Что изменилось в клинических рекомендациях «Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек»

2.3 Лабораторные исследования

Пациенту с метастатическим поражением головного мозга рекомендуется проведение лабораторных исследований в соответствии с клиническими рекомендациями по ЗНО первичных локализаций.

2.4 Инструментальные исследования

МРТ головного мозга с контрастированием (внутривенным) с целью выявления возможного наличия МГМ рекомендуется проводить у пациентов: с мелкоклеточным раком легкого (на всех стадиях заболевания); немелкоклеточным раком легких (начиная со II стадии); меланомы (начиная с IIIC стадии); метастатическим раком молочной железы (HER2-положительный и трижды негативный подтип).

2.4 Инструментальные исследования

МРТ головного мозга с контрастированием (внутривенным) рекомендуется проводить у онкологических пациентов в случае появления неврологической симптоматики с целью раннего выявления метастазов в головном мозге.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием (внутривенным) или КТ головного мозга с контрастированием (внутривенным) или без в течение 24 часов после проведения нейрохирургического лечения для определения степени полноты резекции опухоли и диагностики возможных послеоперационных осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением (внутривенным) контрастного вещества с использованием радиоактивно меченных индикаторов (V09IX: Радиофармацевтические препараты для диагностики новообразований прочие) рекомендуется у пациентов после проведения радиотерапии метастазов в головном мозге с целью дифференциальной диагностики рецидива опухоли от радионекроза.

2.5 Иные исследования

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала у пациентов с метастатическим поражением головного мозга, которым было выполнено нейрохирургическое вмешательство.

3. Лечение

Пациентам с МГМ рекомендовано проведение лекарственной противоопухолевой терапии и/или химиолучевой терапии и/или дистанционной лучевой терапии и/или хирургическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний).

3. Лечение

в клинических ситуациях, сопровождающихся признаками окклюзии ликворных путей, либо угрозой ее развития, при невозможности удаления очагов являющихся причиной окклюзии, показано проведение ликворошунтирующих операций.

3. Лечение

Не рекомендуется пациентам с низким функциональным статусом (Индекс Карновского ниже 50).

3. Лечение

Не рекомендуется у пациентов с наличием клинических симптомов внутричерепной гипертензии, неконтролируемым судорожным состоянием, психическими и мнестическими нарушениями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации (до времени достижения компенсации).

3. Лечение

<2 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии в дозе 20-24 Гр при условии, что объем (включает в себя объем облучаемого очага и перифокальной части нормальной ткани мозга), облученной дозой 12 Гр не превышает 10 см3 (V12Гр ≤10 см3).

3. Лечение

≥2 см - <3 см в максимальном измерении рекомендуется СРТ в режиме радиохирургии в дозе 18Гр при условии, что V12Гр ≤10 см3. В случае, если V12Гр >10 см3 рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования.

3. Лечение

≥3 см - <4 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования. Возможно проведение СРТ в режиме радиохирургии в дозе 15Гр при условии, что V12Гр ≤10 см3.

3. Лечение

≥4 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования.

3. Лечение

≤4 первично выявленных МГМ мозг рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии или гипофракционирования.

3. Лечение

от 5 до 10 первично выявленных МГМ мозг рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии/гипофракционирования или ОВГМ.

3. Лечение

множественного, диссеминированного метастатического поражения головного мозга рекомендуется проведение ОВГМ.

3. Лечение

рекомендуется проведение предоперационной радиохирургии удаляемого очага или проведение послеоперационной стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования ложа удаленного метастатического очага.

3. Лечение

У пациентов с неблагоприятным прогнозом общей выживаемости рекомендуется проведение паллиативного лечения

3. Лечение

рекомендуется проведение онкологического консилиума (с обязательным участием врача-нейрохирурга) для того, чтобы определить возможность начала лечения пациентов с МГМ с противоопухолевой лекарственной терапии и отложить локальную терапию (радиотерапия и/или нейрохирургия) до дальнейшей интракраниальной прогрессии.

3. Лечение

При наличии клинических или рентгенологических за лептоменингеальное опухолевое поражение рекомендуется цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости на наличие опухолевых клеток.

3. Лечение

Пациентам с поражением оболочек головного мозга следует рассмотреть также возможность проведения лучевой терапии.

3. Лечение

пациентов с лептоменингеальным метастатическим поражением рекомендуется проведение противоопухолевого лекарственного лечения с учетом молекулярно-генетических характеристик первичной опухоли.

3. Лечение

Интратекальное введение противоопухолевых лекарств рекомендуется у пациентов с цитологическим подтверждением лептоменингеального поражения.

3. Лечение

У пациентов с метастатическим поражением оболочек головного мозга, неблагоприятным прогнозом общей выживаемости, рекомендуется проведение паллиативной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется проведение локального (нейрохирургическое лечение, СРТ, ОВГМ) или противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов с хорошим прогнозом общей выживаемости и установленной по шкале RANO-BM интракраниальной прогрессией.

3. Лечение

Рекомендуется проведение симптоматической терапии у пациентов с неблагоприятным прогнозом общей выживаемости (см. 3.2) и установленной по шкале RANO-BM интракраниальной прогрессией.

3. Лечение

Рекомендуется назначение #бевацизумаба** у пациентов с МГМ и наличием неврологической симптоматики, обусловленной обширным отеком мозга или радионекрозом после проведения радиотерапии, резистентным к проводимой стандартной противоотечной терапии.

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется при развитии осложнений - – связаться с врачом-радиотерапевтом, онкологом врачом-онкологом, радиотерапевтом или хирургом.

5. Профилактика

Рекомендуется после проведения лечения по поводу метастатического поражения головного мозга проводить обследование пациента с целью своевременного выявления рецидива заболевания с проведением МРТ головного мозга с контрастированием со следующей периодичностью: в первые 2 года - – каждые 3 месяца, в дальнейшем - – 1 раз в 6 месяцев при отсутствии признаков экстра- и интра- кранильной интракраниальной прогрессии.

4. Реабилитация

Рекомендуется Целесообразно проводить прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с метастатическим поражением головного мозга (реакции по астено-тревожно-депрессивному типу, нарциссические реакции и пр.), что это приводит к уменьшению тревожности, расстройств, связанных со здоровьем, а также приводит к положительным изменениям в борьбе с болезнью.

3. Лечение

В случаях наличия у пациентов эпилептического судорожного синдрома (в т. ч. т.ч. в анамнезе) рекомендуется консультация врача-невролога (эпилептолога) с целью назначения/коррекции противосудорожной терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуются психообразовательные Целесообразно образовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания совладения со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга (КТ) с внутривенным контрастированием для диагностики метастатического поражения головного мозга только при наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии.

3. Лечение

Проведение паллиативной и симптоматической терапии рекомендуется у пациентов с МГМ и/или с распространенным лептоменингиальными поражением головного мозга при наличии плохого прогноза общей выживаемости (индекс Карновского ≤70, ECOG 2-4, GPA 0-2 балла, множественными экстракраниальными метастазами, не контролируемыми проявлениями экстракраниальной болезни и с отсутствием резервов системного лечения).выживаемости.

3. Лечение

Не Рекомендуется проведение назначение стероидной терапии у пациентов с МГМ без клинической и наличием неврологической симптоматики.симптоматики, обусловленной внутричерепной гипертензией, масс-эффектом или гидроцефалией.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) контрольного МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием (внутривенным) рекомендуется у пациентов с онкологическим заболеванием: в случае подозрения на метастатическое поражение головного мозга; сразу после окончания локального лечения по поводу МГМ; через МГМ каждые 2 курса после 2–3 месяца на этапе проведения химиотерапии по поводу МГМ и противоопухолевой лекарственной терапии или на этапе наблюдения после лечения..окончания локального и системного лечения с целью раннего выявления рецидива заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется проведение системной противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) в самостоятельном варианте лечения или как компонент комбинированного (с лучевой терапией) лечения у пациентов с лептоменингиальными прогрессирующим метастатическим поражением головного мозга.мозга (очаговым или лептоменингеальным) при отсутствии резервов локального лечения

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам, как пациентам при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, так и при установленном диагнозе производить физикальное обследование, мозга проведение клинического обследования, включающий общий осмотр кожных покровов пациента, оценки состояние периферических лимфоузлов, молочных желез с целью установления клинической стадии заболевания.и оценку состояния пациента.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с метастатическим поражением головного мозга рекомендуется проведение общего анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, натрий, калий) до начала лечения, в процессе лечения и на этапе наблюдения..

2.4 Инструментальные исследования

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и позвоночника с оценкой ликвородинамики рекомендуется у пациентов с лептоменингиальными метастатическим поражением с целью исключения ликвородинамических нарушений..

2.4 Инструментальные исследования

ПЭТ головного мозга с использованием радиоактивно меченных индикаторов (фторэтилтирозином и 11С метионином) рекомендовано для определения злокачественности опухоли, дифференциации рецидива опухоли от радиационного некроза.

3. Лечение

Нейрохирургическое лечение - удаление новообразований головного мозга микрохирургическое - рекомендуется пациентам с МГМ в следующих случаях: при наличии локальных рецидивов после ранее проведенного локальных методов лечения (нейрохирургического и/или лучевого) метастатических очагов в головном мозге.

3. Лечение

при наличии метастатического очага с максимальным диаметром 2,5 см и более. при наличии метастатического очага, определяющего клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. при наличии крупного метастатического очага с целью установления/уточнения морфологического диагноза в случае если другие методы морфологической верификации болезни невозможны.

3. Лечение

У пациентов с ограниченным метастатическим поражением головного мозга и хорошим прогнозом общей выживаемости рекомендуется: при наличии метастатических очагов в головном мозге с максимальным диаметром 2,5 см и меньше без клинических проявлений масс-эффекта проведение стереотаксической радиохирургии.

3. Лечение

при наличии метастатических очагов в головном мозге с максимальным диаметром 2,5 см и больше, без клинических проявлений масс-эффекта, при наличии противопоказаний к проведению нейрохирургического лечения проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования.

3. Лечение

при наличии ложа удаленного метастатического очага после нейрохирургического лечения и других метастатических очагов в случае их наличия проведение стереотаксической радиотерапии.

3. Лечение

У пациентов с наличием от 5 до 10 метастатических очагов в головном мозге и хорошим прогнозом общей выживаемости рекомендуется проведение облучения всего головного мозга в самостоятельном варианте лечения или в комбинации со стереотаксической радиотерапией

3. Лечение

У пациентов с наличием от 11 и более метастатических очагов в головном мозге и хорошим прогнозом общей выживаемости рекомендуется проведение облучения всего головного мозга в самостоятельном варианте лечения.

3. Лечение

У пациентов с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) рекомендуется: проведение профилактического ОВГМ в случае частичного или полного ответа экстракраниальных метастатических очагов после проведения ПХТ целью снижения риска развития МГМ. проведение ОВГМ в случае наличия МГМ

3. Лечение

При проведении ОВГМ рекомендуется применение мемантина (5 мг каждое утро; 2я неделя - 5 мг каждое утро и вечер; 3-я неделя - 10 мг каждое утро и 5 мг каждый вечер; 4я-24я недели по 10 мг утром и вечером) во время и после проведения ОВГМ, для уменьшения риска развития когнитивных нарушений.

3. Лечение

Рекомендуется проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) в самостоятельном варианте лечения у пациентов с небольшими по размеру, бессимптомными МГМ при наличии в арсенале лечения препаратов с установленной эффективностью в головном мозге.

3. Лечение

У пациентов с МГМ и умеренно выраженными симптомами, связанными с масс-эффектом: рекомендуется проведение стероидной терапии (дексаметазон) для ликвидации или временного облегчения симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления и вторичным отеком мозга. Начальная доза дексаметазона 4-8 мг/сутки.

3. Лечение

У пациентов с МГМ и сильно выраженными симптомами, связанными с масс-эффектом: рекомендуется назначение стероидной терапии (дексаметазон) для временного облегчения симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления и вторичным отеком мозга. Начальная доза дексаметазона – от 12 мг/сутки.

3. Лечение

Рекомендуется проведение терапии бевацизумабом при наличии стойкого или нарастающего симптоматического отёка или радионекроза после проведения стереотаксической радиотерапии, резистентного к проводимой стероидной терапии .

3. Лечение

Не рекомендуется профилактическое проведение противосудорожной терапии у пациентов без судорожного синдрома.

3. Лечение

Рекомендуется проведение лечения интракраниальных рецидивов в соответствии с рекомендациями по лечению первично выявленных метастазов (пункты 4.1-4.5 текущих рекомендаций)