Что изменилось в клинических рекомендациях «Нейроэндокринные опухоли»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется при первичном обследовании пациентов с подозрением на НЭО для подтверждения заболевания, определения распространенности, биологической активности опухоли и выявления специфических осложнений определение биохимических маркеров (универсальных (общих) маркеров и ассоциированных с гиперфункциональными синдромами специфических маркеров).

2.4 Инструментальные исследования

фибробронхоскопия (бронхоскопия).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение АСЗК (артериально-стимулированный забор крови) всем пациентам с топически нелокализованными гормонально-активными опухолями поджелудочной железы, а также при множественных новообразованиях в рамках синдрома МЭН.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НЭО при подозрении на наличие отдаленных метастазов или при подтвержденном метастатическом или местнораспространенном процессе выполнить ПЭТ-КТ с РФЛП (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) на основе соматостатина и его аналогов: 68 gallium [68Ga] DOTA-(Tyr3)- octreotate (68Ga-DOTATATE) или 68Ga DOTA- (Phe1)-(Tyr3)- octreotide (68Ga-DOTATOC) или 68Ga - DOTA-(Nal3)-octreotide (68Ga-DOTANOC) для оценки рецепторного статуса и уточнения распространенности процесса, оценки возможности проведения пептид рецепторной радионуклидной терапии (ПРРТ)..

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с НЭО при подозрении на наличие отдаленных метастазов или при подтвержденном метастатическом или местнораспространенном процессе в случае невозможности выполнения ПЭТ/КТ c РФЛП (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) на основе соматостатина и его аналогов (H01CB Соматостатин и его аналоги) проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с туморотропным РФП HYNIC-D-(Phe1)-(Tyr3)-octreotide [99mTc] для стадирования заболевания, оценки распространенности опухолевого процесса и оценки возможности проведения пептид рецепторной радионуклидной терапии (ПРРТ)..

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется рассмотреть проведение сцинтиграфии с йобенгуаном [123I] при неоперабельной или метастатической ФХЦ/ПГ, за исключением ПГ головы и шеи для оценки перспективы терапевтического использования [131I]-йобенгуана.

2.5 Иные исследования

При феохромоцитоме и параганглиоме с уровнем ki67>10% рекомендуется пересмотр препаратов в референсном центре.

3. Лечение

Рекомендовано проведение 4-6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме EP/EC после хирургического лечения по поводу I-III стадии нейроэндокринных карцином или НЭО G3 ki67>55%.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть проведение 4-6 курсов адъювантной химиотерапии по решению врачебной комиссии при НЭО ЖКТ G3.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с нерезектабельными функционирующими высокодифференцированными НЭО поджелудочной железы (G1, G2), вне зависимости от рецепторного статуса, назначение аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги) для контроля гормональных симтомов - октреотид** в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем при удовлетворительной переносимости рекомендуется назначение пролонгированных форм – пролонгированный октреотид** 30 мг в/м или ланреотид** 120 мг подкожно каждые 28 дней.

3. Лечение

Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО ЖКТ (G1, G2), поджелудочной железы или карциноидах легкого/средостения при отсутствии рецепторов соматостатина рекомендовано рассмотреть применение #интерферона альфа-2b** по 3-5 миллионов МЕ 3 раза в неделю подкожно, начальная доза 3 миллиона МЕ 3 раза в неделю подкожно, при хорошей переносимости и недостаточной эффективности возможная эскалация дозы до 5 миллионов МЕ 3 раза в неделю подкожно для контроля симптомов гормональной секреции.

3. Лечение

#сунитиниб** 37,5 мг (только при НЭО поджелудочной железы или феохромоцитоме/параганглиоме), ежедневно постоянно длительно, без перерыва.

3. Лечение

#эверолимус** в дозе 10 мг/сут ежедневно постоянно длительно при всех локализациях НЭО за исключением феохромоцитомы/параганглиомы совместно с #октреотидом** 30 мг или ланреотидом** 120 мг каждые 4 недели (G1, Кi-67 ≤2 %).

3. Лечение

Комментарии: при отсутствии дозировки сунитиниба** 37,5 мг (25 мг и 12,5 мг) возможно применение режима 4 недели по 50 мг ежедневно, 2 недели перерыв.

3. Лечение

Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными (G1, G2) может быть рекомендован #пазопаниб** 800 мг в сутки внутрь ежедневно непрерывно длительно при НЭО G1-G2 всех локализаций, а также карциноидах легкого/средостения может применяться совместно с пролонгированными формами аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги).

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть проведение ПРРТ с РФЛП 177Lu-DOTA-TATE 5,55-7,4 ГБк (150-200 мКи), в рамках первого цикла возможно введение индукционной лечебной активности 3,7 ГБк (100 мКи), количество циклов 4, интервал между циклами 8 недель во второй и последующих линиях терапии неоперабельных или метастатических НЭО различных локализаций, в том числе с метастазами НЭО из невыявленного первичного очага, ФХЦ/ПГ, карциноидах легкого/средостения при подтвержденной экспрессии рецепторов к соматостатину по данным диагностического радионуклидного исследования. Через 4-24 часа после каждого введения РФЛП 177Lu-DOTA-TATE показано введение пролонгированного октреотида** 30 мг внутримышечно или ланреотида** 120 мг подкожно..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО (G1, G2) или карциноидах легкого/средостения при недостаточном контроле карциноидного синдрома увеличить дозы аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги) или сократить межкурсовые интервалы – пролонгированный октреотид** 40-60 мг в/м каждые 28 дней или ланреотид** 120 мг подкожно каждый 14-21 день или добавить к терапии интерферона альфа-2b**.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с неоперабельными НЭО G3 c ki67>55% в качестве приоритетной 1-й линии терапии рассмотреть назначение платиносодержащей терапии (L01XA) – ЕР/EC вне зависимости от локализации или и mFOLFIRINOX при НЭК ЖКТ (см. табл. 7).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с неоперабельными или метастатическими НЭО ЖКТ и поджелудочной железы G3 при ki67<55% во второй и последующих линиях лекарственной терапии рассмотреть ПРРТ с РФЛП с 177Lu-DOTA-TATE (A07.30.003.008 Радионуклидная терапия препаратами лютеция (177Lu)), количество циклов 4, интервал между циклами 8 недель при подтвержденной экспрессии рецепторов к соматостатину по данным диагностического радионуклидного исследования. Через 4-24 часа после каждого введения РФЛП 177Lu-DOTA-TATE показано введение пролонгированных форм аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги)..

3. Лечение

При прогрессировании ≥ 4 мес. после завершения 1й линии химиотерапии рекомендовано проведение ре-индукции платиносодержащей химиотерапии (L01XA).

3. Лечение

В качестве 2-й и последующих линий могут быть рекомендованы комбинации приведенные в таблице 8. Предпочтительные режимы терапии при НЭК ЖКТ и поджелудочной железы – FOLFIRI, TemCap.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированной иммунотерапии ниволумабом** и ипилимумабом** (см. таблицу 8) в качестве 2 и последующих линий терапии НЭК у пациентов с ECOG-статусом 0-1 (приложение Г1).

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть удаление рецидива при местном/операбельном рецидиве ФХЦ/ПГ с последующим динамическим наблюдением.

3. Лечение

В связи с высокой частотой индолентного течения метастатической ФХЦ рекомендуется рассмотреть возможность динамического наблюдения у бессимптомных пациентов с небольшой распространенностью заболевания.

3. Лечение

При индолентном, бессимптомном течении метастатической ФХЦ/ПГ с положительной экспрессии рецепторов соматостатина по данным ИГХ или радионуклидной диагностики и прогрессировании на фоне динамического наблюдения рекомендовано рассмотреть терапию аналогами соматостатина – пролонгированный октреотид** или ланреотид** (H01CB Соматостатин и его аналоги).

3. Лечение

При метастатической/неоперабельной ФХЦ/ПГ с большой распространенностью заболевания и/или прогрессировании на фоне динамического наблюдения и/или терапии аналогами соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги), рекомендовано рассмотреть назначение следующих режимов терапии (таблица 9).

3. Лечение

При метастатической ФХЦ/ПГ с положительной экспрессией рецепторов соматостатина в качестве второй и последующих линий лекарственной терапии рекомендовано рассмотреть возможность ПРРТ #177Lu-DOTATATE 5,5-7,4 GBq + пролонгированный октреотид** 30 мг в/м (H01CB Соматостатин и его аналоги) через 4-24 часа после каждого введения (ПРРТ) 4 цикла, затем поддерживающая терапия пролонгированный октреотид** 30 мг в/м каждые 28 дней до прогрессирования заболевания или #Йобенгуан [131I] разовой активностью 3,7–11,2 ГБк.

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам (нейроэндокинными неоплазиями) рекомендуется профилактика тошноты и рвоты с использованием: A04A противорвотных препаратов (блокаторы серотониновых рецепторов 5-НТ3-рецепторов (A04AA), антагонистов нейрокининовых рецепторов (NK-1), дексаметазона**, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид**), анксиолитиков, антипсихотических средств, ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

3. Лечение

У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями диагностика остеопороза осуществляется рентгеноденситометрией поясничного отдела позвоночника, бедренной кости, с целью профилактики и лечения остеопороза рекомендуется применение препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей, ингибиторы костной резорбции (M05B: Препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей).

3. Лечение

У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями и метастатическим поражением костей рекомендуется применение препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей, ингибиторы костной резорбции (M05B: Препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей), паллиативной лучевой терапии, вертебропластики.

3. Лечение

У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями с целью диагностики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение дуплексного сканирования вен нижних конечностей, ангиографии, компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, выполнение коагулограммы.

3. Лечение

У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями с целью профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение лекарственных препаратов (антикоагулянты (B01A Антитромботические средства)), методов физического воздействия (компрессионный трикотаж, пневмомассаж конечностей), установка венозных фильтров в нижнюю полую вену.

3. Лечение

У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями при подозрении на наличие инфекционных осложнений с целью диагностики возбудителя и контроля эффективности терапии рекомендуется использовать бактериологические исследования, определение уровня прокальцитонина, пресепсина, С-реактивного белка, галактоманнана, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, выполнение рентгенографии легких, компьютерной томографии органов грудной полости, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

3. Лечение

У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении рекомендуется применение лекарственных препаратов: антибактериальные препараты системного действия (J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; J01C бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины; карбапенемы; J01XX прочие антибактериальные препараты (оксазолидиноны, аминогликозиды); P01 противопротозойные препараты; фторхинолоны; линкозамиды и L03AA колониестимулирующие факторы (обычные и пролонгированные формы).

3. Лечение

При проведении противоопухолевой терапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется коррекция гепатотоксичности: A16AA аминокислоты и их производные: A05 препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, A16AX прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ

3. Лечение

При проведении противоопухолевой терапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями с целью диагностики кардиоваскулярных осложнений и мониторинга эффективности их терапии рекомендуется определение сердечных биомаркеров (исследование уровня тропонинов I, T в крови, N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови), выполнение ЭКГ, эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма.

3. Лечение

C целью профилактики и лечения кардиоваскулярных осложнений рекомендуется применение следующих препаратов: C09CA Антогонисты рецепторов ангиотензина II, C01D вазодилататоров для лечения заболеваний сердца (C01DA: органические нитраты, препараты магния), C08CA: производных дигидропиридина, бета-адреноблокаторов.

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам (нейроэндокинными неоплазиями) рекомендуется для профилактики и лечения кожных осложнений: D11AX прочие препараты для лечения заболеваний кожи - увлажняющие кремы, кератолитические кремы, солнцезащитные кремы, D07: Глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии ( комбинированные кортикостероиды для местного применения), D07C: Глюкокортикостероиды в комбинации с антибиотиками, J01A: тетрациклины, D06: Антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии, D07C Глюкокортикостероиды в комбинации с антибиотиками (топический кортикостероид+антибактериальное вещество) дерматотропные средства), L04AD: ингибиторы кальциневрина, антисептики, D06B антибиотики и противомикробные препараты для местного применения, применяемые в дерматологии.

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется нутритивная поддержка в соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке.

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности назначение M04A: противоподагрических препаратов, в том числе проведение гемодиализа в соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению нефротоксичности.

3. Лечение

При возникновении иммуноопосредовванных нежелательных явлений на фоне терапии рекомендуется проводить лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений, следующими препаратами: H02AB: глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, A07: противодиарейные, кишечные противовоспалительные и противомикробные препараты, J01E: Сульфаниламиды и триметоприм.

3. Лечение

С целью диагностики мукозитов у пациентов с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется применение компьютерной томографии органов грудной полости, компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile).

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется профилактика и лечение мукозитов следующими препаратами: D07A глюкокортикоиды, аналоги соматостатина (H01CB Соматостатин и аналоги), противодиарейные средства (A07X: Прочие противодиарейные препараты), противопротозойные препараты, J01XA: Антибиотики гликопептидной структуры, местные анестетики, антидепрессанты, установка назогастрального зонда.

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам (нейроэндокинными неоплазиями) рекомендуется лечение анемии гемотрансфузией, препаратами железа для парентерального и перорального применения, стимуляторами гемопоэза (B: Кровь и система кроветворения), витаминами.

3. Лечение

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии следующими препаратами: гестагенами, H02AB глюкокортикоидами, противорвотными препаратами, R06A антигистаминными средствами системного действия, N02CC Селективные агонисты серотониновых 5-HT1-рецепторов.

3. Лечение

С целью осуществления длительных (свыше 6 часов) инфузий L01 противоопухолевых препаратов или при неудовлетворительном состоянии периферических вен пациентам с нейроэндокинными неоплазиями при цикловом лечении рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

5. Профилактика

после 5 лет – 1 раз в год.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным (в/в) в/в контрастированием для оценки распространенности процесса..

5. Профилактика

Рекомендуется после оперативного лечения ФХЦ/ПГ при отрицательном послеоперационном уровнях уровне метанефринов в целях диагностики возможного местного рецидива, метастатического поражения, появления новой опухоли ежегодное определение уровня метанефринов и проведение топической диагностики один раз в 2–3 года.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется ПЭТ-КТ с 18F-L-DOPA (18F-фтор-L-дигидроксифенилаланин) 18F-фтор-L-3,4-дигидроксифенилаланин [18F-L-DOPA] для диагностики МРЩЖ, НЭО, ПГ и ФХЦ..]ФХЦ..

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с ФХЦ проведение КТ органов грудной клетки, полости, брюшной полости и малого таза, таза с в/в болюсным контрастированием, обладающей лучшим пространственным разрешением и цифровой информацией о плотности опухоли на всех фазах исследования, в целях оценки распространенности заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с низкодифферецированным нейроэндокринным раком (G3 Ki-67 >20 %) НЭО G3 для контроля симптомов симптомов, либо при наличии карциноидного синдрома, в дополнение к ХТ при положительном статуте рецепторов соматостатина типа 2А или 5 в опухоли – назначение #аналогов аналогов соматостатина либо при наличии карциноидного синдрома (H01CB Соматостатин и его аналоги) +/- интерферона альфа-2b альфа-2b** (схемы лечения такие же, как при высокодифференцированных НЭО G1-2).

3. Лечение

Рекомендуется при НЭО G2 при значительной массе опухоли и или прогрессировании на таргетной терапии/ПРРТ и/или наличии карциноидного синдрома использовать режимы химиотерапии (ХТ), (ХТ) не содержащие цисплатин** и карбоплатин карбоплатин** (табл 6).

2.4 Инструментальные исследования

· Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить сцинтиграфиюя сцинтиграфию костей всего тела / ОФЭКТ/КТ скелета при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки полости с внутривенным (в/в) болюсным контрастированием для оценки распространенности процесса, при наличии противопоказаний к КТ - рентгенографию органов грудной клеткиклетки.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ при подозрении на метастатическое поражение ФХЦ/ПГ рекомендуется ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] (18F-ФДГ), ФХЦ/ПГ, которая обладает большей чувствительностью при метастатической ФХЦ/ПГ по сравнению со сцинтиграфией с 123I-MIBG.Йобенгуаном [123I].

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НЭО в качестве дополнительного исследования возможной чувствительности НЭО к аналогам соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги) определение экспрессии рецепторов SSTR2 с применением моноклональных антител к SSTR2A иммуногистохимическим методом (A08.30.026) и определение экспрессии рецепторов SSTR5 иммуногистохимическим методом.с применением моноклональных антител.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с высокодифференцированными НЭО (G3, Кi-67 >20 %) низкодифференцированным нейроэндокринным раком для контроля симптомов либо при наличии карциноидного синдрома в дополнение к ХТ при положительном статуте рецепторов соматостатина типов типа 2А или 5 в опухоли назначение #аналогов аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и при наличии карциноидного синдрома его аналоги) и/или интерферона альфа-2b альфа-2b** (схемы лечения такие же, как при высокодифференцированных НЭО G1-2)G1-2).

3. Лечение

В целях предотвращения аддисонических кризов на фоне заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности Рекомендовано при двусторонней ФХЦ/ПГ в рамках синдрома синдромов МЭН-2а и Гиппеля–Линдау рекомендовано Гиппеля–Линдау, рассмотреть вопрос о проведении адреналэктомии с одной из сторон частичной адреналэктомии. и резекции второго надпочечника, в целях предотвращения аддисонических кризов на фоне заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности. Пациенту должны быть разъяснены возможные негативные аспекты этой тактики (вероятность местного рецидива и повторной операции в условиях рубцового процесса).При других наследственных синдромах, связанных с более высоким или неопределенным злокачественным потенциалом, проведение органосохраняющих операций требует дальнейшего изучения отдаленных результатов.

3. Лечение

Пациентам с надпочечниковой ФХЦ рекомендована эндоскопическая адреналэктомия. Для больших (>6 см) и инвазивных опухолей предпочтителен открытый доступ для проведения адекватной ревизии и во избежание повреждения капсулы опухоли и ее диссеминирования. опухоли. Решение эндоскопически оперировать опухоль об эндоскопическом вмешательстве при наличии опухоли большого размера подразумевает наличие основывается на наличии соответствующего опыта хирургической бригады и соблюдение возможности соблюдения принципов абластичности.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется МРТ головы и шеи пациентам при ПГ головы и шеи, а также при строгом индивидуальном ограничении лучевой нагрузки, шеи с контрастом, в целях оценки распространенности заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ флудезоксиглюкозой [18F] (18F-ФДГ) в случае низкодефференцированных НЭО НЭН (НЭО G3, НЭК) или недоступности более специфических радиофармпепаратов (V09IX: Радиофармацевтические препараты для диагностики новообразований прочие)

3. Лечение

• Рекомендуется при вненадпочечниковых ПГ хирургическое вмешательство с открытым доступом. доступом при решении выполнить эндоскопическое удаление вненадпочечниковых неинвазивных ПГ. Лапароскопическое вмешательство при ПГ малого размера оперативное лечение только может быть проведено в специализированных ведущих хирургических центрах.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано Рекомендуется для оценки структурных изменений и оценки распространенности опухолевого процесса пациентам с НЭО выполнить эндоскопическое исследование в зависимости от предполагаемой области поражения :эзофагогастродуоденоскопия (*желудок, двенадцатиперстная кишка); колоноскопия (прямая и ободочная кишка); эндосонографию – для желудка и двенадцатиперстной кишки; фибробронхоскопия с биопсией.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется рассмотреть проведение пациентам с нейробластомой, ФХЦ/ПГ, карциноидом бронха легких/средостения и НЭО тонкой кишки, МЭН – синдромом (МЭН-2а, МЭН-2) выполнить сцинтиграфию с 123I-MIBGйобенгуаном [123I] для оценки возможности терапевтического использования йобенгуана [131I].

5. Профилактика

Рекомендовано пожизненное диспансерное наблюдение пациентов с НЭО после завершения лечения с учетом локализации, типа и статуса опухоли (в течение всей жизни) с соблюдением следующей частоты обследований пациента:в 1-ый и 2-ой годы – 1 раз в 3 мес.; в 3–5-й годы – 1 раз в 6 мес.; после 5 лет – 1 раз в год.

2.5 Иные исследования

Всем пациентам с ФХЦ/ПГ и членам их семей при подозрении на наличие МЭН-синдрома, синдрома Хиппеля-Линдау, синдрома наследственных параганглиом 4 типа или других синдромов рекомендована консультация врача-генетика с рассмотрением вопроса о проведении генетического обследования..

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение ПЭТ с 18F-ФДГ или ПЭТ с 68Ga-DOTA-TATE при опухолях больших размеров, высоком уровне 3-метокситирамина, наличии мутации SDHB рекомендовано предоперационное стадирование ФХЦ на основании ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ.для предоперационного стадирования при ФХЦ/ПГ.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО (G3) G3 при ki67<55% в качестве терапии 1-й линии и последующих линий лечения проведение химиотерапии химиотерапии. Приоритетные режимы: TemCap, XELOX, FOLFOX, mGemOx при НЭО ЖКТ, ЕР/EC, TemCap, mGemOx при НЭО легких (см. табл. 7).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить биопсию опухоли (эндоскопическая биопсия).или метастатического очага. Для пациентов с инсулиномой – только в сложных диагностических случаях..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с низкодифферецированным нейроэндокринным раком (G3) в качестве терапии 1-й линии проведение ХТ (см. табл. 8)8). Предпочтительными режимами первой линии терапии являются являются режимы с использованием препаратов платины (L01XA Соединения платины) – ЕР/EC вне зависимости от локализации и mFOLFIRINOX при НЭК ЖКТ и поджелудочной железы

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с неоперабельными и метастатическими высокодифференцированными НЭО ЖКТ (G1, G2) и поджелудочной железы, карциноидах легкого/средостения с положительным статусом рецепторов соматостатина 2А и/или 5 типов назначение аналогов соматостатина - #октреотид** (H01CB Соматостатин и его аналоги) – октреотид** в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем при удовлетворительной переносимости рекомендуется назначение пролонгированных форм – пролонгированный октреотид** 30 мг в/м или ланреотид**.ланреотид** 120 мг подкожно каждые 28 дней.

3. Лечение

Рутинное применение послеоперационной терапии при НЭО G1–2 не рекомендуется.

2. Диагностика

симптомы ФХЦ/ПГ пароксизмального типа (артериальная гипертония (АГ), тахикардия, головная боль, профузная потливость); инциденталома надпочечника при нативной плотности по данным КТ более 10 ед Н. (независимо от наличия АГ); симптомы ФХЦ/ПГ, спровоцированные медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероиды и т.д.) или повышением давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация); отягощенный семейный анамнез по ФХЦ/ПГ; наличие ФХЦ/ПГ в анамнезе у пациента; наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ. Рекомендуется при первичном обследовании пациентов с подозрением на НЭО для подтверждения заболевания, определения распространенности, биологической активности опухоли и выявления специфических осложнений определение биохимических маркеров (универсальных (общих) маркеров и ассоциированных с гиперфункциональными синдромами специфических маркеров).

2. Диагностика

Инструментальная диагностика ФХЦ/ПГ рекомендуется только при наличии лабораторных данных о диагностически значимом повышении метанефринов.

2. Диагностика

Рекомендуется сцинтиграфия с йобенгуаном [123I] ( далее - 131I-MIBG), вненадпочечниковую (за исключением ФХЦ/ПГ головы и шеи) или рецидивирующую ФХЦ/ПГ, при перспективе терапевтического использования 131I-MIBG, при подозрении на метастатическое поражение при отсутствии возможности выполнения позитронной эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией с туморотропными РФП (далее -ПЭТ-КТ) - с флудезоксиглюкозой [18F].

2. Диагностика

Рекомендуется сцинтиграфия нейроэндокринных опухолей с пентетреодитом и/или 99mTc-Тектротидом для оценки рецепторного статуса и уточнения распространенности процесса.

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациентам с НЭО (особенно при высокодифференцированных и умереннодифференццированных НЭО) выполнить ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE (DOTA конъюгаты рецепторов соматостатина)) для оценки рецепторного статуса и уточнения распространенности процесса.

2. Диагностика

Рекомендуется при успешной визуализации НЭО с помощью радионуклидных методов планирование соответствующего лечения (131I-MIBG) – см. раздел «Лечение».

2. Диагностика

Рекомендуется пациентам с НЭО в случае невозможности выполнения ПЭТ/КТ проведение сканирования нейроэндокринных опухолей с однофотонной эмиссионной КТ для стадирования заболевания и оценки распространенности опухолевого процесса.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО (G1, G2) при недостаточном контроле симптомов карциноидного синдрома назначение интерферона альфа-2b в комбинации с пролонгированными аналогами соматостатина.

3. Лечение

Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными (G1, G2) при отсутствии рецепторов соматостатина рекомендовано применение #интерферона альфа-2b по 3 МЕ 3 раза в неделю подкожно, постоянно длительно в качестве 1-й линии.

3. Лечение

Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО поджелудочной железы (G1, G2) во II линии после лечения аналогами соматостатина или в I линии терапии при отсутствии рецепторов к соматостатину рекомендуется назначение таргетной терапии: сунитиниба** 37,5 мг (только при НЭО поджелудочной железы), ежедневно постоянно длительно, без перерыва, совместно с октреотидом** (30 мг внутримышечно) или ланреотидом** 120 мг подкожно каждые 4 недели; #эверолимуса** в дозе 10 мг/сут ежедневно постоянно длительно совместно с октреотидом 30 мг или ланреотидом** 120 мг при всех локализациях НЭО (G1, Кi-67 ≤2 %).

3. Лечение

При злокачественной ФХЦ/ПГ рекомендовано купировать симптомы гормональной гиперпродукции альфа-адреноблокаторами и бета-адреноблокаторами.

3. Лечение

В связи с высокой частотой индолентного течения метастатической ФХЦ рекомендуется рассмотреть возможность применения у бессимптомных пациентов выжидательной тактики до прогрессирования на фоне проведения адренергической блокады в случае, если потенциальная польза применения данной тактики превысит риск для пациента, пациенту должны быть разъяснены возможные негативные аспекты этой тактики.

3. Лечение

Полихимиотерапия при метастатической ФХЦ/ПГ ограничена по своей эффективности, таргетные препараты малоизучены, рекомендовано применение режима #CVD (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин) в случае, если потенциальная польза его применения превысит риск для пациента. Режим CVD: #Циклофосфамид 750 мг/м2 в 1 день #Дакарбазин 600 мг/м2 в 1 и 2 дни #Винкристин 1,4 мг/м2, но не более РД=2 мг в 1 день, цикл 21 день

3. Лечение

Для воздействия на опухолевый рост при злокачественной ФХЦ/ПГ необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения, радиотаргетной терапии 131I-MIBG, при костных метастазах – дистанционной лучевой терапии, пролонгированных ингибиторов костной резорбции.