Что изменилось в клинических рекомендациях «Паническое расстройство»

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов системного действия, половых гормонов и модуляторов функций половых органов, психостимуляторов, средств, применяемых при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ПР рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ПР рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ПР рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение транскраниального дуплексного сканирования артерий и вен для исключения данной патологии

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии

2.5 Иные исследования

У всех пациентов с ПР рекомендуется использовать Panic Disorder Severity Scale -Шкала оценки тяжести панического расстройства (PDSS) для оценки тяжести проявления симптоматики (Приложение Г 2).

3. Лечение

Пациентам с ПР, не имеющим противопоказаний, рекомендуется назначать препараты из группы производных бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и частоты панических атак коротким курсом (до 3-4 недель): клоназепам** 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 1-6 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут.

3. Лечение

Пациентам с ПР, имеющим низкую толерантность к восприятию психотравмирующих стимулов, с целью повышения устойчивости к ним рекомендуется экспозиционная терапия виртуальной реальностью.

3. Лечение

Всем пациентам с ПР с целью снижения выраженности тревоги и ассоциированными с ней поведенческими и соматическими симптомами в качестве дополнительного метода рекомендуется использование «Десенсибилизации и переработки движениями глаз» (ДПДГ).

3. Лечение

Всем пациентам с ПР с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, контролем над дыханием и мышечным напряжением рекомендуется использование релаксационных методов - 10-15 сеансов.

3. Лечение

Пациентам с ПР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией.

3. Лечение

Пациентам с ПР, имеющим вегетативную неустойчивость, нарушения вегетативной регуляции, с целью обучения навыкам произвольной саморегуляции физиологических реакций рекомендуется применение технологий четырехнедельной БОС-терапии с использованием мониторинга ЭЭГ.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПР рекомендуется раннее выполнение комплекса аэробных упражнений для повышения функциональной пластичности головного мозга.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм, осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов) с целью дифференциальной диагностики с эпилепсией, черепно-мозговыми черепно - мозговыми травмами и приступами потери сознания.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром врачом - психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар.

5. Профилактика

Всем пациентам с ПР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой в физикальное обследование рекомендуется включать выявление следов инъекций различной давности с целью выявления применения психоактивных веществ (ПАВ).

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПР рекомендуется наблюдение и курация врачом-психотерапевтом врачом - психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии.

3. Лечение

Тем пациентам, у которых психофармакотерапияпрепаратами психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется добавление к терапии производных бензодиазепина на 3 недели (если пациент не получал препараты из группы производные бензодиазепина на начальном этапе) с целью полного купирования симптомов ПР .

3. Лечение

В лечении пациентов с ПР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией для более эффективного и стойкого снижения тревоги, частоты ПА, научения релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальныхклинических индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента.

2.1 Жалобы и анамнез

При анализе жалоб опросе пациента с эпизодической (пароксизмальной) тревогой,рекомендуется тревогой, рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, сопровождающие панические приступы (ускоренное сердцебиение, потливость, озноб, дрожь, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружения, зуд, онемение в конечностях, боли за грудиной или в области желудка, тошнота),в целях оценки состояния и подбора терапии.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы:: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы:железы.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание на выявлять наличие установленных ранее диагнозов или признаков и симптомов соматических заболеваний, при которых возможно развитие состояний, схожих с ПА (ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, бронхиальная астма, феохромоцитома, гипертиреоз, артериальная гипертония, гипогликемические состояния и др.) с целью дифференциальной диагностики ПР.

3. Лечение

Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, имипрамином** имипрамином**, или кломипрамином**, рекомендуется монотерапияпроизводными монотерапия производными бензодиазепина с целью купирования симптомов ПР.

3. Лечение

Пациентам с ПР рекомендуется с целью купирования ПА рекомендуется эпизодически («по потребности»)назначать пациенту потребности») назначать препараты из группы производных бензодиазепина (#клоназепам** (клоназепам*[*] 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 2-7,5 мг/сут, алпразолам 0,75-6мг/сут, 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут).

3. Лечение

У пациентов с ПР при применении психотропных препаратов проведении психофармакотерапии рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты психофармакотерапии: эффекты: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, сексуальная дисфункция, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у пациентов с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется обратить внимание на выявлять наличие панических и тревожных расстройств у родственников первой степени родства, пробандов и проявлений сверхтревожности и гиперопеки со стороны родителей пациента с целью дифференциальной диагностики.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у всех пациентов с ПА рекомендуется обратить внимание на выявлять наличие и оценить выраженность и интенсивность ограничительного поведения с целью определения нарушений социального функционирования и степени снижения качества жизни и для выработки индивидуальной психотерапевтической стратегиистратегии.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание на выявлять эпизоды злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем и историю приема каких-либо каких - либо медикаментов с целью дифференциальной диагностики ПР и расстройств, вызванных употреблением химических веществ.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление (АД) лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПРв ПР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии

3. Лечение

Для тех пациентов, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, **имипрамином или **кломипрамином, монотерапиипроизводными монотерапии производными бензодиазепина, верифицированной комплантностью и диагнозом ПР, рекомендуется переход к стратегиям преодоления резистентности с цельюкупирования целью купирования симптомов ПР.

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется обратить внимание на выявлять наличие дискретных приступов неконтролируемой тревоги,паники, тревоги, паники, не связанных со специфическими ситуациями с целью верификации диагноза.

3. Лечение

Пациентам с установленным диагнозомПР диагнозом ПР рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина с целью снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности ПА (доказана эффективностьфлувоксамина, циталопрама,эсциталопрама, пароксетина**.,#флуоксетина**, #венлафаксина).эффективность #флувоксамина, циталопрама, эсциталопрама, пароксетина**, #флуоксетина*, венлафаксина.

3. Лечение

Пациентам с ПР при применении психотропных препаратов рекомендована проведении психофармакотерапии рекомендуется оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28 7-14-28-й день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата.

3. Лечение

После наступления терапевтического эффекта с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов пациентам с ПР рекомендуется проведениедлительнойфармакотерапии(не проведение длительной фармакотерапии (не менее 6 месяцев).

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у всех пациентов с ПР необходимо рекомендуется оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, целью, определения вида и объема психиатрической помощипомощи.

3. Лечение

Пациентам с ПР, особенно с резистентными формамирекомендуетсяприменение формами, рекомендуется применение методов транскраниальной магнитной стимуляции с целью снижения уровня тревожности и снижении частоты панических атак.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии

3. Лечение

Всем пациентам, у которых была достигнута ремиссия на фоне монотерапиипрепаратами монотерапии препаратами из группы производных бензодиазепинарекомендуется бензодиазепина рекомендуется продолжение терапии в течение не более6 более 6 месяцев с целью поддерживающей терапии для сохранения ремиссии ПР.

3. Лечение

Всем пациентам с ПРрекомендовано ПР рекомендовано применение психофармакотерапии и / или психотерапии с целью купирования симптоматикисимптоматики.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и уточнении жалоб всех пациентов с тревогой рекомендуется обратить внимание на выявлять наличие у пациентов актуально или в прошлом признаков наличия других психических расстройств (кроме ПР), особенно таких как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и биполярное расстройство, с целью дифференциальной диагностики ПР.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПРс ПР с целью укорочения периода временной утраты нетрудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированныесуппортивныепсихотерапевтические психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПРрекомендуется ПР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятияс мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических соматических и неврологических причин вегетативных симптомов и для подтверждения диагноза ПР.симптомов.

3. Лечение

Пациентам с ПРрекомендовано ПР рекомендуется проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (TheHamiltonAnxietyRatingScale, (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения

3. Лечение

Всем пациентам с ПРрекомендуется ПР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, преодоления ограничительного поведения рекомендуется проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойфизикальное обследование тревогой рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения проводить физикальное обследование, наружный осмотр, измерение роста, массы теля, тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса и др.

3. Лечение

Пациентам с ПРрекомендуетсяс ПР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, с целью снижения тревоги, частоты ПА, разрешения внутриличностных противоречий, лежащих в основе панической симптоматики, преодоления ограничительного поведенияприменение поведения рекомендуется применение индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии – - 20-30 сеансов.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ПРв ПР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональнаясуппортивнаяпсихотерапия социальнопсихологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и / или психокоррекция.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы и установить отсутствие экзофтальма для исключения заболеваний щитовидной железы

3. Лечение

Пациентам с ПРрекомендуетсяс ПР, имеющими специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, рекомендуется проведение краткосрочной психодинамической психотерапии – - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю..неделю.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется тревогой, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний.данной патологии.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен для исключения сосудистой патологии

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга

2.5 Иные исследования

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогойрекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга и оценки уровня тревоги и ее динамики:TheHamiltonAnxietyRatingScale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); PatientHealthQuestionnaire – Опросник по состоянию здоровья (PHQ) (Приложение Г2); для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использоватьSymptomCheck List-90- Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г3); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г4); State-TraitAnxietyInventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г5); TheBeckAnxietyInventory –Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г6); SheehanAnxietyScale – Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г7).

3. Лечение

Рекомендуется предупредить пациентао возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема, целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

3. Лечение

Тем пациентам, у которых психофармакотерапияпрепаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется увеличение дозы антидепрессантов до максимальной рекомендованной с целью полного купирования симптомов ПР.

3. Лечение

Рандомизированные доказательные исследования позволили подтвердить эффективность использования психодинамического подхода в лечении ПР (psychodynamicformulationforpanicdisorder PFPP), чему способствовало выделение симптоматических мишеней. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии в фокусе которой находятся панические симптомы и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями паники.эффективность в рандомизированных исследованиях. Лечение направлено на идентификацию значения панических симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с паникой чувств, конфликтов и фантазий. В качестве основных техник используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента. Первая фаза направлена на идентификацию специфического содержания и значения панических эпизодов. Проводится анализ анамнеза пациента для выявления специфических уязвимостей, которые могли способствовать манифестации ПР, такие как специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости. Терапевт в нейтральной манере помогает пациенту вербализовать неосознаваемые или трудно толерируемые фантазии и чувства, к примеру, страх быть покинутым или желание мести. Информация используется для формулирования интрапсихического конфликта, связанного с гневом, развитием личной автономии и сексуальностью. Основная цель – редукция панических симптомов. Вторая фаза направлена на выявление психодинамических компонентов, определяющих уязвимость к манифестации и поддержанию паники. Наиболее частыми являются конфликтные переживания, связанные с признанием и регуляцией чувства гнева, противоречивые переживания, касающиеся зависимости-автономии с проявлениями сепарационной тревоги, а также конфликты, связанные с проявлениями сексуального возбуждения. Особенности динамики этих отношений проявляются как в обсуждении актуальных отношений пациента, так и со значимыми другими в прошлом. В отношениях с терапевтом эти пациенты часто воспроизводят в реакциях переноса свои конфликты, связанные с гневом, сепарацией и независимостью. Лучшее понимание этих конфликтов помогает разорвать порочный круг, связанный с «паникой перед паникой» и снижает уязвимость к паническим симптомам. Фаза окончания дает возможность проработки конфликтов, связанных с гневом и автономией по мере их проявления в контексте окончания лечения и расставанием. Терапевт помогает пациенту сфокусироваться на переживании и артикуляции чувств, связанных с потерей конкретно с терапевтом. Лучшее осознание и понимание способствует успешной регуляции этих чувств и снижает вероятность развития выраженных ПА. Способность выражать гнев в социально приемлемой, не вызывающей страх, форме, является важным достижением терапии. Более высокая ассертивность и способность обсуждать интерперсональные конфликты улучшает психосоциальное функционирование и снижает уязвимость к ПА. Пациентам с ПРрекомендуетсяс целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, контролем над дыханием и мышечным напряжением использование релаксационных методов – 10-15 сеансов.