Что изменилось в клинических рекомендациях «Перелом верхней челюсти»

2.1 Жалобы и анамнез

Если при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти выясняются обстоятельства противоправных действий, или травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий, об этом рекомендуется незамедлительно сообщить в правоохранительные органы установленным порядком (Приказ Минздрава России от 24.06.2021 № 664н "Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных пунктом 5 части 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.08.2021 № 64702).

2.2 Физикальное обследование

- перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на диагностическом этапе рекомендуется выполнение рентгенологического обследования не менее 2-х проекций, для определения наличия, локализации и характера перелома. При планировании оперативного вмешательства показано выполнение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для уточнения объема повреждения.

3. Лечение

Пациентам с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять наложение иммобилизационной повязки при переломах костей (транспортную иммобилизацию) отломков верхней челюсти с целью уменьшения болевого синдрома и кровотечения из щели перелома до проведения дообследования и принятия решения о целесообразности проведения дополнительных методов лечения.

3. Лечение

У всех пациентов с переломами верхней челюсти после ортопедического вмешательства рекомендуется оценивать восстановление окклюзионных взаимоотношений (привычного прикуса).

3. Лечение

Операцию накостного остеосинтеза по поводу перелома верхней челюсти рекомендуется выполнять под общим обезболиванием. Интубацию целесообразно проводить через носовые ходы (с эндоскопическим ассистированием или без него), чтобы интубационная трубка не препятствовала достижению оптимальных окклюзионных отношений при проведении оперативного вмешательства. При невозможности выполнить назотрахеальную интубацию, вследствие выраженной деформации носовых ходов, возможно проведение интубационной трубки через рот, с последующим выведением ее через мини-разрез в подподбородочной области.

3. Лечение

Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых имеется смещение отломков и/или выраженная их подвижность рекомендуется выполнять остеосинтез верхней челюсти накостными пластинами металлическими титановыми (код МИ 246140 – пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***), либо изготовленными из биодеградируемых материалов (код МИ 246280 – пластина накостная для фиксации переломов винтами рассасывающаяся***) и соответствующими винтами (коды МИ 190650 – винт костный для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающийся, стерильный*** и 190640 – винт костный для черепно-лицевой хирургии, рассасывающийся***).

3. Лечение

У всех пациентов с переломами верхней челюсти, имеющих сохраненные зубные ряды, после оперативного вмешательства рекомендуется оценивать восстановление окклюзионных взаимоотношений (привычного прикуса).

3. Лечение

Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти рекомендуется проводить профилактику (ПАП) инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ).

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания, потери памяти для верификации ЧМТ и своевременного назначения консультации приема (осмотра, консультации) врача-невролога (нейрохирурга).(нейрохирурга) первичного.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре больного с перелом переломом верхней челюсти и подозрением на перелом основания черепа рекомендуется использовать пробу двойного пятна или носового платка для выявления ликвореи.

2.5 Иные исследования

При наличии у пациента с переломом верхней челюсти глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, гифемы, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения органа зрения на этапе постановки диагноза рекомендуется выполнение консультации прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования.

2.2 Физикальное обследование

Пальпацию при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, у пациентов с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять, захватив указательным и большим пальцем одной руки альвеолярный отросток во фронтальном отделе и осторожно перемещая верхнюю челюсть в передне-заднем направлении с целью определения подвижности костных отломков. Пальцы другой руки в этот момент располагаются в проекции предполагаемых переломов в области носа или нижнеглазничного края..края.

3. Лечение

Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибиотика антибактериального препарата системного действия (J01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере.

3. Лечение

Пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибиотика; антибактериального препарата системного действия (J01); при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа.

3. Лечение

Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых нарушены все компоненты акта приема пищи (сосание, жевание и глотание) рекомендуется первая челюстная диета (кормление пациента через зонд)..зонды желудочно-кишечные полифункциональные).

2.5 Иные исследования

При наличии у пациента с переломом верхней челюсти признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов (гемосинус и др.) рекомендуется проведение консультации прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования.

5. Профилактика

Всем пациентам через 6 недель после операции рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического исследования контрольной томографии лицевого отдела черепа для подтверждения консолидации отломков в правильном положении и исключения посттравматического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

3. Лечение

Всем пациентам с переломом верхней челюсти после ортопедического вмешательства рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического обследования, исследования или компьютерной томографии лицевого отдела черепа, с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильном положении.

3. Лечение

У пациентов с переломом верхней челюсти с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение деконгестантов препаратов из группы деконгестанты и другие назальные препараты для местного действия применения (R01A) с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса.

3. Лечение

Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендуется доза антибиотика, антибактериального препарата системного действия (J01) соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата

3. Лечение

Всем пациентам с переломом верхней челюсти после хирургического вмешательства рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического обследования, контрольной компьютерной томографии лицевого отдела черепа, с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильном положении.

3. Лечение

Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции «Pain management» в хирургии рекомендуется назначать обезболивающие препараты проведение медикаментозной терапии, направленной на купирование болевой реакции, в соответствие соответствии с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).и противоревматические препараты.

2.5 Иные исследования

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на этапе постановки диагноза рекомендуется консультация прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-невролога (нейрохирурга) первичный для исключения или подтверждения ЧМТ.

2.1 Жалобы и анамнез

При переломе Пациентам с переломом верхней челюсти с целью определения показаний к приему (осмотру, консультации) врача-невролога (нейрохирурга) первичному, рекомендуется оценить общее состояние пациента, в том числе сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), выяснить была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - – ретроградная, эпизодическая и др.).

5. Профилактика

По показаниям с целью профилактики послеоперационных осложнений в области ЛОР-органов, органа зрения и нервной системы при выписки может быть рекомендовано наблюдение у профилактический прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и профилактический прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (нейрохирурга).или профилактический прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнить механизм травмы, уделить особое внимание вопросам обстоятельств получения травмы. Отмечать дату и время травмы, точный адрес или приблизительное место, если пациент затрудняется вспомнить.Если травма получена в результате побоев, то в медицинской документации необходимо отметить кто нанес травму, его ФИО, если травма получена в результате ДТП, то отмечаются обстоятельства и государственные регистрационный знак транспортного средства для обеспечения в дальнейшем проведения процессуальных действий.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется с помощью иглы оценивать чувствительность в области лица для выявления компрессии ветвей тройничного нерва отломками костей верхней челюсти.Комментарии: достаточно часто наблюдается снижение кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, подглазничная область, скат носа и верхняя губа, зубы со стороны повреждения).

2.2 Физикальное обследование

При осмотре больного с перелом верхней челюсти рекомендуется оценивать энофтальм, гипофтальм, экзофтальм, нарушение глазодвигательной функции, изменение функции зрения, в том числе уменьшение остроты зрения и диплопию для выявления перелома стенок глазницы и наличия ретробульбарной гематомы, исключить/подтвердить синдром повреждения верхней глазничной щели.

2.3 Лабораторные исследования

Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения противопоказаний к его выполнению.

2.2 Физикальное обследование

- пальпацию и перкуссию челюстно-лицевой области;

3. Лечение

Комментарии: транспортная иммобилизация верхней челюсти может выполняться бинтовой подбородочно-теменной повязкой, эластичной подбородочной пращей Померанцевой-Урбанской, стандартной транспортной повязкой, эластичными бинтами и др..

3. Лечение

Операции по поводу перелома дна глазницы рекомендуется выполнять под общим обезболиванием с интубацией через нос (для возможности достижения привычного прикуса).

3. Лечение

Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых имеется смещение отломков и/или выраженная их подвижность рекомендуется выполнять операцию открытой репозиции и жесткой иммобилизации отломков металлическими пластинами (титановые/биодеградируемые имплантаты).