Что изменилось в клинических рекомендациях «Закрытая травма груди»

3. Лечение

Комментарии: показано, что ВАТС, выполненная в первые 3-14 дней после травмы, позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшают частоту выполнения торакотомии и осложнений, в том числе эмпиемы плевры, сокращает продолжительность госпитализации пациента. В более поздние сроки торакотомный доступ является предпочтительным.

3. Лечение

Рекомендуется всем пострадавшим с разрывами аорты выполнение срочной прямой аортографии и гемостаза путем установки стент-графта, а при невозможности этого - проведение левосторонней торакотомии с попыткой ушивания раны сосуда на тефлоновых или других прокладках.

3. Лечение

Рекомендуется всем пострадавшим с явными признаками тампонады сердца выполнение экстренной торакотомии, перикардиотомии, ревизии перикарда и устранение источника кровотечения. При подозрении на наличие тампонады сердца и повреждение крупных сосудов средостения производится лечебно-диагностическая торакоскопия. Лечение пострадавших с ушибом сердца соответствует терапии, проводимой при остром инфаркте миокарда.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам укрепление линии швов дефекта всех отделов пищевода укреплять поперечнополосатой мышцей «на ножке» для профилактики их несостоятельности.

5. Профилактика

Рекомендуется проведение мероприятий по предотвращению дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма, по борьбе с алкоголизмом.

3. Лечение

Рекомендуется консервативное лечение (исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия) у пациентов с непроникающими неполными повреждениями пищевода и отсутствием гнойного процесса в клетчатке шеи и средостения, с затеканием контрастного средства не более чем на 1 см при условии широкого сообщения образовавшейся полости в околопищеводной клетчатке с просветом пищевода, легко опорожняющейся в просвет пищевода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов в диагностических целях всем пациентам с подозрением на скопление жидкости или и/или воздуха в плевральной полости.

2.4 Инструментальные исследования

Не рекомендуется выполнять пункцию и дренирование плевральной полости у пациента с закрытой травмой груди (по поводу гемоторакса и напряженного пневмоторакса), не убедившись в характере ее содержимого при помощью помощи рентгенографии легких, комплексного УЗИ внутренних органов, КТ органов грудной полости или комбинации этих методов.

3. Лечение

Рекомендуется при оказании неотложной помощи при ЗТГ первоочередное внимание уделять проходимости дыхательных путей (с целью своевременнной диагностики их обструкции или потенциальной обструкции), предотвращению аспирации содержимым ротоглотки или трахеи, с целью повышению успешности эффективности оказания неотложной помощи.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у всех пациентов исследование уровня тропонинов I, I и T в крови в диагностических целях.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с гемотораксом (в том числе свернувшимся) удаление дренажа только при отсутствии сброса воздуха, рентгенологических признаков свернувшегося гемоторакса и экссудации менее 200 мл/день.мл/сут..

4. Реабилитация

Рекомендуется у всех пациентов при планировании и проведении хирургического лечения следовать протоколам fast-track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS — enhanced recovery after surgery («усиленное («ускоренное восстановление после операции»).

4. Реабилитация

Рекомендуется у всех пациентов раннее начало восстановительного лечения, направленного на восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление тонуса и увеличение силы мышц, профилактику кардио-респираторных кардиореспираторных нарушений в целях улучшения функциональных результатов после операций в торакальной хирургии.

3. Лечение

Рекомендуется при разрывах одного из главных бронхов использование раздельной легочной интубации с целью компенсации дыхательной функции пациента при помощи аппарата ИВЛ, предупреждения заброса крови в непораженное легкое, в том числе при наличии бронхо-плевральной бронхоплевральной фистулы.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациентам с тяжелой закрытой травмой органов грудной клетки груди на этапе стационарного лечения проведение расширенного мониторинга, включая мониторирование электрокардиографических данных, неинвазивного измерения АД и ЧСС, сатурации (SpO2) с целью непрерывного мониторинга витальных функций.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов в стабильном состоянии с сохраняющимся гемотораксом на фоне дренирования в первые 3-7 3-14 дней ВАТС-эвакуация гемоторакса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется у пациентов с диагностированными при помощи рентгенографии легких пневмотораксе, гемотораксе или гемопневмотораксе перед выполнением КТ органов грудной полости дренировать плевральную полость (дренирование плевральной плоскости) двумя дренажами большого (до 12 мм) диаметра.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с диагностированным травматическим повреждением диафрагмы и исключенной другой внутригрудной патологией выполнять боковую торакотомию в VII или VIII межреберье.

5. Профилактика

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди в целях профилактики нозокомиальной пневмонии в период стационарного лечения подбор курса (курсов) выбор рациональной антибиотикопрофилактики в соответствии с данными микробиологического исследования, включая антибиотикорезистентность и видовой состав потенциальных патогенов, а также с учетом аллергологического анамнеза пациента.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять плевральную пункцию с удалением крови или дренирование плевральной полости всем пациентам с гемотораксом ге мотораксом (в том числе свернувшимся), за исключением пациентов, имеющих показания к экстренному оперативному вмешательству.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с закрытой травмой груди в целях успешного проведения ранней трахеостомии руководствоваться следующими показаниями к ней:показаниями:

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях определить возможный механизм травмы и время, прошедшее с от момента ее получения; выявить наличие или отсутствие жалоб и их динамику.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов при напряженном пневмотораксе, не устранимом установкой дренажных трубок большого (до 12 мм) диаметра, в том числе с использованием дополнительных нижних дренажей, выполнение экстренной торакотомии с целью устранения (в случае ее наличия) либо профилактики (при ее отсутствии) острой дыхательной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с травматической асфиксией, вызванной закрытой травмой грудной клетки, асфиксией принимать следующий комплекс мер: восстановление проходимости дыхательных путей, обезболивание, кислородная терапия, а также меры по лечению сопутствующих повреждений грудной клетки, в частности гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди назначение адекватной анальгезии (на выбор лечащего и/или дежурного врача, а также врача-анестезиолога-реаниматолога): нестероидные противовоспалительные препараты, и противоревматические препараты (M01A), препараты для местной анестезии и иные лекарственные препараты, за исключением опиоидов.препараты.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов удаление плевральных дренажей из плевральной полости через 1-2 суток после прекращения поступления по ним воздуха и экссудата при полном расправлении легкого..легкого.

3. Лечение

Рекомендуется у в отношении всех пациентов приоритетно принимать меры по устранению различных жизнеугрожающих повреждений тела, повреждений, которые целесообразно рассматривать как доминирующие.

3. Лечение

Рекомендуется проведение эндоскопического лечения травматических повреждений (клипирования (клипирование дефектов стенки пищевода и пищевода, его стентирования) стентирования, установка эндоскопической ВАК-системы) только при наличии соответствующего опыта хирурга и малых размерах дефекта (по причине малой исследованности данных методик).

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов при невозможности добиться аэростаза и полного расправления легкого в течение 1-2 3-5 суток выполнение лечебно-диагностической видеоторакоскопии торакоскопии с целью герметизации легкого, а также устранения (в случае ее наличия) либо профилактики (при ее отсутствии) острой дыхательной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе объемом более 300 мл на фоне дренирования интраоперационная ликвидация свернувшегося гемоторакса.гемоторакса хирургическим путем.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной закрытой травмой грудной клетки, принимать меры по эвакуации патологического объема в грудной субстрата из плевральной полости (при его наличии).

3. Лечение

Рекомендуется зондовое питание (установка назогастрального зонда) всем пациентам с разрывами верхнегрудного отделов пищевода.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам при подтверждении диагноза травматического хилоторакса, являющегося следствием травмы грудного лимфатического протока, выполнить исследование физических свойств плевральной жидкости, биохимическое исследование плевральной жидкости.жидкости, общий (клинический) анализ плевральной жидкости..

3. Лечение

Рекомендуется выполнение хирургического лечения у всех пациентов с диагностированной травмой диафрагмы в целях предотвращения (устранения) компрессии легкого органами брюшной полости, а также ущемления самих органов брюшной полости и профилактики в дальнейшем диафрагмальных грыж.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у всех пациентов всем пациентам выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) для оценки состояния свертывающей системы крови.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с множественными переломами ребер и болевым синдромом, не купируемым системными анальгетиками, применять следующие методы обезболивания (на выбор лечащего и/или дежурного врача): блокада межреберных нервов, местная анестезия области перелома, паравертебральные блокады на грудном уровне, межреберная блокада, паравертебральная блокада, перидуральная анестезия, общее обезболивание, эпидуральная анестезия.обезболивание.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у всех пациентов всем пациентам выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, исследование общетерапевтического (исследование уровня общего белка, натрия, уровнянатрия и калия в крови крови) с целью оценки функции внутренних органов.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, у которых по данным рентгенографии нет затемнений в реберно-диафрагмальном угле, синусе, или тех, у кого когда объем свернувшегося гемоторакса составляет менее 300 мл, после дренирования проводить пункцию плевральной полости и консервативное лечение.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной недостаточностью при закрытой травмой грудной клетки, травме груди последовательно увеличивать степень инвазивности дыхательной поддержки.

5. Профилактика

Рекомендуется с целью динамического наблюдения амбулаторный осмотр всех пациентов с травмой диафрагмы при ЗТГ у врача-хирурга врача амбулаторного звена (прием (осмотр, консультация) врача - хирурга, прием (осмотр, консультация) врача – травматолога – ортопеда) в течение 1 месяца с выполнением контрольной рентгенографии грудной клетки перед возобновлением трудовой деятельности.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов выполнение хирургической фиксации (остеосинтеза) флотирующих переломов ребер путем торакоскопии при наличии соответствующей возможности в целях нормализации функции дыхания и соответствующего предотвращения / купирования проявлений дыхательной недостаточности. С этой же целью может производиться внешняя фиксация ребер и грудины.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у всех пациентов всем пациентам с закрытой травмой груди при выявлении экссудата из плевральной полости выполнение исследования данного экссудата с определением чувствительности возбудителя (при его выявлении) к антибиотикам и/или (в зависимости от природы возбудителя и планируемой тактики лечения) иным лекарственным препаратам.препаратам (микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на гемоторакс, не разрешенным исключенном в ходе иных инструментальных обследований, в целях неинвазивных исследований, с целью уточнения диагноза выполнение диагностической пункции плевральной полости.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у всех пациентов всем пациентам оценивать наличие характерных признаков (симптомов) тяжелого состояния.

4. Реабилитация

Рекомендуется у всех пациентов проведение медицинского массажа (общий массаж медицинский, массаж при переломе костей, массаж грудной клетки медицинский) в целях улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома и слабости.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у всех пациентов всем пациентам с ЗТГ, требующих требующим помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии, провести исследование уровня молочной кислоты в крови, кислотно-основного состояния и газов крови в диагностических целях.

3. Лечение

Рекомендуется у перевод пациентов с множественными переломами ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточностью (SpO2 (РаСО2>50 мм рт. ст., SpO2 < 90%) перевод пациента на ИВЛ.ИВЛ для обеспечения т. н. пневмофиксации реберного клапана.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных в диагностических целях.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у всех пациентов всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа крови, развернутого крови и мочи в диагностических целях.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется производить проводить физикальное обследование всем пациентам при поступлении в стационар с целью выявления основных симптомов (см. раздел 1.6 «Клиническая картина»)..картина») ( прием (консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (консультация) врача-торакального хирурга первичный, или прием (консультация) врача-хирурга первичный).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется у всех пациентов с высокоэнергетической травмой при поступлении дополнительное выполнение в диагностических целях КТ головного мозга и спиральной компьютерной томографии шеи; КТ живота компьютерная томография органов брюшной полости,компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; КТ органов таза у женщин/мужчин; КТ пространства, компьютерная томография костей таза, компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией.реконструкцией, компьютерная томография головного мозга, спиральная компьютерная томография шеи.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов пациентам с множественными переломами ребер, сопровождающихся сопровождающимися парадоксальным дыханием и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточностью (SpO2 (РаСО2>50 мм рт. ст., SpO2 < 90%), а также напряженном пневмотораксе при наличии напряженного пневмоторакса перед переводом на ИВЛ проводить пункцию или дренирование производить декомпрессию плевральной полости.полости путем ее дренирования.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять выполнить обзорную рентгенографию легких груди в нескольких прямой и боковой в проекциях или КТ компьютерную томографию органов грудной полости, полости (рентгенография пораженной части костного скелета, рентгенография мягких тканей грудной стенки, прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгенография легких), а также торакоцентез и/или дренирование плевральной полости у всех пациентов всем пациентам с целью окончательной диагностики пневмоторакса.

3. Лечение

Рекомендуется проведение пациентам антибиотикопрофилактики при установке плеврального дренажа цефалоспоринами первого — второго поколения длительностью не более 24 часов для снижения частоты инфекционных осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с болевым синдромом, связанным с неконсолидированными переломами ребер, выполнение хирургического лечения (остеосинтеза) с целью улучшения качества жизни.

5. Профилактика

Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, назначать следующие меры по профилактике повторной перфорации и иных осложнений:

2.5 Иные исследования

• острое почечное повреждение (мочевина > 20 ммоль/л, креатинин > 200 мкмоль/л).

3. Лечение

3. ЧМТ (уровень сознания — кома).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с переломами задних отделов ребер, расположенных в труднодоступных анатомических зонах, применять технологию интрамедуллярной фиксации.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов при выполнении остеосинтеза ребер использование видеоторакоскопии для контроля внутриплевральных повреждений и стабильности гемостаза.

3. Лечение

Рекомендуется для пациентов со свернувшимся гемотораксом, не переносящих хирургического лечения, проведение внутриплевральной фибринолитической терапии.

5. Профилактика

• при продолжающейся дисфагии — диагностическая фиброгастроскопия.