Что изменилось в клинических рекомендациях «Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций»

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на мезотелиому провести сбор анамнеза и жалоб с целью выявления этиологических факторов и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Сбор анамнеза при мезотелиоме не отличается от сбора анамнеза при других заболеваниях и соответсвует профессиональным стандартам специальностей по приказу Минздрава России от 07.10.2015 №700н (ред. от 11.10.2016) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», в трудовые функции которых входят навыки общения с пациентами.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на мезотелиому проводить тщательное физикальное обследование, включающее пальпацию органов брюшной полости, аускультацию и перкуссию легких, осмотр наружных половых органов, пальпацию шейно-надключичных, подключичных, шейных, подмышечных и паховых лумфоузлов, согласно общим приципам диагностики внутренних болезней.

3. Лечение

Рекомендуются следующие режимы первой линии:

3. Лечение

Иммунотерапия #ниволумабом** и #ипилимумабом** (особенно предпочтительна для саркоматиодного варианта опухоли).

3. Лечение

Рекомендуется: всем пациентам при прогрессировании опухолевого заболевания режимы 2й и последующих линий лечения, указанные в таблице 3 (при условии, что ранее они не применялись) с целью увеличения продолжительности жизни.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с мезотелиомой брюшины при наличии MSI-H в качестве II-III линии лечения иммунотерапия #пембролизумабом** 200мг в/в капельно каждые 3 недели.

4. Реабилитация

Медицинская реабилитация пациента, перенесшего хиругическое лечение по поводу мезетелиомы, включает обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию пациентов в 1-е сутки после операции.

4. Реабилитация

Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу мезетелиомы, рекомендуется адекватная физическая активность, проведение аэробных и анаэробных нагрузок, сочетание дыхательных статических и динамических упражнений с целью улучшения показателей внешнего дыхания, повышения общей физической работоспособности, расширения адаптивных возможностей организма, улучшения качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу мезетелиомы, рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, которая улучшает функцию внешнего дыхания, увеличивает выносливость, положительно влияет на психологический статус пациента, уменьшает выраженность тревожности и депрессии, слабости, болевого синдрома, улучшает настроение.

4. Реабилитация

Пациентам после комбинированного лечения мезетелиомы рекомендуется вести активный образ жизни с возможностью достижения компенсированного функционального состояния, социальной адаптации и предотвращения формирования хронического стрессорного состояния.

4. Реабилитация

Пациентам, с переферической полинейропатией после ХТ, рекомендуется проведение сеансов акупунктуры, которая увеличивает уровни ИЛ-2, CD3+ и CD4+, уменьшает супрессию костного мозга, а также снижает слабость и тошноту, улучшает показатели качества жизни.

4. Реабилитация

При возникновении индуцированной ХТ полинейропатии пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, практиковать лечение ходьбой с целью контроля клинических проявлений полинейропатии.

4. Реабилитация

Для профилактики мукозита полости рта на фоне ХТ пациентам рекомендуется проведение гипотермии локальной.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ранними стадиями эпителиоидной мезотелиомы плевры I-IIIA (без N2) проведение экстраплевральной пневмонэктомии (далее – ЭПП) с резекцией перикарда и диафрагмы или без нее, которая считается более оптимальной с онкологической точки зрения, хотя и сопряжена с большим числом осложнений и послеоперационной смертности – до 7%. Декортикация в данном случае будет считается более безопасной (2-3% послеоперационных осложнений и смертности). Однако, выбор объема операции зависит от многих факторов в каждом конкретном случае.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам адъювантная химиотерапия после ЭПП пульмонэктомии и радикальной плеврэктомии при мезотелиоме плевры c метастазами в л/у (N1), после циторедуктивной перитонэктомии при мезотелиоме брюшины для продления жизни пациентов.

5. Профилактика

Рекомендуется всем пациентам После проведенного лечения согласно общим принципам проведения онкологического компонента диспансеризации проходить активное динамическое наблюдение с целью выявления ранних признаков прогрессирования заболевания/рецидива: 1-й год – каждые 3 мес, 2-й год – каждые 6 мес с проведением инструментальных исследованийисследований.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнять общий (клинический) анализ мочи для выявлений скрытых отклонений, отклонений инфекционно-воспалительного характера, которые могут послужить поводом провести более тщательное обследование. Этот анализ входит в минимальный диагностический объем обследования.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнять: анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) (характерна коагулопатия с повышенной свертываемостью) для исключения сопутствующей патологии и как минимальный диагностический объем обследования с целью определения функциональных возможностей организма

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой флудезоксиглюкозой [18F] в диагностике поражения плевры и в качестве контроля после проведенного лечения.

3. Лечение

При проведении послеоперационной адъювантной ЛТ дистанцинной лучевой терапии рекомендуется включить в поле облучения всю париетальную плевру (в случае декортикации легкого), границы хирургических клипс (после ЭПП) пневмонэктомии) и участки с возможными потенциальными остаточными проявлениями с целью получения максимально противоопухолевого эффекта и улучшения качества жизни пациентов.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при выявлении поражения плевры выполнить торакоскопическую биопсию торакоскопию с биопсией или при поражении брюшины – лапароскопическую биопсию диагностическую лапароскопию с биопсией с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (ИГХ) для морфологического подтверждения диагноза, определения гистотипа опухоли и выработки адекватной стратегии лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на мезотелиому плевры/брюшины или других локализаций выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и брюшной полости с контрастом области поражения внутривенным болюсным контрастированием с целью определения распространенности опухолевого процесса, дифференциального диагноза, а также в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при метастатической мезотелиоме плевры возможный комбинированный подход: оптимальная циторедуктивная операция + интраоперационная внутриплевральная гипертермическая химиоперфузия плевральной полости химиотерапия для увеличения продолжительности жизни пациента.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в качестве II-III линии лечения комбинированная иммунотерапия #ниволумабом #ниволумабом** 3мг/кг внутривенно капельно каждые 14 дней +/- #ипилимумаб #ипилимумаб** 1мг/кг в/в капельно каждые 6 недель.недель при условии, что эта комбинация не применялась в I линии.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение дополнительных методов обследования, таких как сцинтиграфия костей всего тела или магнитно-резонансная томография (МРТ), с контрастированием (выбор зависит от локализации патологического очага и клинических проявлений) рекомендуется при наличии жалоб у пациента (для МРТ головного мозга) или при ранней I-III стадии (I-III) болезни для исключения отдаленных метастазов перед операцией. Так же МРТ сердца с контрастированием является информативным в диагностике поражения перикарда и миокарда.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнять определение уровня Ca-125, альфа-фетопротеина и бета-хорионического исследование уровня хорионического гонадотропина человека (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови для дифференциального диагноза с герминогенными опухолями яичника и герминогенными опухолями.исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови у женщин - с опухолями яичника.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при мезотелиоме брюшины комбинированный подход: оптимальная циторедуктивная операция + интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия с интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапией в условиях гипертермии (HIPEC) для увеличения продолжительности жизни пациента.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при мезотелиоме оболочек яичка орхифуникулэктомия удаление яичка с фрагментом семенного канатика (орхофуникулэктомия) с/без паховой и ретроперитонеальной лимфодиссекцией забрюшинной лимфаденэктомией для увеличения выживаемости пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам применение низкоинтенсивной лазеротерапии для В комплексном лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии.ХТ пациентам рекомендуется применение по показаниям физиотерапевтических методов лечения: низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенное облучение крови), общей магнитотерапии, чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (ЧЭНС).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый как минимальный диагностический объем обследования с целью определения функциональных возможностей организма и выявления негативных явлений (например для диагностики анемии смешанного генеза, лейкоцитоза, тромбоцитоза)

3. Лечение

Альтернативный режим лекарственного лечения 1-й линии: #гемцитабин** + #цисплатин**.

3. Лечение

пациентам с I–IIIA стадиями возможно проведение 2–4 курсов неоадъювантной химиотерапии. Оптимальный режим лекарственного лечения 1-й линии: пеметрексед** + цисплатин** (или карбоплатин**).

3. Лечение

Рекомендуется добавление #бевацизумаба 15 мг/кг в/в каждые 3 недели к основным режимам химиотерапии пациентам, который может оставаться в поддерживающем режиме до 1 года с целью получения максимально возможной эффективности и увеличения продолжительности жизни.

3. Лечение

Рекомендуется в качестве II-III линии лечения иммунотерапия #пембролизумабом 200мг в/в капельно каждые 3 недели у пациентов мезотелиомой плевры при экспрессии PD-L1 ≥1%, которая помогает достичь частоту объективных ответов в 22% случаев, а контроль роста опухоли у 76% пациентов, но не увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам применение систем охлаждения кожи головы, позволяющие проводить профилактику алопеции на фоне химиотерапии.

5. Профилактика

Рекомендуется при работе на асбестдобывающих предприятиях соблюдать меры индивидуальной защиты от пыли [СанПин РФ 2.2.3.757-99 Работа с асбестом, 118].