Что изменилось в клинических рекомендациях «Ревматоидный артрит»

2.3 Лабораторные исследования

При подозрении на синдром Шегрена рекомендована консультация офтальмолога с проведением теста Ширмера.

2.3 Лабораторные исследования

При подозрении на синдром Шегрена рекомендована консультация стоматолога или челюстно-лицевого хирурга для проведения сиалометрии, биопсии малой слюной железы.

2.5 Иные исследования

Рентгеноденситометрия поясничого отдела позвоночника и шейки бедра рекомендуется всем пациентам с РА каждые 12 месяцев при наличии следующих показаний:

2.5 Иные исследования

Консультации специалистов рекомендуются с целью диагностики или определения тактики лечения заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии и прогноз при РА, а также при мониторинге и лечении РА:

3. Лечение

Не рекомендуется (по возможности избегать) назначать с-НПВП пациентам с РА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (для пациентов в возрасте до 50 лет SCORE2≥7,5%, для пациентов в возрасте 50-69 лет SCORE2≥ 10%, для пациентов в возрасте ≥ 70 лет SCORE2 ОР≥15%), а также при наличии установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных и других артерий, мозговой инсульт, транзмторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), документально подтвержденного значимого атеросклероза артерий (более 50%), выраженной хронической болезни почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г), сахарный диабет с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней (СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия альбуминурии или СКФ 45-59 мл/мин/м2 и наличие альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30-300 мг/г) или протеинурия (соотношение альбумин/креатинин>300 мг/г) или микрососудистое поражение 3 и более различных зон (микроальбуминурия+ретинопатия+нейропатия).

3. Лечение

При плохой эффективности или наличии противопоказаний для назначения НПВП и парацетомола для уменьшения болей рекомендуется назначение лекарственного препарата трамадол + парацетомол в течение максимально короткого срока, не првышающего 2 недели.

3. Лечение

Рекомендуется антифибротическая терапия пациентам с РА-ИЗЛ при хроническом течении с прогрессирующим фиброзирующим фенотипом для замедления прогрессирующего снижения легочной функции, снижения риска обострений и увеличения продолжительности жизни.

3. Лечение

Выбор оригинального ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) или его биоаналога для лечения пациентов рекомендуется проводить с учетом:

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение пацентов с РА ГИБП и тсБПВП может проводиться только специалистом-ревматологом в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и круглосуточном стационаре. Выбор условий оказания медицинской помощи осуществляется врачом-ревматологом с учетом показаний к назначению конкретного метода лечения, наличия коморбидных состояний, условий лечения лекарственным препаратом, указанных в инструкции лекарственного препарата, индивидуальных особенностей пациента (проживание в городе или сельской местности, особенности режима работы пациента, возможность проведения регулярных инъекций и др.). Пациенты, получающие лечение ГИБП и тсБПВП, должны консультироваться специалистом-ревматологом не реже 1 раза в 6 мес. Рекомендуется комиссионное решение вопросов об инициации терапии ГИБП и тсБПВП, а также об изменении схемы терапии данными препаратами и переключение на другие препараты из этих групп.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники

Рекомендуется применять в комбинации с МТ

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники

Рекомендуется применять в комбинации с МТ

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники

Рекомендуется применять в комбинации с МТ

3. Лечение

При отсутствии противопоказаний терапию ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) или тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) рекомендуется назначать пациентам с РА при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (раннее развитие эрозий суставов, очень высокие титры РФ и АЦЦП, высокая клиническая и лабораторная активность) и/или недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности в течение не менее 3 месяцев) и/или плохой переносимости МТ** (включая подкожную форму препарата) и/или комбинированной терапии МТ** с сБПВП.

3. Лечение

Лечение РА рекомендуется основывать на стратегии «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”): активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 3 1-3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии (приложение Г4, Г5).

3. Лечение

При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ** (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ**, СРЛ**, ОЛК**) ОЛК**, ЛЕВ**) или тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**).

2.3 Лабораторные исследования

Перед назначением ингибиторов ИЛ6 (ТЦЗ**, СРЛ**, ОЛК**) ОЛК**, ЛЕВ**) и ингибиторов Янус-киназ (ТОФА**, БАРИ**, УПА**) рекомендуется проводить анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) в связи с риском развития дислипопротеинемии на фоне терапии.

3. Лечение

При РА лечение ГК следует проводить в комбинации с МТ** (или другими сБПВП (кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты)) в течение времени, необходимого для развития эффекта сБПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания в на любой стадии РА.

7. Дополнительная информация

Профилактическая противовирусная терапия (энтекавир, тенофовир) рекомендовано а назначать рекомендована всем пациентам, являющимся носителями хронической (HBsAg++ve) и окультной (HBaAg-ve, Anti-HBc+ve, HBV DNA+ve) инфекции вирусом гепатита В, которые нуждаются в терапии ГИБП или тБПВП. У пациентов с излеченной инфекцией вирусом гепатита В (HBsAg-ve, Anti-HBc+ve, но HBV DNA-ve) профилактическое лечение не показано, за исключением планирования применения РТМ**. У пациентов, не получающих противовирусную терапию, рекомендуется назначать СУЛЬФ** и ГХ**, а не МТ** и ЛЕФ**

2.4 Инструментальные исследования

Прицельную Обзорную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА c целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний).

3. Лечение

При обострении мон/олигоартрита моно/олигоартрита на фоне лечения сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты), рекомендуется проведение локальной инъекционной терапии ГК (внутрисуставное (введение внутрисуставное или периартикулярно при теносиновите введение).теносиновите).

2.4 Инструментальные исследования

Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.

3. Лечение

Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП, НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект.

2.4 Инструментальные исследования

Компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости рекомендуется проводить пациентам с РА, имеющим клинические признаки поражения легких с или без рентгенологических изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, с целью уточнения характера изменений (интерстициальное или очагового (ревматоидные (ИЗЛ, ревматоидные узлы) поражение лёгких) и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

2.5 Иные исследования

ЭГДС рекомендуется выполнять всем пациентам с РА (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, в том числе при наличии анемии или железодефицита с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Дополнительная информация

Пациентам с РА проведение вакцинации против инфекции вирусом гепатита вирусных инфекций, гепатит А и В В, рекомендуется в группах высокого риска (медицинские (эндемичные регионы, медицинские работники и др.). В случаях верифицированного контакта с инфекцией, обусловленной вирусом гепатита B (инфицированные иглы, укушенные раны и т. д.), показана бустерная вакцинация или пассивная иммунизация.

2.3 Лабораторные исследования

Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.

3. Лечение

В случае достижения ремиссии (длительность не менее 12 месяцев на фоне терапии), после отмены ГК (или продолжения их приема в дозе ≤ 5 мг/день), ГК, рекомендуется постепенное тщательно контролируемое снижение («титрование») дозы или в редких случаях отмена ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты).

2.3 Лабораторные исследования

Определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в сыворотке крови (уровня антинуклеарного фактора (АНФ Hep2) и уровня антител к Ro/SS-A и La/SS-B) La/SS-B рекомендуется всем пациентам с РА с подозрением на синдром Шегрена.

7. Дополнительная информация

Всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний до начала лечения (МТ**, СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) рекомендуется проведение вакцинации инактивированными вакцинами против инфекции вирусом гриппа и гриппа, инактивированными вакцинами против пневмококковой инфекции.инфекци. По эпидемиологическим показаниям рекомендуется введение вакцин и/или применение комбинации моноклональных антител длительного действия против иных вирусных инфекций.

7. Дополнительная информация

Проведение вакцинации живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.) на фоне лечения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) не рекомендуется.рекомендуется при наличии показаний по согласованию с ревматологом при низкой активности РА или ремиссии.

3. Лечение

Рекомендуется проводить профилактику (препараты кальция и витамина в комбинации с витамином D) и, при необходимости, лечение (бисфосфонаты) (бисфосфонаты, в т.ч. Алендроновая кислота, Ибандроновая кислота, Ризедроновая кислота, Золедроновая кислота) глюкокортикоидного остеопороза у всех пациентов РА, принимающих ГК (> 3-х месяцев, в дозе > 5 мг/день)

2.3 Лабораторные исследования

Исследование уровня хорионического гонадотропина рекомендуется проводить Женщинам фертильного возраста с РА перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью.грудью, должна быть рекомендована эффективная контрацепция. В случае обоснованного подозрения на беременность рекомендована консультация акушер-гинеколога с исследованием уровня хорионического гонадотропина..

2.2 Физикальное обследование

Припухлость суставов и локальную гипертермию кожи Болезненность суставов при пальпации и движении Объем активных и пассивных движений в суставах Наличие деформаций суставов за счет пролиферации тканей, подвывихов и контрактур

2.5 Иные исследования

- прием ГК (более 3х месяцев в дозе более 5 мг/сут).

2.5 Иные исследования

- врача-акушера-гинеколога – пациенткам, планирующим беременность или беременным с целью выработки тактики лечения и родовспоможения.

3. Лечение

Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с РА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (индекс SCORE ≥5%).

3. Лечение

мнения квалифицированного врача-ревматолога; принципов доказательной медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может отличаться от соответствующих показателей оригинальных ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты); оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на его биоаналог: замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса врача-ревматолога и пациента.

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с РА настоятельно рекомендуется проводить ревматологами (в виде исключения – врачами-терапевтами и врачами общей практики (семейный врач), но при консультативной и организационной поддержке врача-ревматолога) с привлечением других специалистов (травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-офтальмолог, врач-невролог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.