Что изменилось в клинических рекомендациях «Мочекаменная болезнь»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется селективное проведение исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с клиническими признаками МКБ при первичной диагностике и, при необходимости, в динамическом наблюдении для оценки воспаления.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и определение международного нормализованного отношения (MHO) перед инвазивными, в т.ч., оперативными вмешательствами для предотвращения кровотечений и околопочечных гематом..

2.3 Лабораторные исследования

В случаях первичного диагностирования МКБ рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней (анализ состава конкремента с помощью аналитического метода (например, дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)) для определения дальнейшего плана обследования и выбора терапевтической тактики.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить экскреторную урографию (ЭУ) (внутривенная урография) или спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы (спиральная компьютерная томография почек и надпочечников) при недостаточной информативности ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы (ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочеточников, ультразвуковое исследование мочевого пузыря).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы (спиральная компьютерная томография почек и надпочечников) или, в случае невозможности, экскреторную урографию (ЭУ) (внутривенная урография) при недостаточной информативности ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевой системы (ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочеточников, ультразвуковое исследование мочевого пузыря).

2.5 Иные исследования

Рекомендовано при диагностике и ведении детей с клиническими признаками МКБ участие мультидисциплинарной команды врачей (в зависимости от клинических проявлений) с целью улучшения диагностики и терапии.

3. Лечение

Рекомендуется при недостаточной эффективности препаратов группы «Другие анальгетики и антипиретики» (ДАА) или препаратов группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (НПВП) купирования боли у пациентов с почечной коликой препаратом группы опиоиды или добавить препарат группы опиоиды.

3. Лечение

Рекомендовано при первичной гипероксалурии проводить терапию согласно соответствующим рекомендациям, требуется как можно более ранний старт терапии с целью снижения уровня оксалатов и профилактики прогрессирования ухудшения функции почек

3. Лечение

Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:

3. Лечение

- нарушении функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка) При рецидивирующей инфекции мочевой системы или наличии изменений в анализах мочи (эритроцитурия).

3. Лечение

Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при:

3. Лечение

-.

3. Лечение

Не рекомендовано проведение ДЛТ при:

3. Лечение

o неэффективности дистанционной литотрипсии.

3. Лечение

Рекомендуется селективное проведение лапароскопической операции для удаления конкрементов почек при:

3. Лечение

o тяжелой степени ожирения;

3. Лечение

Рекомендуется селективное проведение лапароскопической операции для удаления конкрементов мочеточников при:

3. Лечение

Рекомендовано детям с МКБ после нефролитотрипсии в качестве вспомогательного лечения – селективное применение фитотерапии с целью облегчения отхождения остаточных фрагментов камней и для профилактики кристаллообразования.

4. Реабилитация

Комментарий 3: Санаторно-курортное лечение не заменяет основного лечения, перечисленного выше.Рекомендовано селективное назначение внутреннего приема минеральной воды.

4. Реабилитация

Рекомендовано селективное проведение климатотерапии соответственно сезону года и клинико-функциональному состоянию пациента с МКБ.

4. Реабилитация

Рекомендована адекватная физическая нагрузка с учётом толерантности к физической нагрузке в виде курса малогрупповых или индивидуальных занятий в зале лечебной физкультуры, прогулок на свежем воздухе, лечебной дозированной ходьбы, малоподвижных и подвижных игр на свежем воздухе по I - II режиму.

4. Реабилитация

Рекомендовано селективное наружное применение общих минеральных, газовых ванн детям с МКБ.

4. Реабилитация

Рекомендовано селективное проведение физиотерапевтических процедур, обладающих обезболивающим, противовоспалительным, трофико-регенераторным действием.

4. Реабилитация

Рекомендовано селективное проведение психотерапии при МКБ детям школьного возраста.

5. Профилактика

Рекомендовано диспансерное наблюдение продолжать не менее 5 лет после успешного лечения МКБ (при наличии генетической патологии – пожизненно).

5. Профилактика

Рекомендуются в ведении пациентов с МКБ использовать мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание характеризуется вовлечением в процесс многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей.

5. Профилактика

- определение уровня паратиреоидного гормона в крови пациентам с повышенным уровня кальция (ионизированного кальция в крови) (см. раздел 2.3).

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с подозрением на дистальный почечный канальцевый ацидоз (дПКА) (стабильное значение рН мочи >5,8 в отсутствие мочевой уреазопродуцирующей микрофлоры) проведение, при возможности, генетического обследования на выявление мутаций генов SLC4A1, ATP6V1B, ATP6V0A4 для диагностики дПКА или анализ газов крови (КЩС крови) при подозрении на полный канальцевый ацидоз.

5. Профилактика

Рекомендовано при подозрении на первичную гипероксалурию проведение, при необходимости и возможности, генетического обследования на предмет выявления мутаций генов AGXT, GHHPR, HOGA1 - первичную гипероксалурию I, II и III типа, соответственно.

5. Профилактика

Пациентам при диагностике цистиновых конкрементов с целью уточнения диагноза и выбора тактики терапии рекомендуется проводить высокоэффективную жидкостную хроматографию (комплексное определение концентрации на аминокислоты методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ)) для дифференциации цистина, цистеина и лекарственно-цистеиновых комплексов.

5. Профилактика

Всем пациентам детского возраста с диагнозом МКБ рекомендуется потребление с пищей кальция в диапазоне 700-1300 мг в сутки в зависимости от возраста пациента.

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное использование тиазидных диуретиков, диуретиков (тиазидов), повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, при гиперкальциурии, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушений.

5. Профилактика

Потребление пищи, особенно богатой уратами, пуринами, рекомендовано ограничить у пациентов с риском образования конкрементов, состоящих из оксалата кальция, вызванного гиперурикозурией, а также у пациентов с риском образования конкрементов из мочевой кислоты с целью предотвращения камнеобразования.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнение Общего (клинического) анализа крови развернутого (уровень лейкоцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), гемоглобин, СОЭ) пациентам с клиническими признаками МКБ с целью ориентировочного выявления/исключения воспалительных процессов и оценки уровня гемоглобина.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано медико-генетическое консультирование пациентов по показаниям для исключения исключения/подтверждения синдромальных и моногенных форм уролитиаза.

5. Профилактика

Рекомендуется консультация прием (осмотр, консультация) врача-генетика после установления диагноза наследственной формы уролитиаза пациенту и/или его официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть селективное назначение #пиридоксина** (витамина В6) (внутрь по 10 мг/кг в сутки) при гипероксалурии так как у большинства пациентов отмечается положительный эффект на фоне его приема.

3. Лечение

Рекомендуется проводить ДЛТ пациентам с внутренним стентом (стент мочеточниковый) и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) с лечебной целью.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с Определением чувствительности микроорганизмов к противомикробным антимикробным химиотерапевтическим препаратам при первичной диагностике, перед оперативным вмешательством и при необходимости коррекции антибактериальной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано применение следующего состава при цистиновых конкрементах: #Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат (дозировка подбирается индивидуально, согласно инструкции к препарату, для достижения рН мочи больше 7,5) или Калия натрия гидроцитрат в течение 6 месяцев под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в месяц.

3. Лечение

Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами, рекомендуется выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента (установка стента в мочевыводящие пути) или чрескожной нефростомии (ЧН) (чрескожная пункционная нефростомия), либо удалить конкремент.конкремент (Удаление камней мочеточника).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано при первичной диагностике исследование суточной мочи на экскрецию солей (исследование уровня фосфора в моче, исследование уровня кальция в моче, исследование уровня мочевой кислоты в моче, определение оксалатов в моче, моче (услуга отсутствует в действующей Номенклатуре), сбор мочи для лабораторного исследования, определение объема мочи, микроскопическое исследование осадка мочи).

5. Профилактика

Во всех В случаях первичного диагностирования МКБ рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней (анализ состава конкремента с помощью аналитического метода (дифракции (например, дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)) для определения дальнейшего плана обследования и терапевтической тактики.

3. Лечение

Рекомендуется купировать боль у пациентов с почечной коликой препаратами, не относящимися к опиоидам: препаратами группы «Другие анальгетики и антипиретики» (ДАА) (метамизол натрия в/м или в/в 250 мг/мл, 500 мг/мл (разовая доза для детей с 3 мес. до 15 лет 50-100 мг/10 кг массы тела до 2-3 раз в сутки (детям 3-12 месяцев (весом 5-9 кг) – только внутримышечно), с 15 лет: разовая доза 500-1000 мг в/м, максимальная суточная доза 2000 мг) или парацетамол** в суппозиториях ректальных или #перорально в суспензии, суспензии (в стандартных дозах), в таблетках или парентерально или препаратами группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (НПВП): диклофенак** в таблетках или суппозиториях ректальных (детям с 6 лет) или индометацин в таблетках с 14 лет 25 мг каждые 6 ч или ибупрофен** (таблетки с 6 лет, капсулы – с 12 лет) в связи с их высокой эффективностью.

3. Лечение

Рекомендовано ПНЛ использовать, в большинстве случаев, в качестве монотерапии, но ее также можно рекомендовать и в качестве «сэндвич терапии», с последующим выполнением ДЛТ.ДЛТ с лечебной целью.

2.3 Лабораторные исследования

Повторный анализ минерального состава конкремента мочевых камней (конкрементов) рекомендуется проводить у пациентов: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; c ранним рецидивом после полного удаления конкремента; c поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может измениться.

3. Лечение

Рекомендовано проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) (Дистанционная нефролитотрипсия/Дистанционная пиелолитотрипсия/Дистанционная каликолитотрипсия) в случае камней почки до 20 мм у подростков и до 15мм у детей младшей (1-3 года) и средней (4-12лет) возрастных групп, невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам при диагностике цистиновых конкрементов с целью уточнения диагноза и выбора тактики терапии рекомендуется проводить дифференциацию цистина, цистеина и лекарственно-цистеиновых комплексов. комплексов для определения дальнейшего плана обследования и выбора терапевтической тактики. Различные комплексы, образовавшиеся вследствие лечения, можно дифференцировать только с помощью аналитических методов на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии (комплексное определение концентрации на аминокислоты методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ))..

3. Лечение

Рекомендуется назначение препаратов для лечения нефроуролитиаза Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат у или Калия натрия гидроцитрату пациентов со склонностью к образованию уратных камней с целью растворения камней и профилактики их образования.

3. Лечение

В случае, если причиной является ренальный тубулярный ацидоз – рекомендовано проведение фармакологической терапии данного состояния/ болезни.болезни с лечебной целью.

3. Лечение

При проведении контактной литотрипсии (услуга в действующей Номенклатуре отсутствует) с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом рекомендовано считать гольмиевый лазер.

3. Лечение

Большинству пациентов с кальций-фосфатными конкрементами в случае наличия первичного гиперпаратиреоза рекомендуется хирургическое лечение.лечение с лечебной целью.

3. Лечение

Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование (установка стента в мочевыводящие пути) перед ДЛТ (дистанционной уретеролитотрипсии/нефролитотрипсии), так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов.

3. Лечение

Рекомендуется длительное назначение Калия гидрокарбоната+Лимонная кислота+Натрия цитрат или Калия натрия гидроцитрат при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза.

3. Лечение

Рекомендуется максимально ограничить применение открытые операции открытых операций по удалению конкрементов в качестве терапии 2-й или 3-й линии из-за осложнения дальнейшего лечения этой группы больных и использовать их в экстренных сложных случаях.

3. Лечение

Рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование в исследование почек, ультразвуковое исследование мочеточников (в В-режиме и допплерографию допплерографию) с целью определения бессосудистых участков в почечной паренхиме, расположенных близко к конкременту или расширенным чашечкам..

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть селективное применение пациентам с конкрементами из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновыми камнями аллопуринола** в высокой дозировке под контролем регулярных лабораторных исследований.исследований (в соответствии с Инструкцией).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение Общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с подозрением на мочекаменную болезнь и в динамике с целью ориентировочной оценки воспаления, выявления инфекции мочевых путей, определения рН мочи, мочи (свежевыпущенной), наличия солей и т.д..

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное применение стентирования (Установка стента в мочевыводящие пути) перед УРС ввиду отсутствия, для большинства пациентов, необходимости данного вмешательства.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано определение концентрации водородных ионов (рН) мочи (свежевыпущенной), определение количества белка в суточной моче, определение альбумина в моче, цитратов, натрия, определение цитратов в моче, определение натрия в моче, магния в моче при первичной диагностике.диагностике (с учетом возможностей лаборатории).

3. Лечение

При отсутствии возможностей и опыта ПНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос о переводе в профильную по лечению МКБ клинику, при наличии противопоказаний ПНЛ рекомендовано обсудить возможность проведения селективное использование контактной уретеронефролитотрипсии (услуга отсутствует в действующей Номенклатуре) с целью выбора адекватной тактики и проведения адекватного лечения.

3. Лечение

Рекомендуется при «каменной дорожке» проведение контактной литотрипсии (услуга в действующей Номенклатуре отсутствует) с целью эффективной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано проведение открытой операции по удалению конкрементов (Удаление камней мочеточника) только при невозможности проведения или неэффективности прочих методов лечения.

3. Лечение

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, рекомендуется начинать лечение консервативными методами – литокинетическая терапия значительно облегчает отхождение конкрементов и уменьшает необходимость в эндоскопической операции. Если самостоятельное отхождение «каменной дорожки» маловероятно, рекомендованы другие виды лечения (установка - установка стента или ЧПНС).ЧПНС) (ДЛТ мочеточника или установки стента (Катетеризация мочевого пузыря/Чрескожная пункционная нефростомия, Установка стента в верхние мочевыводящие пути (стент мочеточниковый полимерный****)).

5. Профилактика

Рекомендуется пациентам с мочекаменной болезнью поддержание нормальной массы тела с целью уменьшения рисков камнеобразования. Нормальная масса тела зависит от возраста и пола ребенка

3. Лечение

Во время процедуры ДЛТ (дистанционной уретеролитотрипсии/нефролитотрипсии) рекомендуется обязательно использовать методы визуализации (рентгеноскопия (услуга в действующей Номенклатуре отсутствует) и/или Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочеточников) для определения локализации конкремента с целью контроля проведения лечения.

3. Лечение

Рекомендовано при наличии инфекций мочевыводящих мочевых путей, ассоциированных с кальций-фосфатными конкрементами конкрементами, соблюдение клинических рекомендаций в отношении инфекции мочевых путей и инфекционных камней.камней с целью оптимального лечения.

3. Лечение

При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении селективное (при возможности) применение лазерной (гольмиевой) контактной литотрипсии (услуга в действующей Номенклатуре отсутствует) с целью проведения эффективного лечения.

5. Профилактика

Всем пациентам с МКБ/склонностью к образованию мочевых конкрементов МКБ рекомендуется избегать чрезмерного потребления животных белков белков, но не менее 0,8-1,0 г/кг/сут, с целью уменьшения факторов риска камнеобразования.

3. Лечение

На первом этапе лечения при почечной колике всем пациентам с МКБ рекомендуется купирование боли в связи с тем, что болевой синдром достаточно сильно выражен и приносит страдания пациенту.боли.

3. Лечение

необходимости хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний; o неэффективности других проведенных неинвазивных или малоинвазивных операций.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение Исследования уровня нитритов в моче всем пациентам при первичной диагностике и в динамическом наблюдении при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей для уточнения диагноза и своевременного назначения терапии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение при первичной диагностике суточного анализа мочи по Зимницкому (Сбор мочи для лабораторного исследования, Определение объема мочи, Определение удельного веса (относительной плотности) мочи) с целью оценки концентрационной функции почек.

2.4 Инструментальные исследования

При диагностике цистиновых конкрементов рекомендуется обязательное проведение анализа крови на уровень креатинина (исследование уровня креатинина в крови), а анализ мочи должен включать определение объема мочи, определение концентрации водородных ионов (рН) мочи и определение удельного веса (относительной плотности) мочи, а также рекомендовано рассмотреть назначение исследование содержания цистина в моче.

3. Лечение

конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения; постоянной боли, несмотря на адекватное обезболивание; стойкой обструкции; нарушении функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка).

3. Лечение

росте конкремента; конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования; обструкции, вызванной конкрементами; инфекции; конкрементах, сопровождающихся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией); конкрементах размером > 15 мм; для детей (1-5лет) >1мм конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой; конкрементах, существующих > 2-3 лет.

3. Лечение

коралловидных конкрементах; крупных конкрементах почки (более 2 см у подростков и до 1,5 см у детей -младшей (1-3 года) и средней (4-12лет) возрастных групп; высокой плотности конкремента (более 1500 HU); при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см); множественных камнях в почке; крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см); неэффективности дистанционной литотрипсии.

3. Лечение

наличии камней сложной формы; неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций; анатомических аномалиях; тяжелой степени ожирения;

3. Лечение

Рекомендуется применение комбинированной терапии с использованием ДЛТ и хемолиза как самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» конкрементами, полностью или частично заполняющими ЧЛС, которым не показана ПНЛ.

5. Профилактика

В детском возрасте ограничения животного белка в рационе следует рекомендовать индивидуально и с осторожностью в связи с необходимостью обеспечения потребностей растущего организма. Потребление не менее 0,8-1,0 г/кг/сут. Не рекомендуется ограничивать потребление кальция, если нет строгих противопоказаний, так как существует обратная зависимость между содержанием кальция в диете и образованием кальциевых конкрементов.