Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак желчевыводящей системы»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценка всем пациентам статуса по ECOG для определения дальнейшей тактики лечения, в том числе оценки возможности проведения химиотерапии и ее выбора, а так же определения прогноза для пациента.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с проведением иммуно-гистохимического исследования при необходимости.

2.4 Инструментальные исследования

До начала лечения всем больным - кандидатам на проведение не хирургических методов терапии рекомендовано морфологическое подтверждение диагноза с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов. В случаях технических сложностей и рисков осложнений, связанных со взятием биопсийного материала возможно цитологическое подтверждение диагноза. Биопсия может выполняться чрескожным доступом под УЗКТ или РКТ при нодулярной форме роста опухоли, в остальных случаях применяется внутрипротоковая биопсия (антеградным либо ретроградным доступом в зависимости от метода ранее примененной билиарной декомпрессии или в ходе ее осуществления) под рентгенологическим и/или видеохолангиоскопическим контролем.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с внепеченочной холангиокарциномой рекомендовано выполнить компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиографией. При подозрении на опухолевый процесс дистального отдела внепеченочных желчных протоков основными методами диагностики являются МСКТ. При подозрении на поражение проксимального отдела желчных протоков необходимо выполнять МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатографию (МРХПГ). МСКТ с болюсным контрастированием в данном случае служит уточняющим способом диагностики. Окончательным методом определения уровня билиарного блока является прямая холангиография (ЭРХПГ или ЧЧХГ), используемая в настоящее время только в момент декомпрессии желчных потоков и непосредственно перед операцией.

2.4 Инструментальные исследования

Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости для определения распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

При планировании хирургического лечения у взрослых рекомендовано выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ) с целью исключения отдаленных метастазов в случае наличия подозрения на их наличие по данным комплексного обследования.

2.4 Инструментальные исследования

При планировании хирургического лечения у взрослых рекомендуется выполнить лапароскопию диагностическую для исключения отдаленных метастазов в случае подозрения на их наличие по данным комплексного обследования.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с раком дистального отдела внепеченочных желчных протоков рекомендуется выполнить эндосонографию панкреатобилиарной зоны для дополнительной оценки местной распространенности опухоли и дифференциальной диагностики с опухолевым поражением головки поджелудочной железы.

2.4 Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование брюшной полости рекомендуется в ходе первичной диагностики у больных с подозрением на рак желчного пузыря имеет важное значение и может использоваться для скрининга. С его помощью можно выявить наличие инфильтрата в области желчного пузыря или рост ранее выявленного полипа, а также признаки билиарной гипертензии осложнённых формах.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с раком желчного пузыря для определения тактики лечения рекомендовано выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию малого таза с внутривенным контрастированием и/или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией.

2.4 Инструментальные исследования

Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости для определения распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

При планировании хирургического лечения рекомендовано выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП, с целью исключения отдаленных метастазов в случае подозрения на их наличие по данным комплексного обследования.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется для определения тактики лекарственного лечения провести в биопсийном (операционном) материале (предпочтительно, методом высокопроизводительного панельного секвенирования - ДНК/РНК) образца (биоптата или операционного материала) опухолевой ткани:

2.5 Иные исследования

определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 иммуногистохимическим методом

3. Лечение

При I и II типе блока по Bismuth у больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков рекомендуется отдавать предпочтение эндоскопическому ретроградному доступу для билиарной декомпрессии при условии соответствующего оснащения лечебного учреждения аппаратурой и опытными специалистами по оперативной эндоскопии.

3. Лечение

При III—IV типе блока по Bismuth больным раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков и с внутрипеченочной холангиокарциномой, осложненной механической желтухой, предпочтительным методом желчной декомпрессии рекомендуется рентгенохирургическое чрескожное наружное дренирование желчных протоков печени.

3. Лечение

При локальном рецидиве внутрипеченочной холангиокарциномы рекомендуется повторная резекция печени, в случаях, когда результаты предоперационного обследования указывают на возможность достижения отрицательного края резекции.

3. Лечение

При резектабельном раке проксимального отдела внепеченочных желчных протоков рекомендуется хирургическое лечение. Объем вмешательства определяется с учетом местной распространенности опухолевого процесса. В большинстве случаев необходимо выполнение расширенной право- или левосторонней гемигепатэктомии с резекцией пораженных опухолью желчных протоков с резекцией сегмента печени S1 с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. Обязательным условием при выполнении оперативного вмешательства является срочное интраоперационное изучение краев резекции внепеченочных желчных протоков для достижения гистологически отрицательного результата. Изолированная резекция внепеченочных желчных протоков возможна при опухоли I-II типа по Bismuth.

3. Лечение

При стадии T1A рака желчного пузыря рекомендуется выполнение холецистэктомии.

3. Лечение

Рекомендуется адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта пациентам после радикального хирургического лечения вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли.

3. Лечение

При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) у взрослых и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется рассмотреть лечение системной химиотерапией гемцитабином** в сочетании с производными препаратов платины +/- иммунотерапия в том числе или на основе фторпиримидинов (L01BC: Аналоги пиримидина). Вариантом лечения взрослых пациентов с распространенным нерезектабельным или метастатическим раком билиарного тракта в первой линии терапии рекомендовано рассмотреть сочетание иммунотерапии и химиотерапии. Добавление дурвалумаба** к терапии комбинацией гемцитабин**+ #цисплатин** и #пембролизумаба** к терапии комбинацией гемцитабин**+ #цисплатин** достоверно увеличивает выживаемость пациентов. Дозы препаратов приведены в таблице 6.

3. Лечение

У пациентов старше 18 лет с первично неоперабельным местнораспространенным раком билиарного тракта при эффективной локо-регионарной и/или системной химиотерапии и уменьшении локальной распространенности опухоли до достижения критериев резектабельности за счет уменьшения размера опухоли целесообразно повторное обсуждение междисциплинарной командой возможности радикального хирургического лечения.

3. Лечение

Стереотаксическая дистанционная лучевая терапия при неоперабельном внутрипечёночном или хилярном расположении опухоли в случае отсутствия иных методов лечения с использованием 3–5-дневного режима фракционирования дозы до СД 30–50 Гр.

3. Лечение

Комментарий: в случае отсутствия возможности применения указанных выше методик и/или опыта проведения ЛТ билиарного тракта, пациент направляется в центры более высокого экспертного уровня.

5. Профилактика

холангиография (при наличии дренажей).

3. Лечение

При раке холедоха рекомендуется радикальная операция в объеме панкреатодуоденальной резекция с удалением регионарных лимфоузлов единым блоком со срочным интраоперационным гистологическим исследованием края отсечения протока с последующим формированием анастомозов.

3. Лечение

Рекомендовано проведение химиотерапии второй линии диссеминированного рака билиарного тракта, при удовлетворительном состоянии пациента старше 18 лет с использованием режима лечения, учитывающего эффективность 1-й линии, с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни.

2.4 Инструментальные исследования

Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки полости для определения распространенности опухолевого процесса.

3. Лечение

При локальном рецидиве рака билиарного тракта после радикального хирургического лечения вмешательства рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля лечения с целью раннего выявления рецидива и увеличения продолжительности жизни пациентов (повторная резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной артерии при изолированном поражении печени после операции по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы, фотодинамическая терапия или внутрипротоковая ЛТ при рецидиве рака внепеченочных желчных протоков)протоков).

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство вмешательство, как основной метод радикального лечения пациентов с больных раком билиарного тракта.

3. Лечение

При РЖП раке желчного пузыря с инвазией мышечной оболочки (стадия I, T1вN0M0) T1в-2N0M0) в случае выявления после холецистэктомии по поводу холецистита для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуется выполнение в ближайший срок повторной операции в объеме резекции печени (ложе желчного пузыря) в сочетании с лимфодиссекцией и резекцией культи пузырного протока после исключения признаков нерезектабельности по данным методов обследования.

3. Лечение

При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) и ослабленном общем состоянии пациента (ECOG 2 – см. Приложение Г) с паллиативной целью рекомендуется монохимиотерапия гемцитабином** с или #капецитабином**с учетом возможного профиля токсичноститоксичности. Дозы препаратов указаны в таблице 6.

3. Лечение

При неудовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG>2), выраженной сопутствующей патологии рекомендуется проведение симптоматической терапии..терапии; не рекомендуется проведение химиотерапии.

3. Лечение

При поздних стадиях внепеченочного рака билиарного тракта внепеченочной холангиокарциномы (стадии IIIa–IVa, T3–4N0–1M0) у взрослых может быть рекомендована химио-лучевая терапия с целью контроля симптомов, обусловленных локальным распространением опухоли.

3. Лечение

При локализованном внутрипротоковом и передуктально-инфильтративном перидуктально-инфильтративном поражении желчных протоков (стадии IIIa–IVa, T3–4N0–1M0) T3–4N0M0) у взрослых рекомендуется рассмотреть применение внутрипротоковой фотодинамической терапии (ФДТ) с целью улучшения оттока желчи и улучшения качества (паллиативная помощь) и увеличения продолжительности жизни пациентов.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Пациентам с впервые выявленным заболеванием, а также регулярно в процессе наблюдения для определения факторов риска и прогноза течения заболевания и осложнений лечения выполнить: – внутрипеченочной холангиокарциномой рекомендуется выполнить определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор); определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus); общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови развернутый клинический и биохимический общетерапевтический; опухолевые маркеры: общетерапевтический анализы крови, исследование уровня альфа-фетопротеина ракового эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови; коагулограмма крови, исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП), Ig4 в крови, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза).гемостаза), а также общий (клинический) анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания.

3. Лечение

При внутрипеченочном ХЦР внутрипеченочной холангиокарциноме у взрослых пациентов трансплантация печени рутинно не рекомендуется в связи с высокой вероятностью раннего рецидива прогрессирования заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

При выявлении при УЗИ опухолевой патологии билиарного тракта рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов малого таза у женщин/у мужчин с контрастированием и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиографией.холангиопанкреатографией. МРТ обладает преимуществом над КТ в оценке внутрипеченочной распространенности холангиокарциномы

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам выполнить физикальный осмотр, врачебный осмотр и оценку нутритивного статуса с целью оценки функционального статуса.

2.4 Инструментальные исследования

При планировании хирургического лечения рекомендуется выполнить лапароскопию диагностическую для исключения отдаленных метастазов в случае подозрения на их наличие по результатам КТ/МРТ.данным комплексного обследования.

3. Лечение

При резектабельном РЖП (стадии I–II, T1–2N0M0) раке желчного пузыря рекомендуется выполнение расширенной холецистэктомии с резекцией S IV–V сегментов печени в объеме R0 единым блоком с клетчаткой удалением клетчатки и лимфоузлами (ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальных) регионарных лимфоузлов с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли.их вовлечения в опухолевый процесс.

2.4 Инструментальные исследования

При планировании хирургического лечения взрослым пациентам рекомендовано выполнить позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ), с целью исключения отдаленных метастазов в случаях, когда случае подозрения на их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.наличие по данным комплексного обследования.

3. Лечение

При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чрезпеченочная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое назобилиарное дренирование, ретроградное стентирование) с целью купирования механической желтухижелтухи. В клинической практике рекомендуется выбирать вид дренирования, исходя из уровня блока желчных протоков, цели дренирования (для последующего хирургического или паллиативного лечения), технологических возможностей клиники и опыта персонала.

3. Лечение

При поздних стадиях рака билиарного тракта и неоперабельном внутрипеченочном ХЦР неоперабельной локализованной внутрипеченочной ХК (стадии IIIa–IVa, T3–4N0–1M0) у взрослых рекомендуется рассмотреть применение локо-регионарных методов лечения (радиочастотная абляция (РЧА), (локальная деструкция (МВА, криоабляция), трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), ТАХЭ с микросферами, трансартериальная радиоэмболизация с иттрием-90, селективная внутрипеченочная артериальная химиотерапия, стереотаксическая лучевая терапия с использованием 3–5-дневного режима фракционирования дозы до СОД 30–50Гр) с целью увеличения продолжительности жизни пациентов.30–50 Гр) могут применяться у отдельных пациентов при исчерпанности возможностей других основных видов лечения и не рекомендуются к рутинному применению.

3. Лечение

При резектабельном внутрипеченочном ХЦР (стадии I–II, T1–2N0M0) резектабельной внутрипеченочной холангиокарциноме у взрослых пациентов рекомендуется выполнение радикального вмешательства в объеме резекции печени в сочетании с лимфодиссекцией ворот печени, по ходу общей печеночной артерии, за головкой поджелудочной железы. регионарной лимфодиссекцией. Целью хирургического лечения является удаление опухолевого узла с достижением отрицательных краев резекции. В случае инвазии внепеченочных желчных протоков целесообразна их резекция с последующей реконструкцией.

3. Лечение

При объеме предполагаемой остающейся паренхимы печени <40%, в качестве предоперационной подготовки взрослых пациентов с ХЦР внутрипеченочной холангиокарциномой или раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков рекомендуется рассмотреть селективную эндоваскулярную эмболизацию сосудов ветвей воротной вены (как правило, правой, иногда в сочетании с эмболизацией четвертой сегментарной ветви).ветвей четвёртого сегмента печени), что позволяет снизить риск развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Диагностика

Всем пациентам с подозрением на опухолевую патологию брюшной полости рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью ранней диагностики.

2. Диагностика

Перед началом лечения рекомендуется выполнить прямые методы контрастирования желчных протоков (ретроградную или антеградную холангиографию), ангиографическое исследование – ангиографию чревного ствола и его ветвей, трансартериальную возвратную мезентерикопортографию дя определения распространенности опухолевого процесс в отношении магистральных сосудов.

2. Диагностика

До начала лечения всем кандидатам на противоопухолевуюхимиотерапию настоятельно рекоменодовано патолого-анатомическое исследование биопсийоного материала с применением иммуногистохимических методов.

2. Диагностика

Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах KRAS, BRAF в воперационном материале , молекулярно-генетическое исследование ALK, NTRK, патолого-анатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов, , определение микросателлитных повторов ДНК в операционном материале методом ПЦР в целях определения тактики дальнейшего лечения.

3. Лечение

При резектабельном раке проксимальных отделов желчного протока (стадии I–II, T1–2вN0M0) рекомендуется хирургическое лечение в объеме расширенной гемигепатэктомии с удалением первого сегмента печени, лимфодиссекцией, резекцией внепеченочных желчных протоков и формированием билиодигестивных анастомозов.

3. Лечение

Рекомендуется адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта.

3. Лечение

При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системной химиотерапии #гемцитабином** в сочетании с соединениями платины или на основе аналого пиримидина (таблица 6).

5. Профилактика

осмотр врача-онколога и физикальное обследование; онкомаркеры РЭА, СА-19.9, АФП (если были повышены исходно); УЗИ органов брюшной полости; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием; рентгенография органов грудной клетки; холангиография (при наличии дренажей).