Что изменилось в клинических рекомендациях «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей»

2. Диагностика

Рекомендуется при диагностике у всех пациентов с НДНМП оценивать неврологический статус, так как нарушения мочеиспускания вторичны и не всегда зависят от степени выраженности основного неврологического заболевания.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у пациентов с НДНМП для верификации диагноза при физикальном обследовании выполнять пальпацию половых органов (пальпация при патологии мужских половых органов, бимануальное влагалищное исследование), включающую оценку рефлексов в урогенитальной зоне, в особенности бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса (пальпация при патологии периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НДНМП для диагностики в условиях стационара, а также с целью подготовки к хирургическому лечению выполнять лабораторные тесты, включающие общие (клинические) анализы крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови) коагулограмму (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО)..

3. Лечение

Рекомендуется для профилактики повреждения ВМП и улучшения отдаленных результатов, особенно у пациентов с ПСМ выше крестцового отдела или РС рекомендуется использовать комбинацию различных методов лечения (например, периодическая катетеризация и М-холиноблокаторы (АТХ – G04BD – средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – антимускариновые препараты).

3. Лечение

Рекомендуется с осторожностью применение агонистов бета-3-адренорецепторов для снижения выраженности симптомов НДНМП, из-за того, что имеющийся достоверный опыт эффективного и безопасного применения препарат ограничен кругом нескольких распространенных неврологических заболеваний.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НДНМП для выявления сопутствующих нейрогенных дисфункций кишечника рекомендуется уточнить: частоту дефекаций; недержание кала; позывы к дефекации; характеристики дефекации; чувствительность прямой кишки.

3. Лечение

Рекомендуется периодическая асептическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в сутки рекомендуется как стандартный метод лечения пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря.

3. Лечение

У пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности, Рекомендуется применение периферической электростимуляции двигательных нервов, например, тибиального нерва, для восстановления функции мочевого пузыря.пузыря у пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с НДНМП при бессимптомной бактериурии не рекомендуется проводить антибактериальную терапию, поскольку это приводит к формированию значительно более резистентных штаммов без улучшения результатов.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с клинически значимой ИМП рекомендуется назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности бактериальной флоры мочи для элиминации инфекционных агентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется при наличии сохранной способности частичного или полного произвольного сокращения мышц промежности пациентам с НДМП в результате острого нарушения мозгового кровообращения рекомендуется – тренировка мышц тазового дна, в том числе и с биологической обратной связью для улучшения результатов лечения.

3. Лечение

Рекомендуется реконструкция (аугментация) мочевого пузыря пациентам с НДНМП с целью уменьшения гиперактивности детрузора или улучшения накопительной способности мочевого пузыря, при неэффективности всех менее инвазивных методов лечения, рекомендуется аугментация мочевого пузыря.лечения

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у мужчин с НДНМП выполнить трансректальное пальцевое исследование предстательной железы, тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна с определением чувствительности урогенитальной зоны и оценкой состояния простаты и тазовых мышц, мышц (бимануальное ректоабдоминальное исследование), для подбора метода коррекции нейрогенных нарушений функции мочеиспускания с учетом индивидуальных особенностей.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется предупреждать пациентов с повреждением спинного мозга или функциональными нарушениями спинного мозга, локализующимися на уровне сегмента Th6 или выше о высоком риске развития автономной дизрефлексии.дисрефлексии.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется пациентам с подозрением на НДНМП рекомендуется на диагностическом этапе вести дневники мочеиспускания (определение объема мочи) (Приложение Г2) для получения объективной информации о частоте мочеиспускания, об объеме порций мочи, количеству использованных абсорбирующих прокладок, наличии эпизодов НМ и ургентных позывов.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у женщин с НДНМП выполнить трансректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование с определением тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна, чувствительности урогенитальной зоны, выявлением признаков опущения (пролапса) органов малого таза и оценкой анатомического и функционального состояния тазового дна (бимануальное ректоабдоминальное исследование, бимануальное влагалищное исследование) для оценки эффективности методов коррекции нарушений накопительной и выделительной функции НМП, и принятии решения о дополнительном хирургическом вмешательстве.

3. Лечение

Рекомендуется для уменьшения инфравезикального сопротивления, уменьшения объема остаточной мочи и снижения риска автономной дизрефлексии дисрефлексии мужчинам с НДНМП рекомендуется назначение альфа-адреноблокаторов.альфа-адреноблокаторов

3. Лечение

Цистостомия Рекомендуется выполнение цистостомии пациентам с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря в случаях невозможности использования периодической катетеризации при тетраплегии для уменьшения количества осложнений и улучшения качества жизни.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) для уменьшения инфравезикального сопротивления рекомендуется малоинвазивное эндоскопическое хирургическое вмешательство - – инъекция ботулинического токсина типа А в сфинктер [82.сфинктер.

3. Лечение

Рекомендуется рассечение сфинктеротомия (рассечение урогенитального сфинктера (сфинктеротомия) сфинктера) или стентирование уретры (установка стента в мочевыводящие пути) у пациентов мужского пола с НДНМП при наличии тетраплегии, в случае невозможности регулярного выполнения метода периодической катетеризации мочевого пузыря, при возможности использования уропрезерватива.уропрезерватива

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НДНМП выполнять урофлоуметрию измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) с последующим определением исследованием объема остаточной мочи (методом ультразвукового сканирования или путем однократной катетеризации мочевого пузыря с измерением объема отводимой мочи) для оценки функции нижних мочевыводящих путей.

3. Лечение

Рекомендуется при нарушениях сократительной способности мочевого пузыря (гипоактивном детрузоре) пациентам не рекомендуется рутинно назначать ингибиторы холинэстеразы пациентам антихолинэстеразные средства в связи с отсутствием доказанной эффективности.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора при неэффективности консервативной терапии с целью уменьшения риска вторичных осложнений со стороны ВМП, снижения внутрипузырного давления, рекомендуется эндоскопическое хирургическое вмешательство - внутридетрузорная – денервация мочевого пузыря с использованием лекарственных препаратов (внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина.токсина типа А**).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется при наличии у пациентов с НДНМП таких симптомов как боль, гипертермия, а также гематурия, выполнение дополнительных обследований, включающих микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные уропатогены патогены с применением автоматизированного посева с целью исключения инфекции мочевых мочевыводящих путей.

5. Профилактика

Рекомендуется ежегодный осмотр пациентов с НДНМП у врача-уролога с проведением исследований: лабораторных (общий анализ мочи, мочевина и креатинин крови) и инструментальных (УЗИ (ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, уродинамические исследования) пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия, цистометрия) для оценки состояния пациента в динамике.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НДНМП выполнять комплексное уродинамическое исследование измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию в сочетании с микционной цистоуретрографией для визуализации мочевыводящих путей в фазах наполнения и опорожнения мочевого пузыря.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорной гиперактивностью, рефрактерных к консервативному лечению с целью защиты ВМП и улучшения качества жизни пациента рекомендуется хирургическое лечение, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем создания искусственного мочевого резервуара, в том числе с использованием сегмента кишки.кишки (радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара; радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара; операция Брикера (уретероилеокутанеостомия))

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с НДНМП для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, увеличения вместимости мочевого пузыря и уменьшения эпизодов НМ, в качестве первой линии терапии, применять монотерапию М-холиноблокаторами (антимускариновыми препаратами) препаратами – G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) или спазмолитическими средствами, обладающими М-холиноблокирующим действием.действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НДНМП проводить комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию для объективной оценки функции и дисфункции НМП, при этом неинвазивные уродинамические исследования должны предшествовать инвазивным.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется в группе пациентов с НДНМП не рекомендуется проводить рутинный скрининг (общий (клинический) анализ мочи или посев мочи) микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева) на бессимптомную бактериурию в связи с отсутствием клинической значимости.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от приема препаратов первой линии терапии рекомендуется с целью лечения НДНМП использование комбинации различных М-холиноблокаторов (антимускариновых препаратов) средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – G04BD (М-холиноблокаторов) и спазмолитических средств, обладающих М-холиноблокирующим действием.действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED)

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НДНМП при первичном обращении и диспансерном наблюдении проводить ультразвуковую диагностику почек и мочевого пузыря для неинвазивной визуализации изменений верхних и нижних мочевыводящих путей, а также определения объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании путей проводить ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевого пузыря.пузыря с определением остаточной мочи.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с НДНМП и нейрогенным стрессовым НМ, которые могут осуществлять самокатетеризацию, рекомендуется устанавливать субуретральный фасциальный или синтетический слинг выполнять слинговые операции при недержании мочи для улучшения результатов лечения.

3. Лечение

Рекомендуется избегать постоянной трансуретральной катетеризации и цистостомии у пациентов с НДНМП для снижения частоты осложнений.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у пациентов с НДНМП для верификации диагноза при физикальном обследовании выполнять оценку рефлексов в урогенитальной зоне, в особенности бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с НДНМП для диагностики в условиях стационара, а также с целью подготовки к хирургическому лечению рекомендуется выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, коагулограмму (протромбин, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, фибриноген, международное нормализованное отношение).