Что изменилось в клинических рекомендациях «Тревожно-фобические расстройства»

2.1 Жалобы и анамнез

Всем пациентам с ТФР рекомендовано проведение осмотра (консультации) врача-психиатра/врача-психотерапевта с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность фобических проявлений и ограничительного поведения).

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценить выраженность антиципационной тревоги в целях оценки состояния и подбора терапии.

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, и др.) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии.

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценивать уровень употребления алкоголя и психоактивных веществ с целью оценки риска формирования зависимости и для учета при подборе терапии.

2.1 Жалобы и анамнез

– заболевания щитовидной железы

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра (B01.023.001 прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный) с целью исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови (A09.05.003) и оценкой гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови (A12.05.118), исследование уровня лейкоцитов в крови (A12.05.119), исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120), исследование скорости оседания эритроцитов (A12.05.001) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия (А09.05.031), натрия (А09.05.030), хлоридов (А09.05.034), глюкозы (А09.05.023), креатинина (А09.05.020), общего белка (А09.05.010), мочевины (А09.05.017), мочевой кислоты (А09.05.018), общего билирубина (А09.05.021), исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови (A09.05.022), определение активности аспартатаминотрансферазы (А09.05.041) и аланинаминотрансферазы в крови (А09.05.042), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (А09.05.009) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, имеющим в анамнезе ЧМТ, подозрение на новообразования головного мозга, головные боли, а также у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения данной патологии.

2.5 Иные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, нуждающимся в психометрической и/или экспериментально-психологической оценке выраженности клинических проявлений и индивидуально-психологических особенностей, рекомендуется проведение клинико-психологического психодиагностического обследования (A13.29.003.001) и/или патопсихологического экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования (B03.035.004) целях дифференциальной диагностики и оценки динамики состояния.

2.5 Иные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, нуждающимся в психометрической оценке выраженности клинических проявлений и/или экспериментально-психологической оценке выраженности клинических проявлений и индивидуально-психологических особенностей рекомендуется использование психометрических шкал, симптоматических и тестовых опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики, личностных особенностей, характеристик межличностного взаимодействия и пр..

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР с целью купирования симптоматики рекомендуется применение психофармакотерапии и/или психотерапии.

3. Лечение

Пациентам с социальными фобиями и агорафобией, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления в качестве терапии первой линии рекомендуется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний, приводящих к избеганию фобических ситуаций.

3. Лечение

Пациентам со специфическими фобиями, имеющим частые и / или интенсивные клинические проявления, рекомендуется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: эсциталопрама в дозе 10-20 мг или пароксетина** в дозе 20 мг с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний.

3. Лечение

Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, а также в случаях редкого столкновения с фобическим стимулом (например, полет на самолете несколько раз в год при аэрофобии, ежегодные диспансеризации при страхе инъекций), рекомендуется назначать производные бензодиазепина: #клоназепам** 0,5-3 мг/сут, #алпразолам 0,5-0,75 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний.

3. Лечение

Пациентам с ТФР, имеющим частые и / или интенсивные клинические проявления, с недостаточным ответом на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или #венлафаксином, рекомендуется терапия другими антидепрессантами: #миртазапин 30-45 мг/сут

3. Лечение

или #агомелатином** 25-50мг/сут

3. Лечение

Пациентам с социальными фобиями, у которых фобическая ситуация связана с сексуальным контекстом (коитофобия), переживаниями позора, неудачи, унижения в ситуациях сексуального взаимодействия, рекомендуется терапия #тразодоном – 50-200 мг/сут с целью снижения тревоги и нормализации сексуального функционирования.

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР, находящимся на стационарном лечении с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала, рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом-психиатром/врачом-психотерапевтом с целью оценки эффективности курса терапии.

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР при плановом окончании длительной терапии антидепрессантами или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или переносимости) с целью предотвращения симптомов отмены рекомендуется постепенное снижение дозы.

3. Лечение

Пациентам с социальными фобиями, имеющим конфликтные отношения, переживания стыда, гнева, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения, осознания внутренних переживаний проведение краткосрочной динамической психотерапии – 25-30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6-8 месяцев

3. Лечение

Пациентам с ТФР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией.

5. Профилактика

Всем пациентам с ФТР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни.

5. Профилактика

В зависимости от тяжести течения ФТР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врача-психиатра, психотерапевта и социального работника.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ТФР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социально-реабилитационную работу: социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуется клинико-психологическая адаптация: семейная, социально-психологическая, профессиональная психотерапия и/или психокоррекция.

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, контролем над дыханием и мышечным напряжением использование релаксационных методов – 10-15 сеансов.

5. Профилактика

Всем пациентам с ТФР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ТФР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ТФР рекомендуются наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом психиатром врачом-психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведения психотерапии.

3. Лечение

В лечении всех пациентов с ТФР рекомендовано рекомендуется использовать различные виды психотерапии изолировано или в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения.

3. Лечение

Пациентам с ТФР ТФР, имеющим трудности в межличностном взаимодействии, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в неделю..неделю.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки в крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), (СТ3) в крови, уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для исключения патологии щитовидной железы..железы.

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендована оценка эффективности рекомендуется оценивать эффективность и переносимости переносимость терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата.

4. Реабилитация

Пациентам с ТФР ТФР, имеющим выраженные или длительные фобические проявления, ограничительное поведение, в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР ТФР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, коррекции иррациональных установок, преодоления ограничительного поведения проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии.

4. Реабилитация

Всем пациентам с ТФР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром (B04.035.001 диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра) в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар.

3. Лечение

Пациентам с ТФР ТФР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, рекомендуется для снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения применение индивидуальной и и/или групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии – 20-30 сеансов.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и проведения клинического интервью, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001) у всех пациентов с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями ситуациями, рекомендуется установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния и определения стратегии терапии.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется измерить пульс исследование пульса (A02.12.001) и артериальное давление измерение артериального давления на периферических артериях лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) (A02.12.002) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса.

2.1 Жалобы и анамнез

При анализе жалоб опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающим приступы страха в целях оценки состояния и подбора терапии.

3. Лечение

Пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендовано рекомендуется применять другие препараты из группы анксиолитиков (гидроксизин**, буспирон, этифоксин).анксиолитиков.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электрокардиографии (A05.10.006 регистрация электрокардиограммы) для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции (сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца), исключения сердечно-сосудистой патологии.

3. Лечение

У всех пациентов с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, диарея, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам препаратам, сексуальные дисфункции и др. в рамках персонализированного подхода Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии.оценки соотношения эффективности/переносимости.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения проводить наружный осмотр, измерение роста, массы теля, уровня тела, оценку физического развития, развития (А01.30.024 составление заключения о физическом развитии), целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, самоповреждения (с учетом их давности), оценки соматического статуса.

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе всех пациентов с жалобами на тревогу, страхи в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется обратить внимание на выявлять связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности с целью верификации диагноза.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний.данной патологии.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у всех пациентов с ТФР необходимо ТФР, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, целью, определения вида и объема психиатрической помощи

3. Лечение

Пациентам с ТФР с недостаточной эффективностью или плохой переносимостью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина рекомендуется назначать #прегабалин ** 300-600 мг\сут применение #прегабалин** в дозе 150-600 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний.

3. Лечение

Всем пациентам с ТФР ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, антиципационную тревогу, ограничительное поведение рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения проведение клинико-психологического тренинга и экспозиционных методик с использованием и/или экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) – 15- сеансов по 2 сеанса в неделю..от 8 до 12 сеансов.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы комплекс исследований для исключения патологии диагностики нарушений функции щитовидной железы (B03.058.001): пальпацию терапевтическую (А01.30.011) и экзофтальмометрию (A02.26.022)

3. Лечение

Для пациентов с ТФР рекомендуемая длительность фармакотерапии ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, рекомендуется проводить фармакотерапию длительностью – от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. В случаях невыраженных или редких фобических проявлений, препараты могут применяться курсами или эпизодически в соответствии с показаниями.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, имеющих в анамнезе эпизоды потери сознания и лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений, рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен для исключения сосудистой данной патологии.

3. Лечение

Пациентам со специфическими фобиями в случаях редкого столкновения с ТФР фобическим стимулом рекомендуется назначать антидепрессанты из различных групп однократное применение #прегабалина** в дозе 150 мг с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний..переживаний.

3. Лечение

Пациентам с ТФР ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антидепрессантами, в дополнение или самостоятельно рекомендуются антипсихотические препараты средства с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации: #алимемазин 10-20 мг/сут, #хлорпротиксен 15-100 мг/сут, сульпирид** 200-400 мг-сут, #оланзапин** 2,5-20 мг/сут (адьювантная терапия), #арипипразол 10-15 мг/сут, #рисперидон** 0,5 - 6 мг/сут, #кветиапин** 25-300 мг/сут фиксации с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний и воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений.

3. Лечение

Пациентам с ТФР рекомендуется ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, рекомендуются назначать противоэпилептические препараты противоэпилептический препарат #габапентин 900-3600 мг/сут, с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний.

3. Лечение

Рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

- гипоталамическое расстройство.

2.2 Физикальное обследование

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется установить отсутствие экзофтальма для исключения патологии щитовидной железы

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

2.5 Иные исследования

Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики The Hamilton AnxietyRatingScale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1);для оценки выраженности клинических проявлений могут применяться Symptom Check List-90- Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г2); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г3); State-TraitAnxietyInventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г4); The BeckAnxietyInventory –Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г5); SheehanAnxietyScale – Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г6),.

3. Лечение

Пациентам с ТФР рекомендовано проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton AnxietyRatingScale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения.