Что изменилось в клинических рекомендациях «Кистозный фиброз (муковисцидоз)»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования для идентификации мутаций гена МВТР (CFTR) (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови, комплекс исследований для диагностики муковисцидоза) по показаниям:

2.3 Лабораторные исследования

9) Супружеским парам с высоким генетическим риском МВ, желающим пройти ЭКО-ПГТ МВ для предотвращения рождения ребенка с МВ (при отсутствии противопоказаний и ограничений).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с муковисцидозом (или с подозрением на муковисцидоз) микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты или трахеального аспирата), или, в случае отсутствия отделения мокроты и у пациентов младшей возрастной группы - орофарингеального мазка и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для идентификации патогена/-ов и определения чувствительности выделенной микрофлоры (Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и/или Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с использованием автоматизированного оборудования и/ или Микробиологическое исследование мокроты на облигатные анаэробные микроорганизмы и/или Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на облигатные анаэробные микроорганизмы с использованием автоматизированного оборудования и/или Микробиологическое исследование мокроты на неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы методом времяпролетной масс-спектрометрии с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией Микробиологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на неферментирующие грамотрицательные и/или Микробиологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы методом времяпролетной масс-спектрометрии с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией и/или Микробиологическое исследование мазка слизистой носоглотки на неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы методом времяпролетной масс-спектрометрии с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией и/или Определение ДНК неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов в мазке слизистой носоглотки методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и/или Определение ДНК неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов в мокроте методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и/ или Определение ДНК неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и/или Идентификация культур (колоний) микроорганизмов, выделенных из мокроты методом масс-спектрометрии и/или Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) и/или Идентификация культур (колоний) микроорганизмов, выделенных из мазка слизистой слизистой задней стенки глотки методом масс-спектрометрии и/или Микробиологическое исследование мазка с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и/или Микробиологическое (культуральное) исследование мазка с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с использованием автоматизированного оборудования и/или Микробиологическое исследование мазка с миндалин и задней стенки глотки на грибы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется применение форсколинового теста на кишечных органоидах, полученных от пациента в результате биопсии прямой кишки с целью определения показаний к таргетной терапии:

2.3 Лабораторные исследования

o Всем пациентам - носителям комплексных аллелей для выяснения чувствительности к ивакафтору + лумакафтору и ивакафтору + элексакафтору + тезакафтору и ивакафтору.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять контрольную КТ органов грудной полости с целью оценки эффективности таргетной терапии, в среднем, через 12 месяцев с момента старта терапии вне острых респираторных заболеваний во избежание «островоспалительных артефактов. При проведении таргетной терапии отмечается обратное развитие структурных изменений у детей и взрослых.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение контрольной КТ ОНП с целью оценки эффективности таргетной терапи, в среднем, через 12 месяцев с момента старта терапии вне острых респираторных заболеваний во избежание «островоспалительных артефактов».

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано дополнительно к проведению эластометрии печени пациентам с МВ определение отношения уровня АСТ к тромбоцитам [APRI]: значение ≥0,545 является пороговым для продвинутых стадий фиброза (F3–F4) с целью более точной диагностики степени цирроза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение трахеобронхоскопии пациентам с муковисцидозом:

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано селективное (при возможности) Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра в комплексной оценке нутритивного статуса у пациентов с МВ.

2.5 Иные исследования

Рекомендуются первичные консультации врачей и иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего паллиативную специализированную медицинскую помощь детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом) (Прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный/ Прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи повторный и др.), при наличии показаний, для определения объема необходимой паллиативной медицинской помощи.

2.5 Иные исследования

Рекомендуются повторные консультации врачей и иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего паллиативную специализированную медицинскую помощь детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом) (Прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный/ Прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи повторный и др.), при наличии показаний, для определения объема необходимой паллиативной медицинской помощи и оценки ее эффективности.

3. Лечение

возможна комбинация с ципрофлоксацином** (табл.13) в течение 3-х недель.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с МВ при первом высеве Achromobacter spp. или при обострении бронхолегочного процесса, связанном с Achromobacter spp. внутривенное введение комбинации двух антибиотиков различных классов курсом 14–21 день с целью эрадикации возбудителя:

3. Лечение

Рекомендовано при хронической инфекции Achromobacter spp. у пациентов с МВ применять длительно ингаляции (информация о препаратах – табл.16):

3. Лечение

Курсы рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес., при необходимости – чаще.

3. Лечение

Рекомендовано в случае обнаружения НТМБ в диагностическом материале проведение приема (осмотра, консультации) врача-фтизиатра или врача-пульмонолога/врача-педиатра первичные/повторные, имеющего опыт лечения микобактериозов и назначение схемы препаратов, контроля эффективности лечения (препараты и НР представлены в табл. 17 и 18).

3. Лечение

Рекомендуется при назначении лечения пациентам с микобактериозом применять персонализированный подход с учетом:

3. Лечение

Рекомендуется критериями эффективного лечения микобактериоза и завершения интенсивной фазы считать: исчезновение клинических проявлений заболевания и/или выраженную рентгенологическую динамику через 3 месяца (рассасывание инфильтративных изменений и очагов, закрытие каверн); прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и/или культурального исследования диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки) на НТМБ.

3. Лечение

Не рекомендуется считать критерием неэффективного лечения микобактериоза обнаружение КУМ, ДНК НТМБ, выявление роста культуры НТМБ в образцах диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки) при проведении динамического микробиологического мониторинга, если отсутствуют клинические проявления и отмечена положительная рентгенологическая динамика воспалительного процесса в легких.

3. Лечение

Рекомендуется в фазу продолжения лечения микробиологическое исследование диагностического материала проводить с интервалом 2 мес. до окончания лечения.

3. Лечение

После завершения лечения микобактериоза рекомендуется постоянное наблюдение за состоянием пациента и регулярное, не реже чем 1 раз в 6 месяцев микробиологическое исследование на наличие или отсутствие НТМБ в диагностическом материале.

3. Лечение

Не рекомендуется считать рецидивом микобактериоза – обнаружение в диагностическом материале НТМБ, при отсутствии клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания с целью избегания нерациональной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с микобактериозом, вызванным МАС (Mycobacterium avium complex) проводить двухфазное лечение – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой продолжения лечения с целью прекращения размножения микобактерий и предотвращения развития лекарственной устойчивости, рассасывания очаговых и инфильтративных изменений, закрытия полостей распада в легких; а также восстановления функциональных возможностей организма (табл. 20,17).

3. Лечение

В случае с чувствительной к #кларитромицину** формой поражения нетуберкулезными микобактериями легких (НТМБ) группы MAC рекомендовано применять лекарственную схему лечения на основе ежедневного перорального приема макролида (предпочтительно #азитромицина**), #рифампицина** и #этамбутола** (табл. 17).

3. Лечение

Категорически не рекомендуется применение монотерапии любым противомикробным средством системного действия при лечении микобактериозов группы MAC пациентов с МВ с целью профилактики развития резистентности.

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное использование ингибиторов протонного насоса (ИПН) с целью повышения эффективности ферментов.

3. Лечение

o Компенсированный метаболический и волемический статус.

3. Лечение

Рекомендуется применение препарата ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор с целью патогенетического лечения, повышения количества активного белка CFTR на поверхности клеток экзокринных желёз, повышения лёгочной функции, снижения частоты лёгочных обострений и замедления прогрессирования заболевания у пациентов с муковисцидозом, отвечающих следующим условиям:

3. Лечение

Рекомендован персонализированный подход для применения таргетной терапии пациентам с МВ после проведения трансплантации солидных органов с лечебной целью с учетом текущего статуса пациента.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с МВ, получающим таргетную терапию ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и такролимус** после трансплантации органов проведение:

3. Лечение

Рекомендовано при токсическом воздействии такролимуса**

3. Лечение

Рекомендовано проведение пациентвм с МВ, получающим таргетную терапию, проведение мониторинга безопасности с целью оценки возможности продолжения лечения, своевременной фиксации НР и принятия соответствующих выявленным изменениям мер (табл.26) [315, https://grls.minzdrav.gov.ru].

3. Лечение

При повышении уровня билирубина (Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови) во время терапии препаратом ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования в гене UTG1A1 для подтверждения синдрома Жильбера и контроль уровня билирубина (Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови) с целью определения необходимости коррекции дозы препарата.

3. Лечение

При повышении уровня АЛТ, АСТ во время терапии препаратами ивакафтор + лумакафтор** и ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор рекомендовано, при возможности, определение генотипа - медленного метаболизатора лекарственных средств с помощью молекулярно-генетической диагностики в генах ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4).

3. Лечение

Рекомендовано младенцам, рожденным от матерей с МВ, получавших во время беременности патогенетическую (таргетную) терапию ((ивакафтор + лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.)), проводить особое наблюдение, включая мониторинг печеночной функции (определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови) и прием (осмотр, консультация) врача офтальмолога первичные и повторные в связи с тем, что данный вид лечения, проводимый беременной пациентке с МВ может помочь предотвратить или замедлить прогрессирование повреждения поджелудочной железы внутриутробно у ребенка с МВ и приводить к ложноотрицательным результатам неонатального скрининга, при этом у ребенка могут развиваться НР на таргетную терапию, получаемую матерью (Приложение А3.10).

3. Лечение

Рекомендовано назначать таргетную терапию (ивакафтор + лумакафтор** или ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор)

3. Лечение

В случае наличия в генотипе пациента двух патогенных вариантов гена CFTR, не указанных в инструкции по применению препарата, при положительном эффекте применения таргетной терапии (ивакафтор+лумакафтор** или ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор), подтвержденном в динамике результатами потовой пробы и/или теста определения разности кишечных потенциалов на биоптатах прямой кишки пациента.

3. Лечение

Рекомендован скрининг на депрессию и тревогу для всех лиц с МВ, начиная с 12-летнего возраста, с использованием шкал PHQ-9 (Приложение Г4) и GAD-7 (Приложение Г5), при инициации таргетной терапии и динамическом наблюдении с целью своевременного выявления и лечения данных состояний.

3. Лечение

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-психиатра пациентам с МВ с повышенными баллами по результатам скрининга на депрессию и тревогу с целью уточнения диагноза и терапии.

3. Лечение

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-психиатра для пациентов с муковисцидозом при инициации/смене таргетной терапии и при динамическом наблюдении с целью своевременной диагностики депрессии и/или тревоги в случае, если лицо, осуществляющее уход, и/или пациент, и/или медицинский специалист сообщают о возможных симптомах депрессии или тревоги.

3. Лечение

Рекомендовано для пациентов с МВ на таргетной терапии с диагностированной депрессией и/или тревогой, с целью лечения депрессии и/или тревоги, динамическое наблюдение врача-психиатра и терапия диагностированных состояний в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с депрессией/тревогой.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть назначение кортикостероидов системного действия при:

3. Лечение

o аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБЛА).

3. Лечение

Рекомендовано назначение макролидов (#Кларитромицин**, #Азитромицин**) пациентам с МВ и хронической синегнойной инфекцией в качестве противовоспалительных ЛС с целью замедления прогрессирования снижения легочной функции:

3. Лечение

Рекомендовано селективное применение таргетной терапии (#ивакафтор + лумакафтор**/#ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор) для лечения тяжелых и сложных респираторных инфекций у носителей патогенных вариантов гена CFTR с целью достижения наилучших результатов терапии.

3. Лечение

Рекомендовано селективное применение таргетной терапии (#ивакафтор + лумакафтор**/#ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор) у пациентов – носителей патогенных вариантов, связанных с CFTR-ассоциированным панкреатитом для предупреждения обострения панкреатита в дозировках согласно Инструкциям.

3. Лечение

Рекомендуется при возможности проводить мониторинг уровня жирорастворимых витаминов (A, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови E, K) в крови 2 раза в год с решением вопроса о целесообразности их применения в связи с возможностью гипервитаминоза.

3. Лечение

Рекомендовано применение «агрессивных» методов нутритивной поддержки при:

3. Лечение

На основании критериев Чайлд–Пью и оценки степени портальной гипертензии (включая данные инструментальных исследований, таких как эластометрия печени и отношение уровня АСТ к тромбоцитам [APRI]) рекомендовано более раннее рассмотрение вопроса о трансплантации печени у пациентов, находящихся на стадии В или имеющих выраженные признаки портальной гипертензии даже при сохранной функции печени, а не только у пациентов стадии С для снижения рисков осложнений и улучшения долгосрочного прогноза.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с МВ и микобактериозом выполнить оперативный этап лечения при неэффективности антимикробной терапии: прогрессирование воспаления с образованием полостей распада, развитие осложнений микобактериоза (кровохарканье, рецидивирующие инфекции респираторного тракта, присоединение аспергиллеза и т.д.).

3. Лечение

Рекомендуется оказание доступной паллиативной медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом), комплексно осуществляемой (согласно установленным врачебной комиссией медицинской организации медицинским показаниям) сотрудниками медицинских организаций и их подразделений, оказывающих паллиативную специализированную медицинскую помощь детям (Прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный/ Прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи повторный и др.), в регулярном взаимодействии с семьей для обеспечения потребностей детей и его законных представителей на различных этапах заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется всем детям с муковисцидозом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, проводить патронаж выездной патронажной бригадой отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям с целью оказания паллиативной специализированной медицинской помощи детям в амбулаторной форме.

3. Лечение

Рекомендуется включение плановой оценки боли согласно шкалам, соответствующим возрасту и уровню нервно-психического развития ребенка, детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом) для подбора обезболивания.

5. Профилактика

Рекомендованы следующие меры для профилактики Псевдо-Барттер синдрома:

5. Профилактика

Рекомендована вакцинация против коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19) взрослым пациентам с муковисцидозом с целью профилактики данной инфекции, предупреждения тяжелого течения и осложнений.

5. Профилактика

Рекомендовано при выявлении носителей патогенных вариантов CFTR их дальнейшее динамическое наблюдение в медицинских организациях, где оказывается помощь пациентам с МВ с проведением регулярного обследования и, при необходимости, лечения (табл. 35).

5. Профилактика

Рекомендовано избегать табакокурения носителям патогенных вариантов гена CFTR вследствие того, что табачный дым снижает активность канала CFTR и носители МВ могут подвергаться более высокому риску его неблагоприятного влияния.

5. Профилактика

Рекомендовано избегать избыточного употребления алкоголя носителям патогенных вариантов гена CFTR с целью профилактики панкреатита.

6. Организация оказания медицинской помощи

Не рекомендуется использовать предметы, которые нельзя обработать после посещения Центра муковисицидоза (мягкие игрушки и пр.).

6. Организация оказания медицинской помощи

Не рекомендуется принимать пищу, находясь в общей зоне ожидания приема (допускается кормление грудью).

3. Лечение

Недостаточность питания рекомендуется диагностировать, если процент соответствия массы по росту и полу или массо-ростовой индекс (МРИ), фактическая масса/идеальная масса по росту и полу х 100% меньше 90% у пациентов детского возраста, а у подростков и взрослых - если ИМТ составляет менее 18,5кг/м2. Ведение пациентов с МВ осуществляют в зависимости от их физического статуса (табл.22). (табл.29). При показаниях Z-score по ИМТ от -1 до -2 следует диагностировать среднетяжелую недостаточность питания, а при >-2 при>-2 – тяжелую недостаточность питания.

3. Лечение

Рекомендована неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) при гиперкапнической дыхательной недостаточности у пациентов с МВ. Цель проведения НИВЛ - нормализация или улучшение газообмена. К положительным эффектам НИВЛ также можно отнести эффект улучшения дренажа мокроты за счет значительного улучшения коллатеральной вентиляции.

3. Лечение

o #Азитромицин** в дозе 250 мг (пациентам с весом менее 40 кг) и 500 мг (пациентам с весом 40 кг и более) через два дня на третий между приемами пищи. Длительность терапии индивидуальна у каждого больного.

2.3 Лабораторные исследования

При первичном выделении В. cepacia complex, Achromobacter spp., Ralstonia spp., Pandorea spp., Cupriavidus spp., Inquilinus spp., идентификацию spp. рекомендуется использовать масс-спектрометрию или молекулярно-генетические методы с целью диагностики наличия перечисленных микроорганизмов у пациента с МВ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в прямой проекции вертикальном положении пациентам с МВ и клиникой низкой обтурационной кишечной непроходимости с целью оценки состояния органов брюшной полости.

3. Лечение

o #Кларитромицин** в дозе 125 мг (пациентам с весом менее 40 кг) или 250 мг (пациентам с весом 40 кг и более) через день независимо от приема пищи.

3. Лечение

Колекальциферол**, в том числе, в виде капель для приема внутрь, рекомендован всем пациентам с МВ в качестве терапии недостаточности витамина D в виде приема один раз в день ежедневно или один раз в неделю (в эквивалентных дозах) для поддержания концентрации 25(ОН)D сыворотки не менее 30 нг/мл (75 нмоль/л) (табл.20).(табл. 22).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам мужского пола с муковисцидозом, имеющим азооспермию/криптозооспермию, проведение биопсии тестикул (биопсия яичка) (с 18-летнего возраста). При получении сперматозоидов, пригодных для оплодотворения, возможно их использование в процедурах ЭКО/ICSI (и криоконсервация при возможности и необходимости), при отсутствии сперматозоидов – рекомендовано использование донорских гамет в программах ВРТ для сохранения возможности деторождения.

3. Лечение

Пациенток, Пациенток с МВ, планирующих беременность, рекомендовано вести мультидисциплинарной командой специалистов в связи с тем, что беременность для пациенток с МВ является дополнительной нагрузкой при имеющемся хроническом заболевании, кроме того, необходимо тщательно подбирать лекарственные препараты для терапии МВ с учетом их эффективности для женщины и безопасности для плода.

3. Лечение

Рекомендовано соблюдение рекомендаций по питанию пациентов с муковисцидозом для пациентов с МЗСД. МАСД. Изменение потребления калорий, жиров, белков, углеводов или соли в результате диагностики диабета не допускается. Рекомендуется равномерное распределение углеводов в течение суток и замена рафинированных на защищенные с целью поддержания нутритивного статуса.

3. Лечение

Рекомендовано при выборе антибактериальных препаратов системного действия для терапии пациентов с муковисцидозом с высевом Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae применять ЛС в соответствии с чувствительностью с целью эрадикации причиннозначимого возбудителя (препараты, дозировки и кратность введения, представлены в таблицах 10,11).

3. Лечение

Терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО) у пациентов с муковисцидозом с целью восстановления пассажа кишечника – рекомендуется при отсутствии признаков кишечной непроходимости применение больших доз #ацетилцистеина** 600-1200мг\сутки, 600-1200 мг\сутки, лактулозы** от 5 до 45 мл в сутки в 3 приема в зависимости от возраста, обильное питье, гиперосмолярные растворы, нормализация режима и дозировки приема панкреатических ферментов.

3. Лечение

Для обеспечения повышенных энергетических потребностей калорийность суточного рациона пациентам с муковисцидозом рекомендуется рассчитывать не на фактический, а на долженствующий вес с учетом катаболических процессов при хроническом воспалении и исходя из дефицита массы тела (табл. 21).тела.

3. Лечение

Заместительную терапию панкреатическими ферментами (Панкреатин**), панкреатином**, (в виде минимикросфер, с рН-чувствительным покрытием без применения метакриловой кислоты с или без желатиновой капсулы) рекомендовано назначать всем пациентам, включая новорождённых с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкую концентрацию панкреатической эластазы-1 в кале (<200 мкг/г) при отсутствии противопоказаний. Цель вмешательства – коррекция внешнесекреторной панкреатической недостаточности (по клиническим показателям и отсутствие нейтрального жира в копрограмме).

3. Лечение

Прикорм рекомендуется вводить в 4–5 мес. (как и в популяции здоровых детей), а некоторым детям, при низкой прибавке в массе - раньше с целью коррекции данных нарушений (табл. 23).31).

3. Лечение

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) в настоящее время могут рассматриваться как альтернатива кортикостероидам для системного применения действия с противовоспалительной целью. Однако это касается только #ибупрофена**. Методика назначения: #ибупрофен** назначается в дозе 20-30 мг на 1 кг массы тела дважды в день детям в возрасте от 6 лет. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1,2 г. Максимальная суточная доза для детей и подростков в возрасте от 12 до 17 лет – 1 г.

3. Лечение

Рекомендуется #ацетилцистеин** в дозе 1200 мг в сутки у пациентов старше 12 лет и 600 мг в сутки у детей младше 12 лет в 2 приёма внутрь непрерывно с первого дня применения #амикацина** в течение всего курса применения и 7 дней после его окончания (минимум 6 недель) для снижения ототоксичности. Препарат имеет отчетливый слухосохраняющий кохлеопротективный эффект при аминогликозд-связанной аминогликозид-связанной потере слуха, понижает риск ототоксичности на 80% и предупреждает развитие антибиотикорезистентности, является антиоксидантом.

3. Лечение

Рекомендуется одновременное назначение 2–3 противомикробных препаратов системного действия из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости P.aeruginosa и способствует достижению максимального клинического эффекта (эрадикации P. aeruginosa) (табл.13).

3. Лечение

Рекомендовано в качестве гемостатической терапии пациентам с кровохарканьем применять этамзилат** (внутривенно или внутрь) и/или ингибиторы фибринолиза: антифибринолитические средства: аминокапроновая кислота** и транексамовая кислота**. При неэффективности вышеперечисленных препаратов рекомендовано применение препаратов крови: свежезамороженная плазма, Фактор свертывания крови VIII**, факторы свертывания крови (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**, Эптаког альфа (активированный)**).

3. Лечение

Рекомендовано проведение кислородотерапии оксигенотерапии при PaO2 <55 мм рт.ст. в покое, или при PaO2 <60 мм.рт.ст. мм рт.ст. в покое, но при наличии отеков, полицитемии, легочной гипертензии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование уровня глюкозы в крови всем пациентам с МВ 1 раз в 6 мес. с целью контроля эндокринной функции поджелудочной железы, своевременной диагностики МЗСД.МАСД.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение электрокардиографии пациентам с муковисцидозом при Псевдо-Барттер синдроме с целью контроля влияния электролитных нарушений на сердечную деятельность, перед началом терапии ингибиторами протонного насоса, препаратами против лекарственной терапией НТМБ, при длительном применении азитромицина** по другим показаниям, на фоне терапии высокими дозами селективных β2-адреномиметиков (2 недели) с целью оценки интервала QTQT.

3. Лечение

Рекомендуется эндоскопическое хирургическое лечение хронического риносинусита (ХРС) (Полисинусотомия с использованием видеоэндоскопических технологий) на фоне муковисцидоза при выраженном затруднении носового дыхания за счет назального полипоза и/или медиализации латеральной стенки полости носа; некупируемом консервативными методами обострении инфекционно-воспалительного процесса в ОНП, который рассматривается в качестве важной причины контаминации бронхолегочной системы; развитии синусогенных орбитальных и/или внутричерепных осложнений; необходимости санации полости носа и ОНП перед трансплантацией легких.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) всем пациентам при первичной диагностике МВ, и при наличии цирроза печени 1 раз в 6-3 мес. мес., по показаниям чаще, с целью контроля белковосинтетической функции печени и своевременного предотвращения геморрагических осложнений.

3. Лечение

Рекомендовано адекватное (в полном объеме) лечение муковисцидоза у пациенток с МВ и беременностью, что является основным методом профилактики осложненного течения беременности и лечения фетоплацентарной недостаточности.

3. Лечение

Беременным с МВ рекомендовано плановое родоразрешение (програмированные (программированные роды) вследствие наличия тяжелого экстрагенитального заболевания, обуславливающего риск развития осложнений и возникновения необходимости экстренного оказания акушерских пособий.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам мужского пола в возрасте с 15 лет с муковисцидозом без азооспермии/криптозооспермии криоконсервация сперматозоидов (по возможности ранняя) (Криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов)) для последующего их использования в программах ЭКО/ICSI для возможности деторождения, в частности у носителей патогенного варианта 3849+10kbC>T 3849 + 10kbC>T в гене CFTR.

3. Лечение

Рекомендованная цель нутритивной поддержки при МВ - обеспечить физическое развитие пациента согласно возрастным нормам (достижение оказателей показателей физического развития в границе 25-75 перцентиль после коррекции нутритивного статуса, рекомендуемая цель - 50 перцентиль), перцентиль или 0 SD), Для взрослых - целевой ИМТ = 21 кг/м2 у женщин и 22 кг/м2 у мужчин и прирост % мышечной массы.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня буферных веществ в крови), уровней натрия и калия при подозрении на синдром Псевдо-Барттер Псевдо-Барттера у пациентов с МВ и при контроле терапии синдрома Псевдо-Барттер.Псевдо-Барттера.

3. Лечение

Всем пациентам с МВ рекомендовано дополнительное введение препаратов кальция: с целью профилактики недостаточности кальция в организме и остеопенических состяний.состояний.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано всем пациентам мужского пола в возрасте старше 15 лет с муковисцидозом проведение гормонального исследования – определение уровня общего тестостерона в крови и стероидсвязывающего глобулина (исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови) в сыворотке крови с целью диагностики гипогонадизма.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение компьютерной томографии КТ ОНП (конусно-лучевая или мультиспиральная) или МРТ ОНП при первичной оценке патологического процесса в околоносовых пазухах и при подготовке к каждому ринохирургическому вмешательству.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проводить мониторинг уровней жирорастворимых витаминов (A, E, K) и витамина В12 в сыворотке крови всем пациентам с МВ, по показаниям с целью своевременного выявления их недостаточности и адекватной коррекции терапии (Табл. 9, Приложение 7).А3.2).

3. Лечение

Рекомендовано лечение пациентов с МЗСД МАСД у специалистов многопрофильной команды, имеющей опыт работы с МЗСД, МАСД, и при этом поддерживать контакт и консультироваться со специалистами по муковисцидозу с целью эффективного ведения пациентов с учетом особенностей основного заболевания.

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с МВ рекомендовано ежегодное измерение исследование уровня 25-OH 25(ОН) витамина Д в крови, предпочтительнее летом и зимой, с целью своевременного выявления дефицита витамина D, подбора дозы витамина D и, соответственно, профилактики остеопороза.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано в качестве скрининга для своевременной диагностики МЗСД МАСД проведение орального перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ, (ПГТТ, проведение глюкозотолерантного теста) с нагрузкой глюкозой (1,75 г глюкозы/кг, не более 75 г), (точки контроля – натощак, через 60 минут, через 120 минут) всем детям старше 10 лет (по показаниям раньше) ежегодно в период клинической стабильности.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на мекониевый илеус рекомендуется УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для оценки скорости кровотока и индекс индекса резистентности на сосудах брыжейки в различных уровнях, определения наличие наличия и характер характера свободной жидкости в межпетлевом пространстве, латеральных каналах, малом тазу (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковая допплерография сосудов брыжейки, ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости, ультразвуковое исследование органов мошонки, ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)).

3. Лечение

При первичном высеве MRSA у нестабильных пациентов (при обострении хронического воспалительного процесса), рекомендуется проведение внутривенной или пероральной терапии в течение 2-х недель линезолидом** или тейкопланином, прочими антибиотиками, антибактериальными препаратами системного действия, активными в отношении MRSA (табл.12).

3. Лечение

При формировании сахарного диабета, ассоциированного с муковисцидозом (МЗСД (CFRD)), (МАСД), рекомендуется калорийность рациона и содержание жиров сохранять повышенным для восполнения повышенных нутритивных потребностей пациентов с МВ (см. раздел 3.1.6 «Терапия эндокринной недостаточности поджелудочной железы (МЗСД)»).(МАСД)»).

3. Лечение

Рекомендуется проведение мониторинга осложнений МЗСД МАСД согласно мониторингу других форм диабета для организации профилактических мероприятий.

3. Лечение

При проведении антибактериальной терапии (АБТ) бактериальной инфекции в бронхолегочной системе пациентам с муковисцидозом рекомендовано ориентироваться на чувствительность выделенного из бронхолегочной системы микроорганизма (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus aureus и Haemophilus infuenzae и др.) к антибактериальным препаратам с целью повышения эффективности лечения.

2.5 Иные исследования

Рекомендована Рекомендован пациентам мужского пола в возрасте с 15 лет консультация врача-уролога/врача - уролога-андролога прием (осмотр, консультация) врача-уролога/врача-уролога-андролога детского для оценки состояния репродуктивной системы и определения тактики дальнейшего наблюдения.

3. Лечение

При лечении МЗСД МАСД рекомендуется обучение самостоятельному уходу при диабете, инсулинотерапия и аэробная нагрузка не менее 150 мин в неделю с целью адекватного контроля МЗСД МАСД и предотвращения осложнений.

3. Лечение

Пациентам, получающим массивную антибактериальную терапию, а также повторные курсы антибиотиков, противомикробных препаратов системного действия, рекомендовано ввести адаптированную кисломолочную смесь или смесь, обогащенную пробиотиками, в количестве до 1/3 суточного объема кормления для поддержания нормальной микрофлоры кишечника.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение лабораторных исследований для диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза: аспергиллеза (АБЛА): уровень общего иммуноглобулина Е (IgE), специфические IgE и IgG к Aspergillus fumigates. fumigatus. При подозрении на ХАЛ – рекомендованы те же исследования и определение галактоманнана в крови БАЛ (метаболита Aspergillus fumigates) fumigatus) (определение метаболитов грибов).

3. Лечение

При первичном высеве MRSA у стабильных пациентов (вне обострения хронического воспалительного процесса) в качестве первой линии терапии при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение двух антибактериальных препаратов per os в течение 1-3 месяцев, 14-21 дня, чаще это комбинация рифампицина** с ко-тримоксазолом [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** или фузидовой кислотой или Сульфаметоксазол+Триметоприм** (табл.12).

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на синдром дистальной интестинальной обструкции рекомендуется УЗИ органов брюшной полости для оценки характера содержимого кишечника, преимущественно комплексное, ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), ультразвуковое определение жидкости в правых отделах брюшной полости. Определение полости (в т.ч., с определением наличия свободной жидкости в межпетлевом пространстве, пространстве латеральных каналах, малом тазу (ультразвуковое тазу), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое определение жидкости мошонки для оценки характера содержимого кишечника, преимущественно в правых отделах брюшной полости, ультразвуковое исследование органов мошонки, ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)).полости).

3. Лечение

После основного курса антибактериальной терапии рекомендовано назначать #Колистиметат натрия**(раствор натрия (раствор для ингаляций) (противопоказан детям до 6 мес.) на 3 месяца. Можно использовать #Сульфаметоксазол+Триметоприм** #Сульфаметоксазол + Триметоприм** (табл.16) в течение 1 месяца.

3. Лечение

- комбинация ингаляционного колистиметата натрия** натрия (1млн. ЕД (80 мг) х 2 раза в день у детей младше 8-10 лет, 2 млн. ЕД (160 мг) х 2 раза в день у пациентов 8-10 лет и старше) (для детей младше 6 лет назначать по решению врачебного консилиума) в течение 3-х месяцев в сочетании с ципрофлоксацином** (табл.13) per os из расчета 30-40 мг/кг/сутки в два приёма в течение от 3 недель до 3-х месяцев в зависимости от возраста.

3. Лечение

Всем детям с МВ рекомендовано подсаливание пищи с целью коррекции баланса хлора и натрия (табл. 24,25).(табл.32,33).

2.3 Лабораторные исследования

Использование гликированного гемоглобина (HbA1c) (Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови) в качестве скрининг-теста не рекомендуется в связи с недостаточной информативностью для пациентов с МВ по этим показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение тональной пороговой аудиометрии при субъективном снижении слуха и/или появлении ушного шума; до и после курса пациентам, получающим регулярные или длительные курсы терапии аминогликозидами; аминогликозидами (системными); при уже выявленной сенсоневральной тугоухости в связи с риском развития сенсоневральной тугоухости на фоне применения системной антибактериальной терапии препаратами аминогликозидного ряда, обладающими ототоксичностьюототоксичностью.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение всем пациентам с МВ биохимического анализа крови общетерапевтического (общий белок, альбумин, (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, крови (АСТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови, крови (АЛТ), определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, определение активности амилазы в крови, определение активности липазы в сыворотке крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня С-реактивного белка), ежегодно, 1 раз в 6 мес., по показаниям - чаще. Исследование проводится с целью контроля состояния печени, функции поджелудочной железы, электролитного обмена и хронического воспаления согласно показаниям (Табл. 10, раздел 6 «Организация оказания медицинской помощи»).(Приложение А3.2»).

3. Лечение

Рекомендовано при возникновении кровохарканья у пациентов с МВ на фоне манифестации обострения бронхолегочного процесса обязательное назначение антибиотиков.противомикробных препаратов системного действия.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с МВ и МЗСД МАСД проведение регулярного контроля углеводного обмена (определение (исследование уровня глюкозы в крови не менее 3 раз в день) с целью самостоятельного мониторирования состояния. Измерение Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови рекомендуется проводить ежеквартально с целью коррекции инсулинотерапии у пациентов с МВ и МЗСД.МАСД.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с МВ и НТБМ микобактериозом, вызванным представителями M.abscessus complex проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями M. abscessus complex – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения с целью эрадикации данного возбудителя.возбудителя (табл.17,19).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано всем пациентам мужского пола в возрасте старше 15 лет с муковисцидозом проведение спермограммы и молекулярно-генетического (анализ гена CFTR, (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови), если не был ранее выполнен) исследования с целью определения прогноза и тактики решения вопроса репродукции.

3. Лечение

Рекомендуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК) (противопоказание до 3 лет для капсул, нет противопоказаний для суспензии для приема внутрь) пациентам с МВ с целью предотвращения гепатобилиарной патологии и терапии имеющихся поражений печени печени, при наличии ЖКБ или угрозы ее развития при отсутствии медицинских противопоказаний.

3. Лечение

- ингаляции тобрамицина** в виде раствора 300 мг х 2 раза в день или в виде капсул с порошком для ингаляций (обе лекарственные формы противопоказаны для детей до 6 лет) 112 мг х 2 раза в день в течение 28 дней (УУР – А, УДД – 2), возможна комбинация с ципрофлоксацином** (табл.13) в течение 3-х недель.дней,

3. Лечение

Рекомендовано назначение ингаляционной бронхолитической терапии пациентам с МВ при наличии обратимой или частично обратимой бронхиальной обструкции (прирост уровня ОФВ1 после ингаляции бронхолитика препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитика) >15%) с целью улучшения эвакуации мокроты, перед применением ингаляцией антибактериальных препаратов, противомикробных препаратов системного действия (ингаляционных), гипертонического раствора натрия хлорида, хлорида**, перед кинезитерапией.кинезитерапией (Дыхательные упражнения дренирующие).

3. Лечение

Для определения риска рождения ребенка с муковисцидозом, рекомендовано провести генетическое исследование (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови) будущего отца ребенка, так как в случае выявления у него мутации в гене МВТР, CFTR, риск рождения больного ребенка составит 50%.

2.3 Лабораторные исследования

Для диагностики муковисцидоза рекомендуется проведение потовой пробы (исследование уровня хлоридов в поте, комплекс исследований для диагностики муковисцидоза). поте по методу Гибсона-Кука, или с помощью анализаторов проводимости пота ИВД (для in vitro диагностики), автоматических). Для установления диагноза необходимо получить как минимум 2 положительных результата. Потовая проба может быть проведена ребенку в возрасте 48 часов с весом не менее 2 кг.

3. Лечение

Всем пациентам с муковисцидозом в обязательном порядке рекомендовано проведение кинезитерапии (КНТ) по индивидуальной программе (методики (методика дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура) физкультура (дыхательные упражнения дренирующие, Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы)) с целью улучшения эвакуации мокроты.

5. Профилактика

Рекомендуется всем пациентам с муковисцидозом, планирующим деторождение, консультация прием (осмотр, консультация) врача-генетика и молекулярно-генетическое обследование супруги/супруга на носительство мутаций гена CFTR. CFTR (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови). В случае обнаружения патогенных вариантов рекомендуется преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-М) на МВ.МВ (Преимплантационная генетическая диагностика эмбриона).

3. Лечение

При беременности пациенткам с МВ рекомендовано максимально интенсифицировать применение муколитических препаратов и кинезитерапии (дыхательные упражнения дренирующие, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) для сохранения дренажных функций бронхиального дерева.

3. Лечение

Рекомендована антибактериальная терапия (плановые курсы АБП в виде ингаляций через небулайзер или совместно с таблетированными формами, или внутривенно) всем пациентам с легочными проявлениями МВ, у которых отмечается обострение МВ (включая обострения на фоне острой респираторной инфекции) или выявляются новые патогенные возбудители респираторной инфекции в количестве более 105 колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании (Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Определение чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных из мокроты, Определение чувствительности к противогрибковым препаратам грибов, выделенных из мокроты) с целью эрадикации причиннозначимых микроорганизмов.

3. Лечение

Рекомендовано применение антимикотических противогрибковых препаратов системного действия как этиотропной терапии при АБЛА и ХАЛ (табл.19).(табл. 21).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано для комплексной диагностики остеопороза и диагностики патологии почек пациентам с МВ определение исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня ионизированного кальция, кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня креатинина сыворотки в крови и клиренса креатинина (расчет по формуле Кокрофта-Голта), определение активности щелочной фосфатазы сыворотки в крови.

5. Профилактика

Своевременная диагностика муковисцидоза; Информирование родителей о симптомах ПБС; Контроль уровня электролитов крови особенно у детей раннего возраста; o Профилактическое назначение натрия из расчета 1-2 ммоль/кг/сут ммоль/кг/сут. в виде поваренной соли (1/5-1/6 чайной ложки примерно соответствует 15 ммоль NaCl), солевых растворов, предназначенных для пероральной регидратации.

3. Лечение

Рекомендуется диагностически значимыми критериями микобактериоза у пациентов с МВ считать: положительный мазок результат на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в материале из дыхательных путей, микроорганизмов (КУМ) при микроскопии препаратов с окраской по Цилю-Нильсену или люминесцентными красителями, обнаружение ДНК НТМБ методом ПЦР, наличие роста НТМБ или МБТ на питательных средах, средах и подтверждение одного и того же вида микобактерий как минимум из двух образцов, наличие результатов теста лекарственной чувствительности НТМБ, образцов диагностического материала, (Приказ Минздрава РФ России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». (Приложение 11) Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностики и лечении туберкулеза).

5. Профилактика

Рекомендована вакцинация против ротавирусной инфекции.инфекции с профилактической целью.

5. Профилактика

Рекомендована пассивная иммунизация Рекомендовано селективное по индивидуальным показаниям проведение пассивной иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РС) с целью предупреждения тяжелых форм острых бронхиолитов у детей с МВ.

3. Лечение

Рекомендуется лечить МЗСД МАСД у пациентов с МВ инсулинами, инсулинами (АТХ Инсулины и их аналоги), а не пероральными гипогликемическими препаратами группы «Гипогликемические препараты, кроме инсулинов» с целью оптимального контроля уровня глюкозы в крови.

2.4 Инструментальные исследования

Ректороманоскопия с биопсией прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий рекомендуется по показаниям пациентам с подозрением на МВ или для оценки эффективности таргетной терапии пациентам с МВ для проведения измерения разности кишечных потенциалов.

3. Лечение

Рекомендовано направить пациента с муковисцидозом в и выраженной портальной гипертензией (даже при относительно сохранной функции печени и до наступления терминальной стадии цирроза печени, но с относительно сохранной функцией внешнего дыхания к печени)к врачу-трансплантологу для оценки возможности и сроков проведения трансплантации печени.

3. Лечение

Категорически не рекомендуется применение монотерапии макролидами или иным антимикробным любым противомикробным средством системного действия при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы M. abscessus complex с целью предотвращения развития резистентности НТМБ.

3. Лечение

В ряде случаев при крайне тяжелом течении болезни (терапия сепация-синдрома) допустимо сочетание двух β-лактамных антибиотиков (внутривенно+внутривенно и внутривенно+ингаляционно) и применения сверхвысоких доз антибиотиков (по решению консилиума или врачебной комиссии). Имеется положительный опыт применения трех β-лактамных антибиотиков, включая два карбапенема. Целесообразна ротация и наращивание доз антибактериальных препаратов до стабилизации клинико-рентгенологической и лабораторной картины. Для детей старше 12 лет и взрослых рекомендовано ингаляционное применение #Тобрамицина** (в виде раствора или в виде капсул с порошком для ингаляций), а также #Меропенема** и #Цефтазидима**, предназначенных для внутривенного использования чередуя по 1 мес. в течении года или 6 раз в год (табл.15). Возможно ингаляционное применение #тиамфеникола глицината ацетилцистината (табл.15), (табл.15). Выбор ингаляционного антибиотика осуществляется в зависимости от клинической эффективности, переносимости и результат результата чувствительности в посеве мокроты.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам мужского пола с муковисцидозом при гипоплазии тестикул, гипогонадизме – наблюдение и обследование у врача-эндокринолога или врача-уролога/уролога-андролога врача-уролога/ детского уролога-андролога (Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный/Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный и Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный/Прием (осмотр, консультация) врача-детского уролога-андролога первичный и Прием (осмотр, консультация) врача-детского уролога-андролога повторный ) для выявления признаков эндокринных, андрологических нарушений и решения вопроса о необходимости гормональной коррекции.

3. Лечение

При АБЛА рекомендовано применение кортикостероидов для системного применения действия и противогрибковых лекарственных средств группы триазолов препаратов системного действия подгруппы «производные триазола и тетразола» (#вориконазол** и #итраконазол) (табл.19).(табл.21) с терапевтической целью.

3. Лечение

1 линия - Пиперациллин+Тазобактам/#Меропенем**/ #Сульфаметоксазол+Триметоприм** (табл.16); 2 линия –#Цефтазидим**, #Миноциклин, #Колистиметат натрия**, #Хлорамфеникол**; комбинированная терапия #Меропенем** и #Ципрофлоксацин** (Левофлоксацин**) (табл.16). o Альтернативная терапия: #Меропенем** + #Миноциклин\#Левофлоксацин** + #Хлорамфеникол**+ #Хлорамфеникол** + #Колистиметат натрия**(раствор натрия (раствор для ингаляций) (табл.16).

3. Лечение

Рекомендуются пациентам с муковисцидозом регулярные занятия лечебной физкультурой (Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях бронхолегочной системы, Механотерапия при заболеваниях бронхолегочной системы, Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболеваниях бронхолегочной системы, Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы) с целью улучшения эвакуации мокроты, укрепления дыхательной мускулатуры, повышения эмоционального тонуса пациента.

3. Лечение

Не рекомендуется

2.3 Лабораторные исследования

Новорожденным с положительным ИРТ и положительными или пограничными значениями потовой пробы, мекониевым илеусом Людям с пограничными значениями потовой пробы (см. Раздел «Диагностика муковисцидоза») Пациентам с клиническими проявлениями классического или моносимптомного МВ При CFTR-ассоциированных заболеваниях (панкреатит, врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока/обструктивная азооспермия) Родственникам пациентов с МВ (для определения статуса носительства по желанию) Женщинам после рождения первого ребенка с муковисцидозом, а также во время последующих беременностей при наличии ребенка с муковисцидозом Плод на 10-12-й неделе при подозрении на МВ (при наличии сибса с МВ) или обнаружении гиперэхогенного кишечника при УЗ-обследовании Донорам гамет и эмбрионов в программах ЭКО (ЭКО-ИКСИ), внутриматочной инсеминации Супружеским парам с высоким генетическим риском МВ, желающим пройти ЭКО-ПГТ МВ для предотвращения рождения ребенка с МВ (при отсутствии противопоказаний и ограничений).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с муковисцидозом (или с подозрением на муковисцидоз) микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты или трахеального аспирата), или, в исключительных ситуациях (для младенцев), орофарингеального мазка и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для идентификации патогена/-ов и определения чувствительности выделенной микрофлоры.

2.3 Лабораторные исследования

При отсутствии эффекта от (согласно инструкции) через 6 месяцев с начала терапии Всем пациентам - носителям комплексного аллеля для выяснения чувствительности к ивакафтору и лумакафтору

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение трахеобронхоскопии пациентам с муковисцидозом в случаях необходимости проведения дополнительного микробиологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, с санационной целью при попытке расправить ателектаз доли легкого в случае неэффективности проведения консервативной терапии.

3. Лечение

3-я линия: Для лечения обострений, обусловленных Аchromobacter spp., используют комбинацию двух антисинегнойных антибиотиков различных классов.

3. Лечение

При выборе антибиотиков для терапии инфекции НТМБ у пациентов с МВ рекомендовано ориентироваться на тест на лекарственную чувствительность с целью повышения эффективности терапии.

3. Лечение

Рекомендовано критерием эффективного лечения НТМБ у пациентов с МВ считать отсутствие роста микобактерий на питательных средах не менее чем в трех последовательно взятых образцах диагностического материала (мокрота), (Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (Приложение 11), Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностики и лечении туберкулеза).

3. Лечение

Не рекомендуется применять прерывистую схему (три раза в неделю) перорального приема антибиотиков для лечения НТМБЛ группы MAC;

3. Лечение

В случаях выявления у пациентов с МВ более одного вида НТМБ рекомендуется проводить микробиологическое исследование для определения того, какая/какие из микобактерий выделяется постоянно, и какая/какие являются причиной появления заболевания..

3. Лечение

Рекомендовано пациентов с муковисцидозом с заболеваниями легких, вызванными НТМБ обследовать на предмет АБЛА, так как микобактериозы, нередко сочетаются с аллергическим бронхолёгочным аспергиллезом и/или высевами грибов рода Aspergillus в мокроте или образцах бронхоальвеолярного лаважа.

3. Лечение

Отсутствие рентгенологических признаков хирургических осложнений Отсутствие патологического отделяемого из желудка Отсутствие болевого синдрома Компенсированный метаболический и волемический статус.

3. Лечение

тяжелом течении, обусловленном частыми обострениями с явлениями выраженной дыхательной недостаточности; длительном воспалительном процессе, осложненном образованием ателектатических изменений в легких; выраженном и стойком обструктивном синдроме, рефрактерном к действию β2- агонистов; аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБЛА)

3. Лечение

отсутствии прибавки в весе или снижение веса в течение 6 месяцев; фактической массе тела ниже 3 перцентиля; фактической массе тела ниже должного значения на 15% или менее 25 перцентиля на фоне дополнительного питания специальными смесями.