Что изменилось в клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у взрослых»

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с выявленными клинически значимыми бактериальными возбудителями из респираторных образцов (мокрота, ТА, плевральная жидкость, БАЛ) и крови рекомендуется определение их чувствительности к АБ с целью коррекции/деэскалации АБТ.

2.3 Лабораторные исследования

- A26.09.084 Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппы В.

3. Лечение

8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза.

3. Лечение

- количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии (определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) Streptococcus pneumoniae и возбудителя легионеллеза (legionella/pneumophila) (Legionella pneumophila) в моче) моче с целью этиологической верификации ВП и назначения стартовой этиотропной АБТ.

3. Лечение

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролина фосамил** фосамил**, цефтобипрол медокарил и эртапенем**.

2.5 Иные исследования

Видеотрахеобронхоскопию рекомендовано использовать как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследовнию инваливзых инвазивных респираторных образцов (БАЛ, образец, полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии).

3. Лечение

Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**) фосамил**, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива).

3. Лечение

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация одного из препаратов: пиперациллин+тазобактам, цефепим**, цефтобипрол медокарил, имипенем+циластатин**, меропенем** с ципрофлоксацином** или левофлоксацином** (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина**.

2.3 Лабораторные исследования

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы аланинамино-трансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.

3. Лечение

АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ; ЛФ (таблица 8); при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС.

2.3 Лабораторные исследования

Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, мета болических метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки.

3. Лечение

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования MRSA в случае назначения амоксициллина+клавулановой кислоты**, ампициллина+сульбактама**, цефотаксима** или цефтриаксона** дополнительно к стандартной АБТ рекомендуется назначение линезолида** или ванкомицина**, либо комбинация цефтаролина фосамила** или цефтобипрол медокарила с макролидом или РХ.

3. Лечение

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении бета-лактамных АБП: пенициллинов и/или других бета-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролину фосамилу**; фосамилу** или цефтобипрол медокарилу; цефотаксим** и цефтриаксон** рекомендуется использовать в максимальных суточных дозах.

3. Лечение

Для стартовой АБТ ТВП рекомендуется назначать комбинацию АБП системного действия с целью улучшения прогноза заболеванияАБП.заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений.осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.

3. Лечение

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+ сульбактам**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ).(РХ), цефподоксим или цефдиторен.

2.3 Лабораторные исследования

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) для на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы –для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с ВП и подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной клетки плевральной полости для верификации данного осложнения и определения показаний к торакоцентезу.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП.ВП, в том числе с использованием исскуственного интелекта.

3. Лечение

При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола** или нестероидных противовоспалительных и НПВС (ибупрофен** противоревматических препаратов (НПВП) - ибупрофен** и др.) др. с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов.

2.3 Лабораторные исследования

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.

2.3 Лабораторные исследования

При ВП не рекомендуется рутинное использование методов идентификации M. pneumoniae, C. pneumoniae, редких трудно-/некультивируемых бактериальных возбудителей для рутинной диагностики.

3. Лечение

Рутинное назначение филграстима и молграмостима гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (ГКСФ/ГМКСФ) при ТВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется.

3. Лечение

Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов (гепарин натрия**(B01AB040) и его производные, например эноксапарин натрия**, далтепарин натрия**) с целью снижения риска системных тромбоэмболий.

2.3 Лабораторные исследования

При ВП не рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование инвазивных респираторных образцов – бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы), а также исследование биоптатов, полученных путем «защищенной» браш-биопсии для рутинной диагностики.

2.3 Лабораторные исследования

Всем госпитализированным пациентам с ВП при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ТВП рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование двух образцов венозной крови на стерильность с целью выявления бактериемии.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ТВП во время эпидемии в стране или регионе, наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется исследование респираторного образца (предпочтительно мокрота или ТА, при невозможности - респираторный мазок) на вирусы гриппа и другие респираторные вирусы, включая SARS-CoV-2 с целью выбора оптимального режима антимикробной терапии – определение РНК вирусов гриппа методом ПЦР, молекулярно-биологические исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки, ротоглотки, иммунохроматографические экспресс-исследования.

3. Лечение

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза.

3. Лечение

стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

5. Профилактика

Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ 13**, а затем (через 12 мес.) ППСВ 23** с последующей ревакцинацией ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики.

5. Профилактика

Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ 23** однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики.

5. Профилактика

Пациентам > 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций, рекомендуется ревакцинация ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики.