Что изменилось в клинических рекомендациях «Плоскоклеточный рак кожи»

2.5 Иные исследования

наличие лимфатической инвазии

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническим диагнозом плоскоклеточный рак или при подозрении на плоскоклеточный рак патолого-анатомическое исследование операционного материала. В заключении (при выявлении ПКРК) рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

2.5 Иные исследования

o При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационным контролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежно определена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.

3. Лечение

o или топические средства с противоопухолевой активностью.

3. Лечение

Рекомендуется больным с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удалённой опухоли

3. Лечение

Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы

3. Лечение

Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. Таблица 161617).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить лучевую терапию на область удалённой опухоли.

3. Лечение

Рекомендуется в объём облучения включать первичный очаг с отступами от видимых границ опухоли при проведении близкофокусной рентгенотерапии опухолей T1-2 – 1см; при проведении брахитерапии опухолей Т1-2 отступ составляет 0,5см; при лечении электронным пучком опухолей Т1-3 отступ – 1-2см, при лечении фотонным пучком опухолей Т3-4 – 2см..

3. Лечение

При нерадикальном хирургическом удалении новообразования, рекомендуется проведение дистанционной или контактной лучевой терапии (брахитерапии). см. Таблица 20, а также таблицы 14, 18, 19)..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК век, включая спайку век, не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли.

3. Лечение

Пембролизумаб 200 мг в/в капельно 1 раз в 21 день + #цетуксимаб 400 мг/м2 (нагрузочная доза) и далее 250мг/м2 в/в капельно еженедельно

3. Лечение

Рекомендуется пациентам c нерезектабельным ПКРК пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить лучевую терапию в режиме гипофракционирования (см. Таблица 27).

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам, которым запланировано хирургическое лечение по поводу ПКРК определить факторы риска развития гипертрофических и келоидных рубцов.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела использовать реконструктивно-пластические хирургические методы, ограничивающие натяжение кожи (лоскутные методики, Z-пластику, а также подкожные и глубокие фасциальные швы для уменьшения натяжения).

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела, ограничивать растяжение послеоперационной раны с помощью фиксирующих материалов (лентовидные лейкопластыри, гелевые накладки, силиконовые гели или компрессионные силиконовые повязки и предметы одежды).

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на чувствительных к образованию гипертрофических и келоидных рубцов участках тела тщательное наблюдением на предмет появления первых клинических симптомов гипертрофических и келоидных рубцов в течение 3-12 месяцев. При выявлении признаков гипертрофических и келоидных рубцов, следует начать использовать топическую (неинъекционную) и инъекционную кортикостероидную терапию.

5. Профилактика

Для пациентов III-IV стадией заболевания после завершения лечения рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется в первые 3 года с интервалом 1 раз в 6 мес. (или чаще, если требуется по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» (см. также Таблица 25)28).

5. Профилактика

Для пациентов I-II стадией заболевания и высоким риском рецидива после завершения лечения рекомендовано физикальное обследование с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяцев в течение первых 3 лет, затем каждые 6 мес. до 5 лет наблюдения, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» (см. также Таблица 25)28).

5. Профилактика

Для пациентов 0-I стадией заболевания и низким риском рецидива после завершения лечения рекомендовано физикальное обследование с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования»(см. исследования» (см. также Таблица 25)28).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 18.20.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим подозрением на плоскоклеточный рак кожи, а также кожи для составления дальнейшего плана обследований и лечения, на первом этапе выполнять морфологическую верификацию диагноза. Для этого предпочтительнее использовать инцизионную (панч) биопсию на всю толщину кожи в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованием соскоба / мазков-отпечатков, поскольку при некоторых формах (например, при инфильтративной) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи, а фрагменты с поверхности новообразования могут не содержать клеток опухоли.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), Боуэна, эритроплазия Кейра), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию. Фотодинамическая терапию.Фотодинамическая терапия особенно эффективна при плоскоклеточном раке коже in situ и предопухолевых заболеваниях (например, при актиническом кератозе).

4. Реабилитация

Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки средней интенсивности в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у на фоне лучевой терапии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом. Режимы применения приведены в Таблица 16.18.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК головы и шеи высокого риска (см. раздел 1.5.3) без признаков клинического поражения регионарных лимфатических узлов с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область регионарных лимфоколлекторов. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 21.далее (Таблица 23).

3. Лечение

Пациентам после радикального хирургического лечения по поводу метастазов плоскоклеточного рака в регионарные лимфатические узлы рекомендуется проведение адъювантой лучевой терапии (см. Таблица 21).23).

3. Лечение

Рекомендуется планировать органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век, с учетом размеров и локализации опухоли с использованием микрохирургической техники или бинокулярной лупы под общей анестезиейлупы.

3. Лечение

Пациентам, не ответившим на монотерапию МКА-блокаторами PD1, или пациентам, которым противопоказано проводить терапию МКА-блокаторами PD1, при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение химиотерапии или терапии МКА-блокаторами EGFR в сочетании с лучевой терапией или в самостоятельном режиме (см. Таблица 23 и 25и Таблица 24)26).

3. Лечение

Пациентам с метастатическим и нерезектабельным ПКРК рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию моноклональными антителами, блокирующими взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами. Режимы приведены в приведены в Таблица 22.далее (Таблица 24).

4. Реабилитация

Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 минуты минут в день день, 4 недель недели для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения ПКРК:кюретаж и электрокоагуляция лучевая терапия, криодеструкция, фотодинамическая терапия или топические средства с противоопухолевой активностью

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК высокого риска, а также пациентам низкого риска (см. раздел 1.5.3) при положительном с положительным или близкорасположенном крае краем резекции, с целью снижения риска рецидива после проведения хирургического лечения проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 19.21.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим диагнозом плоскоклеточный рак или при подозрении на плоскоклеточный рак проведение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала. В заключении рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза Гистологический подтип ПКРК (в соответствии с международной классификацией опухолей кожи ВОЗ 2018) Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местного рецидива, включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как степень дифференцировки; инвазия опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки; наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром); глубина (толщина в мм или анатомический уровень) инвазии; наличие сосудистой инвазии; наличие лимфатической инвазиипрогноза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования или местнодеструирующего роста, признаков вовлечения кости, периневрального распространения или подлежащих мягких тканей) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме для своевременного определения распространённости первичного плоскоклеточного рака и выявления метастатического процесса (подобнее - см. таблицу 13).

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли менее 2 см) или с отступом 6 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли 2 см и более) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-хирурга).

3. Лечение

Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или стандартную ре-резекцию, или провести послеоперационную лучевую терапию, или комбинированное лечение (лучевую терапию и системную противоопухолевую терапию), если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения.

2.2 Физикальное обследование

В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на ПКРК, однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты.

2.3 Лабораторные исследования

До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии.

2.3 Лабораторные исследования

В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на ПКРК, однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническим диагнозом плоскоклеточный рак или при подозрении на плоскоклеточный рак патолого-анатомическое исследование операционного материала. В заключении (при выявлении ПКРК) рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза: Гистологический подтип плоскоклеточного рака (в соответствии с международной классификацией опухолей кожи ВОЗ 2018)), Глубину инвазии, в мм Анатомический уровень инвазии Прорастание опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки; инвазия опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки; наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром) Глубина (толщина в мм или анатомический уровень) инвазии Наличие сосудистой инвазии; Наличие лимфатической инвазии Состояние периферических и глубокого края резекции При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационным контролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежно определена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.

3. Лечение

Хирургическое вмешательство рекомендуется выполняться абластично, с обязательным использованием электро- или радиокоагуляции при обработке мягких тканей в окружении опухоли и подлежащей костной стенки

3. Лечение

В случаях плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век больших размеров рекомендуются комбинированные методы лечения: хирургическое удаление новообразования в сочетании с лучевой терапией (брахитерапией см. Таблица 20, а также таблицы 14-19)..