Что изменилось в клинических рекомендациях «Хроническая обструктивная болезнь легких»

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать модифицированную шкалу mMRC (приложение Г1) для оценки выраженности одышки и определения категории (A, B, E). (приложение Г1).

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута для выявления профессиональных факторов риска и профессиональной ХОБЛ.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения.

2.5 Иные исследования

Проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не рекомендуется.

3. Лечение

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид**, гликопиррония бромид+индакатерол**, олодатерол+тиотропия бромид**, аклидиния бромид+формотерол**.

3. Лечение

При наличии показаний для назначения ИГКС рекомендуется отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА, доказавшие преимущества по сравнению с ИГКС/ДДБА.

3. Лечение

Рекомендуется тройная терапия в едином ингаляторе пациентам с сохраняющимся высоким риском обострений она на предшествующей терапии (ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА), так продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшение функциональных показателей и снижение выраженности симптомов в сравнении, как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА.

3. Лечение

Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях.

3. Лечение

Рекомендуется применение #дупилумаба** у пациентов с ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл. Препарат вводили подкожно 300 мг один раз в две недели. Продемонстрированы результаты исследования, которые показали менее частые обострения, лучшую легочную функцию и качество жизни, менее выраженные респираторные симптомы по сравнению с контрольной группой.

3. Лечение

Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симптомами (mMRС ≥2 или САТ ≥10) независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года сразу после установления диагноза ХОБЛ, либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физических нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД (приложение Б).

3. Лечение

Рекомендуется тройная терапия при ХОБЛ следующим пациентам (приложение Б):

3. Лечение

- при сочетании ХОБЛ и БА.

3. Лечение

- провести деэскалацию терапии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА: при уровне эозинофилов <100 кл/мкл и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС (отмена ИГКС и продолжение терапии ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии).

3. Лечение

Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный (код НМУ – B01.037.001) или врача-терапевта (код НМУ – B01.047.001).

3. Лечение

Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый (код НМУ – В03.016.003).

3. Лечение

Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить рентгенография легких (код НМУ – А06.09.007).

3. Лечение

- РаО2 ≤60 мм.рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм.рт.ст. (при возможности определения), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

3. Лечение

Проведение пульсоксиметрии рекомендовано пациентам для оценки необходимости дополнительной кислородотерапии.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута с установлением документально подтвержденного факта работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей с превышением ПДК, достаточного стажа работы в указанных условиях у пациентов с ХОБЛ при подозрении на профессиональную этиологию.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется оценка клинических признаков обратимости и вариабельности бронхообструкции, таких как приступы экспираторного удушья, приступы кашля, для своевременной диагностики коморбидной бронхиальной астмы.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется проведение ранней диагностики работающим в условиях воздействия промышленного аэрозоля с участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время проведения периодических медицинских осмотров с целью своевременного начала проведения профилактических и лечебных мероприятий.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется пациенту с установленным диагнозом профессиональная ХОБЛ прекратить работу в условиях экспозиции промаэрозолей при установлении достоверного диагноза ПХОБЛ.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется больным профессиональной ХОБЛ при сухом, навязчивом кашле назначить муколитические препараты–(R05CB) ацетилцистеин** (R05CB01), карбоцистеин (R05CB03).

3. Лечение

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБА – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б).

3. Лечение

Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (см. Приложение Г5) (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% <15% от должных, ≥ 3 ≥3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥ 35 ≥35 мм рт.ст.).рт.ст., возраст пациента до 60 лет.

3. Лечение

Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. мм.рт.ст. и SaO2 SрO2 88-92%.

3. Лечение

При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки.стенки, виброакустическую терапию.

3. Лечение

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ НИВЛ не приводит к улучшению состояния.

3. Лечение

При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ <100 кл/мкл) и/или истории БА БА, или при рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), (ИГКС/ДДАХ/ДДБА), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, #ацетилцистеин**400 или Ацетилцистеин** 600 или 1200 мг/сут, #азитромицин** 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др. – приложение Б).др.).

3. Лечение

При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 > 60 мм рт. >60 мм.рт. ст. и SaO2 > 90%.SрO2 >90%.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.

2.5 Иные исследования

При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии.полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга.

3. Лечение

Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли; - Наличие одного из следующих показателей: PaCO2 > 55 мм рт.ст., >55 мм.рт.ст., PaCO2 50-54 мм рт.ст. мм.рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SaO2 < 88% (SрO2 <88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм рт.ст. мм.рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).

3. Лечение

Пациентам с ХОБЛ с сохранной со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС.

3. Лечение

Назначение #ацетилцистеина** 400 или 600 мг/сут мг-1200 мг/сут, эрдостеина 600 мг/сутки и #карбоцистеина карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.

3. Лечение

Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.

3. Лечение

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА, АТХ селективные бета2-адреномиметики): (ДДБА): формотерол**, индакатерол**, (Таблица 7).

3. Лечение

Всем Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных (H02AB) или ингаляционных ГКС.ГКС (R03BA).

2.5 Иные исследования

Рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина активности альфа-1-антитрипсина в крови (номенклатурный код: A09.05.073) пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких.

3. Лечение

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - – КДБА (сальбутамол**, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид **)бромид**), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ.

3. Лечение

При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата.препарата, что не проводится во врачебной практике.

2.4 Инструментальные исследования

Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у всех пациентов с подозрением на ХОБЛ и со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии.

3. Лечение

Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГКС/ДДБА.ДДАХ/ДДБА.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам У всех пациентов с подохрением на ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение КТВР органов грудной клетки полости (том числе с использованием искусственного интеллекта) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов.

3. Лечение

Теофиллин рекомендуется Возможно назначение теофиллина для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами.

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока (Рис.1).(Рис.3).

2.5 Иные исследования

При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) кортикостероидами (R03BA), например будесонидом** (R03BA02), рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА.

3. Лечение

Объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДДБА) не рекомендуется уменьшать (в отсутствие (при отсутствии НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов.

2. Диагностика

Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования обследования, данных компьютерной томографии органов грудной полости (A06.09.005) и исключения других заболеваний.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в легких (код НМУ – А06.09.007)в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.

3. Лечение

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты.

3. Лечение

Стартовая монотерапия одним бронхолитиком (препаратом для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными не выраженными симптомами (mMRC<2 (mMRC <2 или САТ<10), САТ <10), при отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествующего года, а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации.комбинации (приложение Б).

2.5 Иные исследования

При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез.

2.4 Инструментальные исследования

Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки полости для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ.ХОБЛ в том числе с использованием искусственного интеллекта.

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4).А3).

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы.

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний.заболеваний, повышающих риск обострений и летальности ХОБЛ.

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять индекс курящего человека.человека для количественной оценки фактора риска.

3. Лечение

Частота дыхания > 35/мин; рН артериальной крови < 7,25; РаО2 < 45 мм рт.ст., <45 мм.рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

3. Лечение

В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического общего (клинического) анализа крови, определение крови развернутого, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотки крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определнием концентрации Д-димера в крови (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов прицельной рентгенографииорганов грудной клетки, а также электрокардиография.такж регистрация электрокардиографии.

3. Лечение

РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH < 7,35; - PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.<200 мм.рт.ст.

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT для альтернативной оценки одышки и определения категории (A, B, E) (приложение Г2).

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ.ХОБЛ для оценки риска будущих обострений и определения категории (A, B, E).

3. Лечение

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ предлагается использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови). Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.≥40 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen.

3. Лечение

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.

3. Лечение

- тиотропия бромид**,

3. Лечение

Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз.

3. Лечение

У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛП в комплекте с ингалятором.

2.1 Жалобы и анамнез

Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1).

3. Лечение

Комбинацию ИГКС/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл).

3. Лечение

Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБА.

3. Лечение

При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.

3. Лечение

При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии – перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА (приложение Б).

3. Лечение

При повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов, получающих монокомпонентную бронходилатацию, объем терапии рекомендуется увеличить до двойной комбинации ДДАХ/ДДБА либо ИГКС/ДДБА.

3. Лечение

Рекомендуется перевод пациента на тройную терапию (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) при недостаточной эффективности комбинации ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ у пациентов с учетом уровня эозинофилии и\или анамнеза БА (приложение Б).

3. Лечение

У пациентов с ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.

3. Лечение

У пациентов без повторных обострений с ОФВ1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев.

3. Лечение

Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

3. Лечение

При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин **, кларитромицин **) и цефалоспоринов III поколения (Таблица 10).

3. Лечение

В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин ** или моксифлоксацин **).

3. Лечение

При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин ** и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники

Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора (сальбутамола) коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост – 200 мл и более.