендуется использоватьтрансперинеальные, трансректальные, использовать трансперинеальные, преректальные, чрезлонные и надлонные и комбинированные оперативные доступы и их комбинации, а также специальные инструменты.

3. Лечение

Рекомендованаурофлоуметрия Рекомендована урофлоуметрия для контроля эффективности операции.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнятьретроградную выполнять ретроградную уретроцистоскопию и антеграднуюцистуретроскопию антеградную цистуретроскопию только в случаях, когда уретрография не дает точнойинформации.точной информации.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять фистулографиюпри фистулографию всем пациентам при наличии свища.

2.1 Жалобы и анамнез

Затрудненного мочеиспускания; Мочеиспускания вялой струей мочи; Чувства неполного опорожнения мочевого пузыря; Периодические задержки мочеиспускания; Подтекание мочи при физическом напряжении, кашле, ходьбе, после мочеиспускания; Повелительные позывы к мочеиспусканию, сопровождающееся подтеканием мочи; Боли и дискомфорт до- и при- и после мочеиспускания.

2.1 Жалобы и анамнез

Дренирования мочевого пузыря уретральным катетером; Травматичной катетеризации мочевого пузыря; Трансуретральные манипуляции и/или операции; Тупая травма промежности (травма наездника, падение на или удар в промежность); Проникающая травма промежности (ножевое или огнестрельное ранение); Перелом костей таза (при падении с высоты и в дорожно-транспортных происшествиях); Перенесенные ранее инфекции, передающиеся половым путем (гонорея и прочие); Лихен склероз половых органов; Циркумцизио; Операций по поводу гипоспадии; Предшествующие операции и манипуляции (бужирование) по поводу стриктуры уретры. Ранее проводившаяся лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний органов таза. Ранее применявшиеся высокоэнергетические методы лечения по поводу рака предстательной железы (криотерапия, радиочастотная абляция, абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком или HIFU). Введение в уретру инородных тел или агрессивных жидкостей (растворы нитрата серебра, спиртового хлоргексидина и т.д.). Анализ сексуального анамнеза.

2.2 Физикальное обследование

Комментарий:физикальный осмотр позволяет оценить этиологический фактор стриктуры уретры, перенесенные ранее операции, состояние тканей для последующих операций, наличие осложнений стриктурной болезни уретры.

2.3 Лабораторные исследования

Комментарий: результаты лабораторных исследований позволяют оценить фильтрационную и экскреторную функцию почек (уровень креатинина и мочевины). При наличии воспалительных заболеваний в общем анализе крови отмечается повышение острофазовых показателей (лейкоциты, Ц-реактивный белок, СОЭ). Посев мочи с антибиотикограммой позволяет провести адекватную антбиотикопрофилактику и антибиотикотерапию согласно стратификации риска инфекционных осложнений и предотвратить инфицирование послеоперационной раны.

3. Лечение

Комментарий:бужирование уретры не является излечивающим методом.

3. Лечение

Комментарий:при бужированиевместе с расширением просвета измененной части уретры возникают микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что приводит к усугублению спонгиофиброза и может приводить к укорочению промежутков между бужированиями.Уретроррагия является противопоказанием к выполнению бужирования.

3. Лечение

Комментарий:Выполнение ВОУТ лазером может иметь незначительное преимуществонад рассечением холодным ножом.

3. Лечение

Комментарий: важным является выполнение анастомоза краев уретры без натяжения, во избежание ишемии стенки мочеиспускательного канала и последующего рецидива стриктуры уретры. При стриктурах >2смрезекцияуретры с анастомозом«конец в конец» может приводить к увеличению частоты рецидива, укорочению и искривлению полового члена.

3. Лечение

Комментарий: при выполнении промежностной уретростомии необходимо избежать натяжения между краями кожи промежности и здоровыми краями уретры для снижения риска стеноза перинеостомы.