Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак полового члена»

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ всего тела с флудезоксиглюкозой [18F] (18F-ПЭТ/КТ) всем пациентам с РПЧ, имеющим пальпируемые паховые лимфоузлы (или пациентам с ожирением, имеющим паховые лимфоузлы ≥10 мм, по данным УЗИ), с целью оценки распространенности опухолевого процесса для определения тактики дальнейшего лечения. При выполнении 18F-ПЭТ/КТ на этапе первичного стадирования дополнительная визуализация зон регионарного и отделенного метастазирования не требуется.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется: оценить статус инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6, 16 и 18 типов пациентам с раком полового члена для определения прогноза и формирования лечебной тактики.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с РПЧ категорий Тis-Т4 для достижения ремиссии:

3. Лечение

— пациентам с опухолями категории Т4, распространенность которых не позволяет произвести радикальное хирургическое вмешательство, с формированием уретральных свищей рекомендовано цистостомия до начала системной и/или лучевой терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам группы промежуточного (Т1aG2) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой у пациентов, информированных о рисках, служит динамическое наблюдение.

3. Лечение

Рекомендуется в первой линии системной химиотерапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ использовать режимы, основанные на #цисплатине** для достижения терапевтического эффекта:

3. Лечение

При противопоказаниях к #цисплатину** допустима его замена на #карбоплатин** (внутривенно капельно, AUC 3-5, каждый 21 или 28 день).

3. Лечение

Рекомендуется во второй и последующих линиях терапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ для достижения ремиссии возможно назначение следующих режимов:

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию препаратами с эметогенным побочным действием, проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений у пациентов с метастатическим поражением костей.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, проведение профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, проведение коррекции гепатотоксичности.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение кардиоваскулярных осложнений пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

3. Лечение

Рекомендуется нутритивная поддержка пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому). Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение мукозитов пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, лечение синдрома анорексии-кахексии.

3. Лечение

Рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов пациентам, получающим противоопухолевую терапию. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

3. Лечение

Рекомендуется лечение хронического болевого синдрома пациентам, получающим противоопухолевую терапию.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций пациентам, получающим противоопухолевую терапию.

3. Лечение

Рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов пациентам, получающим противоопухолевую терапию.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую терапию, профилактика и лечение неврологических осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется для профилактики лимфостаза нижних конечностей после операции Дюкена проведение следующих мероприятий:

3. Лечение

Рекомендуется выполнение чрескожной биопсии увеличенных регионарных лимфоузлов пациентам с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами ≥4 см для определения дальнейшей тактики ведения пациентов. При отсутствии опухолевых клеток в биоптате показана открытая биопсия. Пациентам с отсутствием опухоли в биопсийном материале показано динамическое наблюдение. Подтверждение метастатического поражения данными патолого-анатомического исследования биоптата является основанием для выполнения двухсторонней стандартной пахово-бедренной ллимфодиссекции лимфодиссекции с неоадъювантной химиотерапией (см. раздел 3.3). Пациентам с противопоказаниями к назначению #цисплатина** неоадъювантная химиотерапия не проводится.

3. Лечение

Рекомендуется применение лазерной аблации у пациентов с РПЧ Tis, T1a и T2 степени T1b со степенями анаплазии G1-G2 с использованием карбонового лазера c длиной волны 10,600 нм (глубина проникновения – 0,1 мм, размер участка ткани, на который производится воздействие – 1-5 мм, мощность – 5-10 Вт, непрерывный или суперимпульсивный режим) или ниодимового лазера (Nd:YAG) с длиной волны 1,064 нм (глубина проникновения – 3-4 мм, размер участка ткани, на который производится воздействие – 1-5 мм, мощность – 40 Вт, длительность воздействия – 1 мсек, частота – 10-40 Гц).

3. Лечение

Рекомендуется ререзекция резекция края хирургического разреза при обнаружении клеток опухоли при срочном патолого-анатомическом исследовании операционного материала края во время хирургического удаления первичной опухоли у всех пациентов с РПЧ.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (Т1bG1-2) (Т1aG2) и высокого (Т>Т1 и/или G3-4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы использовать следующие границы стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции: сверху - паховая связка, снизу – овальная ямка, медиально - портняжная мышца, латерально – латеральный край длинной отводящей мышцы бедра; глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. В процессе операции должны быть удалены все поверхностные и глубокие паховые и бедренные лимфоузлы, расположенные в центральной, верхних латеральном и медиальном, нижних медиальном и латеральном квадратах по Даселеру, а также иссечена малая подкожная вена бедра. Стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли полового члена. Допустимо применение эндоскопического и открытого доступа.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить рентгенографию или КТ органов грудной клетки всем пациентам с РПЧ, имеющим увеличенные тазовые лимфоузлы с целью выявления метастазов в легкие.легких.

3. Лечение

Рекомендуется оценивать риск регионарного метастазирования у всех пациентов с РПЧ: к группе низкого риска относятся случаи РПЧ категорий Ta, Tis, T1аG1, к группе промежуточного риска – категории Т1bG1-2, Т1аG2, к группе высокого риска – категорий Т>Т1 Т>Т1a и/или G3-4 для выбора тактики лечения.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам групп промежуточного (Т1bG1-2) и группы высокого (Т>Т1 (Т>Т1a и/или G3-4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой служит первичное выполнение двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции.

3. Лечение

Рекомендуется динамическое наблюдение пациентам с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1аG1), выполнять динамическую биопсию T1аG1). Альтернативой служат динамическая биопсия сторожевого лимфоузла со срочным патолого-анатомическим исследованием. При обнаружении метастаза в сторожевом лимфоузле объем операции должен быть расширен до двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с РПЧ рекомендуется общий (клинический) анализ мочи для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [1, 7, 11.лечения.

4. Реабилитация

контроль веса, профилактика ожирения; профилактика рожистого воспаления, уход за кожными покровами

3. Лечение

Рекомендуется во второй и последующих линиях терапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ для достижения ремиссии возможно назначение следующих режимов: монотерапия #паклитакселом** в/в в дозе 175 мг/м2 в 1-й день каждый 21 день. Количество лечебных циклов определяется индивидуально; монотерапия #цетуксимабом** в/в в дозе 400 мг/м2 (далее 250 мг/м2) в 1-й день каждые 7 дней или в/в в дозе 400 мг/м2 (далее 500 мг/м2) в 1-й день каждые 14 дней. Количество лечебных циклов определяется индивидуально.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр и пальпация полового члена, а также паховых областей всем пациентам с подозрением на РПЧ для оценки степени распространённости опухолевого процесса.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с РПЧ и клиническими признаками инфицирования первичной опухоли или регионарных метастазов рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из опухоли на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью определения тактики лечения инфекционных осложнений и профилактики сепсиса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или магнитно-резонансную томографию (далее – МРТ) полового члена с целью уточнения глубины инвазии опухоли при сомнительных данных осмотра и пальпации у пациентов с установленным диагнозом РПЧ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить УЗИ паховых областей всем пациентам с установленным диагнозом РПЧ с целью оценки состояния регионарных лимфоузлов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) или МРТ паховых областей и таза с контрастным усилением всем пациентам с РПЧ, имеющим пальпируемые паховые лимфоузлы (или пациентам с ожирением, имеющим паховые лимфоузлы ≥10 мм, по данным УЗИ), с целью оценки состояния регионарных лимфоузлов.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного и/или операционного материала всем пациентам с подозрением на РПЧ для определения: гистологического типа, варианта, степени анаплазии, наличия ангиолимфатической инвазии, глубины инвазии первичной опухоли; а также оценки количества удаленных лимфоузлов, выявления метастазов РПЧ в удаленных лимфоузлах, обнаружения экстранодальной экстензии опухоли.

3. Лечение

Рекомендуется индивидуально выбирать вид пластики образовавшегося дефекта тканей у пациентов с РПЧ, подвергнутых удалению первичной опухоли. Возможно закрытие дефекта кожи местными тканями, перемещенным лоскутом, свободным полнослойным кожным лоскутом, свободным расщепленным кожным лоскутом или лоскутом слизистой щеки, а также применение комбинации различных методов. Допустимо открытое ведение образовавшегося дефекта кожи.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое удаление первичной опухоли для достижения ремиссии пациентам с первичным неоперабельным РПЧ, достигшим частичной регрессии после химиотерапии (см. раздел 3.3), лучевой терапии (см. раздел 3.1.4) или химиолучевой терапии (см. раздел 3.1.4), позволяющей рассчитывать на техническую возможность выполнения радикального вмешательства. Объем операции выбирается индивидуально и зависит от степени распространения опухолевого процесса.

3. Лечение

Рекомендуется органоуносящее хирургическое лечение пациентам при неполном эффекте лучевой терапии или развитии нежелательных явлений, не позволяющих рассчитывать на благоприятный функциональный исход консервативного лечения (некроз полового члена) для достижения ремиссии.

3. Лечение

Рекомендуется динамическое наблюдение при обнаружении 0-1 интранодальных метастаза в лимфоузлах, удаленных во время двухсторонней пахово-бедренной лимфодиссекции с или без предшествующей неоадъювантной химиотерапии у пациентов с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами ≥4 см. для определения дальнейшей тактики ведения пациентов..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с прогрессированием после проведения неоадъювантной химиотерапии назначение химиотерапии второй линии.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с РПЧ категорий Т1-Т4 для достижения ремиссии: пациентам с РПЧ категорий Tis-T3 при технической возможности рекомендовано выполнение органосохраняющих операций, таких как циркумцизия (обрезание крайней плоти) при локализации опухоли на крайней плоти, микрохирургическое удаление опухоли с циркумцизией, широкое иссечение первичной опухоли с циркумцизией, глансэктомия с или без реконструкции головки или резекция полового члена. при отсутствии возможности органосохраняющего хирургического лечения пациентам с опухолями категорий Т2-Т3, не распространяющимися на ножки, рекомендовано ампутация полового члена. пациентам с опухолями категории Т3, распространяющимися на ножки, рекомендовано экстирпация полового члена. пациентам с опухолями категории Т4, распространяющимися на ткани мошонки и/или семенного канатика, рекомендовано эмаскуляция; при наличии технической возможности допустимо иссечение пораженных тканей мошонки и сохранение яичек; сохраненные яички помещаются под кожу медиальных поверхностей бедер. пациентам с опухолями категории Т4, распространенность которых не позволяет произвести радикальное хирургическое вмешательство, рекомендовано выполнение паллиативных санационных операций до начала системной и/или лучевой терапии. Объем паллиативной санационной операции определяется индивидуально. пациентам с опухолями категории Т4, распространенность которых не позволяет произвести радикальное хирургическое вмешательство, с формированием уретральных свищей рекомендовано цистостомия до начала системной и/или лучевой терапии.

3. Лечение

Рекомендуется в первой линии системной химиотерапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ использовать режимы, основанные на #цисплатине** для достижения терапевтического эффекта: TIP (#паклитаксел** в/в в дозе 175 мг/м2 в 1-й день, #ифосфамид** в/в в дозе 1200 мг/м2 в 1-й, 2-й и 3-й дни, #цисплатин** в/в в дозе 25 мг/м2 в 1-й, 2-й и 3-й дни), каждый 21 день. Периоперационная химиотерапия включает 4 лечебных цикла, самостоятельная химиотерапия подразумевает проведение 4-6 лечебных циклов; PF (#цисплатин** в/в в дозе 70-80 мг/м2 в 1-й день, фторурацил** в/в в дозе 800-1000 мг/м2 в 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни) каждый 21 или 28 день. Периоперационная химиотерапия включает 4 лечебных цикла, самостоятельная химиотерапия подразумевает проведение 4-6 лечебных циклов. При противопоказаниях к #цисплатину** допустима его замена на #карбоплатин** (внутривенно капельно, AUC 4-5, каждый 21 или 28 день).