Что изменилось в клинических рекомендациях «Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов»

2.3 Лабораторные исследования

— пациентам с ЗРО почки показано проведение генетического консультирования (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный) с целью определения объема обследования для выявления СПЗРО.

2.4 Инструментальные исследования

— пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

2.4 Инструментальные исследования

— пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

2.4 Инструментальные исследования

— пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

2.4 Инструментальные исследования

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

2.4 Инструментальные исследования

В случае обнаружения метастатического поражения головного мозга по результатам МРТ/КТ головного мозга с контрастным усилением (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием) у пациентов с ЗРО почки и СКС почки рекомендовано выполнение МРТ спинного мозга с контрастированием (все отделы по отдельности, согласно НМУ)/КТ спинного мозга с контрастным усилениема (КТ позвоночника с внутривенным контрастированием) также проведение люмбальной пункции для оценки распространения опухолевого процесса в пределах ЦНС

2.4 Инструментальные исследования

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на ЗНО почки, если нельзя исключить нейробластому, рекомендовано проведение сцинтиграфии (сцинтиграфия с туморотропными РФП в режиме "все тело") с 123I-метайодбензилгуанидином (Йобенгуан [123I]) перед началом специфической терапии.

2.4 Инструментальные исследования

— пациентам с СКС почки с локализованной формой на этапе предоперационной терапии на 0 неделе, перед неделями 19 и 30, и в конце терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение нижеперечисленных методов аудиологического тестирования на 1 неделе терапии и в конце терапии у детей, получавших в ходе лечения платиносодержащие препараты (#карбоплатин**) для выявления тугоухости, вызванной ототоксическим действием лекарственных препаратов с возможным использованием следующих методов:

2.4 Инструментальные исследования

— Регистрация коротколатентных и тоно-специфичных слуховых вызванных потенциалов (Регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест)) для детей раннего возраста при отсутствии отоакустической эмиссии и невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии.

2.5 Иные исследования

— есть необычные находки по результатам визуализации: многочисленные кальцинаты (подозрение на нейробластому); обширная лимфаденопатия (подозрение на ЗРО), паренхима почек не визуализируется; практически полностью экстраренальный процесс.

2.5 Иные исследования

Всем пациентам с ЗРО почки рекомендована консультация врача-генетика для определения показаний и объема проведения молекулярно-генетического обследования, так как в 30% случаев ЗРО почки развивается на фоне синдромов предрасположенности (СПЗРО1 и СПЗРО2 типов)

3. Лечение

Всем пациентам младше 18 лет с ЗНО почки в период лечения при развитии анемического синдрома, кровотечения, высокого риска геморрагического синдрома рекомендуется проведение гемотрансфузионной поддержки препаратами крови.

3. Лечение

Всем пациентам младше 18 лет с ЗНО почки на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, рекомендуется оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты с использованием лекарственных препаратов (см. раздел 5.1).

3. Лечение

Пациентам, у которых диагноз ЗРО почки или СКС почки был поставлен на основании результатов толстоигольной биопсии, показано начало неоадъювантной химиотерапии в рамках схем лечения в соответствии с гистологическим типом (см. раздел 3.3).

3. Лечение

Пациентам, у которых диагноз ЗРО почки или СКС почки был поставлен на основании результатов толстоигольной биопсии, показано проведение хирургического лечения через 1-2 курса неоадъювантной химиотерапии в рамках схем лечения в соответствии с гистологическим типом;

3. Лечение

Пациентам с предположительным диагнозом ВМН почки полная нефрэктомия является предпочтительным методом лечения при локализованном заболевании и должна проводиться согласно общим рекомендациям по хирургическому лечению, приведенным выше. Необходимо всегда удалять околопочечный жир, поскольку врожденная мезобластная нефрома имеет склонность к инфильтрации окружающих тканей. В случае неполной резекции опухоли или неполного удаления околопочечного жира необходимо провести повторную резекцию. Метастазэктомия рекомендуется в исключительных случаях при наличии солитарных метастазов.

3. Лечение

— если возможно проведение органосохраняющей операции – необходимо ее проведение путем лапаротомии.

3. Лечение

— Необходимо сохранить не менее 66% почечной паренхимы после резекции опухоли для исключения гиперперфузии. Для определения функционального резерва почки необходимо проведение предоперационного радиоизотопного исследования.

3. Лечение

Всем пациентам с ЗНО почки для изолированных метастазов в печень рекомендуется проведение клиновидной резекции.

3. Лечение

— если биопсия невозможна – продолжение химиотерапии в соответствии с гистологическим подтипом (как минимум, AV2), независимо от стадии. Оценка динамики очагов в легких на 10 неделе послеоперационной терапии.

3. Лечение

— Если биопсия невозможна – продолжение химиотерапии в соответствии с гистологическим подтипом (не менее AVD), независимо от стадии. Контрольное обследование на 10 неделе.

3. Лечение

— А3. Полное хирургическое удаление узлов и не получено гистологического подтверждения о наличии метастазов (не выявлена витальная опухоль или тотальный некроз) – лечение по локальной стадии и в соответствии с гистологическим подтипом.

3. Лечение

— Если легочные очаги не могут быть резецированы – лечение по режиму AVD 250. Если при обследовании на 10 неделе послеоперационной ХТ легочные очаги все еще определяются – повторная биопсия. Дополнительно – облучение легких, поскольку легочные узлы могут быть с гистологией не низкого риска.

3. Лечение

— Если метастатические очаги в других кроме легких и печени местах не могут быть радикально удалены, они должны подвергнуться облучению, независимо от ответа на химиотерапию;

3. Лечение

Пациентам с метастатической формой заболевания после 9 курсов интенсивной химиотерапии рекомендована консультация в Федеральных национальных центрах с определением показаний к проведению метрономной химиотерапии, 6 курсов по 28 дней: #циклофосфамид** 25мг/м2/сут перорально – дни 1-28 без перерыва, недели 1, 5, 9, 13, 17, 21; #винорелбин** 25мг/м2/сут в/в за 5-10 минут, недели 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 21, 22, 23 – см. приложение А3.1.

3. Лечение

Всем пациентам со СКСП с I-IV стадией заболевания показано проведение: 12 курсов интенсивной химиотерапии с интервалом в 21 день: 1 курс – циклофосфамид** + доксорубицин** (всего 3 курса): циклофосфамид** 450 мг/м2/сутки в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в 1, 13, 25 недели; доксорубицин** 50 мг/м2/сутки в/в капельно за 4-6 часов – 1 день в 1 неделю; 2 курс – #этопозид** + #карбоплатин** (всего 6 курса): #этопозид** 150 мг/м2/сутки в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни в недели 4, 16, 28; #карбоплатин** 200 мг/м2/сутки в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни в недели 4, 16, 28; 3 курс – ифосфамид** + доксорубицин** (всего 3 курса): ифосфамид** 2000мг/м2/сутки в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни в недели 7, 19, 31; доксорубицин** 50 мг/м2/сутки в/в капельно за 4-6 часов – 1 день в недели 7, 19, 31; – см. приложение А3.1.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ВМН, у которых было осуществлено оперативное вмешательство с достижением чистых краев резекции (I стадия, II стадия) или наличие хотя бы одного свободного от опухоли края резекции (III стадия) не проводить адъювантную химиотерапию.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с III стадией ВМН без свободных от опухоли краев резекции рассмотрение повторного оперативного вмешательства.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ВМН в случае невозможности достижения чистых краев резекции у пациентов с III стадией без свободных от опухоли краев резекции после повторного оперативного вмешательства, рассмотрение проведения адъювантной химиотерапии согласно рекомендациям SIOP после согласования с федеральным/национальным центром по схеме AV-2: #винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели – см. приложение А3.1.

3. Лечение

— НБ высокого гистологического риска, стадия III (все гистологические подтипы): локальное облучение в СОД 25,2 Гр на половину брюшной полости, буст на макроскопически остаточную опухоль 10,8 Гр.

3. Лечение

— Пациентам <12 мес показано локальное облучение в СОД 10.8 Гр на половину брюшной полости, буст на макроскопически остаточную опухоль 10,8 Гр;

3. Лечение

— Пациентам <12 мес с диффузное интраабдоминальным распространением или массивным разрывом опухоли: облучение всей брюшной полости в СОД 10,5 Гр, на ограниченные зоны макроскопического метастазирования возможен буст 10,8Гр;

3. Лечение

— Рекомендуется пациентам с диффузным внутрибрюшным опухолевым поражением и/или массивным интраоперационным разрывом опухоли: облучение всей брюшной полости в СОД 10,5 Гр, на ограниченные зоны макроскопического метастазирования возможен буст 10,8 Гр;

3. Лечение

— в случае стадии III (макроскопически остаточная опухоль), с высокой вероятностью локального рецидива, как случаи с гистологическим вариантом диффузной анаплазии, облучение брюшной полости может проводиться после операции, а облучение легких – позднее, с отдельного поля.

3. Лечение

Все случаи ЗРО почки с первичными метастазами в легких, вне зависимости от ответа на химиотерапию или хирургическое лечение, должны получать ЛТ в объеме тотального облучения легких, СОД 15 Гр.

3. Лечение

— Для пациентов с НБ гистологической группой высокого риска и ЗРО почки в СОД 19,8 Гр на всю печень и буст на остаточные метастазы до 30,6 Гр.

3. Лечение

— Метастазирование в кости, вне зависимости от ответа на химиотерапию. Доза облучения костных метастазов составляет 30 или 30.6 Гр.

3. Лечение

— послеоперационное лечение – по наивысшей стадии и наихудшей гистологии (см. раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

3. Лечение

— Послеоперационное лечение – по наивысшей стадии и наихудшей гистологии (см. Раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

3. Лечение

— Дальнейшая терапия зависит от ответа на индукционную химиотерапию и подробно представлена на схеме алгоритма терапии пациентов с односторонним или двухсторонним нефробластоматозом, см. приложение Б5.

3. Лечение

— Послеоперационное лечение – согласно локальной стадии и группы риска (см. Раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

3. Лечение

Лечебное питание рекомендуется к назначению пациентам с ЗНО при поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Лечебное питание назначается лечащим врачом или дежурным врачом медицинской организации в соответствии с нозологической формой заболевания по основному и/или сопутствующему диагнозу.

3. Лечение

Рекомендуется для проведения нутритивного скрининга использовать специальные валидированные опросники, особенно актуальным их использование является на этапе первичного поступления в стационар и/или на (очередном) этапе поступления в клиническое отделение.

3. Лечение

Рекомендуется для первичной (общей) оценки нутритивного статуса и выявления нутритивного риска учитывать антропометрические показатели, изменение массы тела за определенный период (3, 6 или 12 месяцев), данные о питании (режим, привычный состав питания, особенности приема пищи, возможные нарушения приема пищи, наличие непереносимости/аллергии на компоненты пищи), об эндокринном статусе (данные о выявленных эндокринных нарушениях у ребенка), данные о выявленных гастроинтестинальных нарушениях

3. Лечение

Рекомендуется в качестве обязательного минимума основных антропометрических параметров для первичной и регулярной оценки нутритивного статуса использовать следующие: измерение массы тела, измерение роста (длины тела), вычисление индекса массы тела.

3. Лечение

В случае потребности в детальном антропометрическом исследовании для первичной и регулярной оценки нутритивного статуса в качестве дополнительных антропометрических параметров рекомендуется использовать следующие: измерение основных антропометрических окружностей, длин, толщины кожной складки (пликометрия) кистевая динамометрия (измерение силы мышц кисти).

3. Лечение

Рекомендуется для соотнесения полученных данных антропометрии (измерение роста, массы тела, индекс массы тела, окружность плеча) с нормативными значениями по педиатрической популяции использовать референсные значения (шкалы), либо локальных (отечественных) референсов, либо мировых общеиспользуемых номограмм: центильные значения/перцентили, либо величина отклонения полученного значения от среднего по популяции (SDS или z-score).

3. Лечение

Рекомендуется в виду высокой распространенности в детской популяции с онкологическими заболеваниями нарушений состава тела, тканевого дисбаланса в виде скрытой белково-энергетической недостаточности (саркопении), скрытого ожирения (накопления жировой массы), в виду распространенности отеков (в том числе и скрытых), а также нарушений распределения компартментов жидкости, в качестве дополнительного уточняющего метода оценки нутритивного статусаоценка состава тела различными имеющимися методами: биоимпедансный анализ (определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (рентгеновская денситометрия всего тела), МРТ, КТ – для уточняющей и углубленной оценки состава тела в группах риска. Эти группы следующие: хроническая белково-энергетическая недостаточность, длительная, более 2 месяцев, необходимость в парентеральном питании, включение в терапию гормональных препаратов, опухоли ЦНС, хронические расстройства приема пищи (пищевого поведения), реципиенты ГСК при выявленных антропометрически нутритивных нарушениях

3. Лечение

У пациентов с ожирением (избытком жировой массы) возможно развитие скрытой белково-энергетической недостаточности, определяемой дефицитом безжировой массы тела и критическим уменьшением ее скелетно-мышечного компартмента, в связи с чем рекомендуется проведение коррекции данного вида дефицита, наличие ожирения само по себе не является противопоказанием для проведения нутритивной поддержки энтеральным или парентеральным путем.

3. Лечение

Расчет объема нутритивной поддержки рекомендуется осуществлять посредством расчета нутритивной потребности, или тотального расхода энергии (ТРЭ)

3. Лечение

При выборе пути нутритивной поддержки рекомендуется в качестве приоритетного использование энтерального питания (ЭП)

3. Лечение

В случае если пациент не может/не хочет/не готов принимать назначенный объем смеси в необходимом режиме самостоятельно рекомендуется использование для энтерального питания назогастрального (-еюнального) зонда или гастростомы

3. Лечение

При текущей или потенциальной необходимости проведения зондового питания продолжительностью более 6 недель, рекомендуется наложение гастростомы

3. Лечение

Рекомендуется постановка гастростомы в случае невозможности адекватной алиментации другими методами ЭП, при отсутствии противопоказаний для проведения ЭП и самой гастростомии

3. Лечение

В случаях наличия у ребенка тяжелой хронической белково-энергетической недостаточности, с высоким риском ее усугубления в дальнейшем, особенно если ему еще предстоит продолжение противоопухолевого лечения рекомендуется постановка гастростомы, минуя этап зондового питания и даже сипинга

3. Лечение

Пациентам с гастроинтестинальными нарушениями начинать энтеральную нутритивную поддержку рекомендуется со специализированной лечебной питательной смеси для энтерального питания с калорической плотностью 1 ккал/мл (изокалорическая смесь), и, если необходимо, с последующим переходом на лечебную питательную смесь для энтерального питания с калорической плотностью более 1 ккал/мл (гиперкалорической) – под контролем переносимости

3. Лечение

При наличии явлений мальабсорбции/тяжелых гастроинтестинальных нарушений (но отсутствии противопоказаний для проведения ЭП), тяжелой пищевой аллергии (или аллергии к белкам коровьего молока) рекомендуется назначение полуэлементной/олигомерной (или, по показаниям, элементной) специализированной лечебной питательной смеси для энтерального питания

3. Лечение

Всем пациентам, которым невозможно обеспечить расчетную нутритивную потребность энтеральным путем и/или в случаях, когда ЭП не может обеспечить потребности энергии основного обмена, рекомендуется назначение парентерального питания (при отсутствии противопоказаний для проведения парентерального питания). В числе этих пациентов особое внимание должно уделяться детям с имеющейся белково-энергетической недостаточностью, особенно умеренной и тяжелой степени.

3. Лечение

Начало парентерального питания рекомендуется производить постепенно, ступенчато увеличивая объем (и скорость) суточной инфузии, начиная от трети/половины расчетного целевого объема и, под мониторингом показателей анализа крови биохимического общетерапевтического (прежде всего, глюкоза, прямой билирубин, мочевина) и кислотно-основного состояния и газов крови, за несколько суток (скорость достижения целевого объема определяется индивидуально по клинической ситуации) довести объем до целевого. Отмену парентерального питания рекомендуется производить также постепенно, ступенчато, в обратном порядке

5. Профилактика

Всем пациентам с ЗНО почки для определения уровня эметогенности и варианта профилактики тошноты и рвоты (ТИР) для выбора адекватного режима профилактики ТИР на первом этапе необходимо определение уровня эметогенности (риска развития ТИР) режима противоопухолевой терапии, который планируется использовать у пациента. Уровень эметогенности влияет на выбор препаратов для профилактики ТИР, их дозы и длительность применения.

5. Профилактика

Всем пациентам с ЗНО почки на фоне высокоэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики острой ТИР, возникающих в день/дни введения препаратов химиотерапии, для детей в возрасте от 5 лет и/или массой 15 кг и более показано использование четырехкомпонентной схемы, включающей блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов, антагонист NK1-рецепторов (по АТХ классификации A04AD: Другие противорвотные препараты), #дексаметазон**, и #оланзапин**. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4

5. Профилактика

Всем пациентам с ЗНО почки на фоне высокоэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики отсроченной ТИР, проводимой в течение 3-х дней после завершения введения препаратов химиотерапии, показано использование комбинации #дексаметазона** и #оланзапина**. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

5. Профилактика

Всем пациентам с ЗНО почки на фоне умеренноэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики острой ТИР, возникающей в день/дни введения препаратов химиотерапии, показано использование двухкомпонентной схемы, включающей блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов и #дексаметазон**. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

5. Профилактика

Всем пациентам с ЗНО почки на фоне умеренноэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики отсроченной ТИР, проводимой в течение 1 дня после завершения введения цитостатиков (по АТХ классификации L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), показано использование #дексаметазона**. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

5. Профилактика

Всем пациентам с ЗНО почки на фоне низко- и минимально эметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики показана однокомпонентная терапия, включающей блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов, при низкоэметогенной терапии или же вовсе отсутствие ее в случае химиотерапии с минимальной эметогенной активностью. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

5. Профилактика

3. Провести эскалацию противорвотной терапии в случае, если у пациента наблюдается рефрактерная ТИР, и он еще не получает максимальный уровень профилактики.

3. Лечение

При локализованной форме НБ ЗНО почки (стадии I-III) рекомендована неоадъювантная химиотерапия в режиме AV, 4 недели: винкристин** #винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - – 1, 2, 3, 4 недели; #дактиномицин** #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - – 1, 3 недели (см. приложение А3.1).

2.5 Иные исследования

Всем пациентам с нефробластомой ЗНО почки рекомендована консультация врача-диетолога с последующей коррекцией основного рациона и возможным назначением дополнительно лечебных питательных смесей в целях обеспечения адекватной и своевременной нутритивной поддержки (см. раздел 7.2)

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано в целях оценки размера и локализации опухоли, вовлеченности сосудов при планировании хирургического лечения проведение ангиографии сосудов почек, а также реносцинтиграфии (сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) пациентам с двусторонними опухолями почек, опухолями подковообразной почки, а также иных состояниях на усмотрение врача-хирурга при планировании частичной нефрэктомии;

3. Лечение

Пациентам с ЗНО почки младше 7 месяцев или пациентам старше 16 лет, а также пациентам с кистозным вариантам опухоли в качестве первого этапа лечения рекомендовано хирургическое вмешательство.

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с НБ ЗНО почки необходим сбор жалоб, выявление длительности симптомов. Рекомендуется детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенностей течения беременности и развития пациента.

3. Лечение

У пациентов с двухсторонней НБ рекоменовано рекомендовано проведение лучевой терапии в соответствии с локальной стадиейстадией.

2.5 Иные исследования

При наличии у пациента с НБ ЗНО почки стигм дисэмбриогенеза и врождённых пороков развития, особенно урогенитального тракта, аниридии, макросомии, гемигипертрофии, а также при подозрении на билатеральное поражение, рекомендована консультация врача-генетика, врача-генетика (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный), так как генетические синдромы встречаются в 5-10% случаев нефробластом НБ и в основном представляют собой сочетание опухоли с пороками развития мочеполовой системы, нефропатию, макросомию.

2.5 Иные исследования

Всем пациентам с НБ ЗНО почки с коморбидностью, которая может повлиять на выбор тактики противоопухолевого лечения, перед началом терапии рекомендуется консультация прием (осмотр, консультация) первичная соответствующего врача-специалиста (врача – детского (врача-детского кардиолога, врача – невролога, врача –офтальмолога врача-невролога, врача-офтальмолога и др.).

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с НБ ЗНО почки перед началом терапии для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и оценки рисков лечения, определения безопасной тактики лечения рекомендуется выполнение электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) и эхокардиографии

3. Лечение

Всем пациентам с верифицированной НБ, верифицированным ЗНО почки, которым на первом этапе лечения не была показана операция, рекомендовано проведение предоперационной (неоадъюватной) химиотерапии.

3. Лечение

Всем пациентам с ЗНО почки при метастазировании опухоли в легкие при наличии возможности рекомендуется хирургическое удаление метастазов..метастазов.

5. Профилактика

Пациентам у которых проводилось/проводится лечение по поводу НБ, ЗРО почки и СКС почки рекомендуется проведение регулярных плановых скрининговых обследований из-за риска развития рецидива, вторых опухолей (см. таблицу 6).9, таблицу 10, таблицу 11).

2.2 Физикальное обследование

Измерение артериального давления на периферических артериях настоятельно рекомендуется производить всем пациентам с опухолью почек ЗНО почки с целью выявления ренальной гипертензии.

3. Лечение

Всем пациентам с унилатеральной НБ ЗНО почки после неоадъювантной терапии рекомендовано проведение туморнефруретерэктомиинефруретерэктомии;

3. Лечение

Для изолированных метастазов в печень рекомендуется проведение клиновидной резекции. Не рекомендуется проведение обширных и потенциально калечащих резекций до изучения вопроса о возможности проведения дальнейшей химиотерапии.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с опухолью, исходящей из верхнего полюса почки, с целью дифференциальной диагностики между нефробластомой и нейробластомой при наличии технических возможностей рекомендовано исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи ВМК и ГВК, (исследование уровня ванилилминдальной кислоты в моче, исследование уровня гомованилиновой кислоты в моче) а также уровня нейрон-специфической энолазы (NSE).

3. Лечение

Метастазэктомию Всем пациентам с ЗНО почки метастазэктомия рекомендуется проводить после нефрэктомии и после 1-2 курсов послеоперационной ПХТ.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на НБ ЗНО почки при первичном обследовании рекомендуется клинический осмотр (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный)) с измерением: росто-весовых показателей; измерением роста, массы тела; размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов; оценкой органной недостаточности.

3. Лечение

Пациентам с нейробластомой с выявленными нутритивными нарушениями при поверхностном скрининге или пациентам с помощью специальных шкал, либо в результате антропометрии высоким нутритивным риском, выявленными при первичном скрининге, рекомендуется более детальное обследование нутритивного статуса: анализ питания, оценка тканевого состава тела, оценка лабораторных показателей, а также детальный физикальный осмотр и опрос на предмет выявления нутритивно-метаболических нарушений и их предикторов.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам, получающим лечение в стационаре по поводу нейробластомы, пациентам при поступлении в стационар и далее от 1 до 4 раз в месяц рекомендуется регулярно проводить нутритивный скрининг (скрининговую оценку нутритивного статуса) с целью выявления белково-энергетической недостаточности либо риска ее развития.

3. Лечение

Пациентам с НБ стадии IV, которым по тем или иным причинам было выполнено первичное оперативное вмешательство без предоперационной химиотерапии, рекомендовано проведение терапии по следующей схеме: послеоперационная химиотерапия согласно "предоперационной" химиотерапии, схема AVD 6 недель – см. приложение А3.1; оценка ответа со стороны метастазов на неделе 6 с помощью КТ органов грудной клетки; — последующая химиотерапия в зависимости от того, была ли достигнута полная ремиссия со стороны метастазов с помощью химиотерапии +/- хирургического вмешательства, в соответствии с основными рекомендациями по адъювантной терапии для генерализованной НБ, см. приложение А3.3.

3. Лечение

Всем пациентам, получающим НП, нутритивную поддержку, рекомендуется проводить нутритивный мониторинг, который может включать включает опрос, антропометрию, и при необходимости – анализ тканевого состава тела, тела (определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра), лабораторные показатели (биохимическое исследование крови, (анализ крови биохимический общетерапевтический, копрологическое исследование).исследование)

3. Лечение

Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы С (локальной стадии I/ II/ III с гистологией промежуточного — II/III стадии, группа высокого риска с множественными нерезектабельными очагами или неполностью удаленными хирургически очагами) рекомендованы следующие терапевтических подходы, в зависимости от результатов оперативного вмешательства и патолого-анатомического исследования (схемы терапии – см. приложение А3.1): Если гистологически не доказано наличие метастазов (отсутствуют витальные метастазы или тотальный некроз) – лечение в соответствии с локальной стадией, но, если множественные узлы в легких исчезли после предоперационной химиотерапии AVD, а оставшиеся узлы признаны незлокачественными – продолжение терапии по режиму AVD 250; Если гистологически не найдено живой опухолевой ткани, но присутствует тотальный некроз – лечение по режиму AVD 250 в течение 27 недель. Если на 10 неделе послеоперационной ХТ легочные узлы персистируют – повторная резекция или облучение легких. При выявлении жизнеспособной опухолевой ткани – облучение легких; Если гистологически в удаленных узлах выявляется живая опухолевая ткань – переход на лечение по HR2, HR-1 - 34 недели химиотерапии: 1 курс – циклофосфамид** + доксорубицин** (всего 4 курса): 6 курсов): циклофосфамид** 450 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в недели 1, 7, 13, 19, 25, 31; доксорубицин** 50 мг/м2/сут в/в капельно за 2-6 часов – 1 день, в недели 1, 7, 13, 19, 25, 31; 2 курс – #этопозид** + #карбоплатин** (всего 8 6 курсов): #этопозид** 150 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в недели 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28, 34; #карбоплатин** 200 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в недели 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28, 34, с тотальным облучением легких, независимо от состояния легких на 10 неделе лечения; Если легочные узлы не могут быть резецированы – проведение терапии по HR2 и облучение легких, при сохранении очагов на 10 неделе; Если метастатические очаги в других кроме легких и печени местах не могут быть радикально удалены, они должны подвергнуться облучению, независимо от ответа на химиотерапию;34.

3. Лечение

Послеоперационное облучение всей брюшной полости рекомендовано проводить через 2-4 недели после операции следующим группам пациентов с локализованной формой НБ: диффузное интраабдоминальное распространение (стадия III ввиду макроскопических метастазов по брюшине): облучение всей брюшной полости в СОД 19,5 Гр, на ограниченные зоны макроскопического метастазирования возможен буст до СОД 25 Гр (гистологическая промежуточная группа риска) или 30,6 Гр (гистологическая высокая группа риска); — массивный пре- или интраоперационный разрыв опухоли (cтадия III ввиду разрыва опухоли): облучение всей брюшной полости в дозе 15 Гр (гистологическая промежуточная группа риска) или 19.5 Гр (гистологическая высокая группа риска);

2. Диагностика

Всем пациентам с НБ рекомендовано проведение следующих лабораторных исследований для оценки общесоматического статуса пациента: развернутого клинического анализа крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов); биохимического общетерапевтического анализа крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, биллирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов); коагулограммы (уровень протромбина, фибриногена, антитромбина III, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ТВ)) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии; определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактора), определение фенотипа антигенов эритроцитов для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии; общего (клинического) анализа мочи – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов). госпитальный скрининг при госпитализации в медицинскую организацию - определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

2. Диагностика

Пациентам с НБ рекомендовано для оценки распространенности процесса УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в следующих ситуациях: всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии пациентам с геренализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии – на 0, 15, 28, 42 дни терапии пациентам с геренализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии пациентам с локализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии – на 0, 15, 28 дни терапии пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии

2. Диагностика

Пациентам с НБ рекомендована МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением (или как альтернатива – КТ брюшной полости с контрастным усилением, если невозможно МРТ исследование) для оценки распространенности процесса в следующих ситуациях: всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии пациентам с геренализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии - на 0, 42 дни терапии пациентам с геренализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – только при подозрении на наличие остаточного компонента опухоли и/или при прогрессировании по данным УЗИ ОБП пациентам с локализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии – на 0, 28 дни терапии

2. Диагностика

Пациентам с НБ рекомендована для оценки распространенности процесса рентгенография в 2-х проекциях или КТ органов грудной клетки в следующих ситуациях: всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии пациентам с геренализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии - на 0 (КТ и рентгенография), 28 (рентгенография), 42 (КТ) дни терапии пациентам с геренализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 10 неделе и в конце терапии (если на 10 неделе не было достигнуто полной санации очагов) пациентам с локализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии – на 0, 28 дни терапии пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – рентгенография на 10 неделе и в конце терапии, КТ – только в случае подозрения на появление метастатических очагов по рентгену ОГК

2. Диагностика

округлые солидные очаги размерами 1-2мм не классифицируются как метастазы, эти пациенты получают предоперационную ХТ, как при локальных стадиях; округлые солидные очаги размерами 3-5мм классифицируются как метастазы, такие пациенты получают предоперационную ХТ, как при генерализованной форме заболевания. Перед нефрэктомией проводится оценка динамики со стороны легочных метастазов (КТ). При сохранении очагов в легких рекомендуется их оперативное удаление после нефрэктомии. Если гистология удаленных очагов выявляет отсутствие опухолевых клеток или тотальный некроз – послеоперационное лечение проводится согласно локальной стадии. Если в метастазах выявляются живые опухолевые клетки - продолжение лечения согласно рекомендациям для IV стадии; очаги размером > 5 мм классифицируются как метастазы. Такие пациенты получают предоперационную ХТ, как при генерализованной форме заболевания. Перед нефрэктомией проводится оценка динамики со стороны легочных метастазов (КТ). Пациентам с подозрением на НБ, если нельзя исключить нейробластому, рекомендовано проведение сцинтиграфии с йобенгуаном [123I] перед началом специфической терапии.

2. Диагностика

Пациентам НБ рекомендовано выполнение эхо-кардиографии в следующих ситуациях пациентам с генерализованной формой НБ на этапе предоперационной терапии на 0, 42 сутки; пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 10 неделе и в конце терапии;

2. Диагностика

Рекомендовано проведение аудиологического тестирования на 1 неделе терапии и в конце терапии у детей, получавших в ходе лечения платиносодержащие препараты (карбоплатин) для выявления тугоухости, вызванной ототоксическим действием лекарственных препаратов с возможным использованием следующих методов: Тональная пороговая аудиометрия в стандартном и расширенном диапазоне частот до 16‑20 кГц (методика определения тональных порогов слуха зависит от возраста и уровня развития ребенка: аудиометрия со зрительным подкреплением от 6 до 24 мес., игровая аудиометрия от 2 до 5 лет или стандартная аудиометрия от 5 лет). Регистрация отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения в диапазоне частот до 8-10 кГц. Импедансометрия. Регистрация коротколатентных и тоно-специфичных слуховых вызванных потенциалов (например, стационарных слуховых вызванных потенциалов – ASSR) для детей раннего возраста при отсутствии отоакустической эмиссии и невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии.

2. Диагностика

Пациентам с подозрением на НБ рекомендовано проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала в случае невозможности исключения других опухолей почки/экстрапочечной этиологии на основании данных визуализации и клинической картины, а именно в следующих случаях: наблюдается необычная клиническая картина: Возраст > 6 лет (риск опухолей почки другой этиологии); имеется инфекция мочеполовых путей или септицемия (подозрение на абсцесс); инфильтрация поясничной мышцы (подозрение на нейробластому); наличие метастазов в легких у пациентов младше 2 лет, экстрапеченочные и экстрапульмональные метастазы (подозрение на злокачественную рабдоидную опухоль почки, ЗРО); есть необычные находки по результатам визуализации: многочисленные кальцинаты (подозрение на нейробластому); обширная лимфаденопатия (подозрение на ЗРО), паренхима почек не визуализируется; практически полностью экстраренальный процесс.

3. Лечение

При метастатической форме НБ (стадия IV) рекомендована неоадъювантная химиотерапия в режиме AVD, 6 недель: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5 и 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 1, 3 и 5 недели; доксорубицин** 50 мг/м2/сут, 2-6 часовая инфузия - 1, 5 недели (см. приложение А3.1).

3. Лечение

Срединная поперечная лапаротомия в качестве хирургического доступа. Проведение ревизии брюшной полости выполняется до нефрэктомии. Необходимо исследовать печень, лимфатические узлы и брюшину на предмет метастатического поражения и внутрибрюшных метастазов. Любое подозрительное в отношении опухоли новообразование иссекается или выполняется биопсия при её нерезектабельности. Это касается и биопсии лимфатических узлов, даже, если они макроскопически выглядят непоражёнными. Нефрэктомию целесообразно начинать с лигирования почечных сосудов. Почечная артерия перевязывается первой с целью предотвращения разрыва опухоли из-за её хрупкости и возможности диссеминации через перинефральные перфорантные вены. В протоколе операции регистрируются этапы мобилизации. Если опухоль больших размеров и доступ к сосудам затруднен, то вначале производят её выделение из окружающих тканей, а сосуды лигируются по возможности. Пересечение мочеточника производится максимально близко к мочевому пузырю; Удалять опухоль почки целесообразно с окружающей клетчаткой и поражёнными структурами; Необходимо тщательное исследование контралатерального ретроперитонеального пространства при билатеральном поражении; Необходима тщательная ревизия почечной вены и нижней полой вены (НПВ) во время операции - непротяжённый тромб почечной вены резецируется вместе с веной. Тромбы инфрапеченочного сегмента НПВ удаляются через венотомию. При наличии большого тромба и инфильтрации стенки НПВ выполнение радикального удаления невозможно, в послеоперационном периоде эта область должна быть включена в поле облучения. Рекомендована биопсия лимфатических узлов с последующим патолого-анатомическим исследованием для корректного стадирования и назначения адекватной последующей терапии.

3. Лечение

Лапароскопическая туморнефруретерэктомия рекомендована при соблюдении следующих критериев: объемные образования в почке, размерами не превышающие объем здоровой почки, без видимых на МРТ/КТ увеличенных контралатеральных лимфоузлов; резекция должна быть проведена в соответствии с онкологическими принципами и включать биопсию лимфатических узлов; наличие центрально расположенных опухолей с четкой границей с «нормальной» тканью почки, окружающей опухоль; извлечение опухоли должно быть произведено посредством мешка без повреждения капсулы опухоли через адекватное отверстие в брюшной стенке не только для профилактики диссеминации опухоли, но и для обеспечения адекватного стадирования; если возможно проведение органосохраняющей операции – необходимо ее проведение путем лапаротомии.

3. Лечение

Опухоль, инфильтрирующая экстраренальные структуры или распространяющаяся за ипсилатеральную границу позвоночного столба; Тромб в почечной или полой вене; Расположение опухоли на периферии почки, при которой невозможно проведение органосохраняющей операции; Опухоль, не отвечающая на химиотерапию, ввиду риска разрыва капсулы опухоли; Отсутствие достаточного опыта проведения лапароскопической нефрэктомии. Проведение органосохраняющего хирургического вмешательства рекомендовано при унилатеральной нефробластоме, без генетической предрасположенности, при соблюдении следующих критериев: Опухоль, ограниченная одним полюсом почки или расположенная на периферии почки; Объем опухоли менее 300 мл на момент постановки диагноза (риск наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов около 2%); Отсутствие данных за инициальный разрыв капсулы опухоли; Отсутствие вовлечения в процесс лоханки; Отсутствие инвазии в окружающие органы; Отсутствие тромба в почечной или полой венах; Отсутствие мультифокального характера опухоли; Органосохраняющая операция возможна только с соблюдением онкологических правил безопасного отступа от края опухоли; Ожидается, что остаточная паренхима почки будет достаточной для адекватного функционирования; Необходимо сохранить не менее 66% почечной паренхимы после резекции опухоли для исключения гиперперфузии. Для определения функционального резерва почки необходимо проведение предоперационного радиоизотопного исследования.

3. Лечение

Адъювантная терапия рекомендована следующим категориям пациентов с локализованной НБ (режимы терапии – см. приложение А3.1): I стадия, группа промежуточного риска – по режиму AV1, 4 недели химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2 неделя. I стадия, группа высокого риска – по режиму AVD - 27 недель химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; доксорубицин** 50 мг/м2/сут, в/в капельно 2-6 часовая инфузия - 2, 8, 14, 20, 26 недели; II/III стадии, группы низкого и промежуточного риска – по режиму AV-2: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели или AVD - 27 недель химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; доксорубицин** 50 мг/м2/сут, в/в капельно 2-6 часовая инфузия - 2, 8, 14, 20, 26 недели (см. комментарии); II/III стадии, группа высокого риска - по режиму HR-1 - 34 недели химиотерапии: 1 курс – циклофосфамид** + доксорубицин** (всего 6 курсов): циклофосфамид** 450 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в недели 1, 7, 13, 19, 25, 31; доксорубицин** 50 мг/м2/сут в/в капельно за 2-6 часов – 1 день, в недели 1, 7, 13, 19, 25, 31; 2 курс – #этопозид** + #карбоплатин** (всего 6 курсов): #этопозид** 150 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в недели 4, 10, 16, 22, 28, 34; #карбоплатин** 200 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час – 1, 2, 3 дни, в недели 4, 10, 16, 22, 28, 34.

3. Лечение

Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными очагами менее 3 мм в случае сохранения очагов в легких рекомендовано их полное хирургическое удаление (если возможно), или хотя бы резекция наиболее крупного очага для последующего патолого-анатомического исследования и принятие решения о дальнейшей тактике лечения (схемы терапии – см. приложение А3.1): если при патолого-анатомическом исследовании удаленных метастазов не выявляется живой опухолевой ткани или тотального некроза – проводится лечение в соответствии с локальной стадией и гистологическим подтипом; если по гистологии сохраняется витальная опухоль или отмечается тотальный некроз – лечение по программе AVD 250 (см. приложение А3.1). При сохранении микрометастазов на 10 неделе послеоперационного лечения – показано тотальное облучение обоих легких; при выявлении диффузной анаплазии – показано тотальное облучение легких в случае, если метастазы гистологически подтверждены; если биопсия невозможна - продолжение химиотерапии в соответствии с гистологическим подтипом (как минимум, AV2), независимо от стадии. Оценка динамики очагов в легких на 10 неделе послеоперационной терапии.

3. Лечение

Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными очагами менее 3 мм в случае увеличения размеров метастазов по КТ, рекомендована резекция хотя бы одного узла для последующего патолого-анатомического исследования операционного материала и принятие решения о дальнейшей тактике лечения (схемы терапии – см. приложение А3.1): Если при гистологическом исследовании удаленных метастазов не выявляется живой опухолевой ткани или тотального некроза – проводится лечение в соответствии с локальной стадией и гистологическим подтипом (минимум AV2); Если по гистологии сохраняется витальная опухоль или выявляется тотальный некроз – лечение по программе AVD. При сохранении микрометастазов на 10 неделе послеоперационного лечения – показано тотальное облучение обоих легких; При выявлении диффузной анаплазии – показано тотальное облучение легких в случае, если метастазы гистологически подтверждены; Если биопсия невозможна - продолжение химиотерапии в соответствии с гистологическим подтипом (не менее AVD), независимо от стадии. Контрольное обследование на 10 неделе.

3. Лечение

Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы А (метастазы (очаги) отсутствуют или полностью удалены) с гистологическими подтипами низкого и промежуточного риска рекомендованы следующие терапевтических подходы, в засисимости от размеров метастазов и гистологического подтипа опухоли (схемы терапии – см. приложение А3.1): А1. Легочные узлы более 3 мм, но менее 5 мм в момент диагностики с гистологией низкого или промежуточного риска: лечение режимом AVD 150. Если при гистологическом исследовании выявляется живая опухолевая ткань – показано тотальное облучение легких; А2. Легочные узлы более 5 мм в момент диагностики и с гистологией низкого или промежуточного риска: лечение режимом AVD 250. Если при гистологическом исследовании выявляется живая опухолевая ткань – показано облучение легких; А3. Полное хирургическое удаление узлов и не получено гистологического подтверждения о наличии метастазов (не выявлена витальная опухоль или тотальный некроз) – лечение по локальной стадии и в соответствии с гистологическим подтипом.

3. Лечение

Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы В (локальной стадии I/ II/ III с гистологией низкого риска с множественными нерезектабельными очагами или неполностью удаленными хирургически очагами) рекомендованы следующие терапевтических подходы, в зависимости от результатов оперативного вмешательства и патолого-анатомического исследования (схемы терапии – см. приложение А3.1): Если гистологически не доказано наличие метастазов (исключены витальные метастазы и тотальный некроз) - лечение по локальной стадии; Если гистологически нет живой опухолевой ткани, но выявлен тотальный некроз – лечение по режиму AVD 150, 27 недель химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; доксорубицин** 50 мг/м2/сут, в/в капельно 2-6 часовая инфузия – 2 неделя. Оценка динамики по данным КТ ОГК проводится на 10 неделе. В случае сохранения очагов – рекомендуется полное хирургическое удаление. Тотальное облучение легких не проводится; Если гистологически выявляется живая опухолевая ткань – лечение по режиму AVD 250, 27 недель химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; доксорубицин** 50 мг/м2/сут, в/в капельно 2-6 часовая инфузия – 2, 8, 14 недели, c облучением легких; Если легочные очаги не могут быть резецированы – лечение по режиму AVD 250. Если при обследовании на 10 неделе послеоперационной ХТ легочные очаги все еще определяются – повторная биопсия. Дополнительно – облучение легких, поскольку легочные узлы могут быть с гистологией не низкого риска.

3. Лечение

Локальное послеоперационное облучение или облучение половины брюшной полости (фланк) рекомендовано проводить через 2-4 недели после операции следующим группам пациентов с локализованной формой НБ: НБ промежуточного гистологического риска, стадия III (пораженные парааортальные лимфатические узлы, наличие остаточной опухоли после операции, разрывы опухоли): локальное облучение в СОД 14.4 Гр на половину брюшной полости, буст на макроскопическую резидуальную опухоль 10,8 Гр; НБ высокого гистологического риска (кроме бластемного типа), стадия II: локальное облучение в СОД 25,2 Гр на половину брюшной полости, буст на макроскопически остаточную опухоль 10,8 Гр; НБ высокого гистологического риска, стадия III (все гистологические подтипы): локальное облучение в СОД 25,2 Гр на половину брюшной полости, буст на макроскопически остаточную опухоль 10,8 Гр.

3. Лечение

У пациентов с генерализованной формой НБ рекомендовано проводить облучение легких в следующих случаях: отсутствие полной санации метастазов в легких по результатам КТ грудной клетки на 10 неделе послеоперационной терапии; если метастазы НБ представлены жизнеспособной опухолевой тканью (после ХТ и операции) гистологической промежуточной группы риска, показано проведение ЛТ в объеме тотального облучения легких в СОД 12 Гр; все случаи НБ с первичными метастазами в легких, вне зависимости от ответа на химиотерапию или хирургическое лечение, гистологической высокой группы риска, должны получать ЛТ в объеме тотального облучения легких, СОД 15 Гр; в случае необходимости проведения облучения брюшной полости и легких, рекомендуется проводить облучение грудной клетки и брюшной полости одновременно в рамках одной процедуры планирования (с одного поля) во избежание возникновения перерыва в лечении или наложения обоих полей; в случае стадии III (макроскопически остаточная опухоль), с высокой вероятностью локального рецидива, как случаи с гистологическим вариантом диффузной анаплазии, облучение брюшной полости может проводиться после операции, а облучение легких - позднее, с отдельного поля.

3. Лечение

Облучение печени у пациентов с генерализованной формой НБ рекомендовано в следующих случаях: Наличие метастазов в печени, которые сохранились после ХТ и которые не могут быть радикально удалены; Для пациентов с НБ гистологической группой промежуточного риска в СОД 14,4 Гр на всю печень и буст на остаточные метастазы до 25,2 Гр; Для пациентов с НБ гистологической группой высокого риска в СОД 19,8 Гр на всю печень и буст на остаточные метастазы до 30,6 Гр.

3. Лечение

метастазирование в головной мозг, вне зависимости от ответа на химиотерапию в СОД при тотальном облучении головного мозга 15.0 Гр для НБ гистологической группы промежуточного риска с бустом до 25.2 Гр и в СОД при тотальном облучении головного мозга 25,2 Гр для НБ гистологической группы высокого риска с бустом до 30,6 Гр; Метастазирование в кости, вне зависимости от ответа на химиотерапию. Доза облучения костных метастазов составляет 30 или 30.6 Гр.

3. Лечение

Пациентам с билатеральной нефробластомой рекомендована следующая тактика лечения: длительность предоперационной ХТ должна составлять не более 12 недель; первоначальное лечение: неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель – винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1); первая оценка ответа с использованием МРТ (КТ) ОБП с к/у; если возможно по результатам оценки ответа – оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке; при частичной ремиссии – продолжение ХТ по той же программе - 6 недель в режиме VA (см. приложение А3.1); при отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна - рекомендовано изменить схему ХТ на режим Карбоплатин**/Этопозид**: этопозид** 150 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели; карбоплатин** 200 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели (см. приложение А3.1) – 2 цикла вторая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после еще 6 недель VA или 2 циклов #карбоплатин**/этопозид**; обсуждение возможности проведения 2 этапа операции; послеоперационное лечение – по наивысшей стадии и наихудшей гистологии (см. раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

3. Лечение

Пациентам с односторонней нефробластомой и контрлатеральным нефробластоматозом рекомендована следующая тактика лечения: Неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель – винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 1, 3, 5 недели; (см. приложение А3.1); Первая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 недель ХТ; Если возможно – оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке; При частичной ремиссии – продолжение ХТ по той же программе - 6 недель в режиме VA (см. приложение А3.1); При отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна - рекомендовано изменить схему ХТ на режим #карбоплатин**/этопозид**: этопозид** 150 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели; карбоплатин** 200 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели (см. приложение А3.1) – 2 цикла; Вторая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после еще 6 недель VA или 2 циклов #Карбоплатин/Этопозид; Обсуждение возможности проведения 2 этапа операции; Послеоперационное лечение - по наивысшей стадии и наихудшей гистологии (см. Раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

3. Лечение

Пациентам с односторонним или двухсторонним нефробластоматозом рекомендована следующая тактика лечения: Неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель: – винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1); Первая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 недель VA; Дальнейшая терапия зависит от ответа на индукционную химиотерапию и подробно представлена на схеме алгоритма терапии пациентов с односторонним или двухсторонним нефробластоматозом, см. приложение Б5.

3. Лечение

Пациентам с односторонней нефробластомой и синдромом предрасположенности к развитию опухоли рекомендована следующая тактика лечения: Неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель – винкристин** 1,5 мг/м2/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1); Первая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 недель ХТ; Если возможно – оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке; При частичной ремиссии – продолжение ХТ по той же программе – 6 недель в режиме VA (см. приложение А3.1); При отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна - рекомендовано изменить схему ХТ на режим #Карбоплатин**/Этопозид** – этопозид** 150 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели; карбоплатин** 200 мг/м2/сут в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели (см. приложение А3.1) - 2 цикла; Вторая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 еще недель VA или 2 циклов #Карбоплатин/Этопозид; Обсуждение возможности проведения 2 этапа операции; Послеоперационное лечение – согласно локальной стадии и группы риска (см. Раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

3. Лечение

Всем пациентам, которым невозможно обеспечить расчетную нутритивную потребность энтеральным путем, рекомендуется назначение парентерального питания.