Что изменилось в клинических рекомендациях «Остеопороз»

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии грудного и поясничного отделов (Th4-L5) позвоночника в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов:

2.4 Инструментальные исследования

- c диагностированными переломами другой локализации.

2.4 Инструментальные исследования

В рамках первичного скрининга компрессионных переломов тел позвонков рекомендуется использовать программное обеспечение с технологией искусственного интеллекта (ПО с ИИ) для морфометрического анализа тел позвонков в ходе рутинных исследований компьютерной томографии, выполненной по другим показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендуется лицам с индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов (Таблица 3 или оранжевая зона Рисунок 2) для диагностики остеопороза.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и/или ежедневный осмотр врачом-эндокринологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара для пациентов с впервые диагностированным и/или тяжелым остеопорозом, а также остеопорозом на фоне или в сочетании с эндокринными заболеваниями или вследствие приема глюкокортикоидов, противоопухолевых гормональных препаратов - ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно) вне зависимости от возраста; прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный и/или ежедневный осмотр врачом-ревматологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с впервые диагностированным и/или тяжелым остеопорозом, а также остеопорозом ассоциированном с ревматологическими заболеваниями или их терапией вне зависимости от возраста; прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный и/или ежедневный осмотр врачом-гериатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара для пациентов старше 75 лет с остеопорозом; прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный для скрининга, диагностики и лечения остеопороза в первичном звене. В дальнейшем ведение и диспансерное наблюдение пациентов в мультидисциплинарной команде специалистов в зависимости от индивидуальных потребностей пациентов прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный, прием (осмотр, консультация) врача-гериатра повторный, прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный, прием (осмотр, консультация), прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) повторный или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового повторный с целью оказания качественной медицинской помощи].

3. Лечение

* При наличии патологических переломов кодируется Остеопороз с патологическим переломом (M80) и лечение проводится согласно и лечение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями КР патологические переломы, осложняющие остеопороз.

3. Лечение

* При наличии патологических переломов кодируется Остеопороз с патологическим переломом (M80) и лечение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями КР патологические переломы, осложняющие остеопороз.

3. Лечение

После окончания лечения ромосозумабом рекомендуется перевод на антирезорбтивную терапию бифосфонатами (алендроновая кислота** или золедроновая кислота** или деносумабом**) для сохранения терапевтического эффекта.

3. Лечение

Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами Кальция карбонат+Колекальциферол при этом дозы кальция карбоната в суточном эквиваленте могут варьировать от 500-1000 мг элементарного кальция, а колекальциферола** 400-800 МЕ в сутки в течение всего периода терапии остеопороза.

5. Профилактика

Всем пациентам (женщины в постменопаузе и мужчины старше 50 лет) рекомендуется проводить ежегодное физикальное обследование, включающее измерение роста, массы тела, оценку формы грудной клетки и осанки, наличия складок кожи на задней поверхности спины для выявления клинических признаков компрессионных переломов тел позвонков.

5. Профилактика

Рекомендуется определение С-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркера резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии, соответственно) пациентам, получающим лечение остеопороза, исходно и через 3 месяца от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии и в последующем 1 раз в 12 месяцев для оценки эффективности терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано Рекомендуется устанавливать диагноз остеопороз и назначать терапию при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA) у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

5. Профилактика

Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) рекомендованы в группах пациентов с относительными или абсолютными показаниями для их назначения (Табл. (Таблица 11), а также могут быть рекомендованы у пожилых пациентов с высоким риском падений как монотерапия или в комбинации с антирезорбтивной терапией для улучшения МПК.

5. Профилактика

МГТ рекомендована рекомендуется для профилактики остеопороза у женщин в возрасте до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет. Рекомендуется использовать наименьшие эффективные дозы МГТ: по мере увеличения возраста женщины снижать дозу препарата и проводить ежегодную оценку соотношения польза/риск в каждом конкретном случае.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано Рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза остеопороз и назначать лечение пациентам (женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет) c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства (Рисунок 2) и/или превышает «высокую вероятность переломов» (Таблица 3)) независимо от показателя рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

2.1 Жалобы и анамнез

Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован рекомендуется с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

3. Лечение

Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендован для предупреждения патологических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с компрессионными переломами тел позвонков, для лечения остеопороза у мужчин; для лечения ГКО.глюкокортикоидного остеопороза.

3. Лечение

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев рекомендован рекомендуется для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у женщин с постменопаузальным остеопорозом, у мужчин с повышенным риском переломов, при глюкокортикоидном остеопорозе, а также для предупреждения потери МПК и переломов у мужчин с раком предстательной железы, получающих гормон-депривационную терапию и #деносумаб показан для предупреждения переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы, и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.железы.

2.4 Инструментальные исследования

При проведении оценки индивидуальной 10-летней вероятности FRAX переломов (FRAX) у лиц с сахарным диабетом 2 типа рекомендуется провести коррекцию полученного результата, добавив дополнительный риск, ассоциированный с ревматоидным артритом (поставить «да» для данного фактора риска) или риска), а также при возможности ввести результаты исследования трабекулярного костного индекса (ТКИ).

5. Профилактика

Пациентам рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания (Табл. (Таблица 10) или прием препаратов кальция (карбоната) при его недостаточном содержании в пищевом рационе.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется определение С-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркера резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии, соответственно) пациентам, получающим лечение остеопороза остеопороза, самостоятельно, исходно и через 3 месяца от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии и в последующем 1 раз в 12 месяцев для оценки эффективности терапии. Достаточно оценивать один маркер, но в одной и той же лаборатории.

3. Лечение

БФ рекомендованы для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота**), остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**).

6. Организация оказания медицинской помощи

С целью своевременного назначения терапии остеопороза и обеспечения длительного наблюдения за пациентами 50 лет и старше с патологическими переломами для снижения риска повторных переломов рекомендуется создавать службы профилактики повторных переломов (СППП).(СППП)

3. Лечение

Золедроновая кислота** в дозе 5 мг внутривенно капельно 1 раз в 24 месяца рекомендуется для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией и #золедроновая кислота** 1 раз в 18 месяцев для предупреждения переломов в группе у женщин старше 65 лет.лет с остеопенией.

3. Лечение

Пациентам с остеопорозом без патологических переломов при достижении клинического эффекта терапии (МПК до -2,0 SD по Т-критерию в шейке бедренной кости (а также L1-L4 и отсутствием Total Hip) и отсутствие новых переломов) рекомендовано рекомендуется на 1-2 1–2 года прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением.

3. Лечение

Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии у пациентов с остеопорозом с двумя и более компрессионными переломами тел позвонков, тяжелым остеопорозом, а также при неэффективности предшествующей терапии.

2.1 Жалобы и анамнез

При наличии патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе рекомендовано рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза остеопороз (код МКБ М80) и назначать назначать, в соответствии с КР Патологические переломы, осложняющие остеопороз, лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).

2.4 Инструментальные исследования

с болевым синдромом в спине; - пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии;

5. Профилактика

Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендуется для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с временным интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования.

5. Профилактика

Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) рекомендованы для оптимального набора пика костной массы в юности и поддержания МПК у здоровых пожилых людей.людей (составление плана проведения курса лечебной физкультуры; проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой).

5. Профилактика

Исследование общего (клинического) анализа крови и уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови фосфатазы, витамина D, рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, не реже 1 раза в год, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета.терапии.

5. Профилактика

Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации и качества жизни у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом.остеопорозом (составление плана проведения курса лечебной физкультуры; проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой).

5. Профилактика

Лечение дефицита витамина D рекомендуется препаратом колекальциферола** при установленном его дефиците (Табл. 8) и (уровень 25(OH)D в сыворотке крови ≤ 20 нг/мл) назначается курсом в лечебных дозах (оптимально колекальциферол 50 000 МЕ в неделю до 8 недель) с последующим переводом на профилактическую терапию (Табл. 9).колекальциферол 800-4000 МЕ в сутки.

5. Профилактика

Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле; контроле, принимающим глюкокортикоиды; глюкокортикоиды, c диагностированными переломами другой локализации.локализации рекомендуется проведение рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции.

2.3 Лабораторные исследования

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета.

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендуется использовать маркеры костного ремоделирования для прогнозирования риска переломов у индивидуального пациента, а также выбора типа терапии (антирезорбтивной или анаболической).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется увеличить индивидуальную 10-летнюю вероятность основных патологических переломов (FRAX) на 15% у пациентов, принимающих глюкокортикоиды в течение 3-х месяцев и более в дозе 7,5 мг/сут и более в перерасчете на преднизолон** с целью коррекции вероятности перелома.

3. Лечение

Золедроновую кислоту** в дозе 5 мг 1 раз в год дополнительно рекомендуется назначать после хирургического лечения по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости (минимум через две недели после операции) для предупреждения новых переломов и улучшения выживаемости пациентов.

3. Лечение

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев дополнительно рекомендуется назначать пациентам с остеопорозом с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейке бедренной кости, лучевой кости), пациентам с компрометированной функцией почек, а также пациентам, у которых лечение БФ было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК .

3. Лечение

Не рекомендуется использовать стронция ранелат** в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии.

3. Лечение

После окончания лечения терипаратидом** рекомендуется перевод на антирезорбтивную терапию деносумабом** для дальнейшего прироста МПК или БФ для сохранения терапевтического эффекта.

3. Лечение

Пациентам с переломами тел позвонков, бедренной кости или множественными переломами в анамнезе рекомендуется продолжать непрерывное длительное лечение остеопороза.

3. Лечение

Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола**.

3. Лечение

Всем пациентам с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости рекомендуется госпитализация и хирургическое лечение у врача-травматолога-ортопеда в течение 48 часов с последующей активизацией пациента для повышения выживаемости.

4. Реабилитация

После хирургического лечения перелома рекомендована ранняя активизация пациентов (желательно уже на 1-2 сутки после операции) и лечение остеопороза или другого заболевания скелета, приведшего к перелому для предупреждения новых переломов и улучшения прогноза реабилитации.